Тема. Стоматологические пломбировочные материалы. Классификация. Временные пломбировочные материалы: состав, свойства, методика приготовления и наложения

1. Проверка домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Показания к использованию фотокомпозитов. Определение терминов, относящихся к работе фотокомпозитами (адгезив, биомиметика, гибридная зона, искрящийся дентин, ламинат, опак, праймер, смазанный слой, технология «сендвич» и др.). Требования, предъявляемые к источнику света. Правила определения цвета при тотальных реставрациях и пломбировании кариозных полостей III и IV классов. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом в клинике комплекта фотокомпозита. Демонстрация источника полимеризации. Правила определения цвета зуба при помощи шкалы «Vita». Демонстрация этапов работы с композитами светового отверждения на примере пломбирования полостей III и IV классов у пациентов. Демонстрация шлифовки и полировки пломб из фотокомпозита.

4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом этапов работы с фотокомпозитами на фантомах и инструментов для шлифовки и полировки пломб из фотокомпозита.

5. Самостоятельная работа. Шлифовка и полировка пломб из композиционных материалов студентами на фантомах.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.

1. Эстетическое пломбирование всех видов полостей.

2. Уменьшение и закрытие трем и диастем.

3. Коррекция цвета зубов методом резекции дентина.

4. Коррекция цвета зубов методом изготовления виниров.

5. Коррекция цвета и положения зубов в случае отказа пациентом от ортодонтического лечения.

6. Восстановление тканей зуба после травмы.

7. Прямое изготовление искусственного зуба при полном или частичном отсутствии коронки при условии неповрежденной круговой связки зуба.

8. Прямое изготовление мостовидного протеза быстрой фиксации.

9. Реставрация сколов керамики с металлической основы.

10. Устранение дефектов корня, образовавшихся между металлокерамикой и десной.

11. Создание культи из композита под металлокерамическую коронку.

В основе всех композиционных материалов лежит органическая матрица – бисфенол А–глицидил диметакрилат (Бис-Гма) и неорганический наполнитель: кварц, кремний, барий и их соединения. Наполнитель во многом определяет свойства материалов. Затвердевание массы происходит благодаря светочувствительному веществу – камфорахинону.

Твердение материала происходит после воздействия на него фотополимеризотора. Это источник галогенового света с длиной волны 400-500 нм. Яркость светового пучка с длиной волны не связана. Мощность лампы должна быть не менее 300 мВт, этот параметр необходимо регулярно проверять при помощи тестера, мощность лампы во многом зависит от марки и фирмы-производителя. В процессе работы необходимо пользоваться специальным оранжевым фильтром или работать в очках с оранжевыми стеклами. Лампа оборудована вентилятором,
таймером и звуковым сигналом, отсчитывающим время. В некоторые марки ламп «Аврора» вмонтировано устройство с индикатором мощности лампы. В момент полимеризации создается усадка материала, поэтому во избежание его отрыва от стенки кариозной полости световод необходимо направлять так, чтобы свет проходил сквозь эмаль и дентин. Таким образом, мы добиваемся при нанесении первых слоев композита, его «приваривания» к стенке полости. Сила сцепки при этом достигает 27 Мпа, или 2,7 кг/мм². Световод подлежит, как и защитный фильтр, дезинфекции.

Организация рабочего места определяет успех проведения реставрации. Стоматологическая установка должна иметь безмасляный компрессор, пылесос и слюноотсос. Слюноотсос обеспечивает эвакуацию воды, необходимой для смывания кислоты и ротовой жидкости в процессе работы. Пылесос будет поглощать рассеянные в воздухе частицы масла, дентинную пыль и взвесь микроорганизмов, образующиеся в процессе препарирования и шлифовки пломбы, вдыхание которых вредно для дыхательных путей пациента и врача. При использовании масляного компрессора необходимо наличие фильтра, предупреждающего образование жирной пленки на поверхности зуба.

Светильник установки должен иметь яркий белый свет, не искажающий цветовосприятие, с отсутствием световых волн, длина которых может вызвать полимеризацию. Реставрация зубов – процесс длительный, поэтому пациент должен занимать в кресле удобное положение, обеспечивающее оптимальный доступ к полости рта. Температура воздуха в кабинете должна поддерживаться в диапазоне 21-23 °С. Работу с фотокомпозитами желательно проводить в четыре руки, т.е. с участием специально обученного ассистента. Ассистент находится около пациента, напротив врача-стоматолога и выполняет ряд манипуляций, не требующих высокой квалификации врача-реставратора.

Препарирование твердых тканей зуба обязательно должно проводиться турбинными наконечниками с подачей воды со скоростью 50 мл в минуту. Именно такое количество предупреждает ткани зуба от перегрева. В случае невыполнения этого условия воду необходимо подавать дополнительно из водного пистолета.

В настоящее время спирт, эфир и перекись водорода уже не применяются для обработки кариозной полости, эти медикаменты не обеспечивают достаточную дезинфекцию и высушивание, а спирт разрушает органическую матрицу Бис-Гма.

При работе необходима тщательная изоляция операционного поля от ротовой, десневой жидкости, крови и других тканевых жидкостей. Надежную защиту обеспечивает коффердам.

Важной проблемой является защита врача от инфекции. Необходимо работать только в перчатках, маске и защитном экране.

Правила подбора цвета зуба. Даже при соблюдении пациентом правил гигиены полости рта органические вещества на поверхности зуба могут исказить его натуральный цвет. Перед определением цвета необходимо удалить с поверхности зуба налет при помощи пасты для снятия налета, не содержащей фтор, т.к. это может затруднить в последующем процесс протравливания. Поверхность зуба увлажнить водой, выключить искусственное освещение и идентифицировать цвет зуба с образцом при помощи расцветки, прилагающейся к пломбировочному материалу или при помощи международной шкалы Vita, затем включить искусственное освещение и откорректировать цвет. При необходимости дополнительно уточнить цвет зуба вне помещения. При проведении этого этапа желательно присутствие третьего лица и обязательно участие пациента в выборе цвета.

Создать совершенную цветовую гамму гораздо проще при выполнении тотальной реставрации и сложнее при пломбировании полостей III и IV классов. Связано это не только с тем, что зуб имеет различные оттенки у шейки, тела и режущего края, но и с различной прозрачностью зуба. Пломба из слишком прозрачного материала дает серое свечение, а из непрозрачного выглядит «заплаткой».

По степени прозрачности зубы подразделяют на три условные группы:

1) непрозрачные – это желтая гамма и низкий диапазон цветовых изменений вестибулярной поверхности вследствие индивидуальной особенности, когда отсутствует прозрачный режущий край или вследствие стираемости.

2) прозрачные – это зубы желто-серых оттенков с прозрачным режущим краем, диапазон цветовых изменений незначителен.

3) очень прозрачные зубы.

Для таких зубов характерны сероватые оттенки, широкая полоса прозрачного режущего края, темные или прозрачные апроксимальные поверхности и значительный диапазон цветовых изменений. В этом случае из композита прозрачного цвета, имитирующего прозрачную эмаль, необходимо выполнять не только режущий край, но и апроксимальные поверхности и отдельно подбирать цвет для шейки, тела и режущего края зуба.

Повторное определение цвета необходимо дополнительно выполнять после протравливания и нанесения адгезива на поверхность твердых тканей зуба.

Для правильного выбора композита с учетом характера реставрационных работ необходимо знать свойства различных классов композитных материалов. Наиболее распространенной является классификация, основанная на учете размера частиц наполнителя композита, приведенная в предыдущей главе. Макрофилы не пригодны к проведению реставраций, обладая крупным размером частиц, они плохо полируются, не устойчивы к стиранию
и цветонестабильны. Микрофилы отличаются очень хорошей полируемостью, цветоустойчивостью, способностью имитировать естественную прозрачность зуба, но прочность их оставляет желать лучшего. Рекомендованы для проведения небольших реставрационных работ на фронтальных зубах. Типичные представители:

Helioprogress (Vivadent), Silux Plus (3M), Filtek A 110 (3M) и др.

Материалы класса гибридов универсальны и с успехом используются для проведения всех видов реставрационных работ. К классу гибридов относят следующие материалы: Prisma (Dentsply), Charisma (Heraus, Kulzer), Herculite XRV (Kerr), Z – 100 (3M), Spectrum TPH (Dentsply), Filtek Z – 250 (3M).
Этапы работы с фотокомпозитами:

1. Анестезия и снятие налета с поверхности зуба.

2. Определение цвета.

3. Препарирование с соблюдением всех правил, включая создание фаски.

4. Наложение лечебной и изолирующей прокладок.

5. Протравливание, смывание, высушивание.

6. Нанесение адгезива, отсвечивание.

7. Наложение слоя композита, отсвечивание через эмаль.

8. Наложение второго слоя композита, отверждение со стороны материала и т.д.

9. Коррекция окклюзии, полировка.

10. Финишное отсвечивание, ребондинг.
Перед 4, 6 и 10 этапами необходима изоляция операционного поля от ротовой жидкости, при работе с коффердамом этот этап выполняют перед препарированием.

Шлифовку и полировку пломб из фотокомпозитов проводят тем же инструментарием, что и пломб из композитов химического отверждения.

Поверхность реставрации после завершения работы должна блестеть в высушенном состоянии, не содержать пор, быть гладкой при зондировании, в том числе на границе композит-эмаль, флосс должен гладко скользить по контактной поверхности, не рваться и не застревать.

Противопоказаний для работы фотокомпозитами только два:

1. Наличие у пациента стимулятора сердечного ритма.

2. Аллергическая реакция на элементы адгезивной системы или на композит.

Относительными противопоказаниями являются:

1. Непригодность зубов или корней к восстановлению.

2. Воспалительные заболевания пародонта в стадии обострения.

3. Неудовлетворительная гигиена полости рта и отсутствие у пациента таковых навыков.

1. Определение композитов.

2. Показания к использованию фотокомпозитов.

3. Термины, используемые при работе с фотокомпозитами.

4. Устройство фотополимеризатора и требования, предъявляемые к нему.

5. Условия, необходимые для проведения реставрационных работ.

6. Правила определения цвета зуба.

7. Классификация зубов по степени прозрачности, особенности определения цвета при пломбировании полостей III и IV классов.

8. Этапы работы с фотокомпозитами.

9. Преимущества и недостатки фотокомпозитов, противопоказания для использования.

10. Классификация фотокомпозитов, представители каждого класса.
Контрольные задачи

Задача 1. Подобрать пломбировочный материал соответственно классам по Блеку:

Пломбировочный материал	I класс	II класс	III класс	IV класс	V класс
Filtek A
Herculait XRV
Filtek Z

Задача 2. Отметьте знаком «+» вещества, применяемые для протравливания эмали и дентина.

Ткани зуба	Вещества
	азотная кислота	10% фосфорная кислота	30% уксусная кислота	37% фосфорная кислота	лимонная кислота	соляная кислота
Эмаль
Дентин

Задача 3. Укажите последовательность этапов работы с композитами светового отверждения.

а) скос края эмали под углом 45 °С;

б) выбор цвета;

в) протравливание эмали;

г) нанесение адгезива;

е) нанесение лечебной прокладки;

ж) промывание до и после каких этапов;

з) отсвечивание;

и) высушивание до и после каких этапов;

к) замешивание 2-х компонентов материала;

л) изоляция зуба от слюны;

м) внесение материала в полость;

н) шлифовка и полировка поверхности пломбы;

о) очистка поверхности зуба от налета.

а) флоссы;

б) диски;

в) алмазные боры с желтой полосой;

г) карборундовые камни;

д) штрипсы;

е) полиры;

ж) алмазные боры с зеленой полосой;

з) резиновые чашечки.
Задача 7. Соотнесите размер алмазных частиц и цветовую кодировку боров для шлифовки и полировки пломб из композитов:

Красные	15 мк
Желтые	8 мк
Белые	30 мк

Задача 8. Укажите для чего используют боры со следующей цветовой кодировкой.

	Желтый	Белый	Синий	Красный	Зеленый	Черный
Препарирование
Шлифовка и полировка

Задача 9. Укажите компоненты, входящие в состав композитов.

	Мономер -Бис-Гма	Активатор перикиси бензойла амина	Ингибитор	Красители	Наполнитель	Активатор камфорахинон
Химические
Фотокомпозиты

Задача 10. Продолжите список этапов проведения реставрации:

а) создание анатомической формы зуба;

б) наложение последнего слоя фотокомпозита.
Ситуационные задачи

Учебные

1. После наложения и отделки пломбы из фотокомпозита при проведении зондом по вестибулярной поверхности 11 зуба определяется выраженная ступенька между пломбой и поверхностью зуба. Причины ее появления? Способы устранения.

2. После завершения реставрации 31 зуба выяснилось, что цвет фотокомпозита подобран неверно. Ваши действия.

3. Проведены шлифовка и полировка пломбы из фотокомпозита на жеветельной поверхности 45 зуба, в результате чего на поверхности реставрации обнаружена пора. Ваша тактика.

4. Пациент обратился с жалобами на стертый режущий край 11 зуба, в результате чего он выглядит короче 21 зуба. Предложите способ устранения дефекта. Опишите этапы его восстановления.

5. При пломбировании кариозной полости по II классу в 36 зубе не использовали дополнительные приспособления для восстановления контактного пункта. Каковы последствия такого пломбирования?

6. При пломбировании кариозной полости III класса 23 зуба возникло кровотечение из межзубного десневого сосочка. Ваши действия.

7. После сорокасекундной экспозиции галогенового света полимеризация пломбировочного материала не произошла. Перечислите возможные причины этого.

8. После окончательной отделки пломбы из фотокомпозита в 46 зубе пациент жалуется на то, что поверхность реставрации шероховатая. Каковы способы устранения данного недостатка?

9. При пломбировании полости I класса 37 зуба с поражением средних слоев дентина пропущен этап нанесения бонда. К чему это может привести?

10. Через месяц после проведенного лечения 21 зуба пациент обратился с жалобой на изменение цвета зуба и неприятные ощущения при накусывании на этот зуб. Причины данного осложнения? Способы устранения.
Контрольные

1. Проводится реставрация 11 зуба фотокомпозитом. Цвет подобран при помощи шкалы «Vita» при искусственном освещении. Какая допущена ошибка?

2. Перед пломбированием композитом кариозной полости 35 зуба по поводу среднего кариеса протравка нанесена на стенки и края полости на 30 сек., смыта в течение 60 сек., полость высушена. Допущены ли ошибки? Ответ обоснуйте.

3. 13 зуб отреставрирован фотокомпозитом. Через какое время можно проводить окончательную обработку пломбы? Опишите технику окончательной отделки пломб из композитов.

4. 21 зуб запломбирован фотокомпозитом. Материал внесен в полость одной порцией и отвержден светом. Допущена ли ошибка?

5. Перед наложением изолирующей прокладки проведено протравливание дентина 37% фосфорной кислотой в течение 15 сек., полость промыта, высушена. Допущена ли ошибка?

6. После пломбирования кариозной полости по III классу видна граница между пломбой и зубом. Что необходимо предпринять для ее устранения?

7. При работе с адгезивной системой Prime and Bond 2,0 врач не наложил изолирующую прокладку. Обоснуйте его действия.

8. При реставрации вестибулярной поверхности 11 зуба использован один цвет фотокомпозита. В чем ошибка? Ответ обоснуйте.

9. Спустя месяц после наложения пломбы пациент обратился с жалобами на изменение ее цвета. Назовите причины, которые могли привести к такому последствию.

10. После пломбирования 35 зуба фотокомпозитом по поводу среднего кариеса у пациента появилась выраженная реакция на воздействие температурных раздражителей. Перечислите ошибки при лечении, которые могли привести к появлению такого симптома.
Тестовый контроль знаний

1. Вид излучения, используемый для полимеризации пломб из фотокомпозитов:

а) инфакрасное;

б) лазерное;

в) электромагнитное;

г) галогеновое.

2. Тактика врача при лечении среднего кариеса и пломбировании полости фотокомпозитом:

а) отбеливание;

б) обезболивание;

в) препарирование;

г) изоляция от слюны;

д) биопсия;

е) наложение изолирующей прокладки;

ж) наложение постоянной пломбы;

з) отсвечивание.

3. Компоненты, входящие в состав праймера:

а) неорганический наполнитель;

б) смола Боуэна (Бис-Гма);

в) спирт;

г) формальдегид;

д) ацетон.

4. Компоненты, входящие в состав бонда:

а) вода;

б) мономер;

в) неорганический наполнитель;

г) фосфорная кислота;

д) фтор.

5. Выберите универсальные пломбировочные материалы:

а) стеклоиономеры;

б) химические композиты;

в) фотокомпозиты (гибридные);

г) компомеры;

д) поликарбоксилатные цементы.

6. Вид эмали после протравливания и высушивания:

а) искрящаяся;

б) увлажненная;

в) матовая, желтоватая;

г) белая, матовая.

7. Вид дентина после высушивания:

а) влажный;

б) искрящийся;

в) сухой;

г) матовый.

8. Состав эмали до протравливания:

а) 97% неорганики, 2% органики, 1% воды;

б) 0% неорганики, 2% органики, 98% воды;

в) 50% неорганики, 30% коллагеновых волокон, 20% воды.

9. Состав дентина до протравливания:

а) 50% неорганики, 50% воды;

б) 68% неорганики, 32% органики, 15% воды;

в) 95% коллагеновых волокон, 2% гидроксиапатита, 3% воды.

10. Состав дентина после обработки кислотой:

а) 50% аппатита, 30% коллагена, 20% воды;

б) 0% аппатита, 30% коллагена, 70% воды;

в) 10% воды, 30% коллагена, 60% смолы Бис-Гма.
Домашнее задание:

а) написать состав, свойства (положительные и отрицательные) фотокомпозиционных материалов;

б) описать методику работы с фотокомпозитами;

в) дать определения: бондинговая система, праймер, адгезив, гибридная зона, искрящийся дентин, ламинат, опак, смазанный слой, техника «Сэндвич»;

1. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология: учебник. – М.: Медицина. 2001.

2. Зубные болезни / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 1998.

3. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас / под ред. Ю.М. Максимовского. – 3-е издание, перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996.

4. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Учеб. пособие. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – С. 168-169, 205-217.

5. Практикум по одонтологии / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СГМА, 1999.

6. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – С. 302-309.

7. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е.В. Боровского. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – С. 331-340.

1. Пломбировочные материалы и их применение: методическая разработка для студентов / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.

2. Скорикова И.И., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002.

3. Сохов С.Т., Аванесянц Э.М., Сохова И.А., Алпатова В.Г. Лекарственные средства и пломбировочные материалы, применяемые для лечения сложных форм кариеса. – М: АНМИ, 2002. – С. 215-230.