Таблица 19. Клинические проявления анафилактических реакций после премедикации при повторных введениях блеомицина (n=104)

В настоящее исследование включены 63 ребенка с опухолями головного мозга, которым проводилась полихимиотерапия с включением высоких доз метотрексата (5г/м²) в соответствии с протоколом HIT-91, HIT-2000 (Рис.4.). Больным в соответствии с протоколом проведено по 4 курса высокодозного метотрексата. Таким образом, общее число проанализированных курсов химиотерапии составило 252. В связи с высокой опасностью проведения краниального облучения у детей в возрасте до 36 месяцев, последним лучевая терапия не проводилась, а в дни химиотерапии вводился метотрексат в дозе 2 мг интравентрикулярно через резервуар Омайя, либо интратекально (протокол HIT-91 в модификации SKK). Метотрексат вводился в виде внутривенной инфузии в течение 24 часов (1/10 общей дозы – в течение первых 30 минут, остальные 9/10 дозы в течение последующих 23,5 часов).

Во время химиотерапии высокими дозами метотрексата все пациенты имели нормальные гематологические показатели, печеночные пробы (трансаминазы, глютаминтрансферазу, билирубин) и нормальную функцию почек (электролиты, креатинин, мочевина, клиренс по эндогенному креатинину). Инфузии метотрексата предшествовала гиперинфузия с защелачиванием мочи в течение, как минимум, 12 часов. В качестве противорвотного «прикрытия» использовались блокаторы серотониновых рецепторов в стандартных возрастных дозировках. Инфузия метотрексата начиналась и продолжалась при рН мочи более 7,5 и при положительном диурезе. Кальциевая соль фолиевой кислоты (лейковорин) вводилась из расчетов концентраций метотрексата в сыворотке крови. Лейковорин вводился внутривенно струйно в дозе 15 мг/м² поверхности тела и выше, начиная с 42 часа от начала введения метотрексата каждые 6 часов 6-ти кратно в соответствии с диаграммой соответствия доз лейковорина концентрации метотрексата в сыворотке крови. Клинические проявления токсичности высоких доз метотрексата представлены в таблице 21.

Операция
Элемент II			Элемент III/1			Элемент III/2		Элемент IV
IFO 3 г/м2 24 часа 1-3 дни MESNA 3 г/м2/сут 1-5 дни VP16 150 мг/м2/1 час 4-6 дни			HD MTX 5г/м2/24 часа LV 15мг/м2 x 6 введений			HD MTX 5г/м2/24 часа LV 15 мг/м2 x 6 введений		CDDP 40 мг/м2/1 час 1- 3 дни ARA-C 400 мг/м2 за 5 час 1-3 дни
Лучевая терапия
Поддерживающая терапия
CeeNU75 мг/м2 VCR 1,5 мг/м2 CDDP 70 мг/м2		VCR 1,5 мг/м2			VCR 1,5 мг/м2				x8

Дни 1 8 15 42=1

IFO – ифосфамид, MESNA-уромитексан, VP16 – этопозид, HD MTX – высокие дозы метотрексата, LV- лейковорин, ARA-C – цитозина арабинозид, CeeNU - ломустин, VCR - винкристин, CDDP - цисплатин

Фармакокинетические исследования инфузии высокодозного метотрексата проведены как часть клинического протокола. Шестьдесят три пациента с опухолями головного мозга были разделены на 4 возрастные группы: дети до 1 года (n=4), 1-3 года (n=16), 3-10 лет (n=31) и старше 10 лет (n=12). Исследования концентрации метотрексата в сыворотке крови проводили на 24, 42, 48 и 72 часе от начала инфузии метотрексата. Всего проанализировано 252 инфузии высоких доз метотрексата. Образцы крови центрифугировали и проводили иммуноферментное исследование концентрации метотрексата (TDX, Abbot laboratories) минимальный лимит чувствительности – 0,1 ммоль/л. Клиренс метотрексата (Clp, 1/час/м² или 1/час/кг) рассчитывался исходя из внутривенно введенного (458,9ммоль/м²/час), деленный на стационарную концентрацию метотрексата, измеренную на 24-й час от начала инфузии. В связи с тем, что разовая доза метотрексата рассчитывалась исходя из г/м² поверхности тела и могла быть значительно выше у пациентов младшего возраста, показатели клиренса были выражены как в расчете на квадратные метры поверхности тела, так и на килограмм массы тела. Фармакокинетические параметры высоких доз метотрексата у детей разного возраста суммированы в таблице 22.

Как видно из таблицы 21, выраженность токсических проявлений высоких доз метотрексата 5г/м²/24 час была минимальной и ограничивалась, в основном 1-2 степенью. Наиболее частыми проявлениями были мукозиты полости рта (25,8%), нейтропения (17,4%) и тромбоцитопения (9,2%). Эти осложнения требовали симптоматического лечения и не приводили к исключению высокодозного метотрексата из программы лечения. Очередной курс химиотерапии был отложен на 2-5 дней только в 12 (4,8%) случаях.


Таблица 22. Фармакокинетические параметры высокодозного метотрексата (5г/м² 24- часовая инфузия) у детей различного возраста

	0-1 год (4)		1-3 года (16)		3-10 лет (31)		10-16 лет (12)
	Значения + S.D.	медиана	Значения + S.D.	медиана	Значения + S.D.	медиана	Значения + S.D.	Медиана
C[MTX] 24ч	57,8+42,1*	39,5	57,9+28,2**	51,8	57,7+30,4**	50	102,5+68,1	73
Cl (1/ч/м 2)	10,7+5**	11,6	9,6+4,3*	8,8	9,5+3,8*	9,1	6,6+3,8	6,3
Cl (1/кг)	0,61+0,29**	0,71	0,45+0,2**	0,43	0,39+0,16*	0,4	0,25+0,12	0,19

*- Р<0,05; ** - P<0,01 vs. группы 10-14 лет (тест Дункана)

В каждой возрастной группе рассчитан средний и медианный показатели концентрации стационарного метотрексата в сыворотке крови, т.е. исследованный на 24-й час от начала инфузии препарата (C_{[MTX] 24ч}), системные клиренсы метотрексата из расчета на квадратный метр поверхности тела [Cl (1/ч/ м²)] и килограмм массы тела [Cl (1/ч/кг)].

В работе проанализирована эффективность трансфузионной терапии компонентами крови. Подвергнуты анализу у 146 последовательных пациентов в возрасте от 5 месяцев до 16 лет (медиана 5,4 года), которым было проведено 224 трансфузии эритромассы с целью коррекции анемии, индуцированной цитостатической терапией. Одновременно проведен анализ 157 трансфузий отмытых эритроцитов у 32 пациентов в возрасте от 8 месяцев до 17 лет. Расчет доз количества эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов составлял 5-10 мл/кг. При трансфузиях отмытых эритроцитов в сравнении с трансфузией эритроцитарной массы (табл. 24) отмечено значительное снижение фебрильных негемолитических трансфузионных реакций (2,5% против 14,2%), аллергических реакций (1,9% против 8,1%) и аллоиммунизации (0% против 0,45%). Это констатирует факт более высокой безопасности трансфузий отмытых эритроцитов в сравнении с эритроцитарной массой. Случаи развития температурных неспецифических реакций и иммунных реакций негемолитического типа были минимальными в группе трансфузий отмытыми эритроцитами и сократились в 4-5 раз в сравнении с первой изучаемой группой и связаны, видимо, с бактериальной контаминацией трансфузируемой среды.