Первый этап. Установление контакта

Несмотря на индивидуальность каждого ребенка, в поведении всех детей, прошедших игротерапию, на первых сеансах выделяется нечто общее. Детей объединяет отсутствие направленного интереса к игрушкам, отказ от контактирования с экспериментатором, ослабление ориентировочной деятельности, страх новой обстановки. В связи с этим для установления контакта было прежде всего необходимо создать условия для ослабления или снятия тревожности, страха. Внушить чувство безопасности, продуцировать стабильную спонтанную деятельность доступного ребенку уровня. Устанавливать контакты с ребенком необходимо только в доступной его возможностям деятельности.

Первостепенное значение придавалось наблюдению о том, что больные дети, будучи неспособными к общению на нормальном для их возраста уровне, обнаруживали сохранность более ранних форм воздействия. Поэтому на первом этапе коррекционной работы выявлялись эти сохранные формы контактов и общение с ребенком строилось на их основе. Для этого экспериментатором использовалась тактика выжидания, отказ от речевых контактов, привлекались мимические, ритмические, действенные формы взаимодействия. Отказ от речевых воздействий связан прежде всего с учетом того факта, что любая инструкция, оценка, в том числе похвала, есть ограничение спонтанной активности; так как в этом случае навязывается определенный модус поведения. А это противоречило бы нашей основной цели - всемерному повышению самостоятельности, активности ребенка. Отметим также, что попытки сразу же установить с ребенком речевые контакты либо навязывание определенных видов деятельности без учета доступного самому ребенку уровня коммуникаций могут сразу же создать атмосферу непонимания между взрослыми и ребенком. Более того, в этом случае может повториться и зафиксироваться ситуация «неуспеха», в которой в связи с выраженными психическими нарушениями часто оказывались дети в жизни. А это затрудняло бы установление контакта с ними. Пользуясь терминологией А. Г. Рузской (1974), можно сказать, что взрослый должен поставить задачу общения неотчетливо, не регламентируя конкретные пути ее решения. В этом случае могут успешнее актуализироваться у больных детей ранние, менее совершенные формы контактов. В связи с этим на первом этапе коррекционной работы никаких речевых инструкций не давалось, экспериментатор старался не задавать никаких вопросов, воздерживался от оценок, предоставляя ребенку полную свободу действий. В этот момент было важно, чтобы ребенок понял заинтересованность взрослого и одновременно нежелание мешать, ограничивать его активность. Многочисленные факты совершенно убедили нас в том, что ласковая, одобряющая улыбка, поощрительный кивок головы в описанной ситуации нужны ребенку больше всяких слов.

Решение задач игротерапии второго этапа требовало применения иной тактики. Теперь экспериментатор, оставаясь внимательным и дружелюбным к ребенку, активно включался в его деятельность, всячески давая понять, что лучшая форма поведения в игровой комнате - это совместная игра со взрослым. Усилия экспериментатора направляются в этот момент терапии на попытку уменьшения беспорядочной деятельной активности, ликвидацию навязчивостей, ограничение эгоцентрической речевой продукции или, наоборот, на стимуляцию речевой активности. Особенно важно подчеркнуть, что формирование устойчивой совместной деятельности проводилось не в нейтральной, а в мотивированной (пусть даже патологической) игре. Предлагались привлекающие детей яркие, зажигающиеся предметы, звуковые игрушки, в игру включались глина, вода, песок. Использование этих предметов создавало условия для обеспечения насыщенного эмоционального общения между экспериментатором и ребенком, обогащало фонд положительных переживаний. Созданию разнообразных положительных эмоций в процессе игровых занятий придавалось особое значение. Это связано с тем, что по данным изучения ранних форм общения между ребенком и взрослым (Щелованов, 1938; Кистяковская, 1970) положительные эмоции, возникающие у детей в ходе насыщенного эмоционального общения, оказывали тормозное, угнетающее воздействие на отрицательные переживания. Поэтому использование личностно-значимых, привлекательных для детей предметов, подвижные игры, свободная и дружеская атмосфера игровых занятий способствовали продуцированию у детей положительных эмоциональных переживаний, блокирующих патологически обусловленные отрицательные эмоции, позволяли преодолевать страхи. Игры с водой, песком и любимой игрушкой неизменно вызывали у больных детей повышение общего тонуса. Обогащалась эмоциональная окраска действий, на обычно амимичных лицах детей появлялась улыбка, пассивность сменялась оживлением. Часто манипулируя глиной или плеская руками в воде, дети впервые начинали пользоваться речью. И наоборот, структурированный материал при организации продуктивной деятельности значительно уменьшал расторможенность, суетливость, снижал количество аутистической, разорванной речи и удерживал ее вокруг реально производимых действий. У других детей включение личностно значимых игрушек позволяло создать устойчивую, хотя и простую сюжетную игру.

В некоторых случаях для создания совместной с экспериментатором и целенаправленной игры эффективным было одновременное применение неструктурированного материала и личностно значимой игрушки. В этом случае песок или вода стабилизировали беспорядочную активность ребенка, а сюжет игры строился вокруг любимого ребенком предмета. В дальнейшем к игре с привлекательными игрушками подключались новые предметы, экспериментатор побуждал ребенка к действиям с ними. Таким образом расширялся диапазон предметов, с которыми дети устойчиво играли. Экспериментатор помогал детям организовать сюжетную игру, привлекал к адекватному использованию функциональных игрушек. Одновременно осуществлялся переход к более совершенным способам взаимодействия, формировались речевые контакты. В результате удавалось создать достаточно устойчивую и совместную игру с экспериментатором, а иногда и с другим ребенком.

Учитывая, что создание парной деятельности на уровне общих правил игры или единого сюжета оказывалось сначала неэффективным, мы ограничивались объединением действий детей вокруг одного предмета. Например, дети играли с одним куском глины, с одним сосудом с водой, с мячиком. В этом случае возникала необходимость по крайней мере в действенной форме сочетать свою активность с действиями партнера. Важное значение приобретает и выбор партнера. В наших экспериментах партнерами были здоровые дети, которые на предварительном игровом сеансе знакомились с игрушками.

В результате проведения игровых занятий в ряде случаев удавалось существенно изменить поведение детей. Прежде всего это выражалось в отсутствии всякого опасения или страха. Дети чувствовали себя естественно и свободно. Они становились активными, подвижными, эмоциональными. В поведении появлялись черты заинтересованности. Однако главное изменение заключалось, конечно, в том, что дети контактировали с экспериментатором или партнером по игре, регулировались инструкциями. Многие дети, проявляющие мутизм, начинали пользоваться речью. Расширялось число используемых игрушек, обогатился действенный план игры за счет увеличения предметных игровых действий.

В. Hermelin и N. O'Connor (1970), изучая особенности речи, мышления у детей с аутизмом и задержками развития на фоне недостаточности слуха и зрения, пришли к выводу, что первые не интегрируют текущий опыт с предшествующими схемами и представлениями, а запоминание, «эхоящик» у них лучше, чем у последних. При этом текст со смысловым содержанием ими запоминается не на много лучше, чем бессмыслица. У детей с аутизмом также снижена оценка грамматического строя речи.

Т. Shapirou и G. Ginsberg (1971), анализируя качественные и количественные различия речи детей, больных РДА и отстающих в развитии, выявили преобладание эхолалий в речи первых и значение подражания для вторых. По их мнению, наиболее характерным для речи детей с аутизмом является одновременное сочетание «жаргона», «неполной» и «зрелой речи». В. М. Башина (1974) объяснила это явление тем, что для страдающих аутизмом свойственны неравномерность созревания речевой и других сфер деятельности, нарушение иерархических взаимоотношений между простыми и сложными структурами в пределах каждой функциональной системы, отсутствие явлений вытеснения, как это происходит в норме, примитивных структур сложными. По этой причине, в пределах каждой сферы деятельности (речевой, моторной и др.) наблюдается хаотическое переслаивание примитивных и сложных функций, что и отличает их от нормы. Именно в этих явлениях, как считает автор, находит свое отражение расщепление развития личности, ее диссоциация.

Отдельные специалисты подчеркивали, что такие речевые нарушения, как искажение грамматических форм в фразах, отсутствие логической связи между отдельными фразами, фрагментарность, разорванность ассоциаций, характерных для РДА, свидетельствуют о выраженных нарушениях мышления. Наличие и прогностическое значение лингвистико-когнитивного дефекта при РДА подтвердили клинико-катамнестические исследования. Считается, что когнитивные нарушения составляют основу дефекта при РДА, при этом патология его речевого развития - его центральную часть. Речевой дефект заключается в нарушении понимания устной речи, осознания смысла прочитанного, что ведет к резкому отставанию речевого развития, а следовательно, и к социальной отгороженности.

Для преодоления лингвистико-когнитивного дефекта у больных с ранним детским аутизмом нами разработан ряд специализированных коррекционных программ. Исследование проводилось на базе впервые открытого в России полустационара для детей с РДА при НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН. За период 1984—1993 гг. в нем получили помощь 290 больных (230 мальчиков и 60 девочек) 3—7 летнего возраста с проявлениями раннего детского аутизма разного генеза (РДА типа Каннера, Аспергера, РДА постпроцессуальный, в форме аутистической псевдопсихопатии и псевдодефектных состояний, РДА органического генеза, при синдроме Ретта, а также Х-ломкой хромосоме). Таким образом, нами были охвачены дети с типичным, атипичным аутизмом, синдромом Ретта (исходя и из классификации аутизма по проекту Международной классификации болезней X пересмотра).

Реабилитация базировалась на клинико-нозологической концепции формирования указанных типов раннего детского аутизма и была направлена на восстановление поврежденных в болезни основных сфер личности, коррекцию асинхронного развития ребенка, его социализацию, психическое и соматическое оздоровление, на подготовку ребенка к переводу в общественное учреждение типа сада, школы, либо более высокое приспособление больного ребенка к жизни в домашних условиях, и созданию возможности социализации и трудоустройства матерей этих групп больных детей.

Принцип обучения заключался в систематическом проведении коррекционных мероприятий на уровне всех реабилитационных блоков (психиатрами, психотерапевтами, логопедом, педагогами-дефектологами, психологом, музыкапьным терапевтом и др.). С каждым ребенком занимались ежедневно индивидуатьно. а затем в небольших группах детей с относительно близким психическим и речевым развитием. При этом ведущее место отводилось развитию речи и моторики, как основным средствам коммуникации.

Начачьный этап работы заключался в адаптации больного ребенка к новым условиям, привыкании к месту, под прикрытием фармакотерапии. Почти сразу стремились определить психический возраст больных, уровень развития основных сфер личности, вычисляя разницу между их наличным состоянием и истинным, соответствующим хронологическому психическому возрасту.

Как казалось, у большинства детей была хорошо развита крупная моторика, однако обнаруживались затруднения координации, дети выглядели неуклюжими, у них отсутствовали судорожные движения, моторная умелость, мелкая моторика отставала от возрастного уровня. Обнаруживался дефицит зрительного и слухового направленного внимания, наблюдалась потеря обоюдных контактов со сверстниками, утрата привязанности к близким, общее снижение активности.

Изменения речи у детей с РДА были весьма разнообразны, включали в себя нарушения различного генеза и разного патогенетического уровня: 1) нарушения речи как следствие задержанного развития (косноязычие, физиологическая эхолапия, бедность запаса слов и др.); 2) речевые нарушения в связи с задержанным становлением сознания Я в гиде неправильного употребления местоимений и глагольных форм; 3) речевые нарушения кататонической природы (вербегерации, эхолалии, эгоцентрическая, затухающая, внутренняя речь, мутизм. скандирование, растянутое или ускоренное звукопроизношение, паралингвистические нарушения тональности, темпа, тембра речи и др.); 4) психического регресса (появление речи довербального фонематического уровня); 5) расстройства речи, связанные с патологией ассоциативного процесса (нарушения смысловой стороны речи в виде незавершенных, непоследовательных ассоциаций, контаминаций и др.).

Таким образом, у больных с ранним детским аутизмом отмечалась, так называемая «диспраксия развития». В коррекционной работе, направленной на преодоление «глобального дисбатанса» всех сфер деятельности, в первую очередь мы опирались на положение о том, что морфологическое и функциональное формирование речи в онтогенезе совершается под влиянием кинестетических импульсов, и, в особенности, на тот факт, что влияние проприоцептивной импульсации значимо преимущественно в детском возрасте, в периоде физиологического формирования речевой и моторной областей головного мозга. Учитывался эволютивный потенциал физиологически заноженной способности к дальнейшему развитию, а значит и большей возможности восстановления функций.

На начальных этапах большое место отводилось массажу кистей рук, кончиков пальцев рук и ног, предплечий, массажу лицевой мускулатуры, подъязычной, шейной области, стоп, со стимуляцией активных речевых точек. На фоне проводимого массажа движения пальцев становились более четкими, дифференцированными, приближался к норме мышечный тонус кисти, улучшалась способность к проведению более сложных движений и действий.

Далее отрабатывалась наиважнейшая для аутистов реакция оживления и слежения, умение следить взглядом за движением собственной руки, за предметами, предлагаемыми врачом и захваченными рукой ребенка.

Отрабатывая указательный жест, пассивно охватывали указательный палец ребенка, касались им объемных предметов, оконтуривали их и называли. Используя указательный жест у ребенка, мы опирались на тот факт, что в норме общение жестами предшествует развитию вербальной речи, от жеста к слову шло и восстановление речи у обследуемых детей. На этом этапе коррекции, в процессе манипуляции с предметами, стремились развить не только тактильное, но и мышечное, кинестетическое, зрительное, слуховое их восприятие, отработать связи между всеми видами движений, действий, восприятием предметов и их словесным обозначением. В дальнейшем для закрепления комплекса «глаз-рука» и развития мелких мышц кисти, проводился ряд специальных подвижных игр с пальцами рук и ног в виде поочередного сжимания, разгибания, раздвигания, складывания, соединения их особым образом, оконтуривания пальцев, касание ими частей тела. Обязательно сопровождали эти движения словесными потешками, четверостишьями, пением (т. е. использовали не только прямую, но и обратную афферентацию в речевые и моторные центры головного мозга).

Для углубления и отработки тактильных и эмоциональных контактов, развития осязания проводили ряд приемов типа поверхностных массажных пассов. Ребенка поглаживали, похлопывали, с силой охватывали его руки, прижимали его к себе, прикасались к его голове, телу (для усиления ощущений использовали иногда массажер). И, наоборот, учили ребенка осязать, касаясь его руками головы, лица, плеч, рук взрослого, прижимаясь щекой к щеке ребенка, придавали ему различные позы. Все эти действия комментировались речью. Матери предлагали проделывать те же пассы в домашней обстановке; при ежедневном купании, вытирании ребенка. После подобной подготовки у большинства детей восстанавливалась ориентировка в себе и окружающем. Дети переставали бояться окружающих предметов, живых существ, пытались прикоснуться к ним, хотя на первых порах не всегда соотносили силу касания с силой, необходимой для познания окружающего.

На следующем этапе проводилась работа по воспитанию гнозиса и праксиса, необходимых в познании предметов, их формы, объема, величины, окраски. При этом исследователь всегда использовал зрительно-моторный комплекс. Предметы обводились указательным пальцем ребенка, им давалась словесная квалификация, определялись свойства предметов. Постепенно ребенок с помощью указанных приемов, начинал опознавать и называть отдельные предметы (кубик, шар и т. п.). После чего приступали к конструированию этих же предметов из частей, предварительно наглядно показывая порядок действий, не сразу вводя новые образцы.

Больные РДА с трудом переходили от восприятия реальных объектов к пониманию их плоскостного изображения. Поначалу узнавали лишь незакрашенные контуры знакомых предметов, затем им становилось доступно восприятие плоскостного изображения предмета в одной цветовой гамме. Цветные сюжетные картинки (их целостный сюжет) они долго не воспринимали, определяя словесно только отдельные компоненты или части разно окрашенных предметов. Для лучшего восприятия плоскостного изображения предметов использовали разрезание их на части и складывание в нужной последовательности. При этом всегда к зрительному познанию подключали тактильное, кинестетическое. Для чего использовали осязание их пальцами и перемещение в пространстве. Многократное воссоединение плоскостного изображения из частей постепенно приводило к осознанию его целостного изображения и словесной идентификации. Закреплению образов предметов и памяти ребенка, а также для развития мелкой моторики, речи способствовали занятия по аппликации, рисованию, лепке.

Итак, восстановление и развитие речи шло последовательно. Вначале в манипуляции с игрушкой формировалось тактильное восприятие, затем зрительное понимание предмета, после чего предмет определялся словесно (т. е. привлекался ряд анализаторов) и формировалось соотнесение словесного определения с конкретным предметом. На следующем этапе добивались того, чтобы ребенок услышанное слово научился правильно произносить (воспроизводить). Для этого делили слово на слоги, многократно повторяли начальные, последние и ударные слоги, после чего сливали их в необходимое слово. Обучали умению спонтанно воспроизводить словесные штампы. У всех детей выявлялась тенденция к повтору слов. Словарный запас расширяли постепенно. При накоплении штампов наступал «прорыв» в спонтанной речи.

Для максимального увеличения понимания сокращали и упрощали форму языка - его грамматику. Этого добивались путем уменьшения длины фраз, обращения отдельными словами («сядь», «встань»), короткими, а затем и более распространенными предложениями. В интересах упрощения языка и облегчения его понимания ограничивались ключевыми словами в предложениях, несущими в себе основной поток информации. Второстепенные слова опускали. От занятия к занятию постепенно усложняли содержание языка, переходя от простых, конкретных, видимых вещей и действий к абстрактным. Одни и те же вопросы задавали многократно и без изменения содержания, дословно. Проводили словесную подготовку изменения обращений, уделяли пристальное внимание на целесообразное время переключения. Язык жестов упрощали в той же последовательности, что и словарный язык. В общем обращении язык жестов и словарный язык были точно одинаковыми (наглядно-действенными). Например, говорили: «Надень ботинки» и то же показывали жестами.

По мере развития языкового понимания предложения становились все более распространенными и сложными по структуре. Шло обучение фразам с помощью изображенных на картинке событий. Слова сочетали с определенной ситуацией. Приступали к составлению целого рассказа и по отдельным картинкам и их сериям. Далее проводились занятия со связанным текстом, состоящие из бесед на определенные темы, пересказа, драматизации, проигрывания той или иной темы, а также работа над стихотворной речью, ее плавностью, громкостью, тональностью. При этом большое внимание уделялось логоритмике с элементами эвритмии.

Очень существенным разделом работы являлось развитие слухового внимания, фонематического и речевого слуха. С этой целью проводились голосовые, мимические упражнения, осуществлялась постановка и автоматизация звуков.

Детей пытались обучить навыкам разговора (социальному использованию речи), предлагая тематику интересную и важную для ребенка.

В дальнейшем последовательно переходили от индивидуального обучения к занятиям небольшими группами с детьми примерно равного интеллектуального развития. Проводили занятия на доступном для большинства детей уровне. При этом старались ребенку с высоким уровнем понимания направить дополнительную информацию и, наоборот, снижали объем информации, предназначенный ребенку с более низким уровнем развития. Например, во время рассказа обращались ко всей группе: «Смотрите, девочки играют в мяч». «Девочка играет» или «мяч» - для слабого ребенка. «Девочка бьет по мячу, мальчик ловит мяч» - для сильного. Дети активно стремились на групповые занятия с логопедом, психиатром, радовались успехам, смягчались аутистические тенденции в поведении, развивалась эмоциональная сфера. Они начинали помогать друг другу в выполнении заданий, формировались навыки игры.

Основной принцип обучения заключался в постоянном проигрывании речевого общения по изучаемой теме на групповых занятиях с логопедом, закреплении полученных знаний в игре с педагогом, психотерапевтом, в домашней обстановке с родителями.

По мере проведения индивидуальных и групповых занятий по развитию речи, речь больных становилась все более понятной и коммуникативной. Сначала появлялись звуки, имеющие лишь касательство к текущему контексту, затем увеличивалась слабо соответствующая контексту речь. От эхоречи аутичные дети переходили к произвольному употреблению слов, от обращений, простого названия предметов, демонстративных фраз («это мама», «это кукла») - к распространенным фразам в настоящем времени.

И все же, несмотря на проводимую коррекцию, у большинства детей накопившиеся фрагменты речи длительное время ригидно ограничивались, больные были неспособны ввести уже усвоенные фразы-штампы в новые предложения, использовать их в новом контексте. На социальном и символическом уровне почти не было передачи информации.

С трудом формировались временные соотношения, не было ответов в прошедшем и будущем времени.

Изучение полученных результатов (положительная динамика наблюдалась в 2/3 наблюдаемых нами случаев) показало, что особая речевая терапия является одной из важнейших в коррекции аутистического поведения, эмоционального и психического недоразвития у больных с ранним детским аутизмом.

Речевые расстройства, будучи в значительной мере следствием нарушений общения, в свою очередь еще более усугубляют затруднения в контакте с окружающим. Поэтому работа по развитию речи должна начинаться как можно в более раннем возрасте и проводится с учетом варианта речевого развития детей с РДА.

Существуют специальные приемы активации речи таких мутичных детей. Вслушиваясь в поток их вокализации, взрослый должен четко повторять слова, которые смазано произносит ребенок. Внимательно прислушиваясь к бормотанию ребенка, взрослый может уловить в этом потоке обрывок или целое слово. Необходимо использовать любую возможность соотнести произносимые слова с конкретным предметом. Например, ребенок невнятно бормочет слово «хлебушек»; взрослый дает ему кусочек хлеба, при этом четко и эмоционально выговаривает это слово. Четкой должна быть и артикуляция, это способствует развитию у ребенка правильных артикуляторных движений. Также следует называть, обозначать и те предметы, действия, которые хотя бы на мгновение привлекают внимание ребенка, на которых он задерживает свой взгляд.

Речевую активность таких детей стимулируют восклицания в виде междометий, звукоподражательных слов: ребенок задержал внимание на капающей из крана воде - взрослый тотчас комментирует: «Кап-кап». Обычно не сразу, но ребенок тоже начинает повторять «Кап-кап». В дальнейшем вызываемая эхолалия усложняется: «кап-кап водичка», «кап-кап дождик».

Выразительные жест, артикуляция взрослого облегчают восприятие слова ребенком.

Хотя игра таких детей сводится к простому манипулированию, она тоже должна быть использована для развития речи.

Так, мутичного ребенка привлекают различные вращающиеся предметы. Взрослый вращает на столе маленький деревянный волчок красного цвета. Когда волчок падает на пол, взрослый восклицает «Ой!» Если ребенок уже повторяет восклицание, комментарий усложняется: «Ой! Упал» и далее по мере усвоения «Ой, волчок упал!», «Ой! Красный волчок упал!». Потом в игру вводятся другие предметы, которые тоже («случайно») падают со стола, и в дальнейшем вместо «упал» появляются «спрыгнул», «соскочил», «убежал».

Несмотря на большие затруднения в преодолении мутизма, необходимо помнить, что такой ребенок понимает гораздо больше, чем может выразить. А поэтому очень важна подобная работа по объяснению ему смысла происходящего, постоянной информации об окружающих, взаимоотношениях людей и т. д. Наш опыт показывает, что даже мутичные дети могут достичь значительных успехов в формировании внутренней речи, которая явится опорой для развития другого речевого канала коммуникации - чтения и письма.

Не дожидаясь оформления у мутичного ребенка звуковой речи, следует приступить к обучению его чтению и письму.

Следует заметить, то несмотря на интенсивную работу по развитию звуковой речи, формируется такая речь не у всех детей. В этом случае письменная речь становится единственной формой контактов с окружающим миром и его познания.

Для второго варианта речевого развития при РДА характерна грубая задержка формирования речи: активный словарь ограничивается немногочисленными стереотипными словами и фразами. Речевая активность у этих детей низкая, побуждений к речи не возникает.

Контакты с таким ребенком сначала возникают на доречевом уровне. Но в процессе общей эмоциональной активации взрослый усиливает и общую речевую активность ребенка, его готовность речью реагировать на происходящее.

Уже в первых совместных эмоционально тонизирующих играх активируются речевые проявления детей. Возникают звукоподражания, эхолалии. Иногда ребенок повторяет услышанную фразу или слово не сразу, а спустя довольно значительное время. Активируя формы стереотипного поведения, адекватного играм и бытовым условиям, взрослый вооружает ребенка и различными формами речевого поведения. Путем введения во фразу все более детального отражения происходящего вокруг развивает развернутую фразу у ребенка. Например, первоначальная фраза «Дай мяч» становится затем фразой «Дай скорее красный мяч».

Речевая активность легко стимулируется знакомыми стихами и песнями, любимыми сказками. Крайне стереотипичные в поведении, эти дети очень любят бессчетное количество раз прослушивать одни и те же грампластинки или просматривать диафильмы; все это может и должно использоваться в развитии речи. Ребенок часто эхолалически воспроизводит слова, фразы и даже значительные фрагменты из прослушанного, не соотнося смысла своей речи с реальной ситуацией. Взрослый должен хорошо знать запас эхолалических слов и фраз ребенка, сам провоцировать их употребление, но уже в соответствии с требованием реальной ситуациии. Например, если ребенок знает наизусть «Мойдодыр» К. Чуковского и время от времени невпопад цитирует фрагменты из него, взрослый систематически повторяет, ведя ребенка к умывальнику: «Надо, надо умываться по утрам и вечерам!».

Важно помнить о том, что в начале дети активно отвергают какие-либо изменения в привычных им фразах, но в условиях эмоционального подъема они менее болезненно реагируют на вторжение в свои речевые стереотипы, а иногда подхватывают новое и закрепляют его в речи.

В работе по развитию речи необходимо использовать те объекты, к которым ребенок в настоящее время более всего привязан. Например, если ребенок любит ездить в метро и эхолалично повторяет названия станций, можно построить сюжетную игру, в которой, учитывая привязанность ребенка, легче сформировать элементы спонтанной речи. Рассматривая открытки с видами метро, можно вызвать ребенка на беседу: это может быть как воспоминание о прошлых поездках, так и планирование будущих. В беседу на актуальную для ребенка тему непроизвольно вводятся новые для него слова и фразы. В ближайшее время после такого занятия необходимо закрепить достигнутый уровень контакта и продвижения в речи совместной экскурсией, рисованием, которое сопровождается комментарием. В дальнейшем на основе той же тематики усложняется фраза и расширяется словарь.

И при этом варианте речевых расстройств обучение ребенка чтению следует начинать еще до выхода его на уровень спонтанной речевой активности. Это будет способствовать более быстрому формированию речи.

Следует, однако, отметить, что обучение чтению представляет здесь значительные трудности. Такой ребенок активно негативен, а если уж удалось освоить какой-то элемент обучения, то к следующему он переходит с большим трудом. Эти сложности легче преодолеваются, если использовать метод глобального чтения. Обучения традиционным послоговым методом, как правило, менее успешно, так как эти дети застревают на стереотипном проговаривании слогов. Если же слияние слогов в слова и достигается, то ребенок делает это чисто механически, смысл прочитываемого остается непонятным.

Сущность обучения глобальному чтению состоит в том, что с самого начала слово дается ребенку целиком и прочтение подкрепляется одновременно предъявляемым ярким, красочным наглядным материалом. В дальнейшем тот же материал закрепляется в игре, в быту, в устной речи. Подбор слов производится для каждого ребенка индивидуально, с учетом его интересов и пристрастий, но необходимо учитывать и сложность слова (количество слогов, особенно произношения, доступность содержания).

Главная задача состоит в том, чтобы ребенок эмоционально осмыслил, понял, что такое чтение. Если это удается, процесс обучения значительно облегчается.

На этапе самостоятельного построения фразы (который обычно достигается после длительной работы) предстоит коррекция грамматического строя речи. Эти дети долго не употребляют предлоги, с трудом усваивают понятия единственного и множественного числа, изменения по падежам и др. (тогда как в эхолаличной речи все грамматические нормы соблюдаются ими идеально). Усвоение грамматических норм языка осуществляется главным образом на основе практических действий. Пример: игра в прятки, взрослый прячется вместе с ребенком за столом, под столом (взрослый шепчет эти слова ребенку); вместе накрывает на стол для всей семьи: «Вот маме ложка, вот папе ложка, вот ложка тебе - у нас теперь три ложки».

Речевое воспитание включает и формирование диалогической речи, но у этих детей диалогическая речь самостоятельно не развивается. Они не отвечают на вопросы и сами никогда их не задают. Если ребенок научился читать, то подобранный в русле его интересов и влечений текст облегчает развитие внимания к слову и дает возможность ответа на вопрос.

Очень часто у детей с этим вариантом речевого развития встречаются нарушения звукопроизношения. Важно выяснить, с чем они связаны: с малой речевой практикой и недостаточной психической активностью, с недоразвитием фонематического слуха или другой неврологической патологией. Однако торопиться с исправлением дефектов звукопроизношения в любом случае не следует, так как сосредоточение не на смысловой, а технической стороне речи может затормозить развитие и коммуникативной функции.

Специфика работы по развитию речи при третьем варианте этой патологии иная. Такие дети, казалось бы, не имеют речевых проблем: у них, как указывалось, часто большой словарный запас, «взрослая» фраза, нередко - литературная речь, способность произносить длинные монологи на интересующие их темы. Они буквально «заговаривают» своих близких. Но богатая речь таких детей несет в основном аффективную функцию, в монологах они стереотипно проигрывают свои фантазии, страхи, влечения. Когда же приходится строить гибкое речевое взаимодействие, поддержать диалог, они замолкают или отвечают односложно. В этом и состоят основные трудности речевого развития этих детей.

Монологи такого ребенка обычно мало связаны с конкретной ситуацией общения. Поэтому взрослые чаще всего оставляют их без внимания. Между тем следует, внимательно вслушиваясь в речь ребенка, найти хотя бы частичную возможность перевода монологической речи в диалог.

Работа по формированию диалога начинается с внимательного выслушивания взрослым монолога ребенка. Как правило, такой ребенок рад появлению собеседника. Его монолог постепенно становится направленным на другого, то есть приобретает коммуникативную функцию. Взрослый может постепенно начать задавать вопросы и уточнять подробности, предлагать свои варианты объяснений происходящего. В русле этой темы ребенок «слышит» собеседника и отвечает ему направленно. Так рождаются первые формы диалога. После длительного периода такой совместной работы появляется возможность активно влиять на ход рассуждений ребенка, не вызывая его протеста. Следующий этап развития диалога - его произвольное построение, когда ребенку предлагается продолжить сочинение начатой взрослым сказки или игры, а на определенном этапе суметь снова передать развитие сюжета взрослому. Для этого используются сверхценные интересы ребенка, на которые взрослые активно и доброжелательно обращают внимание. Пример: у мальчика раннее развитие речи, его сверхценные интересы сосредоточены на мире животных: он знает о них много стихов и даже реальных сведений. Но, к сожалению, это единственная тема его длиннейших монологов и многочисленных рисунков. Ребенок не в состоянии выслушать обращенную к нему речь, если она не касается его интереса, его речь часто не связана с конкретной ситуацией. Игры с ним первоначально включали сюжеты только о животных. Постепенно игра видоизменялась таким образом, чтобы ее участником и героем становился сам мальчик, а в дальнейшем в сюжет игры вводились и другие действующие лица - люди. Разрабатывались игровые ситуации, связанные с жизнью ребенка, с окружающим его миром - все это способствовало развитию разнообразия диалогической речи.

В дальнейшем развитию диалогической речи помогает и обучение, но и оно - особенно на начальных этапах - основывается на сверхценных интересах и пристрастиях ребенка: если объектом его пристрастий являются, например электроприборы (это встречается очень часто), то используется именно эта тематика. Формы работы могут быть разными: это подбор книг с соответствующим сюжетом, рисование на эту тему, лепка, игры с электроконструктором, в ходе которой стимулируется направленное речевое взаимодействие. Ребенка необходимо упражнять в целенаправленном речевом действии, все это время побуждать, объяснять, обосновывать свои конкретные требования.

В ряде случаев у этих детей отмечаются нарушения голоса, которые выражаются в «рубленности», скандированности слов и фраз. Иногда дети начинают говорить излишне быстро, с утрированно эффектными интонациями, проглатывают звуки и слоги, не договаривают слова, -речь становится невнятной. Такая речь может легко закрепиться.

Важно вселить в ребенка уверенность, что он будет выслушан до конца, никогда не обрывать его речь, не отворачиваться, когда он говорит. На данном этапе важно помнить, что речевая среда таких детей должна быть спокойной, содержать как можно меньше напряженности.

При четвертом варианте речевого развития при РДА взаимодействие со взрослыми развивается легче и быстрее, но выраженная сензитивность детей этой группы требует большой осторожности в стимуляции речевой деятельности. На начальных этапах представляется целесообразным опосредованное включение взрослых в речевое взаимодействие с ребенком (переговорная трубка из бумаги, игрушечный телефон, компьютер и т. д.). Нельзя требовать от ребенка сразу грамматическо правильной речи. Более важным является ее самостоятельность, спонтанность. Учитывая частый регресс речи в возрасте 2—2,5 лет или по крайней мере значительную задержку речевого развития у таких детей, а также относительно высокий уровень самосознания (в том числе, способность осознать собственную неполноценность), необходимо построить работу так, чтобы она вселяла в ребенка уверенность в своих силах. И здесь лучше всего активизировать речь ребенка в процессе игры, повышающей психический тонус. Она раскрывает нередко высокие потенциальные возможности интеллекта таких детей. Замечено, что у них очень часто проявляется интерес к музыке, технике. На этой основе следует сначала попытаться активизировать этот интерес до уровня пристрастия, на котором у ребенка возникает желание действовать на собеседника и уверенность, что он сможет разумно убедить взрослого в своих требованиях. В активном речевом взаимодействии ребенок осваивает все более сложные логические и грамматические конструкции. И здесь особенно важна адекватность ответного реагирования: партнер должен показать ребенку, что его логические аргументы (пусть самые наивные) достигли цели - выполнить его просьбу, похвалить, подчеркнуть убедительность его аргументов.

Нарушения звукопроизношения встречаются у таких детей очень часто, но по тяжести эти нарушения незначительны. С исправлением этих дефектов торопиться не следует, потому что интенсификация речевой активности, накопление речевого опыта обычно приводит к самопроизвольному устранению этих дефектов, слишком же ранняя коррекция звукопроизношения методами традиционной логопедии, как уже указывалось, отрицательно сказывается на развитии речи ребенка в целом.

Подготовка к обучению в школе, привитие навыков чтения и письма в значительной мере помогает и в развитии речи. Но проводится она должна также в игровой ситуации.

Есть ряд общих рекомендаций по речевому развитию аутичного ребенка, выполнение которых важно по отношению ко всем аутичным детям, независимо от варианта их речевых расстройств.

Так, необходимо много разговаривать с ребенком, объясняя ему происходящее вокруг, говорить новые слова, применять их в аффективно значимой ситуации. Постоянная же очевидная для ребенка проверка,

усвоил ли он это слово или нет, может, наоборот, затормозить его речевую активность.

В обыденной жизни необходимо постоянно вовлекать ребенка в обсуждение планов на предстоящий день, обговаривать их в процессе исполнения, вечером вспоминать, оценивать прошедший день. Полезно вместе с ребенком рассказывать тем членам семьи, которые вернулись домой с работы, как прошел день.

Затем надо постепенно переходить к составлению планов на более длительные сроки, поощряя активность, самостоятельность ребенка в их разработке. Для этого целесообразно вовлекать ребенка в совместную подготовку к праздникам, семейным датам.

Успешное речевое развитие ребенка, как правило, способствует уменьшению его импульсивности, формированию целенаправленности. Если ребенок лишается возможности непосредственно действовать и ставится перед необходимостью реагировать на происходящее только с помощью речи, он, как правило, начинает лучше понимать ситуацию в целом, ее социальный смысл.

Так, ребенок, начав с азартом играть со взрослым в мяч, адекватно реагирует на физические действия старшего. Но несмотря на многократные объяснения, он может долго не понимать задачи игры. Тогда ребенку предлагается роль судьи. Взрослый, силой удерживая его от вмешательства в игру, дает ему образцы реакций судьи, его речевых оценок игры. Когда ребенок получает возможность исполнять роль судьи самостоятельно, это кардинально меняет его собственное поведение в игре. Теперь он может начать стараться выполнять правила, стремиться выиграть.

Огромное влияние на дальнейшее развитие целенаправленной деятельности оказывает появление у аутичных детей возможности речевой регуляции своих действий, речевого планирования. Эта функция речи у них не развита. Для упражнения ее, ребенку предлагается сначала руководить действиями взрослого. Один из взрослых вместе с ребенком прячут игрушку и приглашают своего партнера с завязанными глазами найти ее под диктовку ребенка. Ребенку ставится задача объяснить, как пройти к игрушке человеку, который ничего не видит. Образцы объяснений, конечно, сначала ему дает взрослый. Партнер должен подчеркнуто зависеть от ребенка, точно подчиняться его инструкциям.

К. С. Лебединская, О. С. Никольская, Е. Р. Боенская и др.
НЕОБХОДИМЫ ОБЩИЕ УСИЛИЯ
Успех социальной адаптации аутичного ребенка, занимающегося в коррекционной группе либо другом специальном учреждении, тесно связан с возможностью координации действий родителей, врача, психолога и педагога. В связи с этим необходимо подробнее рассмотреть, как строится взаимодействие между специалистами и как они сотрудничают с семьей аутичного ребенка.
ВРАЧ И ПСИХОЛОГ

Задачи врача-психиатра и функции психолога в работе с аутичными детьми обсуждаются достаточно редко. Однако проблема координации их действий не разработана совсем.

В практике отечественной детской психиатрии психолог, как правило, привлекается врачом к диагностической работе как представитель параклинических дисциплин. Важность психологического звена диагностики в настоящее время является бесспорной. Результаты психологического обследования ассимилируются врачом при формулировании диагноза. Взаимоотношения специалистов здесь четко определены.

В случае же, когда психолог активно включается в процесс коррекционной работы и выступает в нем как партнер врача, взаимодействия их становятся более эффективными.

В коррекционной работе врач и психолог взаимно дополняют друг друга, осуществляя различный подход к решению поставленной задачи. Врач, диагностируя заболевание, характеризуя состояние ребенка, определяя прогноз, исходит из логики течения болезни. В коррекционной работе, связанной прежде всего с медикаментозной терапией, он стремится купировать болезненные симптомы и стимулировать психическую активность ребенка.

Психолог же оценивает состояние ребенка, исходя прежде всего из модели нормального психического развития, и, таким образом, определяет степень и тип психического дизонтогенеза - отклонений в развитии, складывающихся под влиянием болезненного процесса либо его последствий. В коррекционной работе психолог стремится не только устранить патологические проявления, но, и опираясь на сохранные психические функции, особенности интересов аутичного ребенка, найти возможность его социального развития.

Различный подход к ребенку врача и психолога нередко обуславливает и различную квалификацию одних и тех же патологических проявлений: клиницист чаще склонен рассматривать их как симптомы болезненного процесса, психолог - с позиции нарушения хода психического развития.

Примером может служить ряд моторных, речевых, поведенческих стереотипии, которые врачом традиционно квалифицируются как признаки заболевания, а психологом - в достаточной части случаев - как гиперкомпенсаторные образования, служащие целям аффективной аутостимуляции в условиях дефицита контактов с окружающим миром.

На этом пути между врачом и психологом могут возникнуть и различные мнения, однако именно они углубляют диалог специалистов, делают его плодотворным в дальнейшем становлении комплексного клинико-психологического понимания многофакторной картины дефекта.

В результате такого подхода появляется возможность, с одной стороны, понять типичную для данного заболевания структуру психического дизонтогенеза, а с другой - ограничить симптоматику собственного болезненного процесса. В совместном анализе клинической картины, истории развития ребенка, динамики общей корреционной работы вырабатывается прогноз возможно социальной адаптации больного ребенка.

При общности цели взаимодействия врача и психолога строятся в зависимости от этапа работы.

На первом этапе, как правило, становятся задачи снятия в основном психогенных расстройств, обусловленных неадекватным отношением близких к больному ребенку. Для этого наиболее активно применяются психотерапевтические методы воздействия на ребенка, осуществляется организация адекватной ситуации в семье. Здесь основная роль принадлежит психологу. Его работа дает возможность снять часть патологических проявлений, в том числе связанных с неудачами прошлого опыта контактов, частично вовлечь ребенка во взаимодействие со взрослыми. В этот период специалисты группы получают возможность более полно оценить общую картину расстройств и сформулировать задачи дальнейшей работы.

На втором этапе коррекции, когда ликвидированы либо уменьшены психогенные наслоения, активно выступают функции врача по купированию психопатологической симптоматики. Значительную роль в коррекционной работе начинает играть медикаментозная терапия.

При отступлении острой (а чаще подострой) психопатологической симптоматики во всей полноте выступают устойчивые патологические проявления дизонтогенеза: задержка и искаженное формирование ряда психических функций и личности ребенка в целом.

С этого времени взаимодействия врача и психолога осуществляется особенно гибко. Психолог ищет возможность активации эмоционального, речевого, интеллектуального, личностного развития ребенка, формирования у него социально адекватных форм поведения. Врач же, постоянно наблюдая за динамикой состояния ребенка в процессе обучения и психотерапии, гибко корригирует медикаментозное лечение, в определенные моменты то преимущественно тонизируя интеллектуальную и эмоциональную активность ребенка, то купируя те или иные болезненные проявления, прежде всего тревогу и страхи.

В условиях специальной коррекционной группы имеется возможность постоянной проверки эффективности воздействия лекарства и психологической коррекции. Эта постоянная связь врача и психолога повышает возможность общей коррекционной работы.

Клинические данные, исследования психолога позволяют раскрыть перед педагогом структуру аномалии психического развития аутичного ребенка. Опираясь на эти данные, педагог ведет собственное обследование, определяет конкретные задачи обучения, вырабатывает методику работы.

По мере устранения психогенных наслоений, связанных с осознанием ребенком своей неполноценности, установления эмоционального режима, оптимального для психического развития данного аутичного ребенка, работа психолога все более согласуется с задачами и логикой педагогического процесса.

Педагог ставит перед психологом конкретные задачи по коррекции поведения ребенка. Особые трудности поведения и интеллектуальной деятельности детей, выявляемые на учебном занятии, становятся предметом специальной работы психолога. В этом случае психологическая коррекция, аналогично медикаментозной терапии, становится средством расторможенности, уменьшения проявлений агрессии и страхов.

Психологу, опирающемуся в своей работе на общие закономерности аутистического развития, доступна на только коррекция, но и профилактика ряда поведенческих расстройств, значительно облегчающая процесс обучения детей. Таким образом, динамика психического развития ребенка в обучении становится проверкой адекватности как педагогических, так и психотерапевтических форм воздействия.

На каждом этапе совместной работы психолог и педагог, обследуя ребенка, оценивают динамику его развития в процессе коррекции. Диагностика развития, таким образом, не является одномоментным срезом, а проходит через всю коррекционную работу.

Необходимо подчеркнуть, что ребенка дошкольного возраста именно педагог в процессе обучения дает социально наиболее сложные образцы взаимодействия со взрослым. Потому его требования и даже запреты представляются ребенку непреложными. Даже игры, в которых педагог ищет первый контакт с ребенком, представляются ему как «занятия».

Взаимоотношения же с психологом носят более свободный характер и дают возможность большему самовыражению ребенка. На психотерапевтических занятиях нужно стараться применять все более разнообразные формы взаимодействия с ребенком, обогащать его эмоциональный и интеллектуальный опыт. Но кроме того, психолог может участвовать и в самих педагогических занятиях - в особой роли партнера по обучению. В этой роли психолог демонстрирует ребенку наглядные формы правильного поведения. В случае интеллектуальных трудностей ребенка для поддержания его уверенности в себе психолог может выступить и в роли соученика, «не понимающего задания», своеобразного доктора Ватсона рядом с Шерлоком Холмсом. В этих случаях ребенок охотно начинает объяснять психологу решение задачи, тем самым уясняя суть вопроса и себе. Происходит как эмоциональная, так и интеллектуальная активация ребенка.

В результате создания такой контрастной по формам общения и в то же время управляемой педагогом и психологом ситуации удается и организовать ребенка, и дать разрядку, так необходимую ему.

Для каждого ребенка педагогом и психологом должен совместно решиться вопрос о соотношении «доз» психологических и педагогических коррекционных мероприятий и последовательности их проведения.

Следует подчеркнуть, что переплетение функций врача, педагога и психолога еще более тесно, чем это показано в настоящем схематическом положении. Врач и педагог для обследования ребенка и во время занятий часто применяют отдельные психотерапевтические приемы. Психолог, в свою очередь, использует достижения педагога для обогащения содержания собственных занятий и форм контакта с ребенком.
РОДИТЕЛИ И СПЕЦИАЛИСТЫ

Установление взаимопонимания и тесного контакта с родителями, естественно является необходимым условием медикаментозной терапии и психолого-педагогической коррекции. В рамках небольшой публикации трудно охватить и раскрыть все аспекты этой работы.

Традиционно она начинается врачом и психологом с обсуждения с родителями трудностей психического развития и социализации ребенка. В этих обсуждениях перед самими родителями четче выявляется характер и степень нарушений психического развития ребенка, определяются уровень требований к нему, направления и возможные формы воспитательной работы в семье.

Взаимоотношения врача и родителей определяются двумя основными задачами.

Во-первых, это психотерапия родителей, большей частью находящихся в хронически угнетенном настроении в связи с психической

неполноценностью ребенка. Не давая неоправданных оптимистических прогнозов, врач тем не менее обязан посвятить родителей в возможности современной медикаментозной терапии и психолого-педагогической коррекции аутичных детей, объяснить, что определенная часть нарушений поведения ребенка носит защитный характер и частично связана с недоучетом окружающими его патологических особенностей. В случае, где врач предполагает потенциально более сохранные психические возможности, скрытые за фасадом болезненной симптоматики, он должен и это разъяснить родителям.

В то же время врач обязан предупредить родителей о большей, чем это кажется на первый взгляд, ранимости аутичного ребенка. Это важно для исключения неосторожных высказываний либо действий в присутствии больного ребенка или по отношению к нему. Значительно реже, в случае вредящей ребенку некритичности родителей, оценивающих способности ребенка выше его возможностей и нередко недостаточно серьезно относящихся к требованиям терапии, следует осторожно очертить перед родителями круг трудностей и реальных возможностей ребенка.

Второй основной задачей контакта врача и родителей является привлечение родителей к процессу медикаментозного лечения. Как правило, это так называемая «поддерживающая» терапия с небольшими дозами психотропных препаратов, сочетание которых успокаивает ребенка и в то же время стимулирует его целенаправленную деятельность. Эта поддерживающая терапия в большинстве случаев, при отсутствии выраженного обострения либо острого приступа болезни, может осуществляться родителями дома, но только под постоянным контролем врача, который назначает тот или иной комплекс препаратов, следит за эффектом лечения, меняет комплекс препаратов и их дозировки в зависимости от состояния ребенка.

Врач учит родителей наблюдать за состоянием ребенка во время медикаментозного лечения. Наблюдения фиксируются родителями в дневниках, в которых они отвечают на специальные вопросы, поставленные врачом. В еженедельных (при необходимости и два раза в неделю) беседах с родителями подводятся промежуточные итоги проводимой терапии. В случае значительного улучшения состояния ребенка такие обсуждения могут проводится реже.

Наконец, нередко имеют место случаи, когда врач оказывает медицинскую помощь и самим родителям: в случае медикаментозного купирования либо их реактивных образований, либо их психического заболевания. При необходимости врач может дать совет родителям о необходимости направленного лечения кого-либо из них в психоневрологическом диспансере или стационаре. Это является не его формальной обязанностью, но по существу - профессиональным долгом.

Психолог, обсуждая трудности поведения ребенка в быту, может подсказать родителям, как избежать конфликтов. Профилактика таких болезненных и для ребенка, и для родителей ситуаций, создание определенного щадящего и в то же время эмоционально-тонизирующего, организующего ребенка режима позволяют уменьшить его аутистические тенденции, сделать его податливым педагогическим воздействиям в семье.

Как видим, психологу принадлежит ведущая роль в обучении родителей особым приемам воспитания аутичного ребенка дошкольного возраста, начиная от способов налаживания контакта и кончая формированием целенаправленного поведения.

Педагог обучает родителей методике занятий с ребенком, регулярно обсуждает динамику обучения, вновь возникающие у ребенка затруднения.

Следует, однако, неукоснительно придерживаться правила, что ни психолог, ни педагог ни в коем случае не должны сами говорить родителям об ухудшении, по их мнению, психического состояния ребенка, а тем более самим давать советы родителям в отношении какой-либо терапии. Эти функции выполняет только врач, которому, как указывалось, психолог и педагог регулярно сообщают о своих наблюдениях.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что на долю родителей выпадает трудная роль по развитию и подготовке аутичного ребенка к жизни. Эффективность описанных методов коррекции возможна только при их систематическом использовании в условиях домашней обстановки, при терпеливом и внимательном отношении к больному ребенку.

Не каждого аутичного ребенка можно вывести на уровень массовой или вспомогательной школы, но и в случаях, когда он остается в пределах дома, труд врача, психолога, педагога и родителей будет вознагражден тем, что ребенок станет ровнее в поведении, более управляем; у него разовьется интерес к какой-либо деятельности, которая заменит бесцельное времяпрепровождение и сделает его поведение более целенаправленным, эмоционально насыщенным и контактным.

В предыдущих главах мы постарались изложить особенности развития и психолого-педагогической коррекции аутичного ребенка дошкольного возраста.

Каким образом может осуществляться такая коррекция? На какой «базе» должны координироваться длительные, часто многолетние усилия психолога, педагога, врача?

Больница, естественно, отпадает. В психиатрический стационар аутичный ребенок может быть помещен только в крайнем случае - при возникновении психоза или тяжелого обострения психического состояния. Типичный для аутичного ребенка страх перемены обстановки, отрыв от близких нередко ухудшают его состояние даже несмотря на проводимое терапевтическое лечение. Кроме того, кратковременность пребывания в больнице исключает осуществление даже начального этапа психолого-педагогической коррекции.

Неподходящим является и учреждение типа дневного стационара. Концентрация в одном помещении в течение целого дня не контактирующих между собой аутичных детей, не занимающихся с психологом

и педагогом индивидуально, не дает эффекта. Кроме того, на самочувствии больного ребенка очень часто плохо отражаются ежедневные поездки из дома и обратно.

Более приемлемой может быть небольшая коррекционная группа, в которой с аутичным ребенка проводятся индивидуальные занятия психологом и педагогом, а врачом осуществляется поддерживающая медикаментозная терапия.

Комплексная клинико-психолого-педагогическоя коррекция РДА может включать следующие разделы ( и соответственно - этапы):

а) установление контакта со взрослыми;

б) смягчение общего фона сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги, страхов;

в) стимуляция психической активности, направленной на взаимодействие со взрослыми и сверстниками;

г) формирование целенаправленного поведения;

д) преодоление отрицательных форм поведения: агрессии, негативизма, расторможенности влечений.

а) формирование навыков самообслуживания;

в) пропедевтика обучения (коррекция специфического недоразвития восприятия, моторики, внимания, речи; формирование навыков изобразительной деятельности).
3. Медикаментозная коррекция РДА: поддерживающая психофармакологическая и общеукрепляющая терапия.
4. Работа с семьей:

а) психотерапия членов семьи;

б) ознакомление родителей с рядом психических особенностей ребенка;

в) составление индивидуальной программы воспитания и обучения аутичного ребенка в домашних условиях;

г) обучение родителей методикам воспитания аутичного ребенка, организации его режима, привитие навыков самообслуживания, подготовки к школе.
В группу следует принимать детей в возрасте 3—6 лет, имеющих симптомы раннего детского аутизма. Обязательным условием приема ребенка является строгое выполнение родителями всех рекомендаций врача, психолога и педагога. Поэтому с родителями предварительно проводится беседа, в которой их знакомят с правилами работы группы, требованиями в отношении выполнения указаний специалистов.

Индивидуальные занятия с аутичным ребенком проводятся 2—3 раза в неделю. Их длительность зависит от возраста и состояния ребенка. Психологическое занятие, осуществляемое в игровой форме и потому наиболее насыщенное для ребенка положительными эмоциями, - в течение 45 минут - 1,5 часов, педагогическое - в течение 30—45 минут.

Врач проводит краткую беседу с ребенком и родственником перед занятием, наблюдает ребенка в течение занятия, после которого, в случае необходимости, повторно беседует с родственником, уточняет терапевтические назначения и дает рекомендации по воспитанию ребенка дома.

Средний срок такого режима занятий ребенка в группе - 3—4 года.

С возраста 7—8 лет, когда аутичных ребенок начинает учится в школе (массовой или вспомогательной), посещение группы можно ограничить до одного в 2—4 недели. Такая «поддерживающая» медико-психолого-педагогическая коррекция направлена в основном на адаптацию ребенка к школьному коллективу, на профилактику легко возникающих трений и конфликтов со сверстниками, недоразумений с педагогами, большей частью плохо учитывающими особенности эмоциональной и интеллектуальной сфер ребенка. Многие из аутичных детей в первом классе могут заниматься только по индивидуальной программе, посещать школу 2—3 дня в неделю. Нередко на перемене или даже на уроке около них сначала должен быть кто-либо из родителей. Поэтому на начальном этапе обучения аутичного ребенка необходима связь психолога или педагога группы с учителем школы.

Какова численность персонала группы и занимающихся в ней детей? Оптимальной, по-видимому, будет небольшая группа, в которой работают 4 детских психолога, 2 педагога-дефектолога и один врач -детский психиатр. В такой группе смогут заниматься примерно 12 детей, посещающих занятия 2—3 раза в неделю, и 12 детей, занятия с которыми проводятся 1—2 раза в месяц.

Коллективные мероприятия, в которых участвует целая группа детей, обычно осуществляются в пределах различных праздников: календарных, дней рождения и т. д.

Обычно у аутичного ребенка и более старшего, даже подросткового возраста, и его родителей сохраняется тесный эмоциональный контакт с сотрудниками группы, а также потребность в получении советов, разрешении ряда проблем. Поэтому в расписании работы группы обычно выделяется время для таких встреч. Во время них раскрываются проблемы, характерные для аутичного подростка. Прежде всего -это налаживание межличностных взаимоотношений, очень сложное для эмоционально своеобразного аутичного ребенка. Здесь нужны специальные методы, которые находятся в стадии разработки и поэтому не нашли места в настоящем пособии.

Таковы основные принципы построения работы специальной группы по коррекции раннего детского аутизма. Такие группы, очевидно, легче всего организовать при массовых или специальных детских садах, психологических консультациях.