Современные подходы к терапии идиопатического легочного фиброза

Критериями уменьшения дозы или полной отмены препарата служит иммунологический статус больного (снижение уровня противолегочных антител, ЦИК, IgA, IgG). При терапии альвеолита используют купренил (пеницилламин) - синтетический препарат, часть молекулы пенициллина - диметильное производное аминокислоты цистеина. Основным его свойством является высокая комплексообразующая активность в отношении ионов металлов. Он связывает главным образом ионы меди, ртути, свинца, железа, а также кальция. Образующиеся ком­плексы удаляются почками. Купренил наряду с кортикостероидами и иммунодепрессантами можно отнести к базисным лекар­ственным средствам. Целесообразность применения препарата при альвеолите связывают с его способностью ингибировать медь­содержащую аминооксидазу, что приводит к торможению обра­зования поперечных связей коллагена и тем самым переходу ра­створимой фракции коллагена в нерастворимую. Купренил назначают по следующим схемам.1) 1-я неделя - 300 мг/сутки, 2-я - 600 мг/сутки, 3-я - 1200 мг/ сутки, затем снижение дозы в том же порядке. Поддерживающую дозу - 150-300 мг/сутки - применяют в течение длительного вре­мени (1-2 года).2) по 300 мг/сутки купренила в течение 4-5 мес., затем по 150 мг/сутки в течение 1-1,5 лет.

Первая схема лечения применяется при остром течении бо­лезни или ее обострении. Хронический процесс является пока­занием для назначения второй схемы. В том случае, когда эф­фекта не отмечается и патология неуклонно прогрессирует, воз­никает необходимость в интенсивной терапии глюкокортикои-дами в сочетании с купренилом и азатиоприном. При этом рекомендуется даже вводить купренил внутривенно в течение 3-х дней по 1 г, затем 3 дня по 1 г 2 раза в день и 3 дня по 1 г 3 раза в день с последующим переходом на прием таблетирован-ной формы препарата.

В последние годы накоплен опыт цитостатической терапии циклофосфамидом (циклофосфан). Показано, что препарат действует на нейтрофильное звено патогенеза ИЛФ, влияя тем самым на воспалительную реакцию. Его применяют по 100-120 мг внутрь 1 раз в сутки (доза подбирается так, чтобы число лейкоцитов поддерживалось на уровне более 3000 в 1 мкг) в качестве монотерапии или в сочетании с малыми дозами глюкокортикоидов. Выборочные исследования показывают [З], что чаще всего эффект в виде улучшения клинических и рентгено­логических показателей у больных ИЛФ достигается при исполь­зовании комбинированной схемы - преднизолон и циклофос­фан. Контроль за гемограммой при основном курсе проводят 2 раза в неделю, при поддерживающем - 1 раз в неделю.

Перспективным препаратом для лечения идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) как заболевания, сопровож­дающегося тяжелыми иммунообусловленными нарушениями, является циклоспорин (сандиммун, сандиммун-неорал). Сандим-мун обладает селективным действием на Т-лимфоциты, снижая секрецию ими цитокинов, в частности, интерлейкина-2; следо­вательно, препарат может быть эффективен при лечении ИФА разных стадий. Опыт по применению сандиммуна невелик и ог­раничивается единичными сообщениями [2].

Режим дозирования сандиммуна устанавливают индивидуаль­но. Обычно используют схему, предложенную для лечения рев-матоидного артрита: в течение первых шести недель по 3 мг/кг перорально в сутки в два приема. В случае недостаточного эф­фекта суточную дозу можно увеличить постепенно при условии удовлетворительной переносимости, однако она не должна пре­вышать 5 мг/кг/сутки. Курс лечения - до 12 недель. Для под­держивающей терапии дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от переносимости препарата. Сандиммун можно назначать в комбинации с небольшими дозами глюкокортикоидов и (или) нестероидных противовоспалительных препаратов. Учитывая, что все иммунодепрессанты и цитостатики обла­дают весьма серьезными побочными действиями, а некоторые из них (сандиммун) практически не выводятся из организма при гемодиализе и гемоперфузии с использованием активи­рованного угля, эти препараты должны применять только вра­чи, имеющие опыт иммуносупрессивной терапии. Лечение сандиммуном следует проводить только в специализированных лечебных учреждениях.

Известно, что длительный прием азатиоприна и (или) пеницилламина может привести к дефициту витамина В6 (пиридоксина) в организме. В связи с этим в комплекс лечения необхо­димо включать пиридоксин в суточной дозе от 10 до 80 мг (в зависимости от дозы азатиоприна или пеницилламина).

При комплексном лечении больных ИФА целесообразно ис­пользовать также верошпирон. Наряду с известным мочегонным и калийсберегающим действием препарат оказывает положи­тельное влияние на перфузию легких, уменьшая интерстициаль-ный отек. Существует также предположение об иммуносупрес-сивном действии верошпирона, объясняемом его циклической структурой. Суточная доза препарата составляет 25-75 мг, дли­тельность лечения - 10-12 мес.

Учитывая возможность возникновения побочных эффектов глюкокортикоидов, следует назначать анаболические гормональ­ные препараты (ретаболил 5% по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю), аспаркам по 2-3 таблетки в день. На ранних стадиях болезни целесообразно применение средств, обладающих ан-тиоксидантным действием: токоферола ацетат (витамин Е), а также тиосульфат натрия (5-10 мл 30% раствора в течение 10-14 дней). Последний имеет не только антиоксидантные свой­ства, но и оказывает также антитоксическое, противовоспали­тельное, десенсибилизирующее влияние. Наиболее эффективным антиоксидантным действием обладает комплекс витаминов Е, А, С и селена. При их применении одно­временно ингибируются как вне-, так и внутриклеточные сво­бодно-радикальные процессы, в частности, жирорастворимые витамины являются эффективными «ловушками» свободных радикалов в среде, а селен необходим для синтеза глютатиона, который тормозит образование свободных радикалов внутри клетки и защищает тем самым от повреждения геном, в связи с чем снижается риск злокачественной трансформации.

При выраженных сдвигах в иммунном статусе показано про­ведение гемосорбции. Основным клиническим критерием, позволяющим оценить адекватность назначенной терапии, является уменьшение одыш­ки, положительная динамика функции внешнего дыхания, диф­фузной способности и эластической сопротивляемости легких. После выписки больного из стационара необходимо самое при­стальное диспансерное наблюдение и амбулаторное лечение, которое позволяет своевременно принять меры при обострении процесса.

Поддерживающая доза основных (базисных) препаратов дол­жна зависеть от степени компенсации болезни.

Лиц с компенсированным течением патологии необходимо обследовать в амбулаторных условиях не реже 2-х раз в год, с субкомпенсированным - 3 раза в год. Первое обследование пос­ле выписки из стационара проводят через 3, а дальнейшие -через каждые 6-8 мес. Диспансерное наблюдение за больными с декомпенсированным течением ИФА следует проводить по ин­дивидуально назначенным схемам. Прогрессирование, несмот­ря на амбулаторное лечение, следует рассматривать как показа­ние к повторной госпитализации [12].

При наблюдении за пациентами необходимо осуществлять мониторинг побочных действий терапии, регулярно исследовать диффузную функцию легких. Значимую информацию дает оп­ределение уровня муцинового антигена 3EG5 [4].

Прогноз при ИФА остается неблагоприятным и обычно обус­ловлен поздней диагностикой или острым течением заболева­ния. Продолжительность жизни пациентов в среднем составля­ет 4-6 лет, но может колебаться в широких пределах - от не­скольких месяцев до 20 лет и более. Так, из наблюдаемых нами 8 больных в течение 10 лет трое умерли в ближайшие 2 года, двое - через 5 лет, двое живы, судьба одного неизвестна.

В последние годы продолжительность жизни при ИФА несколь­ко увеличилась, что несомненно, связано с более ранней диаг­ностикой, адекватным (практически пожизненным) лечением и длительным диспансерным наблюдением. Отмечен более благо­приятный прогноз (вплоть до выздоровления) при десквамативной форме патологии. Спонтанные улучшения исключительно редки. Пока трудно сказать, когда возможно полное выздоров­ление и может ли вообще об этом идти речь. В случаях тяжелого прогрессирующего течения заболевания трансплантация легких остается единственным оптимальным способом лечения

М. Hakim nJ. Wallwork сообщили об успешных трансплантаци­ях легких у больных с тяжелым течением ИЛФ. Операция пока­зана молодым пациентам без сопутствующей патологии и пред­шествующей терапии глюкокортикоидами; у лиц, получавших даже небольшие дозы гормональных препаратов в предопера­ционный период.увеличивается риск осложнений, а после транс­плантации плохо срастаются бронхиальные анастомозы.

1. Диссеминированные процессы в легких/ Под ред. Н.В. Путова.М., 1994. С. 83-106. г. Мухин А.Н., Корнев 6.М., Коган Е.А. и др. ТОП-Медицина.1997. С.15-16.

3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета/ Под ред. М. Вудли и А. Узлом. Н., 1995. €.293-294.

4. ЧучалинД.Г./Тер. архив. 2000. №3. С. 5-12.

6. Hakim М., Wallwork 3.// Hasp. Update. 1985. Vol. 11.P. 653-663.

7. Hamman ].. Rich A.R. // Trans. Am din. Climat. Ace. 1935. Vol. 51. P. 154-155.

8. Hamman]., Rich A.R.// Bull. John Hork. Hasp., 1944. Vol. 74. P. 177-181.

9. Kotzenstein A. - L, Myers ].L. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. Vol. 157. P. 1301 - 1315.

10. Libertrau G.//Z. Erkr. Atm. Org. 1981. Bd. 156. № 3. S. 225-231.

11.LiebowA.A.//Progr. Respir. Res. 1975. Vol.8. P. 1-31. 12. Turner-Warwick М. Puimonari Diseases and Disorder// Ed. by A. Fishman, H/Y, 1989. P. 22-755.

В МКБ-10 (1993) они обозначе­ны индексом J84.0 - «Другие интерстициальные легочные бо­лезни с

клас­сификация ИЛФ: обычная ИП, ДИП (респираторный альвеолит интерстициальных заболеваний легких, острая ИП (ОИП, бо-лезньХаммана - Рича),

Гистологическая картина каждой формы имеет ряд особенностей. Прогностически очень тяжело протекают обычная ИП и ОИП

клинической картине ИЛФ доминирует симптом одышки

Сочетание преимущественно антипролиферативного действия иммуносупрессоров с преимущественно антиэкссудативным