Справочник практического психолога москва Санкт-Петербург 2005
жүктеу/скачать 2.34 Mb. Pdf көрінісі
|
| ПЕРВОЕ ИНТЕРВЬЮ
Многие терапевты предпочитают начинать интервью с вопроса: «Что вы чувствуете сейчас, сидя здесь?» Довольно часто пациенты говорят в ответ, что испытывают тревогу, или выражают пессимизм. В этом случае терапевт должен осторожно выведать, какие мысли скрываются за этими не- приятными чувствами. Терапевт может спросить: «Вы пом- ните, о чем вы думали по дороге сюда и сидя в приемной?» или: «Чего вы ждали, когда шли на встречу со мной?» Да- же просто делясь с терапевтом своими ожиданиями, паци- ент ступает на путь терапевтического сотрудничества. Пример первого интервью приводят А. Бек и соав- торы: Терапевт. Что вы чувствовали сегодня, когда шли сюда? Пациент. Я ужасно нервничал. Терапевт. У вас были какие-нибудь мысли обо мне или предстоящей терапии? КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ А. БЕКА • 461 Пациент. Я боялся, вы подумаете, что я не подхожу для вашей терапии. Терапевт. Какие еще мысли и чувства посещали вас? Пациент. По правде говоря, я чувствовал некоторую бе- зысходность. Понимаете, я ведь побывал уже у стольких терапевтов, а моя депрессия все равно со мной. Терапевт. Скажите, сейчас, сидя здесь и разговаривая со мной, вы по-прежнему думаете, что я откажу вам в ле- чении? Пациент. Ну, не знаю... А вы не откажете? Терапевт. Нет, разумеется нет. Но на примере этой ва- шей идеи можно проследить, как негативные ожидания за- ставляют вас испытывать тревогу. Как вы чувствуете себя сейчас, когда вы знаете, что ошиблись в своих ожиданиях? Пациент. Я уже не так нервничаю, как раньше. Но ме- ня все равно не отпускает страх. Я боюсь, что вы не смо- жете помочь мне. Терапевт. Думаю, чуть позже мы вернемся к этому ва- шему чувству и посмотрим, по-прежнему ли вы испыты- ваете его. В любом случае я думаю, что нам удалось про- следить одну важную закономерность. Мы установили, что негативные идеи рождают у человека неприятные чувства — в вашем случае тревогу и чувство безысходно- сти. Как вы чувствуете себя сейчас? Пациент (немного расслабившись). Получше. Терапевт, Хорошо. А теперь постарайтесь по возможно- сти кратко сформулировать, в чем я должен помочь вам. Начиная таким образом интервью, терапевт решает не- сколько задач (Бек А. и др., 2003): 462 • КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ А. БЕКА а) помогает пациенту расслабиться и вовлекает его в терапевтические отношения; б) получает информацию о негативных ожиданиях па- циента; в) показывает пациенту, как его мысли влияют на его эмоциональное состояние; г) дает стимул пациенту, убедившемуся в возможности быстрой нейтрализации неприятных чувств, для иденти- фикации и коррекции своих когнитивных искажений. Умело проведенное интервью, наряду с тем что оно обеспечивает терапевта диагностическими данными, ин- формацией о прошлой и нынешней жизни пациента, его психологических проблемах, отношении к лечению и мо- тивации, также позволяет пациенту более объективно взглянуть на свои проблемы. Терапевтические цели первого интервью Основной терапевтической целью первого интервью является ослабление хотя бы некоторых из беспокоящих пациента симптомов. Очевидно, что эта задача согласует- ся как с потребностями пациента, который рассчитывает на облегчение страданий, так и с желанием терапевта по- мочь страдающему человеку. Кроме того, если пациент ви- дит, что терапевт способен оказать ему реальную помощь, он, естественно, начинает испытывать доверие к терапев- ту и более охотно идет на сближение и сотрудничество. Ос- лабление симптомов само но себе обнадеживает пациента, а положительный эффект от «проработки» конкретной КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ А. БЕКА • 463 проблемы стимулирует его к выполнению домашних зада- ний. Стремясь облегчить страдания пациента, терапевт не должен полагаться только на целебную силу рапорта, сочувствия или обещаний «скорого выздоровления». Под- бадривание и уговоры, конечно, могут привести к вре- менному облегчению, но не помогут скорректировать ис- каженные представления и устойчиво-негативные прогно- зы пациента. Более того, неоправданные обещания терапевта вернутся к нему бумерангом, если пациент вдруг почувствует ухудшение, что весьма вероятно при депрессии. Наиболее эффективный путь — определить круг про- блем пациента и сразу же предложить ему возможные спо- собы их решения. Некоторые из этих способов можно оп- робовать уже в ходе интервью, чтобы по завершении сес- сии пациент мог самостоятельно применить их. Любой «успешный опыт» — даже опыт конфронтации с пробле- мой и ее объективного анализа — способен повысить уве- ренность пациента в собственных силах. В каком-то смыс- ле терапевтическое интервью можно считать серией «ми- ни-конфронтаций»: терапевт формулирует «задачу» (задает вопрос, выдвигает гипотезу), а пациент предлага- ет свое решение (отвечает на вопрос; принимает, отверга- ет или корректирует гипотезу терапевта). Если они при- ходят к выводу, что пациент удовлетворительно справил- ся с предложенными ему «задачами», то вся эта процедура может быть воспринята пациентом как «успешный опыт», опровергающий прежние представления о собственной не- умелости и несостоятельности. Разумеется, терапевт дол- 464 • КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ А. БЕКА жен обладать мастерством; задачи (вопросы) требуется сформулировать так, чтобы подтолкнуть пациента к «пра- вильному» ответу. Более предпочтительны вопросы за- крытого типа (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003). Обратная связь с пациентом Система реципрокной, обратной, связи, когда терапевт и пациент обмениваются впечатлениями, позволяет обо- им удостовериться в том, что они правильно понимают друг друга. Это особенно важно в первом интервью. Та- кой обмен впечатлениями может протекать следующим образом (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003): 1. Терапевт подытоживает изложенное пациентом и очерчивает основные проблемы: «Итак, суммируя ваш рас- сказ, я могу выделить три основные проблемы, которые беспокоят вас. Прежде всего, вы встревожены тем, что у ва- шего сына возникли проблемы в школе. Жалобы учителей так расстроили вас, что вы оказались не в состоянии по- нять, чем вызвано плохое поведение сына, и каким-то об- разом помочь ему. Вторая проблема связана с вашим му- жем. Он стал часто задерживаться с работы, и вы предпо- лагаете, что он завел интрижку на стороне. Вы не обсуждаете с ним эту тему, потому что боитесь, что он под- твердит ваши предположения. Кроме того, вас беспокоит, что он раздражается, когда вы просите его вернуться до- мой пораньше... Я прав? Хорошо... И наконец, третья про- блема заключается в том, что вы перестали следить за со- бой и теперь испытываете отвращение к себе. Вы сильно КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ А. БЕКА • 465 поправились и не можете, что называется, взять себя в ру- ки... Скажите, я правильно перечислил ваши проблемы?» Пациент может внести поправки или дополнить резюме терапевта. Обычно пациенту бывает приятно, когда тера- певт точно резюмирует его слова. Во-первых, это дает ему ощущение, что он понят, а во-вторых, он видит, что ситуа- ция, казавшаяся ему запутанной и безвыходной, может быть разбита па ряд частных проблем, которые вполне поддаются решению. 2. Чтобы убедиться, что пациент воспринимает пред- ложенные ему концептуализации, нужно попросить его изложить, как он понял слова терапевта. Вот что отве- тила пациентка на вышеприведенное резюме терапевта: «Теперь я понимаю, что замечала только дурное в пове- дении Джонни. Меня так мучила мысль, что он вырастет плохим человеком и я так злилась на него, что даже не пыталась выяснить, что же там на самом деле произош- ло. Мне нужно поговорить и с учителем, и с самим Джон- ни... Если я правильно поняла, вы советуете мне пере- стать ругать мужа, когда он поздно приходит домой. Да, я думаю, нужно начать с этого, а потом, возможно, я смо- гу прямо спросить его, не появилась ли у него другая женщина. Пока же мне надо попытаться выбраться из депрессии. Если я буду следить за собой, стану более при- влекательной, мне легче будет решить проблему с му- жем». В данном случае пациентка не только восприняла выводы терапевта, но и предложила возможные способы решения проблем. 3. При третьем типе обратной связи терапевт пытает- ся выяснить, не вызывает ли интервью контрпродуктив- 466 • КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ А. БЕКА ные реакции у пациента. Если терапевт чувствует, что они с пациентом «топчутся на месте», он должен поинтересо- ваться, о чем думает пациент. В любом случае в конце сес- сии полезно расспросить пациента о его отношении к со- стоявшемуся интервью, чтобы предотвратить развитие «отставленных негативных реакций». Терапевт может, на- пример, спросить: «Мы затронули с вами довольно много тем. Не было ли моментов, когда какие-то мои слова каза- лись вам обидными или неприятными? Может быть, что- то было вам непонятно? Не упустили ли мы с вами чего- то важного?» При таких расспросах выясниться, что пациент неправильно истолковал или не до конца по- нял какие-то заявления терапевта. 4. Точно так же, поручив пациенту задание, терапевт может спросить: «Как вам это задание? Хотелось бы вам попробовать выполнить его или оно кажется вам обре- менительным?» Только предоставив пациенту возмож- ность выбора, терапевт вправе рассчитывать на искрен- ний ответ. 5. И наконец, необходимо выяснить, как пациент отреа- гировал на предыдущее интервью. Поскольку пациенты склонны сообщать терапевту, скорее, о позитивном отно- шении к интервью и домашним заданиям и утаивать не- гативные реакции, последние требуют особенно внима- тельного и сследования. |