Совершенствование лучевой диагностики стоматологических заболеваний 14. 00. 19 Лучевая диагностика, лучевая терапия

14.00.19 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Васильев Александр Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Аржанцев Андрей Павлович

доктор медицинских наук, профессор Гарбузов Марк Исаакович

доктор медицинских наук, профессор Карусинов Павел Сергеевич

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава»

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент Т.Ю. Хохлова

Заболевания челюстно-лицевой области (ЧЛО) занимают особое место в клинике ввиду значительной распространенности, трудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и сложной симптоматики (Боровский Е.В., 2004; Рабухина Н.А., и соавт., 2006; Терновой С.К., и соавт., 2004; Alpiste-illueca F., 2004).

Высокая распространенность стоматологических заболеваний приводит не только к преждевременной потере зубов, но и к развитию патологических состояний органов желудочно-кишечного тракта (Безруков В.А. и соавт., 2002; Воробьев Ю.И., 2004; Yildirin D., Yilmas H.H., Aydin U., 2004; Khan E.A., Tyndall D.A., Ludlow J.B., Caplan D., 2005). С другой стороны, хронические патологические процессы внутренних органов активизируют развитие кариеса, пародонтита, заболеваний слизистой оболочки рта (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2002; Муковозов И.Н., 2002; Wenzel A., 2004)

До появления радиовизиографии, дентальной объемной томографии (ДОТ), рентгеновской компьютерной (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) возможности диагностики заболеваний зубов и челюстей были ограничены (Выклюк М.В., 2008; Лежнев Д.А., 2008, Серова Н.С., 2008). Вместе с тем, до сегодняшнего дня, все еще не в полном объеме используются возможности экстраоральных контактных рентгенограмм зубов и челюстей в косых проекциях, интраоральных окклюзионных и интерпроксимальных рентгенограмм, выполняемых на дентальном рентгенодиагностическом аппарате, что отрицательно сказывается на диагностике заболеваний и своевременном лечении зубов и челюстей (Гринина А.В., 1994; Дударев А.Л. и соавт., 1999; Гетман А.В., 2002; Воробьев Ю.И., 2002; Леонов Б.И., Блинов Н.Н., 2004; Бонтрагер К.Л., 2005; Лежнев Д.А., 2007; Серова Н.С., 2008).

Несмотря на то что вопросы использования методов лучевого исследования в диагностике заболеваний зубочелюстной системы в той или иной степени освещены в работах исследователей, большинство авторов отражают лишь отдельные аспекты применения методов, методик и проекций рентгенологического исследования.

Не достаточно представлена лучевая семиотика основных заболеваний ЧЛО (Егоров П.М., Пузин М.Н., Кушлинский Н.Е., 1991). Следует отметить, что возможности клинической диагностики заболеваний и повреждений зубочелюстной системы весьма ограничены ввиду неспецифичности симптомов и того обстоятельства, что более 50,0 % площади поверхности зубов при внешнем осмотре не видны и могут быть изучены только рентгенологически (Аржанцев А.П., 1998; Баданин В.В., 2000; Байков Д.Э., 2001; Schiff T., Solomon B.E., 2004; Hellen-Halme K., Rohlin M., Petersson A., 2005; Friedrich A. Pasler Heiko Visser, 2007). При этом дефекты и погрешности в лечении заболеваний твердых тканей зубов, периодонта и пародонта при отсутствии рентгенологического контроля или нерационального его использования достигают 40–75,0 % (Боровский Е.В., 2004; Frei C., Buser D. Dula K., 2004). Отсутствуют алгоритмы лучевого исследования с учетом локализации и распространения патологического процесса на смежные анатомические зоны.

В этих условиях особую важность приобретает рациональное применение методов визуализации для решения диагностической задачи с минимальными экономическими затратами и наименьшей опасностью для пациента.

Вопросы использования радиовизиографии зубов и челюстей, других методов лучевого исследования требуют всестороннего изучения в плане их выполнения, как в диагностике стоматологических заболеваний, так и в оценке качества проводимого лечения, а также создание оптимальных алгоритмов лучевого исследования на основе принципов доказательной медицины.

Совершенствование лучевой диагностики стоматологических заболеваний.

1. 
   Оценить эффективность различных методов лучевого исследования в диагностике стоматологических заболеваний.
   
2. 
   Уточнить показания к проведению методик и проекций рентгенологического исследования в выявлении причины болевого синдрома в области зубного ряда.
   
3. 
   Дополнить лучевую семиотику заболеваний зубов и челюстей.
   
4. 
   Уточнить показания к проведению методик и проекций рентгенологического исследования в выявлении причины болевого синдрома в околоушно-жевательной области.
   
5. 
   Оценить информативность радиовизиографии в диагностике заболеваний зубов и челюстей и в определении качества проводимого эндодонтического и хирургического лечения.
   
6. 
   Уточнить и дополнить диагностические возможности увеличенной панорамной рентгенографии и панорамной томографии в практике стоматологии.
   

Настоящая работа является первым обобщающим научным исследованием, посвященным комплексному изучению возможностей методов лучевой диагностики при наиболее распространенных заболеваниях ЧЛО черепа и зубов. Дополнена и усовершенствована лучевая симптоматика поражений зубов и челюстей. Проведено определение диагностической эффективности методов лучевой диагностики (радиовизиография, увеличенная панорамная рентгенография, ДОТ, усовершенствованная ЭОКРЧвКП, интраоральная окклюзионная и интерпроксимальная радиовизиография, ОПТГ, УЗИ, РКТ и МРТ) при основных стоматологических заболеваниях. Разработан синдромальный подход к диагностике стоматологических заболеваний на основе доказательной медицины. Впервые проведена сравнительная оценка методов лучевой диагностики в выявлении причины болевого синдрома в околоушно-жевательной области и в зоне зубного ряда, воспалительных заболеваний, кистозных новообразований лицевого отдела черепа и зубов. Оценены возможности радиовизиографии как в диагностике кариеса и его осложнений, так и в оценке качества проводимого лечения. Впервые определено место в диагностической схеме ДОТ. Выработан объем лучевого исследования первичного стоматологического больного. Разработаны схемы (с учетом синдромов) и алгоритмы лучевого исследования стоматологического больного.

На основании проведенного исследования дополнены и уточнены показания к каждому из методов лучевой диагностики. Усовершенствованы методики и проекции рентгенологического исследования при диагностике кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта, остеомиелита, кистозных новообразований зубочелюстной системы. Дополнена лучевая семиотика основных заболеваний зубочелюстной системы. Определены объем и последовательность первичного лучевого обследования пациентов с различными заболеваниями и синдромами ЧЛО и зубов. Показано значение комплексного лучевого обследования с учетом новых цифровых технологий для выработки тактики лечения больных заболеваниями зубов и челюстей. На основании фактического материала показано, что комплексный подход к диагностике стоматологических заболеваний повышает информативность исследований, снижает лучевую нагрузку, материальные и временные затраты.

1. 
   Цифровая рентгенография является базовым высокоинформативным методом диагностики кариеса и его осложнений, заболеваний ЧЛО.
   
2. 
   Лучевая симптоматика заболеваний зубов и челюстей отличается значительным разнообразием и включает комплекс патологических изменений зубов, периапикальных тканей и тканей пародонта, структуры костной ткани и поверхности челюстей, пневматизации верхнечелюстных синусов, требует рационального использования методов на основе принципов доказательной медицины.
   
3. 
   ОПТГ или ЭОКРЧвКП оптимальные методы в обследовании первичного стоматологического больного, в комплексе с интраоральными контактными и интерпроксимальными радиовизиограммами.
   
4. 
   Радиовизиография метод выбора в диагностике скрытых форм кариеса, изменений в периапикальных тканях, а также в оценке качества проводимого эндодонтического лечения.
   
5. 
   ДОТ оптимальный метод в планировании хирургических вмешательств ЧЛО, особенно при всех видах сложных реконструктивных операций.
   
6. 
   Алгоритм лучевой диагностики строится на анализе эффективности лучевого исследования в онову которого положены принципы доказательной медицины и позволяет сформулировать индивидуальную траекторию обследования стоматологического больного, в том числе при первичном исследовании.
   

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ» «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (государственная регистрация № 01200411429).

Результаты научного исследования используются в работе рентгеновских отделений Стоматологического комплекса ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», клинико-диагностического центра МГМСУ, ФГУ «Главный клинический госпиталь МВД Российской Федерации», ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации», стоматологической поликлиники ООО «Многогранный» Москвы, стоматологического отделения поликлиники № 194 Москвы, а также в учебном процессе кафедр лучевой диагностики МГМСУ, ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова», Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск).

Автором лично обследованы 500 больных кариесом, пародонтитом, воспалительными, опухолевыми процессами, а также вариантами формы, размеров шиловидного отростка и положения зубов мудрости. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались все современные высокотехнологичные диагностические методы. Проведен ряд усовершенствований интраоральной и экстраоральной рентгенографии зубов и челюстей. Проводились описание и анализ результатов лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики стоматологических заболеваний.

Результаты научного исследования представлены и обсуждены на научной конференции «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики» (г. Москва, 2004); V съезде специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь (г. Гомель, 2005); научной конференции «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (г. Санкт-Петербург, 2005); Украинском конгрессе радиологов УКР-2006 (г. Киев, Украина, 2006); 9-м ежегодном научном форуме «Стоматология-2007» (г. Москва, 2007); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 2007); Всероссийских конгрессах лучевых диагностов (г. Москва, 2007, 2008); V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета, (г. Томск, 2008).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и детской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета 24 октября 2008 г. (протокол № 59).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 47 научных работ, в том числе 10 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 337 источников (179 отечественных и 158 зарубежных), содержит 151 рисунок, 33 таблицы.

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного и лучевого обследований 500 стоматологических больных. Среди пациентов всех возрастных групп женщин – 255 (51,9 %) человек; мужчин – 245 (49,1 %) пациентов.

На основании клинической, лабораторной и лучевой диагностики, а также динамического наблюдения и контроля качества лечения были выявлены следующие заболевания (рис. 1).

Рис.1. Распределение больных в зависимости от выявленного заболевания (n = 500).

Обследование стоматологических больных проводилось как на первичном приеме, так и при выполнении профилактических диагностических и лечебных мероприятий.

Исследование было открытым, когортным, проспективным, продленным, рандомизированным, контролируемым.

Клинические методы исследования включали изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни пациента, а также объективные сведения общего и локального статуса. При оценке состояния зубов, челюстно-лицевого отдела учитывались количество пораженных зубов и челюстей, характер их поражений в зависимости от давности процесса, частоты обострений, выраженности болевого синдрома и реактивного воспаления, результатов проводимого лечения.

Среди лабораторных методов исследования учитывались результаты следующих тестов:

1) общий анализ крови (определение содержания гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов (n = 200); .

2) определение содержания фракций иммуноглобулинов классов G1, A, M, b сыворотки крови, определение титра циркулирующих иммунных комплексов, (n = 155);

3) биохимическое исследование крови, мочи (на содержание глюкозы при подозрении на сахарный диабет, (n = 175;

4) биопсия патологического образования (n = 84);

5). цитологическое исследование (исследование основано на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов, (п = 165). Материалом для цитологического исследования были мазок-отпечаток, мазок-соскоб с поверхности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, а также осадок промывной жидкости полости рта и пунктат из глубоколежащих тканей.

Группа методов лучевого исследования зубов и ЧЛО представлена в таблице 1. Рентгенологическое исследование зубов и челюстей производилось на дентальных рентгенодиагностических аппаратах 5Д-2, 6Д-4 (Россия), Evolution-300 (Италия), Planmeca (Финляндия), универсальной рентгеновской установке Diagnost-56 с автоматическим коллиматором и усилителем рентгеновского изображения.

Исследование зубов и челюстей производилось интраоральным и экстраоральным способом. Среди интраоральных методик использованы: периапикальные, окклюзионные, интерпроксимальные и параллельным пучком лучей с увеличенного фокусного расстояния. Применялась пакетированная пленка компании производства -CEADENT Si22 E Speed Made in ES. Условия рентгенографии на аппаратах 5Д-2, Planmeca: 50 kV, 65 kV, 3 мА, 0,3 – 1,5 s (0,2 – 6,5 мАs).

Ввиду расположения зубов в изогнутых альвеолярных отростках для получения их раздельного изображения соблюдалось правило касательной. Центральный пучок лучей направлялся перпендикулярно касательной, проведенной к дуге в месте расположения исследуемого зуба.

В процессе исследований проведено усовершенствование ЭОКРЧвКП. Вместо двух снимков во второй и третьей проекциях выполнялась одна рентгенограмма. Больной сидел в кресле, голова, при вытянутой максимально шее, поворачивалась в исследуемую сторону на 45°, среднесагиттальная плоскость перпендикулярна, а крыло-козелковая (камперовская) линия располагалась параллельно полу кабинета. Кассету с пленкой размерами 13 х 18 см фиксировали к исследуемой стороне таким образом, чтобы был контакт со скуловой костью, нижним краем нижней челюсти и крылом носа. Центральный луч проходил перпендикулярно плоскости пленки на линию смыкания зубов области премоляров через пространство между противоположной ветвью нижней челюсти и позвоночником (на уровне мочки уха). Физико-технические условия рентгенографии на дентальном аппарате были следующие: напряжение на трубке – 65 kV, сила тока – 5 mА, экспозиция – 1,2-1 s, кожно-фокусное расстояние – 60 см.

При выполнении рентгенологического исследования обеих половин челюстей на двух снимках получали развернутое, без искажения и суммационных наслоений, изображение. Следует подчеркнуть, что это исследование проводилось на дентальном рентгенодиагностическом аппарате, которым оснащены все лечебно-профилактические стоматологические учреждения. Лучевая нагрузка при этом снижалась в среднем на 30,0–40,0 %.

Панорамная рентгенография с прямым увеличением изображения (п = 90). При панорамной рентгенографии анод острофокусной трубки (диаметр фокусного пятна 0,025 х 0,025 мм) вводили в полость рта, а рентгеновскую пленку в полиэтиленовой кассете с усиливающими экранами помещали и фиксировали вокруг нижней или верхней челюсти.

Ортопантомография (п = 110). Исследование выполнялось на аппарате «Planmeca» Финляндия. Исследование осуществлялось на ортопантомографе Planmeca при следующих режимах съемки: kV – 50-70, mA - 12, время экспонирования – 2-4 s.

Радиовизиография (п = 560). Исследование проводилось на радиовизиографе SCHICK TECHNOLOGIES inc.А в радиовизиографе Trophy и версию компьютерной программы CompuDENT Франция.

Дентальная объемная томография (п = 41). Выполнялась на дентальном объемном томографе I-CAT (США). Размеры сенсорного датчика: 20 х 19 см; 20 х 15 см; 15 х 13 см. Толщина томографических срезов от 0,1 до 5 мм, имеется настраиваемый и регулируемый угол наклона срезов; время томографии – 24 s. Физико-технические условия напряжение – 120 kV, 30 s

Спиральная рентгеновская компьютерная томография ЧЛО (п = 47). костно-лицевого отдела черепа выполнялась на аппарате PQ 2000 (Picker) в режиме спирального сканирования.). При сканировании использовались следующие технические параметры: kV – 120, mAS – 175-200; шаг томографирования – 2-3 мм при толщине среза 2-3 мм, pich – 1,0.

Магнитно-резонансная томография (п = 39). МРТ челюстно-лицевой области (верхнечелюстные синусы, нижняя челюсть) проведена на аппарате Polaris, 1,0 Tl. с использованием квадратурной катушки малого диаметра. T1 T2 Bu STIR и другие последовательности.

Ультразвуковой метод исследования (п = 45). Ультразвуковые исследования проводились на аппарате Logio 5 Pro c использованием датчика линейного сканирования с частотой 10,0 МГц.