Тема : Патогенез и классификация острого панкреатита. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение

1. 
   Актуальность, этиопатогенез, патогенез ОП.
   
2. 
   Классификация, диагностика.
   
3. 
   Базисная консервативная терапия.
   
4. 
   Методы хирургического лечения.
   

- 40-70 % больных с панкреонекрозом – инфицирование.

- 80 % летальности – инфекционные осложнения

- поздняя диагностика острого панкреатита

- неадекватная лечебная тактика

Летальность:

- асептический ПН - 10 %

- инфицированный ПН – 50-60 %

• 
  Нетяжёлый ОП – 95%
  
• 
  Тяжёлый ОП – 5%
  

• 
  Гемоциркуляция
  
• 
  Имуннопатология
  
• 
  Метаболизм
  
• 
  Липолиз
  
• 
  Протеолиз
  
• 
  Нарушение микроциркуляции и демаркация воспаления в pancreas
  
• 
  Панкреатогенная токсемия
  

• 
  Билиарный (рефлюксогенный)
  
• 
  Холангиогенный - 60 – 80%
  
• 
  Алкогольный
  
• 
  Идиопатический – 15%
  
• 
  Иммунозависимый
  
• 
  Ангиогенный (ишемический)
  
• 
  Контактный (гастродуоденоульцерогенный)
  
• 
  Посттравматический, послеоперационный
  
• 
  Опухолевый
  
• 
  Инфекционный
  

- Коксаки-вирус

- цитомегаловирус

- гепатит А и В

- микоплазма

- Легионелла

Медикаментозный:

- цитостатики (азатиоприн, меркаптопурин)

- тетрациклины

- сульфаниламиды

- салицилаты

- эритромицин

- эстрогены

- фуросемид

- сулиндак

Синдромы острого панкреатита:

• 
  Респираторный
  
• 
  Гемодинамический
  
• 
  динамического илеуса
  
• 
  Перитонеальный
  
• 
  Септический
  
• 
  Гипер- и диспротеинемический
  
• 
  Печёночный
  
• 
  Метаболический
  
• 
  Почечный
  
• 
  Гемокоагуляции
  

1. Местные:

- жидкость в сальниковой сумке

- ложные кисты

- абсцессы pancreas

2. Системные (общие):

- гипотензия

- почечная недостаточность

- гипоксия

- острый респираторный дистресс-синдром

- плевральный экссудат

- гастро-дуоденальные кровотечения (язва, варикозные вены, аррозия стенки желудка или duodenum, из осложнённой кисты)

- кровотечения в брюшную полость

3. Метаболические:

- миокальцификация ( фиксация(омыление) солей кальция)

- гипокальциемия

- гипергликемия

- гипертриглицеридемия

4. Кожная сыпь при инфицированном панкреонекрозе

5. Слепота – вследствие ангиопатической ретинопатии Purtscher

• 
  Отёчный панкреатит
  
• 
  Деструктивный панкреатит
  

- жировой

- гнойный

Атланта (1992)

• 
  Отёчная форма (интерстициальный панкреатит)
  
• 
  Стерильный ПН
  
• 
  Инфицированный ПН
  
• 
  Панкреатогенный абсцесс
  
• 
  Псевдокиста
  

• 
  Панкреатогенный шок при стерильности ПН и его осложнениях
  
• 
  Септический (инфекционно – токсический) шок при инфицированном ПН и его внутрибрюшных осложнениях
  
• 
  Полиорганная недостаточность
  

• 
  Клиника
  
• 
  УЗИ
  
• 
  КТ
  
• 
  МРТ
  
• 
  Рентгеноскопия
  
• 
  Лапароскопия:
  

- динамическая

- санационная

• 
  ЭРХПГ
  
• 
  ЧЧХПГ
  

• 
  Клиника и УЗИ острого панкреатита
  
• 
  Дифференциальный диагноз ОП и перитонита
  
• 
  Лапароскопическая холецистостомия при гипертензии желчного пузыря или МЖ
  

• 
  ↓ гематокрита > 10%
  
• 
  Мочевина крови > 15ммоль/л > 10 ммоль/л
  
• 
  P O2 крови < 8 kPA
  
• 
  Дефицит оснований
  

• 
  Потеря жидкостей > 6 л > 4 л (секвестрация)
  

Умеренно тяжелый ОП – 3-5

Катастрофический – > 5

Базисная терапия интерстициального ОП и ферментативной фазы ПН:

• 
  Обезболивание
  
• 
  Стабилизация гемодинамики
  
• 
  Устранение пареза ЖКТ
  
• 
  Дезинтоксикация:
  

- экстракорпоральная ДТ

- лапароскопическое дренирование

• 
  подавление секреторной активности:
  

- сандостатин

- ингибиторы протонной помпы (омез, рабепразол, париет)

- Н2 блокаторы (квамател)

- кальцитонин ( миокальцик К)

- аминокапроновая кислота

- цитостатики

- даларгин

•Иммуномодуляторы

•Цитопротекторы

•Антибактериальная терапия

•Энтеральное питание

Антибактериальная терапия при ПН:

• Г+ и Г- эффект

• Анаэробный эффект

• Проникновение через гематопанкреатический барьер

• Вероятность фатального сепсиса при ПН

• Минимально подавляющая концентрация при минимальном побочном действии

• Эффективность выше стоимости

• Смена режимов при многоэтапном хирургическом лечении

• Продолжительность АБ терапии до регресса симптомов СВР

• Деконтаминация кишечника

• Антифунгальные средства

Антибиотики выбора:

• Карбопенемы (тиенам, имипинем)

• Фторхинолоны (пефлоксацин + метронидазол)

• Цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол

• Защищенные пенициллины + дифлюкан или низорал

Хирургическое лечение:

• Острый интерстициальный П и стерильный ПН – лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости

• Стерильный ПН:

-«наблюдай и жди»

-чрескожные пункционные методы или лапаротомия

• Инфицированный ПН – тактика зависит от соотношения некротического и жидкостного компонентов. Если преобладает первый – лапаротомия; если второй – пункция. Если нет точной верификации – всегда лапаротомия.

Показания к операции при ПН:

1. 
   Инфицированный ПН и/или абсцесс панкреатогенный, забрюшинная флегмона, гнойный перитонит.
   
2. 
   Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, не купируемая 1-3 суток – независимо от степени инфицирования.
   
3. 
   КТ-некроз ПЖ > 50% и/или некроз забрюшинной клетчатки.
   
4. 
   Образование кишечных свищей
   
5. 
   Кровотечение
   
6. 
   Напряжённые псевдокисты
   

• Традиционные лапаротомии:

- срединная

- двухподреберная (поперечная)

• Люмботомия

• Лапароскопия с панкреатооментобурсоскопией, дренированем сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинного пространства

• Транскутанные пункции

• Сочетание и чередование операций

1. 
   Томашук И.П. и соавт. Ранний острый панкреатит после операций на желудке и 12-перстной кишке. Киiв, Здоров´я, 2002г – 319с.
   
2. 
   Валитко Р.В. и соавт. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. Спб, 2000. – 309с.
   
3. 
   Нестеренко Ю.А. и соавт. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М., Бином-пресс, 2004.-304с.
   
4. 
   Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев. Наук. думка. 1990.-272с.
   
5. 
   Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
   

6. 
   Даценко Б.М., Тамм Т.И., Крамаренко К.А. Острый панкреатит. Харьков, 2004.-87с.
   
7. 
   Федорук А.М. Ультрасонография в диагностике и лечении острого панкреатита. Минск, 2005. – 126 с.