ЭТАПЫ КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ

440 • КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ Л. БЕКА
подсказывая ему какие данные необходимы и как их моле-
но использовать в терапевтических целях.
Обоснование когнитивного подхода
Обоснование основного принципа когнитивной психо-
терапии — первая задача начального этапа терапии. Врач
представляет пациенту план терапии и обосновывает ее
применение. Затем он объясняет пациенту, что такое «ав-
томатические мысли», и какая связь существует между
мыслями и чувствами. Он может объяснить эту взаимо-
связь на конкретном примере (Бек А. и др., 2003):
Терапевт. Чувства человека зависят от того, как он ис-
толковывает события. Приведу вам пример. Недавно од-
на моя пациентка, успешно завершившая лечение, расска-
зала мне о мыслях, посещавших ее в начале терапии, ко-
гда она сидела в приемной, ожидая встречи со мной. Она
ревностно следила за тем, во сколько я начинаю сессию.
Если я опаздывал хотя бы на несколько минут, она думала:
«Он не хочет видеть меня», — и эта мысль расстраивала
ее. Если я начинал сессию чуть раньше назначенного вре-
мени, она говорила себе: «Должно быть, мои дела совсем
плохи, если он готов потратить на меня лишнее время», —
и ее охватывала тревога. В тех случаях, когда я начинал
сессию строго по расписанию, у нее возникала мысль: «У
него тут настоящий конвейер. Я для него всего-навсего оче-
редной пациент». И она чувствовала раздражение. Как
видите, в какое бы время я ни начинал сессию, она истол-
ковывала это исключительно негативным образом, и эти

КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ А. БЕКА • 441
негативные интерпретации вызывали у нее отрицатель-
ные эмоции. Пациентка сумела попять взаимосвязь меж-
ду своими мыслями и чувствами. Научившись идентифи-
цировать свои мысли и сообщать о них, она осознала их
иррациональность. Теперь, когда у нее возникали подоб-
ные мысли, она могла самостоятельно корректировать их,
и это привело к исчезновению отрицательных эмоций.
В процессе терапии терапевт постоянно обращает вни-
мание пациента на то, как мысль связана с чувством. Если
пациент заявляет: «Я чувствую себя ужасно», когнитивный
терапевт спросит: «О чем вы сейчас думаете?» Если паци-
ент записывает в своем дневнике, что, выполняя то или
иное домашнее задание, он чувствовал себя «угнетенным»
или «подавленным», терапевт просит его рассказать, ка-
кие мысли предшествовали этим неприятным чувствам.
Можно также спросить пациента, что означает для него
это домашнее задание.
Распознавание негативных мыслей
Таким образом, сначала пациенту объясняют механиз-
мы действия когнитивной терапии, после чего учат распо-
знавать, отслеживать и записывать свои негативные, мыс-
ли. Пациент, побуждаемый и ведомый терапевтом, науча-
ется распознавать и регистрировать своп автоматические
негативные интерпретации.
Поскольку автоматические мысли оказывают влияние
на наши чувства и действия, а также в связи с тем, что они
могут оказаться источником проблем, психотерапевтам не-

442 • КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ А. БЕКА
обходимо научить своих клиентов выявлению автоматиче-
ских мыслей. Прежде всего, надо рассказать пациенту о том,
что между событием и реакцией на него возникает мысль.
Как только пациент усвоит эту концепцию, можно научить
его выявлять эти вклинивающиеся мысли, например: «Что
произошло после того, как вы потеряли ключи от машины,
и до возникновения у вас чувства гнева? Какие мысли воз-
никли у вас в промежутке между этими двумя событиями?»
Таким образом, научившись идентифицировать свои про-
блемные автоматические мысли, пациенты подходят к вы-
явлению алогичного мышления (например, восприятие ка-
тастроф; утверждения типа «следует») и искажений реаль-
ности.
Затем терапевт и пациент приступают к анализу этих
данных, чтобы выявить конкретные паттерны автомати-
ческого мышления. Какого рода события обычно вызыва-
ют у пациента негативные мысли? Насколько уверен па-
циент в том, что эти мысли точно описывают реальное со-
бытие? Какие логические ошибки совершает пациент,
делая выводы о самом себе, своем будущем и окружающем
мире? Может быть, он придает чрезмерное значение от-
рицательным фактам и игнорирует позитивные факты?
Каково содержание его мыслей и представлений, не про-
слеживаются ли там повторяющиеся темы (может быть,
пациент постоянно оценивает свою компетентность или
реакцию других людей на свои поступки)?
Вторая важная задача данного этапа — сведение про-
блем (идентификация проблем, имеющих в основе одни и
те же причины, и их группировка), что относится как к сим-
птомам (соматическим, психопатологическим), так и к эмо-

КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ А. БЕКА • 443
циоиальным проблемам. При этом достигается укрупнение
мишеней психотерапевтического воздействия. Другим ва-
риантом сведения проблем является классификация перво-
го звена в цепи симптомов, который и запускает всю цепь,
что иногда приводит к выходу на более перспективный уро-
вень работы.
После этапа обучения пациента идентификации сво-
их неадаптивных когниций следует этап исследования
ложных когниций, во время которого клиент обучается
рассматривать их объективно. Процесс объективного рас-
смотрения мыслей называется отдалением; больной рас-
сматривает свои неадаптивные когниций, автоматические
мысли как обособленные от реальности психологические
явления. Отдаление повышает способность пациента про-
водить разграничение между мнением, которое надо обос-
новать («Я считаю»), и неопровержимым фактом
(«Я знаю»), развивает умение осуществлять дифферен-
циацию между внешним миром и своим отношением к
нему. Прием обоснования, доказательства больным пси-
хотерапевту реальности своих автоматических мыслей об-
легчает дистанцирование от них пациента, формирует у
него навык видеть в них гипотезы, а не факты. В процес-
се отдаления пациенту становится более ясным путь ис-
кажения восприятия событием.
В некоторых случаях, когда пациент испытывает осо-
бенно большие затруднения в разграничении факта и сво-
его мнения о нем, полезен прием рассказа о себе в третьем
лице. И тогда пациент, имеющий неадаптивную копшцшо
(«Я никогда не смогу наладить отношения с сокурсника-
ми»), описывает ситуацию, в которой у него появляется эта

444 • КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ А. БЕКА
когниция, от имени третьего лица. «И вот он приходит в
аудиторию, где начали собираться студенты. И думает: „Я
никогда не смогу наладить с ними отношения". Садится
обособленно на крайнее место, очень сосредоточенно рас-
кладывает свои тетради и погружается в них и т. д.» (Федо-
ров А. П., 2002).
Анализ негативных мыслей
Следующий этап — идентификация, осознание, верба-
лизация неадаитивных когниций, искажающих вос-
приятие реальности. Пациент совместно с терапевтом
анализирует записанные мысли и переживания, чтобы ус-
тановить степень их логичности, обоснованности и адап-
тивности и наметить позитивные паттерны поведения
взамен патологичных. Терапевт и пациент совместно оп-
ределяют, в какой мере выводы и заключения пациента
соответствуют наблюдениям и заключениям других, не-
заинтересованных лиц, то есть осуществляют проверку
реальностью. Таким образом анализируются, например,
склонность пациента брать на себя ответственность за
любые негативные результаты и неспособность призна-
вать собственные достижения. Терапевт задает вопросы,
с тем чтобы установить, не придает ли пациент идиосин-
кразического значения определенным событиям.
Зачастую эти идиосинкразические депрессивные об-
разования имеют стереотипный характер и содержат по-
вторяющиеся темы, такие как: «Я ни к чему не спосо-
бен» или: «Моя жизнь не удалась». Выявив эти темы,

КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ А. БЕКА • 445
терапевт тактично подводит пациента к их осознанию.
Вместе они пытаются определить, из каких базовых
предпосылок исходит пациент (например: «Пока я не
достигну во всем совершенства, я — неудачник»). Таким
образом пациент научается идентифицировать свои
базовые установки и проверять их обоснованность. Те-
рапия сфокусирована на конкретных «симптомах-мише-
нях», например на суицидальных импульсах. Терапевт
устанавливает и затем подвергает логической и эмпи-
рической проверке мысли и убеждения, питающие эти
симптомы (например: «Моя жизнь бессмысленна», «Я
не в силах что-либо изменить»).
Экспериментальный метод
Для такой проверки может быть использовано не-
сколько приемов, например, экспериментальный метод.
В этом случае пациент получает подробные представле-
ния о некоторых положениях когнитивной психотерапии,
особое внимание обращается на необходимость проведе-
ния различий между объективной реальностью (сенсор-
ный уровень обработки информации) и воспринятой ре-
альностью. Уровень субъективного восприятия зависит
от когнитивных процессов и связан с интерпретацией —
обработкой сигналов сенсорного уровня. На этом уровне
могут быть значительные искажения из-за сбоев, ошибок
в протекании когнитивных процессов из-за автомати-
чески включающихся в них оценочных когниций. Экспе-
риментальный метод предполагает погружение пациен-

446 • КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ А. БЕКА
та в значимые проблемные ситуации, в том числе по
принципу «здесь и теперь», возможно, в присутствии пси-
хотерапевта. Обращение внимания пациента на парал-
лельно текущий поток мыслей в такой ситуации, верба-
лизация этих мыслей обучают пациента методике после-
довательного анализа своего восприятия объекта или
события (Федоров А. П., 2002). Автоматические мысли
проверяются с помощью прямого доказательства или ло-
гического анализа. Доказательство можно получить из
прошлых или настоящих обстоятельств, но оно должно
быть очень близко фактам. Доказательства могут быть
также получены из результатов поведенческих экспери-
ментов. Такие эксперименты дают возможность пациенту
опровергнуть прежнее убеждение. Например, если чело-
век убежден в том, что не способен вступить в контакты
с другими людьми, то он может попытаться заговорить
с малознакомыми ему людьми. Эмпирическая природа
поведенческих экспериментов дает возможность пациен-
там мыслить более объективно.
Коллекционирование
автоматических мыслей
Распознавание иеадаитпвпой когницпи может быть
облегчено с помощью приема коллекционирования авто-
матических мыслей. Термин «неадаптивная когницпя»
применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные
или болезненные эмоции, затрудняющей решение какой-
либо проблемы. Пациенту предлагается сосредоточиться

КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ А. БЕКА • 447
на мыслях или образах, создающих дискомфорт в про-
блемной или сходных с ней ситуациях. Неадаптивные
когниции, как правило, имеют характер «автоматических
мыслей», они возникают без какого-либо предваритель-
ного рассуждения, рефлекторио, и всегда выступают в ка-
честве вполне обоснованных, не подвергаемых пациентом
сомнению убеждений. Они непроизвольны, не привлека-
ют его внимания, хотя и направляют его поступки. Сфо-
кусировавшись на них, пациент может распознать их и
зафиксировать. Обычно вне значимой, проблемной ситуа-
ции эти мысли осознаются с трудом, например при фо-
биях. Неоднократное приближение или погружение в си-
туацию позволяет сначала осознать, осуществить их
«коллекционирование», а впоследствии вместо сокращен-
ного, как в телеграмме, варианта представить в более
развернутом виде (Федоров А. П., 2002).
«Заполнение пустот»
Метод «заполнения пустот» используется при умерен-
ном уровне испытываемых эмоций или симптомов и недос-
таточной оформленности, нечеткости сопровождающих их
когниции. В этом случае используется предложенная Эл-
лисом схема анализа, названная им схемой А—В—С. Паци-
ент обучается отслеживать последовательность внешних
событий (Л) и наблюдать за реакцией на них (С). После-
довательность становится ясной, если пациент заполня-
ет пустоту в своем сознании, которая явится связующим
звеном между Л и С, то есть обозначит В. Это мысли или

448 • КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ А. БЕКА
образы, возникшие в данный промежуток и делающие по-
нятной связь между Л и С.
Один пациент описал такую последовательность со-
бытий: (Л) — встреча со старым другом, (С) — печаль.
Далее пациент сумел постепенно восстановить событие
и вспомнить мысли, возникшие в промежутке. Встреча
со старым другом вызвала следующую цепочку мыслей
(В): «Если я поздороваюсь с ним, он, возможно, меня не
вспомнит... Прошло столько времени, у пас нет ничего
общего... Он может осадить меня... Встреча не будет по-
хожа на былое». Эти мысли вызвали чувство печали. Ме-
тод заполнения пустоты может оказать большую помощь
пациентам, расстройство у которых выражается в чрез-
мерном чувстве стыда, тревоги, гнева или печали в меж-
личностных ситуациях. Например, студент избегал об-
щественных собраний из-за необъяснимого чувства сты-
да, тревоги и печали. После обучения распознаванию и
записи своих когниций он сообщил, что в социальных си-
туациях у него возникают такие мысли: «Никто не захо-
чет со мной разговаривать... Все думают, что я выгляжу
жалким... Я просто не приспособлен к обществу». От этих
мыслей у него появились униженность, тревога и печаль
и возникло сильное желание убежать (Александров А. А.,
2004).
Исследование мыслей пациента может вести к когни-
тивному изменению. Беседа помогает открыть логическую
непоследовательность, противоречивость и другие ошиб-
ки в мышлении. Идентификация и категоризация когни-
тивных искажений сами по себе полезны, так как пациен-

КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ А. БЕКА • 449
ты обнаруживают ошибки, которые они затем могут ис-
правлять.
Один из мощных компонентов обучающей модели пси-
хотерапии состоит в том, что пациент постепенно перени-
мает от врача многие терапевтические техники. В какой-
то момент он вдруг обнаруживает, что начинает играть
роль терапевта по отношению к самому себе, подвергая со-
мнению собственные умозаключения или прогнозы.
Когнитивные техники используются также для иден-
тификации и исследования неадаптивных предположений
(убеждений), которые обычно намного менее доступны па-
циентам, чем автоматические мысли. Лишь отдельные па-
циенты способны сформулировать свои убеждения, боль-
шинство же испытывают затруднение. Убеждения служат
темами для автоматических мыслей. Терапевт может
предложить пациенту извлечь правила, лежащие в осно-
ве его автоматических мыслей, а также сделать гипотезу
на основании этих данных и представить своп предполо-
жения пациенту для подтверждения. Пациенты имеют
право не соглашаться с терапевтом и находить более точ-
ные формулировки своих убеждений.
Если предположение (убеждение) идентифицировано,
то оно открыто для модификации, для осуществления ко-
торой есть несколько способов:
а) спросить у пациента, является ли убеждение разум-
ным;
б) попросить пациента привести доводы «за» и «про-
тив» сохранения его убеждения;
в) предоставить доказательство, факты, противореча-
щие этому убеждению, то есть опровергнуть его.

450 • КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ А. БЕКА
Коррекция автоматических мыслей
Декатастрофизация
Большинство проблем у пациентов возникает в кон-
тексте межличностных отношении. Наиболее распростра-
ненное предубеждение тревожных людей: «Ужасно, если
кто-то будет плохого мнения обо мне». Пациенты обычно
больше всего боятся низкой оценки своими сверстниками,
соучениками, сотрудниками или друзьями. Однако мно-
гие пациенты еще больше боятся перспективы показать-
ся смешным незнакомым людям. Они с тревогой пред-
чувствуют реакции со стороны продавцов в магазине,
официантов, таксистов, пассажиров автобуса или прохо-
жих на улице.
Человека может страшить ситуация, в которой он ока-
жется, по его мнению, уязвимым к критике, в которой спо-
собен проявить некую «слабость или «промах». Он час-
то боится неодобрения за то, что не похож на других. У па-
циента существует смутное представление о том, что
отрицание или критика каким-то образом наносят ущерб
его «Я-образу». Катастрофизация — преувеличение по-
следствий негативных событий.

жүктеу/скачать 2.34 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: