ТЕМА № 11. Невынашивание и переншивание беременности

Истинное перенашивание беременности, встречающееся в 1,4-14% случаев (в среднем – в 8%), ведет к рождению перезрелого плода. Физиологические особенности такого новорожденного связаны с тяжелой асфиксией при рождении, последствиями перенесенной внутриутробной гипоксии. В результате родов переношенным плодом существенно повышается травматизм в родах, растет перинатальная заболеваемость и смертность.

Лечение и профилактика перенашивания и невынашивания беременности позволяет существенно улучшить исход родов как для матери, так и для плода, в связи с чем является актуальной проблемой современного акушерства.
Учебные цели занятия.

Основными целями занятия являются:

• 
  формирование представления об этиологии, патогенезе, клинических формах невынашивания и перенашивания беременности;
  
• 
  освоение современных методов диагностики, лечения и профилактики невынашивания и перенашивания беременности.
  

• 
  способы определения срока беременности и даты родов;
  
• 
  критерии готовности организма к родам;
  
• 
  методы оценки состояния внутриутробного плода;
  
• 
  факторы риска невынашивания беременности;
  
• 
  клиническую классификацию абортов и преждевременных родов, критерии диагностики различных их стадий;
  
• 
  особенности пролонгированной и переношенной беременности, степени переношенности плода;
  
• 
  методы общеклинического и специального акушерского обследования беременных;
  

• 
  инструментальные и аппаратные методы диагностики состояния фето-плацентарной системы (УЗИ, эндоскопические, сывороточные маркеры, КТГ);
  
• 
  показания к оперативному родоразрешению при невынашивании и перенашивании беременности, особенности ведения родов через естественные родовые пути;
  
• 
  особенности оказания неотложной помощи новорожденным.
  

• 
  собирать акушерско-гинекологический анамнез;
  
• 
  проводить общее и специальное акушерское исследования;
  
• 
  оценивать факторы риска невынашивания и перенашивания беременности;
  
• 
  определять срок беременности, родов и готовность организма к родам;
  
• 
  интерпретировать результаты дополнительных методов диагностики состояния плода и угрозы прерывания беременности (УЗИ, КТГ и др.);
  
• 
  на основании полученных данных сформулировать диагноз, назначить лечение, прогнозировать исход беременности для матери и плода;
  
• 
  составлять план ведения преждевременных и запоздалых родов, включая профилактику осложнений со стороны матери и плода, особенности реанимационной помощи новорожденным;
  
• 
  назначить прегравидарную подготовку женщинам с привычным невынашиванием беременности различной этиологии.
  

Дидактический материал: набор таблиц, алгоритмов, муляжи, приказы МЗ РФ, мультимедийные слайды, ситуационные задачи, контролирующие тестовые системы.

ТСО: компьютер, мультимедийный проектор.
Вопросы для контроля освоения темы (собеседование).

1. 
   Терминология и классификация невынашивания беременности.
   
2. 
   Клиника самопроизвольного аборта, преждевременных родов.
   
3. 
   Методы оценки состояния внутриутробного плода и ФПН системы.
   
4. 
   Факторы риска невынашивания беременности и особенности прегравидарной подготовки женщин;
   
5. 
   Методы лечения угрожающего аборта и преждевременных родов.
   
6. 
   Особенности ведения родов при недоношенной беременности и реанимации новорожденных.
   
7. 
   Особенности пролонгированной и переношенной беременности, степени переношенности плода.
   
8. 
   Тактика ведения беременной при перенашивании, особенности родов через естественные родовые пути и показания к оперативному родоразрешению.
   

• 
  работа с основной и дополнительной литературой;
  
• 
  подготовка таблиц, слайдов, фото- и видеоматериалов;
  
• 
  разработка лечебно - диагностических алгоритмов при основных видах невынашивания беременности, перенашивании;
  
• 
  обзор современных методов диагностики состояния фето-плацентарной системы и внутриутробного плода.
  

а) от момента зачатия до 22 недель;

б) от момента зачатия до 37 недель;

в) от момента зачатия до 12 недель;

г) от 22 до 37 недель;

д) от первого дня последней менструации до 37 недель.

1) 2 и более раз подряд;

2) 3 и более раз за весь предшествующий период;

3) даже однократно после длительного бесплодия;

А - верно только 1,2;

Б- верно только 2,3;

В – верно только 1;

Г – верно все.

1) роды в сроке 41-42 нед при рождении зрелого плода без признаков перенашивания;

2) роды в сроке 41-42 нед при рождении плода с признаками перенашивания;

3) роды в сроке 41-42 нед при рождении плода с признаками гипоксии;

а) по данным УЗИ;

б) по первой явке в женскую консультацию;

в) по первому шевелению плода;

г) по дате зачатия;

д) по формуле Негеле.

5. 
   Определите причинно-следственную взаимосвязь:
   

1- Б 2- 1 3- 1,3 4 – Д 5- Д

1. В женскую консультацию обратилась пациентка 26 лет с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота, задержку менструаций в течение 6 недель. В анамнезе – 1 мини-аборт, далее - 1 самопроизвольный аборт в сроке 7 недель, 1 замершая беременность в сроке 9 недель. Считает себя беременной, беременность желанная. При осмотре обнаружено: матка увеличена до 10-11 недель, мягковатой консистенции, безболезненная. Придатки с двух сторон – без особенностей. Цервикальный канал закрыт, кровянистые выделения – скудные. Диагноз? Объем необходимого обследования? Лечение? Прогноз для здоровья, пролонгирования беременности?

1. Беременность 10-11 недель. Осл: Начавшийся ранний самопроизвольный аборт. Соп: ОАГА. Привычное невынашивание беременности. Обследование: УЗИ, оценка гормонального, инфекционного статуса, гемостазиограмма. Лечение: спазмолитики, гормональная терапия (гестагены) – по показаниям, гемостатическая терапия, седативные препараты, витамины Е, фолиевая кислота. Прогноз для жизни, здоровья – благоприятный, Пролонгирование беременности возможно при адекватном устранении причин невынашивания.

2. Беременность 42 недели. 2-й период запоздалых родов в переднем виде затылочного предлежания. Осл: Антенатальная гибель плода. Роды продолжить вести через естественные родовые пути, эпизиотомия, защита промежности, профилактика гипотонического и коагулопатического кровотечения. Прогноз для жизни, здоровья, репродуктивной функции – благоприятный при эффективности профилактики осложнений. При развитии кровотечения и отсутствии эффекта от лечения – возможно удаление матки.

Тестовый контроль итогового уровня знаний.

1. К TORCH – инфекциям не относяся:

а) гепатит;

б) токсоплазмоз;

в) краснуха;

г) гарднереллез.

2. Индекс токолиза - это:

а) выраженная в единицах эффективность токолитиков;

б) совокупность клинических признаков, свидетельствующих о степени выраженности угрозы преждевременных родов, имеющих прогностическое значение;

в) частота положительных эффектов при использовании того или оного метода лечения угрозы преждевременных родов;

1) самопроизвольный аборт

2) очень ранние преждевременные роды

3) ранние преждевременные роды

4) поздние преждевременные роды

5) срочные роды

6) запоздалые роды

7) пролонгированная беременность

А – 22-27 недель;

Б- 1-21 неделя;

В- 28-33 недели;

Г- 34-37 недель;

Д- 38-41 неделя;

Е- более 41 недели при нормальном плоде;

Ж- более 41 недели при переношенном плоде

4. Частыми причинами привычного невынашивания беремен. являются:

а) урогенитальные инфекции;

б) аномалии развития половых органов;

в) истмико-цервикальная недостаточность;

г) гормональные нарушения;

д) антифосфолипидный синдром;

е) несовместимость цервикальной слизи и спермы.

А- верно только а,б,в,г,д;

Б- верно только а,в,г;

Г – верно только а,г;

Д- верно все.
5. Определите причинно-следственную взаимосвязь:

При переношенной беременности часто наблюдаются тяжелые родовые травмы плода, так как головка переношенного плода имеет плотные кости и не способна к конфигурации.

1- А,Г

3- 1-Б, 2- А, 3-В, 4-Г, 5-Д, 6-Ж, 7-Е.

4- А

5- А

1. В центр планирования семьи обратилась пациентка 32 лет с жалобами на невынашивание беременности. В анамнезе – 1 аборт, далее - 1 самопроизвольный аборт в сроке 7 недель, 1 замершая беременность в сроке 14 недель, антенатальная гибель плода в сроке 25 недель на фоне тяжелой ХФПН. Ранее не обследовалась, не лечилась. Диагноз? Объем необходимого обследования? Прегравидарная подготовка?

2. В родильное отделение машиной скорой помощи доставлена роженица с регулярными схватками средней силы, по 1-2 минуты, через 3 минуты, срок беременности – 42 недели. При осмотре – полное открытие шейки матки, плодный пузырь отсутствует, головка плода на тазовом дне, кости черепа – обычной консистенции, стреловидный шов в прямом размере выхода таза. Подтекают мутные околоплодные воды зеленого цвета. Сердцебиение плода выслушивается, аритмичное, 120-170 уд/мин. Диагноз? Дальнейшая тактика? Последовательность реанимационных мероприятий новорожденному?

Эталоны ответов к задачам контроля итогового уровня знаний

1. Привычное невынашивание беременности. Обследование: УЗИ, оценка гормонального, инфекционного статуса, гемостазиограмма, консультация генетика. Лечение выявленных нарушений, санация очагов инфекции, иммуномодулирующая терапия, вит. Е, фолиевая кислота за 2-3 мес. до планируемой беременности.

2. Беременность 42 недели. 2-й период срочных родов в переднем виде затылочного предлежания. Осл: декомпенсированная гипоксия плода. Роды вести через естественные родовые пути, антигипоксическая терапия, эпизиотомия, при слабости потуг – родоусиление внутривенной инфузией окситоцина, при отсутствии эффекта - акушерские щипцы профилактика гипотонического кровотечения. Реанимация новорожденного, родившегося в асфиксии – см. приказ № 318.

ТЕМА № 12. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. МНОГОВОДИЕ. МАЛОВОДИЕ.

Цель занятия: изучить этиологию, диагностику, особенности течения многоплодной беременно, особенности развития плодов, особенности течения и ведения родов, послеродового периода, профилактику осложнений, причины развития патологии околоплодной среды (многоводие, маловодие), классификацию, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение, сроки и методы родоразрешения, профилактику.

Студент должен знать: определение многоплодной беременности, особенности строения плодного яйца, течение беременности и особенности развития плодов, методы диагностики многоплодной беременности, течение родов и особенности их ведения, возможные осложнения со стороны матери и плодов, методы их лечения и профилактику, ведение П периода родов после рождения I плода, особенности течения и ведения III периода родов и послеродового периода, определение многоводия и маловодия, этиологию, патогенез, особенности течения беременности, влияние на плод, диагностику, лечение, прогноз и тактику ведения беременности и родов, осложнения и профилактику.

Студент должен уметь: проводить пальпацию и аускультацию при многоплодной беременности, измерения ВСДМ и ОЖ, массы плодов, определить расположение плодов в матке, оценить количество околоплодных вод и подвижность плода, оценить результаты УЗИ при многоплодии и патологии околоплодной среды.

Содержание занятия

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом. Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней - один раз на 87² (6400) двоен, четверней - один раз на 87³ (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина).

Причины многоплодной беременности недостаточно изучены. Доказано, что в одном яичнике могут созревать два фолликула и более. Кроме того, овуляция может происходить одновременно в обоих яичниках. В пользу перечисленных возможностей говорят факты обнаружения во время операции по поводу трубной беременности в одном и том же яичнике двух цветущих желтых тел или в каждом из яичников по одному цветущему желтому телу. Кроме того, в одном фолликуле может быть две и более яйцеклетки. Причиной многоплодной беременности может стать оплодотворение спермой разных партнеров, оплодотворение на фоне уже существующей беременности, индуцированная беременность. Двойни, образовавшиеся от оплодотворения двух яйцеклеток, называются двуяйцевыми, однояйцевая двойня возникает в результате атипического дробления яйца. Там, где разделение яйца происходит полностью, образуется два совершенно одинаковых близнеца. Такие двойни называются однояйцевыми. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Если при полном разделении яйца оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии друг от друга, то развивающиеся из них зародыши образуют каждый для себя отдельный амнион и остаются обособленными - биамниотическая двойня. Если оба амниональных мешка заключены в один общий для обоих близнецов хорион, а перегородка между ними состоит из двух оболочек (двух амнионов), то такие двойни называются монохориальными. Плацента у них общая. Если оба зачатка лежат рядом, это приводит к образованию одной общей для обеих амниотической полости (моноамниотическая двойня). Однояйцевые близнецы всегда однополы - или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.

При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями беременности являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы и гестозы, варикозная болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость плодов, гибель одного из плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой.

Распознавание многоплодной беременности в первые месяцы довольно затруднено и становится легче во второй половине беременности. Обращают внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности. При пальпации определяют много мелких частей, две головки, две спинки. При аускультации - две или более точек определения сердцебиения плода и зоны молчания между ними. Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. При измерении длины плода тазомером - большая длина плода при небольшой головке. Наиболее достоверным диагностическим методом является УЗИ.

В подавляющем большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой - левую половину матки. Чаще всего оба плода предлежат головкой (45,0 %). Возможны другие варианты расположения плодов в матке. Один плод может быть в головном предлежании, второй - в тазовом (43,0%). Оба плода - в тазовом предлежании (6,0%). Один плод - в продольном, другой - в поперечном положении (5,5%), или оба плода - в поперечном положении (0,5%). Врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии.

Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения.

Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода.

В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается.

Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия).

Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации, позволяющей выполнить любую операцию. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод (в течение 1-2 часов).

В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, и тотчас начинать внутривенное капельное введение 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец

Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки.

Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты.

Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.

Обычно маловодие объясняют недостаточным развитием эпителия, выстилающего водную оболочку или понижением ее секреторной функции. Наиболее часто маловодие сочетается с пороками развития плода - агенезией почек, двухсторонней дисплазией почек, синдромом Меккель-Грубера (комплекс наследственных аномалий: поли- и синдактилия, гипоспадия, эписпадия, эктопия мочевого пузыря, кистомы почек, печени, поджелудочной железы), синдром Поттера (комплекс наследственных аномалий почек и лица). Часто маловодие возникает на фоне гипертонической болезни, причем частота развития маловодия и степень ее тяжести зависят от длительности течения сосудистой патологии и степени ее компенсации. При гипертонической болезни выраженное маловодие сочетается с задержкой внутриутробного роста плода. Инфекционно-воспалительные заболевания матери как причина маловодия составляют 40%, причем при бактериологическом исследовании патогенную микрофлору выявляли в родовых путях (28%) и в околоплодных водах (2,8%). У 19,6% женщин маловодие развивается на фоне нарушения обменных процессов (ожирения 3 степени) и фетоплацентарной недостаточности. Таким образом, причины маловодия следующие: инфекционно-воспалительные экстрагенитальные и генитальные заболевания матери, нарушение обменных процессов (ожирение), органические аномалии мочевыделительной системы плода, фетоплацентарная недостаточность. Патогенез маловодия – недостаточное развитие эпителия амниона или пониженная его функция.

 Раннее - диагностируют с помощью УЗИ в сроки от 16 до 20 недель беременности, оно обусловлено функциональной несостоятельностью плодных оболочек.

 Позднее - выявляют после 26 недель беременности, когда маловодие наступает вследствие гидрорреи из-за частичного дородового разрыва плодных оболочек, встречается в 24% наблюдений.

 Пролонгированная, ранняя форма при благоприятных регенеративных процессах в амнионе, которые способствуют прекращению истечения околоплодных вод, может перейти в позднюю.

Тактика ведения беременности и исход родов зависят от времени возникновения и степени выраженности маловодия. Наиболее плохим прогностическим признаком для плода является развитие маловодия во II триместре беременности, в связи с чем, необходимо своевременно решить вопрос о целесообразности пролонгирования беременности. При выявлении маловодия в начале III триместра в сочетании с задержкой развития плода – пролонгирование беременности остается проблематичным.

При маловодии, развившемся в III триместре беременности, без нарушения роста плода возможен благоприятный исход родов, оправданно родоразрешение в 37-38 недель беременности.

Многоводие может развиваться у беременных, страдающих сахарным диабетом, заболеваниями почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями, после инфекционных заболеваний во время беременности, вследствие иммунологической несовместимости крови матери и плода. Многоводие развивается при нарушении секреторной и резорбционной функции амниона.

Многоводие может быть острым и хроническим. При остром многоводии беременность, как правило, прерывается досрочно, плод гибнет (фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты) или рождается с пороками развития, возможна угроза или разрыв матки. При хроническом многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно, прогноз беременности зависит от степени его выраженности и скорости нарастания. Возможно многоводие и при однояйцовой двойне. Диагноз ставят на основании увеличения матки, несоответствия ее размеров (окружности живота, высоты стояния ее дна над лоном) сроку беременности. Матка становится тугоэластической консистенции, напряженная. Плод - подвижен, отмечают его неустойчивое положение, затрудненную пальпацию частей плода, приглушенное сердцебиение. Решающее значение при диагностике многоводия имеет УЗИ (наличие больших эхонегативных пространств в полости матки, измерение свободного от частей плода пространства околоплодных вод в двух взаимно перпендикулярных сечениях).

При многоводии чаще наблюдают различные осложнения беременности. Рвота бывает у 36%, преждевременное прерывание беременности – у 28,4% беременных. Неправильные положения и предлежания плода диагностируют у 6,5%, кровотечения – у 38,4% (при остром многоводии - 41,3%, при хроническом - 6,2%), поздние гестозы – у 5-20% беременных с многоводием. Кроме того, многоводие может прогрессировать и способствовать развитию фетоплацентарной недостаточности и, следовательно, хронической гипоксии и гибели плода.

Беременные с подозрением на многоводие должны быть госпитализированы для уточнения диагноза, лечения и, при наличии показаний, родоразрешения.

Роды при многоводии являются довольно опасными для матери и плода, так как часто сопровождаются осложнениями (преждевременные роды, дородовое излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, выпадение мелких частей и пуповины, неправильные положения плода, его гипоксия). В связи с увеличением акушерской патологии у женщин с многоводием возрастает и количество акушерских пособий и оперативных вмешательств во время беременности и в родах до 21,5-57,7%.

В случае наличия пороков развития плода беременность прерывают по медицинским показаниям.

При не выраженных симптомах многоводия (легкая и средняя степень) беременность пролонгируют до физиологического завершения на фоне соответствующего лечения. Обязательным является терапия антибиотиками (интраамниально, при определении чувствительности), диуретиками, витаминотерапия, терапевтический амниоцентез (под контролем УЗИ - 500 мл в 1 час с интервалом 1 сутки). Используют ингибитор простагландинсинтетазы – индометацин, (начинают в срок 24-25 недель и заканчивают в 35-38 недель по 2,2-3 мл/кг массы) в течение 2-11 недель.

При нарастании клинических симптомов многоводия, несмотря на лечение, появления признаков внутриутробного страдания плода применяют досрочное родоразрешение. Родовозбуждение при многоводии начинают амниотомией. При этом следует соблюдать определенные правила: околоплодные воды выпускать медленно по игле, плодные оболочки вскрывать не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева, не извлекать руку из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода. Медикаментозное родовозбуждение начинают не ранее, чем через 2 часа после выведения околоплодных вод, конец II и весь III период родов до полного сокращения матки ведут на фоне утеротонических средств.

В женской консультации выделяют группу риска по возможности развития многоводия. В нее входят беременные, страдающие сахарным диабетом, хроническими инфекциями, Rh-отрицательной принадлежностью крови, уродствами плода в анамнезе, с двойней. Проводят всестороннее обследование - бактериологическое, иммунологическое, генетическое, эндокринологическое, биохимическое.

1. Что такое многоплодная беременность?

2. Как диагностировать многоплодную беременность?

3. Каковы осложнения в течение многоплодной беременности?

4. Каковы особенности ведения родов при многоплодной беременности?

5. Определение маловодия.

6. В чем заключается диагностика маловодия?

7. Какова тактика врача при ведении беременности при маловодии?

8. Определение многоводия.

9. Основные причины многоводия?

10. Лечение и тактика ведения беременности при хроническом многоводии. 

Ситуационные задачи

Задача № 1

Беременная 22 лет поступила с жалобами на тошноту, рвоту до 6-8 раз в день. Предполагаемый срок беременности 9 недель, однако, при влагалищном исследовании обнаружено, что матка увеличена соответственно 12 недельной беременности.

Предполагаемый диагноз? Какие методы обследования следует провести для уточнения диагноза? План ведения?

Задача № 2

Беременная 25 лет поступила с указанием на увеличение массы тела, увеличение ОЖ, повышение тонуса матки (тянущие боли внизу живота и пояснице), быструю утомляемость. Эти симптомы появились с 25 недель и продолжают нарастать за последнюю неделю беременности. В 1 триместре перенесла ОРЗ с температурой 38,8, лечилась домашними средствами. Срок беременности 32 недели.

Предполагаемый диагноз? Какие методы обследования следует провести для уточнения диагноза? План лечения?
ТЕМА № 13. ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: изучить причины, современные методы ранней диагностики и лечения и профилактики внутриутробной гипоксии плода, оценку состояния новорожденного, мероприятия по реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии.
Студент должен знать

1. 
   Вопросы, рассмотренные в учебнике «Акушерство» Э.К. Айламазян, глава: «Гипоксия плода»
   

- по причине (гипоксическая, циркуляторная, гемическая, тканевая)

- по интенсивности (функциональная, метаболическая, деструктивная)

- по длительности (острая, подострая, хроническая).

2. Этиология гипоксических состояний плода.

3. Диагностика гипоксии плода:

- регистрация сердечной деятельности (ЭКГ, ФКГ, КТГ)

- мониторное наблюдение

- изучение околоплодных вод

- оценка плаценты (УЗИ)

- определение массы плода (УЗИ)

4. Функциональные пробы:

- с физической нагрузкой

- с окситоцином

- с задержкой дыхания

- термическое раздражение

Как изменяется при этом сердечная деятельность плода?

5. Тактика врача при диагностике гипоксии плода:

- в I периоде родов

- во II периоде родов

6. Асфиксия новорожденного: определение, этиология, патогенез.

7. Оценка асфиксии новорожденного по шкале Апгар.

8. Охарактеризовать шкалу Апгар.

9. Реанимация новорожденного в зависимости от степени:

- I степени

- II степени

- III степени по схеме из приказа МЗ РФ №372.

Классификация противогипоксических средств

(см. «Практическое акушерство в алгоритмах и задачах» под ред. В.А. Поляковой, стр. 136-139):

1. Средства, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение: β-адреномиметики (гинипрал, партусистен), антиагреганты (курантил, аспирин), периферические вазодилататоры (эуфиллин, компламин, АТФ, трентал, эстрогены и эстрогеноподобные - сигетин), реокорректоры (реополиглюкин, гепарин).

2. Средства, улучшающие метаболические процессы: кислород (смесь с воздухом, ГБО, коктейль), сорбифер, поливитамины, эссенциале, натрия гидрокарбонат, 40% раствор глюкозы, фолиевая кислота, метионин, кокарбоксилаза, актовегин, цитохром С, пирацетам, нестероидные анаболические вещества (оротат калия, рибоксин).

3. Средства, стимулирующие дыхательный центр: этимизол.

Студент должен уметь

1. 
   Собрать анамнез у беременной, роженицы, родильницы.
   
2. 
   Выполнить наружное и внутреннее акушерское исследование.
   
3. 
   Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар.
   
4. 
   Выписать в рецептах препараты для лечения гипоксии плода, асфиксии новорожденного.
   

1. Какие заболевания матери сопровождаются нарушением гемодинамики и газообмена?

а) аускультация

б) кардиотокография

в) ультразвуковое исследование

г) гормональное исследование

д) все вышеперечисленное

7. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар не включает:

а) сердцебиение

б) дыхание

в) состояние зрачков

г) мышечный тонус

д) цвет кожи

8. К развитию фетоплацентарной недостаточности чаще приводит:

а) поздние гестозы беременных
б) заболевания почек
в) гипертоническая болезнь
г) анемия беременных
д) ожирение

9. Число сердцебиений плода в минуту в норме равно:

а) 80-90 ударов

б) 100-110 ударов

в) 120-160 ударов

г) 170-180 ударов

10.Наиболее частая причина смертности недоношенных новорожденных:
а) респираторный дистресс-синдром
б) гемолитическая болезнь новорожденных
в) пороки развития
г) желтуха новорожденных
д) инфекции.

11. Относительным показанием к операции кесарева сечения при позднем гестозе и хронической гипоксии плода является:

а) отсутствие должной готовности шейки матки к родам

б) тазовое предлежание плода

в) поздний возраст первородящей

г) юный возраст первородящей

д) все перечисленное

е) ничего из перечисленного

12. Что такое асфиксия новорожденного?

а) состояние новорожденного, при котором отсутствует дыхание

б) состояние новорожденного, при котором отсутствует дыхание и сердцебиение

в) состояние новорожденного, при котором имеется нерегулярный характер дыхания в виде отдельных судорожных или поверхностных движений при наличии сердцебиения

13. Оценка новорожденного по шкале Апгар при тяжелой асфиксии:

а) 8-10 баллов

б) 6-7 баллов

в) 4-5 баллов

г) 1-3 балла

14. С чего начинаются реанимационные мероприятия при асфиксии новорожденного любой степени тяжести?

а) отсасывание содержимого дыхательных путей

б) проведение вспомогательной вентиляции легких масочным способом

в) введение в вену пуповины глюкозы, кокарбоксилазы.
15. Метод возможного введения адреналина новорожденному при асфиксии тяжелой степени?

а) внутрикостно

б) внутриартериально

в) под корень языка

г) подкожно

16. В женскую консультацию обратилась первобеременная с жалобами на слабое шевеление плода. Срок беременности — 35-36 недель, дно матки - между пупком и мечевидным отростком, сердцебиение плода глухое, ритмичное, на ногах отеки, прибавка в весе - 10 кг. Какой метод исследования наиболее информативен в данной ситуации?

а) гормональный метод исследования (определение эстриола)

б) кардиотахография с использованием функциональных проб

в) метод наружного акушерского исследования

г) УЗИ

д) все вышеперечисленное

17. Первобеременная 26 лет поступила в роддом с отошедшими околоплодными водами и первичной слабостью родовой деятельности, по поводу чего проводилась стимуляции окситоцином. Через 10 минут от начала потуг изменилось сердцебиение плода, оно стало редким (100-90 уд./мин), глухим и аритмич­ным. При осмотре: открытие шейки полное, головка плода в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в пра­вом косом размере, малый родничок кпереди. Ваша тактика:

а) наложить акушерские щипцы

б) кесарево сечение

в) провести профилактику начавшейся асфиксии плода

г) вакуум-экстракцию

д) краниотомию

18. Когда можете прекратить реанимационные мероприятия новорожденному при отсутствии эффекта от их проведения?

а) через 15 минут

б) через 20 минут

в) через 30 минут

г) через 1 час

19. С помощью какого метода исследования можно выявить снижение маточно-плацентарного кровотока?

а) аускультации тонов сердца плода

б) кардиотокографии

в) УЗИ плода

г) допплерометрии

20. Какую оценку по шкале Апгар имеют здоровые новорожденные?

а) 8-10 баллов

б) 5-10 баллов

в) 6-7 баллов

г) 1-2 балла

21. Когда сердечная деятельность новорожденного оценивается в 1 балл?

а) ЧСС менее 100 ударов в минуту

б) ЧСС более 100 ударов в минуту

в) сердечных тонов нет

г) ЧСС 140 ударов в минуту

22. Оцените дыхание новорожденного 0 баллов по шкале Апгар:

а) отсутствует

б) медленное, нерегулярное, отдельные судорожные вдохи

в) громко кричит, регулярное дыхание

г) 30-40 дыхательных движений в минуту

23. Какую оценку получит ребенок при рождении, если конечности согнуты, мышечный тонус снижен?

а) 0 баллов

б) 1 балл

в) 2 балла

г) 4 балла

24. Какие препараты используют в реанимации новорожденных в родильном зале?

а) физраствор

б) преднизолон

в) гидрокарбонат натрия

г) метилэргобревин

д) адреналин

е) атропин

25. Искусственная вентиляция легких при асфиксии средней степени тяжести проводится:

а) с помощью интубационной трубки, аппарата ИВЛ

б) через маску

в) не применяется

г) через катетер

Эталоны ответов к тестовому контролю

1 - а, в, г, е; 2 - а; 3 - в; 4 - б; 5 - в; 6 - д; 7 - в; 8 - а; 9 - в; 10 - а; 11 – а, б, в; 12 – в; 13 – г; 14 – а; 15 - в; 16 - б; 17 - а; 18 - а; 19 - г; 20 - а; 21 - а; 22 - а; 23 - б; 24 - а, в, д; 25 - б.

Контрольные ситуационные задачи

Задача 1

Беременная Н., находится в течение 2 недель в отделении па­тологии беременности по поводу позднего гестоза. Отмечает усиленное шевеление плода, сердцебиение 130 в минуту, ритмичное, приглушенное.

Диагноз? Тактика. Методы обследования.
Задача 2

Во время обхода врач выслушал сердцебиение плода, при­глушенное, 140 ударов в минуту.

Диагноз? Возможные причины.
Задача 3

Поступила беременная в связи с угрожающими преждевремен­ными родами. КТГ - оценка по Фишеру - 6 баллов. Выполнена ДПМ - маточный кровоток снижен.

Диагноз? Тактика. Методы диагностики внутриутробной гипоксии плода.
Задача 4

Беременная Л., поступила в роддом в связи с излитием около­плодных вод зеленого цвета. Беременность 42 недели.

Диагноз? Тактика.
Задача 5

У роженицы С. после затяжных родов родился живой доно­шенный мальчик весом 3400 гр. Состояние новорожденного: дыхание поверхностное в виде редких вдохов, сердечные тоны глухие, ЧСС 96 ударов в минуту, крика нет, мышечный тонус понижен, кожа бледная с выраженным цианозом носогубного треугольника.

Диагноз? Тактика.
Задача 6

Роженица Н. родоразрешилась доношенным ребенком женского пола с оценкой по шкале Апгар в конце первой минуты 6 баллов, через 5 минут - 7 баллов.

Диагноз? Тактика.
Задача 7

Роженица А. родоразрешилась живым доношенным ребенком мужского пола с оценкой по шкале Апгар в конце первой минуты 4 балла, через 5 минут - 5 баллов.

Диагноз? Тактика.


ТЕМА № 14 УЗКИЙ ТАЗ
УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: изучить этиологию, классификацию, диагностику, особенности биомеханизма родов, течение и ведение беременности и родов при анатомически и клинически узком тазе, влияние на плод и новорожденного, врачебную тактику при данной патологии.
Студент должен знать

I. Вопросы, изложенные в учебнике Айламазян Э.К., «Акушерство», и другой литературе

1. Анатомически узкий таз. Определение.

2. Этиологические факторы узких тазов

3. Классификация узких тазов по форме.

3. Классификация по степени сужения.

4. Анатомическая оценка таза.

5. Какой из узких тазов чаще всего встречается и почему?

6. Какие осложнения во время беременности возможны при наличии узкого таза и почему?

7. Врачебная тактика во время беременности при наличии узкого таза.

8. Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе, простом плоском, плоскорахитическом и поперечносуженном тазах.

9. Ведение родов при узком тазе.

10. Признаки клинически узкого таза.

11. Тактика врача при клинически узком тазе.
Студент должен уметь

1. Собрать анамнез у беременной или роженицы с узким тазом.

2. Провести наружное акушерское исследование у беременной или роженицы с узким тазом.

3. Провести внутреннее акушерское исследование у беременной или роженицы с узким тазом.

Тесты контроля знаний при самоподготовке

1.Какой таз называется общеравномерносуженным?

а) таз, все прямые размеры которого уменьшены равномерно

б) таз, у которого все размеры уменьшены равномерно

в) таз, у которого все размеры входа уменьшены равномерно
2. Что такое передний асинклитизм?

а) во входе в таз стреловидный шов отклонен кпереди

б) во входе в таз первой вставляется передняя теменная кость

в) во входе в таз задняя теменная кость задерживается у мыса

г) задняя теменная кость заходит под переднюю.

3. Что такое синклитическое вставление головки?

а) когда малый родничок расположен на одинаковом расстоянии от лона и от мыса

б) когда стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лона и мыса

в) когда малый родничок ниже большого

г) когда большой родничок расположен по оси таза.

4. Какова величина диагональной коньюгаты при I степени сужения таза

а) 13 см

б) 11-12 см

в) 9-10 см

г) меньше 9 см.

5. Какой размер уменьшен больше других во входе общесуженного плоского таза?

а) все размеры

б) прямой размер

в) поперечный размер.

6. Какова величина диагональной коньюгаты при II степени сужения таза?

а) 7-7,5 см

б) 9-9,5 см

в) 11-11,5 см

г) 13-13,5 см.

7. Где располагается родовая опухоль на головке новорожденного при общеравномерносуженном тазе?

а) на правой теменной кости

б) на левой теменной кости

в) в области большого родничка

г) в области малого родничка.

8. О чем свидетельствует резкая болезненность нижнего сегмента матки вне схватки у рожениц с узким тазом?

а) о сильных и болезненных схватках

б) о крупном плоде

в) об отеке нижнего сегмента

г) о перерастяжении нижнего сегмента.

9. Чем опасно длительное стояние головки в одной плоскости в периоде изгнания?

а) развитием слабости родовой деятельности

б) угрозой образования мочеполовых свищей

в) угрозой инфицирования родовых путей

г) угрозой разрыва лонного сочленения.

10. Когда может быть диагностирован анатомически суженный таз?

а) в начале беременности

б) в конце беременности

в) в первом периоде родов

г) во втором периоде родов.

11. Какова форма головки новорожденного при общеравномерносуженном тазе?

а) вытянута спереди назад

б) вытянута по направлению к большому родничку

в) вытянута по направлению к малому родничку

г) имеет вид пирамиды.

12. В какой размер входа плоского таза вставляется головка стреловидным швом?

а) в прямой размер

б) в поперечный размер

в) в правый косой размер

г) в левый косой размер.

13.Что такое заднетеменное вставление головки?

а) во входе в таз стреловидный шов отклонен кзади

б) во входе в таз стреловидный шов перемещается к лону

в) во входе в таз передняя теменная кость заходит под заднюю

г) передняя теменная кость выпячивается над лоном.

14.В каком состоянии вступает головка во вход общеравномерносуженного таза при правильном вставлении?

а) при незначительном сгибании

б) при умеренном сгибании

в) при умеренном разгибании

г) при максимальном сгибании.

15. Какой из видов аномалии родовой деятельности наиболее часто встречается во втором периоде родов при узком тазе?

а) первичная слабость родовой деятельности

б) вторичная слабость родовой деятельности

в) судорожные схватки.

16. Диагноз клинически узкого таза ставится на основании оценки

а) размеров и формы таза

б) величины головки плода

в) вставления головки

г) положения плода

д) характера родовой деятельности

е) симптома Вастена

17. При несоответствии размеров таза матери и головки живого плода показано:

а) применение родостимулирующей терапии

б) укладывание роженицы на бок, соответствующий позиции плода

в) применение акушерских щипцов

г) родоразрешение операцией кесарева сечения

д) родоразрешение плодоразрушающей операцией.

18. О чем свидетельствуют кровянистые выделения из влагалища при наличии признаков клинического несоответствия размеров таза и предлежащей части?

а) острая в/ утробная гипоксия плода

б) начинающийся разрыв матки

в) отслойка плаценты.

19. Какой способ родоразрешения показан при клиническом несоответствии размеров таза и головки плода при мертвом плоде?

а) операция кесарева сечения

б) нужно наложение акушерских щипцов

в) применение родостимулирующей терапии

г) нужна плодоразрушающая операция.

20. Укажите причины, приводящие к формированию суженного таза

а) рахит, туберкулез костей

б) инфекционные заболевания

в) травмы

г) факторы внешней среды (ионизирующее излучение, вредные привычки).
21. Возникновению клинически узкого таза способствует:

а) крупный плод

б) переношенная беременность

в) неправильное вставление головки

г) все вышеперечисленное
22. Индекс Соловьева 16 см. Наружная конъюгата 21 см. Вычислите истинную конъюгату:

а) 10 см

б) 11 см

в) 9 см

г) 10,5 см
23. Истинная конъюгата 8 см. Плод мертвый. Ваша тактика?

а) кесарево сечение

б) плодоразрушающая операция

в) вакуум-экстракция

24. Истинная конъюгата 5 см. Плод мертвый. Ваша тактика?

а) кесарево сечение

б) плодоразрушающая операция

в) вакуум-экстракция

25. Какие особенности механизма рождения плода характерны для поперечносуженного таза 1 степени?

а) не имеет особенностей в сравнении с нормальным тазом

б) сгибание головки во входе в таз, максимальное сгибание при переходе из широкой части в узкую

в) асинклитическое вставление головки, разгибание во входе в таз

Эталоны ответов к тестовому контролю

1 - б; 2 - б; 3 - б; 4 - б; 5 - б; 6 - б; 7 - г; 8 - г; 9 - б; 10 - а; 11 - в; 12 - б; 13 - б; 14 - г; 15 - б; 16 - е; 17 - г; 18 - б; 19 - г; 20 - а, в; 21 – г; 22 - в; 23 - б; 24 - а; 25 - а.

Контрольные ситуационные задачи

Задача 1

Беременная Т., 28 лет, поступила 10 ноября в роддом по поводу излития околоплодных вод. Беременность четвертая. Первая беременность завершилась срочными родами живым, доношенным ребенком массой 4000 г. Вторая и третья беременности закончились медицинским абортом, без осложнений. Последняя менструация 11-15 января. Страдает инсулинозависимым сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом.

Status praesens: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 82 удара в минуту. АД 120/70-115/70 мм. рт.ст. Живот увеличен за счет' беременной матки, овоидной формы. Размеры печени (0)8-8-7 см. Симптом "поколачивания" отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание, стул в норме.

Status obstetricus: матка возбудима. Положение плода продольное, спинка обращена кзади, к правой стенке матки. Предлежание головное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 142 удара в минуту. Высота дна матки 44 см, окружность живота 103 см.

Данные пельвиометрии: Distantia spinarum - 24 см. Distantia cristarum - 26 см. Distantia trochanterica - 28 см. Conjugata externa - 18 см.

Диагноз?

Через час после поступления развилась родовая деятельность. Схватки резко болезненные, нижний сегмент истончен, перерастянут, болезненный при пальпации. Признаки Вастена, Цангемейстера положительные. Отек шейки матки, влагалища. Мочеиспускание затруднено.

Диагноз? Тактика.

Задача 2

Повторнородящая, 23 лет находится в роддоме 14 часов. роды срочные, продолжительность родов 19 часов. Воды излились только что. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд. в мин. Размеры таза 23-25-28-18.

Р.V. открытие шейки полное, головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева спереди. Мыс - достижим. Conjugata diagonalis 10 см.

Диагноз? Тактика.

Задача 3

У повторнородящей роды продолжаются 12 часов. Размеры таза 26-27-30-17 см. Диагональная конъюгата 10 см. Предполагаемая масса плода 4000 г. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное, 136 уд/мин. Открытие шейки матки 4 см. Плодный пузырь цел. Из анамнеза известно, что первые роды закончились интранатальной гибелью плода, краниотомией. Вес ребенка (без мозга) 3000 г.

Диагноз? Тактика ведения.

Задача 4

Первородящая поступила в родильный дом с хорошей родовой деятельностью, которая началась 5 часов назад. Околоплодные воды излились 2 часа назад. Размеры таза: 25-28-32-20. Предполагаемая масса плода - 4000 г. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 142 уд/мин., слева ниже пупка. Признак Вастена вровень. Размеры Цангемейстера 19 и 19 см.

При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сглажена, открытие 8 см. Плодного пузыря нет. Слева и спереди определяется угол большого родничка, справа и сзади - переносица и корень носа, в центре - лоб. Лобный шов в правом косом размере. Мыс не достигается.

Диагноз? План ведения.

Задача 5

Первобеременная 39 лет. Беременность по всем данным переношена на 2-3 недели. Крупный плод. Размеры таза 25-28-31-20 см. Головка плода над входом в малый таз.

Диагноз? План ведения. Какую ошибку допустил врач женской консультации?

Задача 6

Вторые своевременные роды продолжаются 8 часов, воды излились 2 часа тому назад. Таз 26-27-30-17 см. Диагональная конъюгата 10 см. Открытие шейки матки 8 см. Плодного пузыря нет. Головка плода крупная, прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Первые роды закончились краниотомией. Вес плода (без мозга) 3000 г.

Диагноз? План ведения.
Задача 7

У первобеременной срок беременности 8 недель. Размеры таза 23-26-30-15 см., диагональная коньюгата 8 см.

Диагноз? План ведения.


ТЕМА № 15. Родовой травматизм матери и плода
Тема и ее актуальность:

Во время родов могут быть повреждены наружные половые органы, промежность, влагалище, шейка и тело матки, мочевыводящие пути, сочленения таза. Родовой травматизм наблюдается при патологическом течении родов, несвоевременном и неправильном оказании акушерской помощи.

РОДОВАЯ ТРАВМА – повреждение органов и тканей плода, возникающее во время родового акта. Поздние гестозы беременных, сердечно-сосудистые заболевания матери, инфекции, перенесенные во время беременности, эндокринопатии, нарушения обмена веществ, резус-несовместимость, недонашивание и перенашивание беременности обусловливают понижение адаптационных способностей плода и предрасполагают тем самым к возникновению родовых травм. В последнее время взгляд на сущность родовой травмы существенно изменился. Установлено, что механические травмы встречаются во время родов относительно редко – при значительном несоответствии между размерами плода и таза (при клинически и анатомически узком тазе), в случаях неправильной техники акушерских операций (наложение акушерских и кожно-головных щипцов, вакуумэкстрактора) при повороте и экстракции плода. Родовая травма может быть нанесена не только центральной нервной системе, но и кожным покровам, скелету, периферической нервной системе и другим жизненно важным органам плода.

Учебные цели: овладеть навыками диагностики и профилактики возникновения родового травматизма матери и плода, умение оказать помощь при развитии этих осложнений.

Для формирования умений студент должен знать:

• 
  Современную классификацию родового травматизма матери и плода,
  
• 
  Этиологию родового травматизма матери и плода,
  
• 
  Изменения лабораторных показателей, данных инструментального обследования,
  
• 
  Клинику родового травматизма матери и плода,
  
• 
  Осложнения для организма матери и плода,
  
• 
  Принципы терапии,
  
• 
  Реабилитацию женщин и детей, перенесших травму во время родов.
  

В результате освоения темы студент должен уметь:

• 
  Собирать анамнез общий и акушерский с учетом наличия родовой травмы у родильницы,
  
• 
  Оценить степень тяжести родовой травмы у матери или плода,
  
• 
  Оценить результаты клинико-лабораторного, инструментального обследования,
  
• 
  Сформулировать диагноз в соответствии с современной классификацией,
  
• 
  Назначить лечение,
  
• 
  Провести экспертизу трудоспособности,
  
• 
  Назначить профилактические и реабилитационные мероприятия.
  

Вид занятия: практическое занятие
Продолжительность занятия: 4 часа.

Оснащение:

Дидактический материал (DVD- фильм с демонстрацией методов обследования и лечения беременной, кино- и видеофильмы, компьютерные программы, ситуационные задачи, тестовые системы);

ТСО (компьютеры, DVD- проигрыватель, мультимедийный проектор).
Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:

• 
  работа с основной и дополнительной литературой,
  
• 
  анализ историй болезни
  
• 
  подготовка таблиц, слайдов, фото-, видеоматериалов
  

Литература

1	Акушерство: учебник / под ред. Э.К.Айламазян — М., 2005. — 495 с.
2	Акушерство: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г. Сичинавы, О.Б. Паниной, М.А. Курцера. — М., 2009. — 656 с.
3	Руководство к практическим занятиям по акушерству: учебное пособие / под ред. В.Е. Радзинского. — М., 2007. — 656 с.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Тестовый контроль исходного уровня знаний.

1. Разрыв промежности третьей степени …

А.обычно зашивается под местной анестезией

Б. начинают с наложения шва на слизистую оболочку прямой кишки

В. является основанием для предоставления 70дневног послеродового отпуска

Г. требует назначения антибиотиков в послеродовом периоде

Д. требует назначения особой диеты в послеродовом периоде

2. Развитие полного типичного разрыва матки сопровождается

А. прекращением родовой деятельности

Б. исчезновением сердцебиения плода

В. уменьшением болей

Г. преждевременным излитием околоплодных вод

Д. развитием слабости, головокружения, тошноты

3. Разрыв влагалища …

А. чаще возникает при стремительном течении родов

Б. чаще возникает при крупном плоде

В. чаще возникают в верхней трети влагалища

Г. могут быть причиной обильных кровотечений

Д. зашивают шелковыми нитками

4. Разрыв промежности II степени сопровождается разрывом:

А.поверхностных мышц промежности;

Б.кожи промежности;

В.мышц, поднимающих задний проход;

Г.стенки влагалища.

5 . Показанием к рассечению промежности при прорезывании является:

А.угроза разрыва промежности;

Б.острая внутриутробная гипоксия плода;

В.преждевременные роды;

Г.запоздалые роды.

Эталоны ответов к тестам:

1. 
   1.-Б, В, Г, Д 2.-А,Б,В,Д 3- А,В,Г 4-А,Б,В,Г 5-А,Б,В
   

Ситуационная задача для контроля исходного уровня знаний

После длительных родов в домашних условиях роженица доставлена в родильный дом в состоянии шока. При обследовании установлено: размеры таза 23-26-29-18 см, части плода ясно определяются при пальпации брюшной стенки. Сердцебиение плода отсутствует. Рядом с плодом пальпируется плотное тело матки, верхний полюс стоит на уровне пупка. Из влагалища кровянистые выделения в умеренном количестве. Диагноз? Тактика врача?

Эталон ответа к задаче контроля исходного уровня знаний

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Затяжные срочные домашние роды. Простой плоский таз. Полный разрыв матки. Геморрагический шок. Интранатальная гибель плода. Тактика врача: Инфузионно-трансфузионная терапия. Выведение из шока. Экстренная лапаротомия под общим обезболиванием. Удаление матки с трубами, дренирование брюшной полости.

Тестовый контроль итогового уровня знаний.

1. Развитие разрыва по старому рубцу …

А. сопровождается ярко выраженным болевым синдромом

Б. нередко диагностируется после родов

В. прежде всего проявляется нарушением состояния плода

Г. может протекать совершенно бессимптомно

Д. может протекать без обильного кровотечения.

2. Осмотр мягких родовых путей …

А. может проводится сразу после рождения плода

Б. должен проводиться в первые 2 часа послеродового периода

В. должен проводиться в первые 3 часа послеродового периода

Г. необходим для профилактики ран шейки матки

3. установите соответствие:

Вид патологии Клинические проявления

1. Кефалогематома А. Локализация в пределах одной кости

2. Родовая опухоль Б. Флюктуация

В. локализация без четких границ

Г. Плотная консистенция

Д. Исчезает в течение первых 2 суток

Е. Исчезает в течение 2 месяцев

жүктеу/скачать 0.69 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: