«Сопроводительная терапия цитостатического лечения системных заболеваний в педиатрии на модели солидных опухолей у детей» 14. 00. 09 педиатрия 14. 00. 14 онкология



жүктеу 1.2 Mb.
бет5/8
Дата17.06.2016
өлшемі1.2 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8

Таблица 19. Клинические проявления анафилактических реакций после премедикации при повторных введениях блеомицина (n=104)


Клинические проявления

Число эпизодов

%

Уменьшение частоты (%)

Эритема кожных покровов

1

0.9

74,1

Крапивница

1

0.9

24,1

Озноб

13

12.5

81,3

Резкий подъем температуры тела выше фебрильных цифр

5

4.8

89,0


Головная боль

18

17.3

25,5

Тахикардия

21

20.2

57,3

Снижение артериального давления

4

3.8

46,2

Покраснение и отечность лица

6

5.7

31,8

Инспираторная одышка

6

5.7

69,3

Осиплость голоса

3

2.9

15,9



Фармакокинетические исследования при применении высоких (сублетальных) доз метотрексата в детской онкологической практике используются рутинно. Проведен ретроспективный анализ концентрации метотрексата в сыворотке крови у больных страдающих опухолями центральной нервной системы, получавшим лечение по протоколу HIT-91, а именно той его части, где проводится терапия высокими дозами метотрексата (5г/м2/24часа). Характеристика пациентов, получавших терапию высокими дозами метотрексата, представлена в таблице 20.

В настоящее исследование включены 63 ребенка с опухолями головного мозга, которым проводилась полихимиотерапия с включением высоких доз метотрексата (5г/м2) в соответствии с протоколом HIT-91, HIT-2000 (Рис.4.). Больным в соответствии с протоколом проведено по 4 курса высокодозного метотрексата. Таким образом, общее число проанализированных курсов химиотерапии составило 252. В связи с высокой опасностью проведения краниального облучения у детей в возрасте до 36 месяцев, последним лучевая терапия не проводилась, а в дни химиотерапии вводился метотрексат в дозе 2 мг интравентрикулярно через резервуар Омайя, либо интратекально (протокол HIT-91 в модификации SKK). Метотрексат вводился в виде внутривенной инфузии в течение 24 часов (1/10 общей дозы – в течение первых 30 минут, остальные 9/10 дозы в течение последующих 23,5 часов).

Во время химиотерапии высокими дозами метотрексата все пациенты имели нормальные гематологические показатели, печеночные пробы (трансаминазы, глютаминтрансферазу, билирубин) и нормальную функцию почек (электролиты, креатинин, мочевина, клиренс по эндогенному креатинину). Инфузии метотрексата предшествовала гиперинфузия с защелачиванием мочи в течение, как минимум, 12 часов. В качестве противорвотного «прикрытия» использовались блокаторы серотониновых рецепторов в стандартных возрастных дозировках. Инфузия метотрексата начиналась и продолжалась при рН мочи более 7,5 и при положительном диурезе. Кальциевая соль фолиевой кислоты (лейковорин) вводилась из расчетов концентраций метотрексата в сыворотке крови. Лейковорин вводился внутривенно струйно в дозе 15 мг/м2 поверхности тела и выше, начиная с 42 часа от начала введения метотрексата каждые 6 часов 6-ти кратно в соответствии с диаграммой соответствия доз лейковорина концентрации метотрексата в сыворотке крови. Клинические проявления токсичности высоких доз метотрексата представлены в таблице 21.

Операция






Элемент II

Элемент III/1

Элемент III/2

Элемент IV

IFO 3 г/м2 24 часа 1-3 дни

MESNA 3 г/м2/сут 1-5 дни

VP16 150 мг/м2/1 час 4-6 дни


HD MTX 5г/м2/24 часа

LV 15мг/м2 x 6 введений



HD MTX 5г/м2/24 часа

LV 15 мг/м2 x 6 введений



CDDP 40 мг/м2/1 час 1- 3 дни

ARA-C 400 мг/м2 за 5 час 1-3 дни








Лучевая терапия






Поддерживающая терапия




CeeNU75 мг/м2

VCR 1,5 мг/м2

CDDP 70 мг/м2




VCR


1,5 мг/м2




VCR


1,5 мг/м2




x8

























Дни 1 8 15 42=1

IFO – ифосфамид, MESNA-уромитексан, VP16 – этопозид, HD MTX – высокие дозы метотрексата, LV- лейковорин, ARA-C – цитозина арабинозид, CeeNU - ломустин, VCR - винкристин, CDDP - цисплатин



Рисунок 4. Дизайн протокола HIT-91

Таблица 20. Характеристика пациентов, которым проведен анализ фармакокинетики высоких доз метотрексата

Число пациентов

63

Пол:

Муж.


Жен.

28

35



Возраст

6 мес.- 16 лет

Возрастные группы:

До 1 года

1-3 года

3-10 лет


старше 10 лет

4

16



31

12


Количество курсов высоких доз метотрексата

252

Гистологическая структура опухоли:

Медуллобастома

Супратенториальные примитивные нейроэктодермальные опухоли

Анапластическая астроцитома

Глиобластома

29

11



14

9


Таблица 21. Клинические проявления токсичности высоких доз метотрексата в 252 курсах химиотерапии





Степень 0

Степень 1

Степень 2

Степень3

Степень4

Абс.ч

%

Абс.ч

%

Абс.ч

%

Абс.ч

%

Абс.ч

%

Анемия

239

94,8

4

1,6

6

2,38

1

0,4

0

0

Тромбоцитопения

221

87,7

12

4,8

11

4,4

8

3,2

0

0

Нейтропения

207

82,1

26

10,3

18

7,1

1

0,4

0

0

Рвота

218

86,5

16

6,3

18

7,1

0

0

0

0

Анорексия

206

81,7

34

13,4

12

4,8

0

0

0

0

Гингивит

169

67,0

39

15,5

32

12,7

12

4,8

0

0

Глоссит

173

68,6

36

14,3

38

15,1

4

1,6

1

0,4

Стоматит

175

69,4

31

12,3

34

13,5

12

4,8

0

0

Диарея

226

89,7

11

4,4

14

5,6

1

0,4

0

0

Печеночная токсичность

247

98,0

2

0,8

3

1,2

0

0

0

0

Кожная токсичность

190

75,3

34

13,5

26

10,3

2

0,8

0

0

Фармакокинетические исследования инфузии высокодозного метотрексата проведены как часть клинического протокола. Шестьдесят три пациента с опухолями головного мозга были разделены на 4 возрастные группы: дети до 1 года (n=4), 1-3 года (n=16), 3-10 лет (n=31) и старше 10 лет (n=12). Исследования концентрации метотрексата в сыворотке крови проводили на 24, 42, 48 и 72 часе от начала инфузии метотрексата. Всего проанализировано 252 инфузии высоких доз метотрексата. Образцы крови центрифугировали и проводили иммуноферментное исследование концентрации метотрексата (TDX, Abbot laboratories) минимальный лимит чувствительности – 0,1 ммоль/л. Клиренс метотрексата (Clp, 1/час/м2 или 1/час/кг) рассчитывался исходя из внутривенно введенного (458,9ммоль/м2/час), деленный на стационарную концентрацию метотрексата, измеренную на 24-й час от начала инфузии. В связи с тем, что разовая доза метотрексата рассчитывалась исходя из г/м2 поверхности тела и могла быть значительно выше у пациентов младшего возраста, показатели клиренса были выражены как в расчете на квадратные метры поверхности тела, так и на килограмм массы тела. Фармакокинетические параметры высоких доз метотрексата у детей разного возраста суммированы в таблице 22.

Как видно из таблицы 21, выраженность токсических проявлений высоких доз метотрексата 5г/м2/24 час была минимальной и ограничивалась, в основном 1-2 степенью. Наиболее частыми проявлениями были мукозиты полости рта (25,8%), нейтропения (17,4%) и тромбоцитопения (9,2%). Эти осложнения требовали симптоматического лечения и не приводили к исключению высокодозного метотрексата из программы лечения. Очередной курс химиотерапии был отложен на 2-5 дней только в 12 (4,8%) случаях.


Таблица 22. Фармакокинетические параметры высокодозного метотрексата (5г/м2 24- часовая инфузия) у детей различного возраста




0-1 год (4)

1-3 года (16)

3-10 лет (31)

10-16 лет (12)




Значения + S.D.

медиана

Значения + S.D.

медиана

Значения + S.D.

медиана

Значения + S.D.

Медиана

C[MTX] 24ч

57,8+42,1*

39,5

57,9+28,2**

51,8

57,7+30,4**

50

102,5+68,1

73

Cl (1/ч/м 2)

10,7+5**

11,6

9,6+4,3*

8,8

9,5+3,8*

9,1

6,6+3,8

6,3

Cl (1/кг)

0,61+0,29**

0,71

0,45+0,2**

0,43

0,39+0,16*

0,4

0,25+0,12

0,19

*- Р<0,05; ** - P<0,01 vs. группы 10-14 лет (тест Дункана)

В каждой возрастной группе рассчитан средний и медианный показатели концентрации стационарного метотрексата в сыворотке крови, т.е. исследованный на 24-й час от начала инфузии препарата (C[MTX] 24ч), системные клиренсы метотрексата из расчета на квадратный метр поверхности тела [Cl (1/ч/ м2)] и килограмм массы тела [Cl (1/ч/кг)].



При анализе данных (таблица 22) получено, что в старшей возрастной группе в сравнении с пациентами других групп концентрация метотрексата C[MTX] 24ч достигала наивысших значений (102,5 ммоль/л). Более того, обнаружено, что клиренс метотрексата становился ниже с увеличением возраста. Системный клиренс метотрексата у детей различного возраста во время последовательных курсов химиотерапии представлен в таблице 23.
Таблица 23. Значения клиренса (1/час) высоких доз метотрексата у детей различного возраста во время четырех последовательных курсов химиотерапии

курс




0-1 год (4)

1-3 года (16)

3-10 лет (31)

10-16 лет (12)







Значения

+ S.D.

медиана

Значения + S.D.

медиана

Значения

+ S.D.

медиана

Значения + S.D.

Медиана

1

Cl /м2

10,7+ 5**

11,6

9,6+4,3**

8,8

9,5+ 3,8*

9,1

6,6 +3,8

6,3

Cl /кг

0,61+0,29**

0,71

0,45+0,2**

0,43

0,39+0,16*

0,04

0,25+0,12

0,19

2

Cl /м2

10,6+5,2*

8,4

12,5+ ,6**

10,4

10,2+5,06*

9

8,8+4,2

6,4

Cl /кг

0,58+0,26**

0,55

0,6+ 0,2**

0,5

0,41+0,21**

0,36

0,2+0,15

0,2

3

Cl /м2

10,3+3,9*

12,4

13,04+7,3*

10,8

12+ 6,5**

10,5

7 +4

5,8

Cl /кг

0,57+0,23**

0,66

0,59+ 0,3**

0,5

0,5+0,3*

0,45

0,2+0,13

0,2

4

Cl /м2

11,9+4,5 **

10,5

13,6+ 6,3**

11,6

10,5+ 4,6**

10,2

6,6+2,9

6,3

Cl /кг

0,6+0,3**

0,5

0,62+ 0,3**

0,5

0,4+0,2**

0,4

0,21+0,1

0,2
*- P<0,05; ** - P<0/01 vs.группы 10-14 лет (Тест Дункан)
Общий клиренс выражали в двух видах: из расчета на квадратный метр поверхности тела и на килограмм массы тела. При анализе полученных данных выявлено, что наименьший клиренс метотрексата был выявлен у пациентов старше 10 лет (0,2 vs. 0,61 1/ч/кг или 6,6 vs.10,7 1/ч/м2). Вариантный анализ выявил статистически достоверное снижение клиренса в старшей возрастной группе на 1/3 в сравнении с другими группами (P<0,01). Проведенный анализ фармакокинетики высоких доз метотрексата у детей различных возрастных групп показал, что клиренс метотрексата в сыворотке снижается у детей в возрасте старше 10 лет в сравнении с детьми более раннего возраста: клиренс 10,7 1/час/ м2 у грудных детей прогрессивно снижается у более старших пациентов, достигая 6,6 1/час/ м2 у подростков.

В работе проанализирована эффективность трансфузионной терапии компонентами крови. Подвергнуты анализу у 146 последовательных пациентов в возрасте от 5 месяцев до 16 лет (медиана 5,4 года), которым было проведено 224 трансфузии эритромассы с целью коррекции анемии, индуцированной цитостатической терапией. Одновременно проведен анализ 157 трансфузий отмытых эритроцитов у 32 пациентов в возрасте от 8 месяцев до 17 лет. Расчет доз количества эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов составлял 5-10 мл/кг. При трансфузиях отмытых эритроцитов в сравнении с трансфузией эритроцитарной массы (табл. 24) отмечено значительное снижение фебрильных негемолитических трансфузионных реакций (2,5% против 14,2%), аллергических реакций (1,9% против 8,1%) и аллоиммунизации (0% против 0,45%). Это констатирует факт более высокой безопасности трансфузий отмытых эритроцитов в сравнении с эритроцитарной массой. Случаи развития температурных неспецифических реакций и иммунных реакций негемолитического типа были минимальными в группе трансфузий отмытыми эритроцитами и сократились в 4-5 раз в сравнении с первой изучаемой группой и связаны, видимо, с бактериальной контаминацией трансфузируемой среды.

1   2   3   4   5   6   7   8


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет