Тирания показателей

61 
здравоохранения влияет на поведение поставщиков услуг и пациентов/потребителей, а также 
на результаты лечения. Они проводили контролируемые исследования до обращения за 
медицинской помощью и после ее получения и сравнивали поведение до и после раскрытия 
медицинских данных по широкому кругу медицинских проблем, таких как сердечные 
заболевания. Голландские эксперты обнаружили, что в некоторых случаях больницы 
действительно улучшали лечебные процессы. Но, вопреки предсказаниям защитников учета, 
продолжительного эффекта на результаты лечения это не оказало. 
Возможно, все дело во взаимосвязи медицинских исследований и практики. Группы 
населения, на которых проводится медицинское исследование, отличаются от реальных 
групп, с которыми работают врачи и больницы. Оправданные медицинские вмешательства 
(вроде нормализации уровня сахара в крови для предотвращения диабета) тестируются на 
сравнительно небольших группах пациентов, а для выделения результатов вмешательства 
намеренно исключают пациентов, имеющих несколько медицинских проблем. В реальном 
мире у пациентов редко бывает только одна проблема, так что эффект тестируемого 
вмешательства зачастую исчезает. Именно по этой причине простое выполнение 
рекомендаций необязательно приводит к улучшению результатов лечения14. 
По мнению голландских экспертов, раскрытие медицинских данных не сказывается на 
поведении пациентов при выборе поставщика медицинских услуг или больницы. Их вывод 
выглядит так: «Небольшой массив доступных данных не дает надежных подтверждений 
того, что раскрытие данных о результативности изменяет поведение потребителей или 
улучшает медицинское обслуживание»15. 
Другая сфера применения количественных показателей — схемы вознаграждения в 
зависимости от результативности (pay-for-performance — Р4Р). Здесь структура стимулов 
проста: врачи получают существенную часть своего вознаграждения при достижении 
измеримой цели, например при выполнении рекомендованных процедур (контрольные 
листы), или сокращении затрат, или улучшении результатов. 
В Великобритании Государственная служба здравоохранения сделала схему Р4Р 
основой системы вознаграждения врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, в 
середине 1990-х гг., а правительство Тони Блэра расширило ее применение. В США частные 
планы медицинского страхования и группы работодателей все больше применяют 
программы Р4Р, как и администрации штатов. Р4Р — важная часть вознаграждения, 
получаемого врачами от Medicare в соответствии с законом 2010 г. о доступном 
медицинском обслуживании16. Администраторы программы Medicare пытаются платить 
врачам в зависимости от разнообразных измеряемых результатов, в том числе результатов 
хирургических вмешательств, используя в качестве критерия уровень выживаемости через 
30 дней после операции. 
Другая форма количественных медицинских показателей — публичный рейтинг врачей 
и больниц на основе «карт медицинской отчетности». Штат Нью-Йорк стал пионером в деле 
публикации таких данных. В Англии Министерство здравоохранения начало в 2001 г. 
размещать ежегодные «звездные рейтинги» медицинских организаций в государственном 
секторе. Англия — первая страна, в которой публикация «данных о результатах лечения» 
стала обязательной для хирургов девяти специальностей. В 2015 г. американская 
журналистская организация ProPublica опубликовала данные об уровне осложнений у 17 000 
хирургов в США17. Карты отчетности и рейтинги публикуются также некоммерческой 
«Объединенной комиссией» по медицинской аккредитации и частными коммерческими 
рейтинговыми агентствами, такими как сайт Healthgrades и журнал US News and World 
Report. Все эти организации считают, что рейтинги заставят врачей и больницы работать 
лучше в стремлении улучшить свою репутацию и в конечном счете увеличить долю на 
рынке. Больницы считают эти рейтинги важными для поддержания своего статуса и 
«управления брендами»18. 
В США, Великобритании и других странах много специальной литературы, 
посвященной эффекту введения схемы P4P и раскрытия показателей результативности. Как 

62 
ни удивительно, эти методы — очень эффективные с точки зрения экономической теории — 
не оказывают никакого влияния на результаты лечения19. 
Например, в исследовании, опубликованном в журнале Annals of Internal Medicine, 
рассмотрена судьба пациентов Medicare после начала раскрытия уровня больничной 
смертности в 2009 г. По словам авторов, «раскрытие данных об уровне смертности не 
оказало ни малейшего влияния на результаты лечения. Мы рассмотрели все подгруппы. Мы 
даже изучили тех, у кого были плохие показатели, чтобы понять, будут ли они улучшать 
свою работу быстрее других. Ничего такого не произошло. Фактически, если верить данным, 
напрашивается вывод, что публичная отчетность замедляет темп улучшения результатов 
лечения»20. Вдобавок многие публичные рейтинги вроде карт отчетности хирургов, 
публикуемых ProPublica, основаны на критериях, которые эксперты считают сомнительными 
и способными вводить в заблуждение21. 
Вот еще один отчет — на этот раз от Rand Corporation, с аналогичными выводами. В нем 
отмечается, что большинство исследований схем вознаграждения в зависимости от 
результативности оперируют промежуточными результатами лечения, а не конечными. «В 
целом, — говорится в отчете, — более сильные с методологической точки зрения 
исследования с меньшей вероятностью выявляют существенные улучшения, связанные со 
схемами P4P, а идентифицированные эффекты сравнительно невелики»22. Такой вывод не 
новость. Социологи, изучавшие схемы P4P в государственном секторе в 1990-х гг., пришли к 
заключению, что они неэффективны. И все же такие схемы продолжают вводить, что 
является триумфом надежды над опытом или триумфом консультантов, проталкивающих все 
те же старые рецепты23. 
Когда количественные показатели, используемые в публичных рейтингах и схемах P4P, 
действительно влияют на результаты, их эффект нередко оказывается неожиданным и 
контрпродуктивным. Как бы то ни было, они неизменно требуют огромных затрат, которые 
редко учитываются сторонниками схем P4P и обеспечения прозрачности. 
В числе внутренних проблем схем Р4Р и публичных рейтингов — отвлечение внимания 
от цели. Как отмечается в одном британском докладе, схемы Р4Р «могут вознаграждать 
только то, что поддается измерению, а это ведет к концентрации внимания врачей на 
измеримом, а не на действительно важном». Введенная в Великобритании программа Р4Р 
привела к снижению качества лечения тех заболеваний, которые не попали в программу. 
Иными словами, она приводит к «лечению симптомов, а не болезни». Предложить надежные 
критерии оценки лечения множества пациентов вроде ослабленных пожилых людей, 
страдающих целым набором хронических заболеваний, просто невозможно24. 
Карты отчетности врачей создают столько же проблем, сколько решают. Возьмем такое 
явление, как неприятие риска. Многочисленные исследования показывают, что после 
принятия практики раскрытия количественных показателей кардиохирурги с меньшей 
охотой стали оперировать тяжелобольных. Так, в штате Нью-Йорк карты отчетности 
хирургов раскрывают уровень смертности после коронарного шунтирования, то есть процент 
выживших на 30-й день после операции. С принятием такой практики смертность 
действительно снизилась, что выглядит вроде бы неплохо. Однако показатели учитывают 
лишь пациентов, которых прооперировали, а те, кому хирурги отказали из-за высокого 
риска смерти (смерть пациента снижает оценки хирургов), в статистический ряд не 
включаются. Некоторых тяжелобольных пациентов отправляют в Кливлендскую клинику, и 
результаты их лечения не попадают в показатели штата Нью-Йорк. Из-за такой 
«необъективности» (то есть снятия сливок) некоторых тяжелых больных попросту не 
оперировали. Неясно также, связано ли улучшение послеоперационных результатов в штате 
Нью-Йорк с раскрытием показателей. Как оказалось, такое же улучшение произошло в 
соседнем Массачусетсе, где никакие данные не раскрывались публично25. 
Неприятие риска означает, что некоторых пациентов, которых можно было бы спасти, 
попросту не оперируют. Существует и противоположная проблема чрезмерно агрессивного 
лечения для достижения целевых показателей. Жизнь пациентов после не принесших успеха 

63 
операций могут поддерживать в течение необходимых 30 дней, чтобы не испортить 
больничную статистику, но такое продление жизни обходится дорого, и оно негуманно26. 
Разумеется, доступные данные об успешности операций и уровне смертности в 
больницах приносят некоторую пользу. Их раскрытие может выявить очень плохих врачей и 
заставить уйти из профессии. Такой процесс отсеивания особенно ценен в хирургии, где с 
неохотой изгоняют некомпетентных коллег. Или же отстающие врачи могут принять меры 
для улучшения своих результатов. Однако, как и в случае многих других показателей 
результативности, обычно срывают низко висящие плоды и ожидают, что урожай и дальше 
будет богатым. Иначе говоря, количественные показатели сразу выявляют 
низкорезультативные исключения27. Проблема заключается в том, что оценивать 
продолжают всех и в какой-то момент затраты превышают выгоды. 
Доклад Института медицины ясно показывает, насколько затратна и обременительна 
погоня за все новыми медицинскими данными28. В крупных медицинских центрах затраты 
на представление показателей качества регулирующим органам и страховщикам достигают 
1% от чистого дохода. Административные расходы на оценку и связанную с нею 
деятельность оцениваются в $190 млрд в год. А есть еще неучитываемые затраты, которые 
несут поставщики услуг в связи со вводом данных в государственные системы управления 
качеством медицинской помощи. Крупные медицинские учреждения должны платить 
сторонним компаниям за ввод данных; небольшие медицинские учреждения перекладывают 
эту работу на врачей. К осязаемым затратам на сбор, ввод и обработку огромного массива 
данных следует добавить не поддающиеся учету альтернативные издержки, связанные с 
отвлечением врачей и другого медперсонала от основной работы. При обсуждении 
медицинских расходов потраченное на это время обычно не учитывается29. Как отмечено в 
докладе, «ирония заключается в том, что стремительное распространение интереса и 
поддержки новых программ количественной оценки для разных целей, включая определение 
результативности, отчетность перед источниками финансирования и инициативы по 
внутреннему совершенствованию, снизили их эффективность». 
Дональд Бервик — один из ярых сторонников повышения качества с помощью 
количественных оценок, в 2010–2011 гг. он работал администратором центров Medicare и 
Medicaid. Даже с его точки зрения требуемая отчетность стала настолько обременительной и 
избыточной, что однажды он заявил: «Нам надо прекратить чрезмерные количественные 
оценки… Голосую за сокращение всех ныне используемых показателей наполовину»30. 
Добавьте к этому психологические издержки подхода к медицине как к коммерческому 
предприятию. Вот что пишет Бервик в своей статье: 
«Вознаграждение в зависимости от результативности снижает внутреннюю 

жүктеу/скачать 1.51 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: