Тактика ведения беременных с нарушениями сердечного ритма



жүктеу 183.92 Kb.
Дата14.06.2016
өлшемі183.92 Kb.
Тактика ведения беременных с нарушениями сердечного ритма.

Недбайкин А.М., Струкова В.В. ГУЗ «Брянский областной кардиологический диспансер»


Нарушение сердечного ритма - это изменение основных электрофизиологических свойств серд­ца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению сокра­щения всего сердца или его отделов и проявляю­щееся изменением частоты, регулярности ритма сердца и проведения возбуждения по проводящей системе.

Основными направлениями в ведении пациенток с нарушением ритма сердца являются диагностика возможных заболеваний ССС, бронхолегочной сис­темы, дисфункции щитовидной железы, электро­литных нарушений и др., а также анализ течения предшествующих беременностей, способствующих расстройствам ритма сердца, с целью их последующей коррекции.

Большинство антиаритмических пре­паратов токсичны для плода, особенно в первом триместре беременности (тератогенное действие), хотя развитие других побочных эффектов при при­еме антиаритмиков сохраняется и в более поздние сроки беременности.

Согласно принятой в США классификации, рекомендованной FDA антиаритмические препара­ты можно разделить на 5 категорий (таблица 1)



Таблица 1

Классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, USA, 2002)



Категории




Определение

Антиаритмические препараты

Категория А



Контролируемые исследования у

беременных не выявили риска для плода



нет

Категория В




Риск не доказан. По результатам

рандомизированных, контролируемых

исследований у беременных

фетотоксичность препарата не выявлена, но

в эксперименте токсическое действие

описано или по результатам эксперимента

фетотоксичность не наблюдалась, но

исследований у беременных не

проводилось. Риск фетотоксичности есть,

но он незначителен.

Лидокаин, соталол, ацебутолол



Категория С



Риск не может быть адекватно оценен.

Фетотоксичность препарата не была



Хинидин, дизопирамид, прокаинамид,






исследована в рандомизированных,

контролируемых исследованиях или



флекаинид, пропафенон, пропранолол,






в экспериментах показано токсическое

действие препарата. Потенциальный

эффект препарата превышает риск

фетотоксичности.



метопролол, ибутилид, верапамил, дилтиазем

дигоксин, аденозин















Категория D


В экспериментальных, клинических

исследованиях доказан риск для плода.

Препарат расценивается как опасный, но

может назначаться беременным по

жизненным показаниям, а также в случаях

неэффективности или невозможности

использования препаратов, относящихся к

классам А, В, С.


Фенитоин, амиодарон, атенолол

Категория X



Опасное для плода средство: негативное

воздействие этого лекарственного

препарата на плод превышает

потенциальную пользу для будущей

матери.





1.1. Экстрасистолия

Наджелудочковая и желудочковая экстра­систолия наиболее часто диагностируемые у бере­менных нарушения ритма сердца. У многих из них они протекают бессимптомно и определяются толь­ко при плановой регистрации ЭКГ или при ЭКГ по Холтеру. Однако у части пациенток экстрасисто­лия может проявляться ощущениями перебоев в работе сердца, дискомфортом в грудной клетке, тревогой и беспокойством. Уменьшение субьективных ощущений часто снимают необходимость меди­каментозной противоаритмической терапии.

В подавляющем большинстве случаев над­желудочковая и желудочковая экстрасистолия не являются противопоказанием к естественным родам и не требуют медикаментозного лечения.

Назначение антиаритмических препаратов, в первую очередь кардиоселективных β-АБ, показа­но в редких случаях плохой субьективной переноси­мости экстрасистолии и у беременных с желудочко­вой экстрасистолией, дисфункцией ЛЖ (потенци­ально опасная желудочковая аритмия).



1.2. Наджелудочковые тахикардии

Наиболее часто встречающимися формами наджелудочковых тахикардии (НЖТ) у женщин во время беременности являются: пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ), АВ реципрокные тахикардии при наличии допол­нительных путей АВ проведения (ПАВРТ) - синд­ром Wolf-Parkinson-White (WPW), скрытые допол­нительные пути, предсердная тахикардия.

Беременность может, как спровоцировать раз­витие НЖТ, так и привести к учащению уже имев­шихся пароксизмов (в ~ 20% случаев).

Алгоритм купирования НЖТ:



  • НЖТ с нестабильной гемодинамикой (сер­дечная астма, отек легких, выраженная симптомная артериальная гипотензия) - электроимпульсная терапия (ЭИТ): энергия первого разряда монофаз­ного тока 100 Дж.

  • Пароксизм без осложнений – начинают лечение с вагусных приемов (проба Вальсальвы, проба Мюллера, массаж каротидного синуса).

  • Если вагусные приемы неэффективны - в/в введение антиаритмиков:

  • Аденозинтрифосфат (АТФ)- 10 мг или аденозина- 6 мг в/в быстро. При отсутствии эффек­та можно повторно ввести через 2 мин АТФ-20 мг или аденозин 12 мг.

  • Верапамил - в/в в дозе 5-10 мг в течение >2 мин под контролем АД. Показан больным с бронхиальной астмой, т. к. АТФ или аденозин могут вызвать бронхоспазм, в то же время АТФ (аденозин) показан при СН.

Предсердные тахикардии реже купируются вагусными приемами, АТФ (аденозином), недигидропиридиновыми АК и β-АБ.

1.2.1. Особенности купирования и профилактическая антиаритмическая терапия отдельных видов наджелудочковых тахикардии

ПАВУРТ


Вагусные приемы. АТФ (аденозин). Верапамил.

В связи с тем, что эффективность АТФ (аденозина) и верапамила высокая, необходимость в приме­нении других антиаритмиков в большинстве случа­ев отпадает. Возможно использование дигоксина, β-АБ, новокаинамида, пропафенона. β-АБ нельзя вводить в/в в сочетании с верапамилом или быстро друг за другом, т. к. это может вызвать брадикардию и даже асистолию.

Тяжелые пароксизмы с нарушением гемо­динамики: неотложная синхронизированная ЭИТ с мощностью первого разряда монофазного тока 100 Дж.

ЭКС (чреспищеводная, трансвенозная) также высокоэффективны в купировании ПАВУРТ.

Профи­лактическая антиаритмическая терапия: дигоксин, верапамил, β-АБ, например: пропранолол и метопролол рассмат­риваются как безопасные средства, однако их назначение стоит избегать в I триместре беременности из-за возможного развития у плода брадикардии, гипогликемии, замедление внутриутроб­ного умственного развития (при назначении пропранолола), преждевременные роды.

При отсутствии эффекта рекомендуется назначение: соталола, пропафенона,

новокаинамида - хорошо переносимые и отно­сительно безопасные препараты при беременности, однако длитель­ный прием последнего per os не рекомендуется (у 20-30% возникает волчаночноподобный синдром).

Амиодарон во время беременности можно назна­чать только в случаях тяжело протекающих тахиаритмий и отсутствии возможности проведения немедика­ментозных методов лечения: радиочастотная катетерная аблация (РЧА), имплантация кардиовертера-дефибрилятора (ИКВД) и др.



1.2.2. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

ПАВРТ - второй по частоте после ПАВУРТ вид пароксизмального наджелудочкового нарушения ритма сердца, обусловленный наличием дополни­тельных внеузловых путей предсердно-желудочкового проведения (ДПП).

Купирование ортодромной (с узкими ком­плексами QRS) ПАВРТ: вагусные приемы; в/в введение АТФ (аденозина); в/в введение верапамила.

Введение сердечных гликозидов для купирования НЖТ при синдроме WPW противопоказано.

Для купирования ПАВРТ, протекающей с очень высокой ЧСС и гемодинамическими нарушениями, методом выбора является синхронизированная ЭИТ с мощность первого разряда монофазного тока 100 Дж.

АТФ и аденозин при антидромной тахикардии неприменяются, т.к. могут вызвать ФП с высокой ЧСС.

Для профилактической антиаритмической терапии используют пропа­фенон, соталол. Менее эффективны, но наиболее изучены и безопасны при беременности антиарит­мики, ухудшающие проводимость только в ДПП - хинидин, новокаинамид.

1.2.3. Предсердные тахикардии

Современные рекомендации предлагают авто­матическую, триггерную и реципрокную предсерд­ные тахикардии объединить термином "очаговая предсердная тахикардия" (ОПРТ).

ОПРТ развиваются преимущественно на фоне органических заболеваний сердца, электролитных нарушений, интоксикаций (дигиталисной, алко­гольной). Прогноз больных с ОПРТ определятся, как правило, основным заболеванием.

ЭИТ с энергией первого разряда монофазного тока 100 Дж используется у больных с рефрактер­ной к фармакологической кардиоверсии или ослож­ненной ОПРТ (артериальная гипотензия, СН, тяжелый ангинозный статус).

При стабильной гемодинамике для урежения высокой ЧСС в/в вводят препараты, ухудшающие АВ проводимость: сердечные гликозиды, АК (вера­памил), β-АБ (таблица 1).

Если пароксизм сохраняется, то он купируется в/в введением антиаритмиков IA (новокаинамид), IС (пропафенон) и III (соталол) классов.

В ряде случаев для купирования ОПРТ эффек­тивны вагусные приемы, АТФ (аденозин): в основ­ном аритмии, развивающиеся по механизму re­entry.

Асимптомные, редкие, непро­должительные пароксизмы ОПРТ не нужда­ются в лечении. Фармакотерапия или немеди­каментозное лечение необходимы только больным с симптомными приступами аритмии, а также при ее хроническом течении. В настоящее время в лечении больных с НЖТ, в т.ч. и ОПРТ, используются интервенционные вмешательства – РЧА. РЧА при НЖТ должна быть рекомендована еще до беременности. В случаях плохой переносимости приступов, при рефрактерности к антиаритмичес­кой терапии процедуру РЧА можно выполнять во время беременности с использованием средств максимальной защиты плода, по возможности во II триместре беременности (класс рекомендаций ПЬ, уровень доказательства С).



1.3. Фибрилляция предсердий

При беременности ФП может быть представлена первичной формой при отсутствии органической патологии сердца и вторичной, связанной с каким-либо заболеванием сердца (ВПС или ППС, КМП и др.) или других органов (тиреотоксикоз, хрони­ческие заболевания легких, ТЭ ЛА). Высокая ЧСС во время пароксизма может стать причиной серьезных гемодинамических нарушений как у матери, так и у плода.



1.3.1. Лечение фибрилляции предсердий

Основные направления в лечении ФП сле­дующие:



  • Установление причины ФП и воздействие на модифицируемые факторы: лечение гипертиреоза, прекращение приема алкоголя, устранение передозировки сердечных глико­зидов, симпатомимитиков, нормализация электролитного баланса и др.

  • Контроль ЧСС, купирование и предупрежде­ние рецидива аритмии.

  • Профилактика ТЭО.

Короткие, асимптомные (малосимптомные) пароксизмы ФП не требуют антиаритмической терапии. Купирующая и профилактическая антиа­ритмическая терапия может потребоваться при устойчивых, рецидивирующих, симптомных при­ступах аритмии.

Обязательным является прове­дение антитромботической терапии для предуп­реждения ТЭО.



1.3.2. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий во время беременности (Адаптировано из АСС/ AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation)
Класс 1

  • Контроль ЧСС при помощи дигоксина, β-АБ или недигидропиридиновыми АК (уровень доказательства С).

  • Электрическая кардиоверсия у пациенток с нестабильностью гемодинамики вследствие аритмии (уровень доказательства С). |

  • Назначение антитромботической терапии (антикоагулянт или ацетилсалициловая кисло­та) в течение всего срока беременности всем пациенткам с ФП, за исключением идиопатической ФП (уровень доказательства С).

Класс II b

  • Попытаться выполнить фармакологическое восстановление синусового ритма назначе­нием хинидина, новокаинамида гемодинамически стабильным пациенткам с ФП во время беременности (уровень доказательства С).

  • Назначение гепарина пациенткам с ФР разви­тия ТЭ во время I триместра и последнего мес. беременности. НФГ можно назначать как путем непрерывного в/в введения в дозе, достаточной для удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контрольным значением или путем п/к инъекций в дозе 10-20 тыс.ед. каждые 12 ч с коррекцией для достижения увели­чения АЧТВ через 6 ч после инъекции в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением (уровень доказательства В). В I триместре и в последующие месяцы беременности возмож­но п/к введение НМГ.

• Назначение per os антикоагулянта (варфарина) во II триместре беременным с высоким риском развития ТЭ (уровень доказательства С).

Согласно рекомендациям АСС/АНА/ ESC 2006 для урежения ЧСС у беременных с ФП использу­ются дигоксин, β-АБ или недигидропиридиновые АК (таблица 2).



Таблица 2

Рекомендации по лечению НЖТ во время беременности



(Адаптировано из ACC/AHA/ESC Practice Guidelines for the management of patient with supraventricular arrhythmias, 2003)

Лечение




Рекомендации




Класс рекомендаций




Уровень доказательства

Купирование




Вагусные пробы




I




С







Аденозин




I




С







Кардиоверсия




I




С







Метопролол, пропранолол




Па




С







Верапамил




II b




С

Профилактическая терапия




Дигоксин§




I




С







Метопролол*




I




В







Пропранолол*




Па




В







соталол*, флекаинид◊




Па




С







Новокаинамид s ◊




II b




В







хинидин*, пропафенон◊,




П b




С







верапамил§



















РЧА




IIb




С







атенолол+

амиодарон






III

III





В

С

Примечание: § - не должен применяться у больных с синдромом WPW. * - β-АБ, если возможно не назначать в I триместре беременности. ◊ - надо комбинировать с препаратами ухудшающими проводимость в АВ узле при определенных аритмиях: ФП, трепетание предсердий (ТП). S — длительный прием per os приводит к развитию волчаночноподобного синдрома. + — в некоторых странах Европы атенолол относят к категории С (классификация лекарственных препаратов, используемая для беременных).

Напомним, что верапамил и дилтиазем не должны назначатся больным с систолической дисфункцией ЛЖ (СН и/ или при ФВ ЛЖ < 40%). В неотложных ситуациях урежение ЧСС при систолической СН или ФВ ЛЖ <40% проводят в/в введением только сердечных гликозидов.

При отсутствии эффекта от монотерапии для урежения частоты сокращения желудочков можно назначить комбинацию per os дигоксина с β-АБ или недигидропиридиновыми АК (верапамил, дилтиазем).

Для профилактики рецидивов ФП у беременных без органической патологии сердца используют антиаритмические препараты IA (хинидин, дизопирамид,), 1С (пропафенон, флекаинид), III (сота­лол, дофетилид) классов.

Больным с дисфункцией ЛЖ терапия антиаритмиками IA, 1С классов противопоказана в связи с ухудшением прогноза жизни.

Профилактика ТЭО у беременных с ФП про­водится по общим принципам, с учетом существенных огра­ничений для использования варфарина (возможно развития "варфариновой эмбриопатии").

При критическом ухудшении состояния беременной, показана ургентная ЭИТ с мощностью первого разряда монофазного тока 200 Дж. При отсутствии экс­тренных показаний решение о купировании ФП (электрическом или медикаментозном) долж­но быть принято в течение 48 ч, т. к. при длитель­ном приступе (>2-х сут.) необходимо назначение антикоагулянтов. Фармакологическую кардиоверсию можно про­водить следующими антиаритмиками: при отсут­ствии СН препаратом выбора является новокаинамид: в/в инфузия 1,0-1,5 г (до 15 мг/кг со скоростью 30-50 мг/мин). При тахиформе ФП перед купированием новокаинамидом целесообразно урежение ЧСС.

Купирующая и профилактическая терапия ТП, в общем, проводится по тем же самым принципам, что и ФП. Тем не менее, фармакологическая тера­пия при ТП менее эффективна, чем при ФП, а для восстановления синусового ритма чаще требуется проведение чреспищеводной электрокардиостиму­ляции (ЧПКЭС) или ЭИТ.

При тяжелых, рефрактерных к медика­ментозному лечению пароксизмов ФП и ТП воз­можно применение РЧА; наиболее эффективна РЧА при типичном ТП.



1.4. Желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков

ЖТ - редкие нарушения ритма сердца при бере­менности, устойчивые и неустойчивые варианты, по форме комплекса QRS -мономорфными или полиморфными формами.

Развитие ЖТ и/или фибрилляции желудочков (ФЖ), главным образом, наблюдается у беремен­ных с органическими заболеваниями сердца, вклю­чая КМП, ВПС или ППС, аритмогенную дисплазию ПЖ. Желудочковые тахиаритмии могут быть связаны как с врожденным удлинением, так и с укорочением интервала QT, синдромом Бругада.

Вместе с тем, ЖТ могут наблюдаться у беременных и при отсутствии органического поражения сердца, что связывают с повышенным выбросом катехоламинов.

Купирование гемодинамически нестабильной ЖТ, а также ФЖ не отличается от таковой у небере­менных и должно включать весь комплекс мероп­риятий по проведению электрической кардиоверсии, дефибрилляции и кардиопульмональной реа­нимации, предусмотренных соответствующими рекомендациями. У пациенток с эпизодами ЖТ, не сопрово­ждающейся гемодинамической нестабильностью, с целью купирования приступа можно использо­вать лидокаин, новокаинамид.

Для профилактики ЖТ и ФЖ возмож­но использование соталола, амиодарона, а также комбинации β-АБ и амиодарона (возможно отрицательное влияния последнего на состоя­ние плода: гипотиреодизм, умственное недоразвитие плода, преждевременные роды).

Имплантация кардиовертера-дефибрилятора (ИКВД) может быть осуществлена как до беременности, так и при необходимости в любом сроке беременности с использованием средств мак­симальной защиты плода.

ИКВД не является противопоказанием для буду­щей беременности.


1.4.1. Рекомендации по лечению желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков (Адаптировано: ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Класс 1

  • Развитие гемодинамически нестабильной ЖТ или ФЖ у беременных требует выполне­ния электрической кардиоверсии или дефибрилляции (уровень доказанности В).

У беременных с удлиненным интервалом QT и наличием симптомов показана длительная терапия селективными β-АБ как во время беременности, так и после родов, если нет противопоказаний (уровень доказанности С).
Литература:

Стрюк Р.И. Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность. «Москва. ГЭОТРАМедиа» 2010, 277с.



Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. Москва 1988, 148 с.

Главный врач ГУЗ «БОКД» А.М. Недбайкин


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет