Учебно-методический комплекс по дисциплине «клиническая психология»

1. 
   Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1993. - 400 с.
   
2. 
   Лапин И.П. Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии. - СПб., Издательство "Деан", 2001. - 416 с.
   
3. 
   Клиническая психология / Под ред. М.Перре, У.Бауманна. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 1312 с.
   
4. 
   Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.
   
5. 
   Макаров В.В. Психотерапия нового века. - М.: Академический Проект, 2001. - 496 с.
   
6. 
   Мягков И.Ф., Боков С.Н. Медицинская психология: основы патопсихологии и психопатологии: Учебник для вузов. - М.: Изд-во корпорация "Логос", 1999. - 232 с.
   

1. 
   Понятие фрустрации и конфликта. Факторы, являющиеся стрессорными для человека.
   
2. 
   Стресс и адаптация (виды стресса, стадии стресса).
   
3. 
   Механизмы совладания со стрессом – копинг-механизмы.
   
4. 
   Психологическая защита личности. Основные механизмы психологической защиты (вытеснение, отрицание, проекция, интеллектуализация, замещение, регрессия, компенсация, реактивные образованиния) (по А.Фрейд), их адаптивное и дезадаптивное значение, роль в формировании психической и соматической патологии.
   

Сила эмоций, вызванных фрустрацией, у каждого отдельного человека определяется тем, насколько актуальна та потребность, которая была блокирована. Так, интровертированный человек легко переносит отсутствие комфорта, порядка и признания со стороны окружающих, но очень болезненно относится к ситуациям, ограничивающим его самостоятельность (автономию). Возбудимый человек почти не нуждается в автономии и в понимании происходящего (не обращается за разъяснениями), однако очень плохо переносит монотонное существование, так как сильно нуждается в переживаниях. Педантичный хорошо приспособлен к однообразной деятельности, но не переносит беспорядка и неопределенности. При оценке тяжести фрустрации также следует учитывать индивидуальную способность человека переносить лишения без негативных последствий для здоровья.

Одним из частых конфликтов в медицинском коллективе является инновационный конфликт, выражающийся в противостоянии попытке реорганизовать работу коллектива, ввести новые методы лечения и обследования, изменить форму отчетности. Новатор стремится не только улучшить эффективность работы, но и добиться признания и повышения своего авторитета. Консерватор противодействует новшеству не только из лени и нежелания осваивать новые методики, но также из-за страха потерять свои позиции в коллективе, лишится доминирующего статуса.

С позиции адаптационного подхода под социально-психологической адаптацией понимают процессы, обеспечивающие адекватную организацию микросоциального взаимодействия и достижение общественно значимых целей. Социально-психологическая адаптация тесно связана с двумя другими аспектами единой адаптации человека: с собственно психической адаптацией, обеспечивающей поддержание психического гомеостаза и сохранение душевного здоровья, и с психофизиологической адаптацией, реализующей оптимальную организацию психофизиологических соотношений и сохранение соматического здоровья.

Адаптация рассматривается в двух аспектах: статическом и динамическом. Динамическое понятие адаптации обозначает процесс приспособления человека к меняющимся условиям среды, который носит активный, целенаправленный и преобразующий характер. Статический аспект адаптации отражает результат приспособительного процесса, характеризующийся относительным соответствием (равновесием) между человеком и средой. Оба аспекта адаптации неразрывно взаимосвязаны. Для характеристики степени соответствия человека и среды служит понятие адекватности адаптации. В системе адаптивного поведения соматические, нервно-психические и социальные компоненты тесно взаимосвязаны, и изменение любого из них вызывает необходимость включения компенсаторных механизмов. Любая сложная система, а человек является сложноорганизованной, многоуровневой системой, будет стабильна лишь при наличии достаточных адаптационных возможностей.

Проблема психической адаптации человека к различным стрессогенным ситуациям приобретает в современном обществе все большее значение. С психологической точки зрения стрессовыми по своему характеру являются для человека так называемые трудные ситуации, которые характеризуются рядом общих признаков:

1. 
   наличием препятствий для достижения значимых целей;
   
2. 
   отсутствием средств для достижения цели;
   
3. 
   угрозой для самооценки;
   
4. 
   воздействием на психологический уровень функционирования.
   

Само слово «стресс» (от лат. stringere - затягивать) имеет давнюю историю. Впервые оно появилось в строках английского поэта Р.Маннинга в 1303 г.

В медицинской литературе понятие «стресс» стали широко использовать после выхода в свет работ выпускника Пражского университета Г.Селье, который в 1926 г. впервые ввел в обиход этот термин, означающий напряжение, нажим, давление, позаимствовав его из науки о сопротивлении материалов, и метко употребил его применительно к человеку. Под стрессом он понимал совокупность «неспецифических реакций организма на любое требование извне».

Виды стресса.

Острый стресс. К его разновидностям относятся:

1. 
   ситуация конфликта – условия противоречивых требований;
   
2. 
   фрустрация – блокирование реализации значимой (актуальной) потребности;
   
3. 
   кризис – «эпоха перемен», когда возникает необходимость резкого изменения стереотипов деятельности.
   

На первой стадии – тревоги – в организме происходят такие изменения, как напряжение мышц, учащенное дыхание, ускоренный пульс, повышенное артериальное давление, чувство тревоги. Она отражает мобилизацию всех ресурсов в организме. Устойчивость организма при этом снижается, и если стрессор достаточно сильный, то может даже наступить смерть.

На второй стадии – резистентности – организм начинает приспосабливаться к продолжающемуся воздействию стрессора. В ходе этой стадии устанавливается повышенная сопротивляемость стрессору. Устойчивость (резистентность) организма по отношению к нему становится выше исходного уровня.

Третья стадия – истощения, возникающая при воздействии сверхсильных или сверхдлительных раздражителей, сопровождается снижением резистентности организма и в тяжелых случаях может привести к его гибели.

Селье подразделял стрессы на конструктивные и деструктивные, подчеркивая, что не всякий стресс является вредным. Конструктивный стресс, пройдя стадию тревоги, завершается адаптацией организма к новой ситуации, повышением его устойчивости. Однако если стресс-фактор отличается большой интенсивностью или продолжительностью, если имеет место неправильная его оценка, если сочетается несколько стресс-факторов и организм ослаблен по другим причинам (в силу наследственной или врожденной слабости защитных механизмов), то стресс может стать деструктивным. В таких случаях реакции адаптации достигают уровня истощения и запускаются процессы разрушения – защиты через болезнь, дезадаптацию.

Существует два пути возникновения стресса: психологический и физиологический. Если стрессогенный фактор не осознается человеком, но вызывает симптомы, характерные для стресса, то такой стресс расценивается как физиологический, или системный.

Если же стрессогенный фактор преломляется в большей или меньшей степени через сознание человека, то возникающие при этом изменения считаются психологическим стрессом. Воздействие приобретает стрессогенный характер, если оно оценивается человеком как угрожающее его социальному, психологическому или физическому благополучию. Большое значение имеет понимание ятрогенного стресса, возникающего вследствие получения от медицинских работников сведений, способных вызвать у пациента чувство тревоги. Одной из причин возникновения психологического стресса у человека является невозможность реализовать ту или иную значимую для него потребность, вызванную, например, болезнью. Психологические причины стрессов получили название психические травмы (психотравмы). В настоящее время понятие психологического стресса нередко приравнивают к понятию фрустрации.

Фрустрация (от лат. frustration – обман, расстройство, разрушение планов) представляет собой психическое состояние краха и подавленности, выражающееся в характерных особенностях переживаний и поведения, которые вызваны переживанием неудачи. Трудности, возникающие на пути к достижению цели или решению задач, воспринимаются как непреодолимые. Ситуацию, в которой возникает такое психическое состояние, именуют фрустрирующей.

Несмотря на многообразие фрустрирующих ситуаций, они характеризуются двумя обязательными условиями:

- наличием актуальной потребности как источника активности, мотива как конкретного проявления потребности, цели и первоначального плана действия;

- блокированием возможности ее реализации, наличием сопротивления (препятствия – фрустратора).

Виды препятствий.

1. 
   Пассивное внешнее сопротивление – наличие элементарной физической преграды, барьера на пути к цели; удаленность объекта потребности во времени и в пространстве.
   
2. 
   Активное внешнее сопротивление – запреты и угрозы со стороны окружения, если субъект совершает или продолжает совершать то, что ему запрещают.
   
3. 
   Пассивное внутреннее сопротивление – осознание или неосознанные комплексы неполноценности; неспособность осуществить задуманное, резкое расхождение между высоким уровнем притязаний и возможностями исполнения.
   
4. 
   Активное внутреннее сопротивление – угрызения совести.
   

Хронические или неконтролируемые и непредсказуемые стрессы могут приводить к неврозам, психосоматическим заболеваниям. Роль стресса в развитии заболеваний выражается в срыве функционирования органа-мишени:

- головной мозг – ухудшение кровоснабжения из-за сужения сосудов, кислородное голодание клеток;

- нервная система – невроз;

- сердечно-сосудистая система – аритмия, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца;

- дыхательная система – одышка, хроническая гипервентиляция легких, нарушение функций гладкой мускулатуры бронхов;

- желудочно-кишечный тракт – нарушения пищеварения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит;

- мочеполовая система – воспаление мочевого пузыря, нарушение менструального цикла, расстройства эрекции;

- мышечная система – сохранение высокого мышечного тонуса даже в состоянии покоя;

- суставы – ревматоидный артрит;

- кожа – крапивница, экзема, псориаз;

- иммунная система – снижение иммунитета.

Психотравмирующий характер ситуации зависит как от природы события, так и от ресурсов, способности к защите и механизмов, позволяющих данной личности справляться со стрессом. Выделяют факторы, предрасполагающие личность к психической травматизации в условиях стрессового воздействия, в частности эмоциональные:

тревожность;

сенситивность – повышенная эмоциональная чувствительность, впечатлительность, ранимость;

ригидность – склонность к фиксации негативных переживаний с образованием очагов застойного возбуждения, эмоционального напряжения;

недостаточное проявление эмоций вследствие повышенного самоконтроля с длительным подавлением чувств.

В ответ на воздействие психотравмирующих факторов личность вырабатывает комплекс приемов, позволяющих уменьшить силу стресса, связанного, например, с болезнью и ее социальными последствиями. Система психологической защиты представляет собой проявление активности личности в процессе адаптации. Способность к защитной психической деятельности делает одних людей хорошо, а других слабо защищенными психологически. Существует понятие адекватности психологической защиты: действие защитного механизма может быть как адаптивным, так и дезадаптивным.

Психологические механизмы адаптации подразделяются на два типа: механизмы психологической защиты и копинг-механизмы.

В отличие от первых, действующих в рамках неосознанной области психики, вторые позволяют разработать сознательные стратегии, направленные на устранение психологической угрозы.

Стратегии преодоления стресса стали предметом теоретических и практических исследований сравнительно недавно, хотя, по словам Р. Лазаруса, стресс и его преодоление – это «две стороны одной медали», а совладание со стрессом – центральная проблема здоровья.

Понятие «копинг» - преодоление стресса – было относительно четко определено в начале 1980-х годов, когда было установлено, что в промежутке между стрессором и ответом организма и личности лежат определенные процессы, опосредованные опытом реакций на стрессовые ситуации. Один из основоположников теории копинга Р. Лазарус рассматривает копинг-стратегии как актуальные ответы личности на воспринимаемую угрозу, как способ управления стрессом.

Существуют эмоциональные, физиологические, поведенческие и социальные корреляты, которые информируют о тех или иных копинг-процессах и дают возможность их измерить как в лабораторных условиях, так и в реальной жизни.

По признаку успешности совладания со стрессом принято выделять эффективные (конструктивные) и неэффективные копинг-стратегии.

Целенаправленное поведение, направленное на устранение или избегание угрозы (борьба или отступление), предназначенное для изменения стрессовой связи с физической или социальной средой, названо активным копинг-поведением. Формы преодоления стресса, предназначенные для снижения эмоционального напряжения раньше, чем изменится ситуация, рассматриваются как паллиативное, пассивное копинг-поведение.

Таким образом, преодоление стресса, - это процесс, при котором индивидом совершаются попытки:

-изменить или ликвидировать проблему;

-уменьшить ее интенсивность, изменив свою точку зрения на проблему;

-облегчить воздействие стресса путем отвлечения на что-либо или с помощью других различных способов его преодоления, таких, как употребление транквилизаторов, алкоголя, физические нагрузки и др.

Предполагается, что копинг выполняет две основные функции: регуляцию эмоций (копинг, нацеленный на эмоции) и управление проблемами, вызывающими дистресс (копинг, нацеленный на проблему). В первом случае копинг представляет собой когнитивные, эмоциональные и поведенческие усилия, с помощью которых личность пытается редуцировать эмоциональное напряжение, эмоциональный компонент дистресса. Поведение, направленное на устранение угрозы (влияние стрессора), определяется как копинг, нацеленный на проблему. Обе функции проявляются в большинстве стрессовых ситуаций, а их соотношение зависит от того, как оценивается обстановка. Если ситуация воспринимается как принципиально изменяемая, то включается проблемно-ориентированный копинг, а если она кажется неуправляемой, то используются эмоционально-ориентированные стратегии.

Типы защитных стратегий могут проявляться в поведенческой, эмоциональной и интеллектуальной сфере.

С ними связана смена самой деятельности или изменение ее формы. Это может быть обращение к какой-либо деятельности, конкретно разрешающей или замещающей проблему.

Стратегии эмоционального совладания проявляются в виде различных неадекватных оценок ситуации, приводящих к переживаниям раздражения, протеста, горя, злости или к подчеркнутому оптимизму, уверенности в преодолении трудной ситуации. Иногда имеют место страдания в связи с возложением вины на себя, самообвинением, а в ряде случаев, напротив, наблюдается полный отказ от эмоционально активной реакции и переход к пассивному соучастию, когда вся ответственность за последствия снимается с себя и возлагается на окружающих.

В интеллектуальной сфере совладание со стрессом базируется на развитом абстрактно-логическом и теоретическом мышлении, умении работать с информацией, нередко без опоры на конкретную жизненную ситуацию.

Копинг-поведение реализуется посредством применения копинг-стратегий на основе личностных и средовых копинг-ресурсов, понимаемых как относительно стабильные личностные и социальные характеристики людей, обеспечивающие психологический фон для преодоления стресса и способствующие развитию копинг-стратегий. Одним из самых важных средовых копинг-ресурсов является социальная поддержка. К личностным копинг-ресурсам относят Я-концепцию, локус контроля, низкий нейротизм (психологическая устойчивость), эмпатию, аффилиацию (ориентацию на общение, потребность в коммуникации) и некоторые другие психологические свойства.

Понятие психологической защиты (ПЗ) обязано своим происхождением психоаналитической теории и ее основателю – З.Фрейду. Впервые оно было сформулировано в 1894 г. Концепция психологической защиты используется практически во всех психотерапевтических школах. Тем не менее, отсутствуют общепринятые определения и классификация психологической защиты и не до конца понятна ее роль в формировании расстройств личности и невротических симптомов.

Согласно Фрейду, защитные механизмы являются врожденными; они запускаются в экстремальной ситуации и выполняют функцию «снятия внутреннего конфликта». Первоначально механизмы ПЗ рассматривались как средства разрешения конфликта между сознанием и бессознательным. Впоследствии, исходя из разработанной психоаналитической теории личности, они стали пониматься как функции Эго, отвечающие за интеграцию и адаптацию при угрозе целостности личности. Единственный механизм, который З.Фрейд рассматривал как «не невротический», «здоровый» путь трансформации инстинктивных импульсов – сублимация. Он считал, что именно сублимация обеспечивает развитие человеческой культуры, способствуя разрядке энергии инстинктов в социально приемлемых формах поведения и позволяя заменить потребности, которые не могут быть удовлетворены непосредственно, социально одобряемыми целями, а инстинктивное поведение - способами поведения, принятыми в обществе.

А. Фрейд попыталась обобщить и систематизировать знания о механизмах ПЗ, накопившиеся к середине 40-х годов XX в. В базовую концепцию З.Фрейда были внесены определенные коррективы: акцентировалась роль механизмов защиты в разрешении внешних, т.е. социогенных, конфликтов; эти механизмы стали рассматриваться как продукты развития и научения; наконец, было сформировано представление о том, что набор защитных механизмов индивидуален и характеризует уровень адаптированности личности. А.Фрейд, К. Хорни (1993) и Э. Александер (1950, 1980) реконструировали теорию механизмов ПЗ, видя их источник в борьбе между собой двух стремлений к безопасности и удовлетворению потребностей, которая и вызывает вытеснение.

Механизмы ПЗ развиваются в онтогенезе как средства адаптации и разрешения психологических конфликтов, а наиболее мощным критерием их эффективности является ликвидация тревоги.

Соответственно ПЗ является способом интрапсихической адаптации. Ее цель – снижение эмоциональной напряженности и предотвращение дезорганизации поведения, сознания и психики в целом.

Механизмы защиты можно разделить по уровню зрелости на протективные (вытеснение, отрицание, регрессия, реактивное образование) и дефензивные (рационализация, интеллектуализация, изоляция, идентификация, сублимация, проекция, смещение). Первые считаются более примитивными, они блокируют поступление конфликтной и травмирующей личность информации в сознание. Вторые допускают травмирующую информацию, но интерпретируют ее наиболее «безболезненным» для психики образом.

Виды психологической защиты:

1. Вытеснение (аналог подавления) в бессознательное нежелательной информации или психотравмирующих обстоятельств, вызывающих тревогу. З.Фрейд считал его главным способом защиты инфантильного Я, не способного противостоять соблазнам. Неприемлемый импульс (мысль, желание) становится в результате действия этого защитного механизма бессознательным. Психовегетативные компоненты эмоциональной реакции сохраняются, несмотря на отсутствие поведенческой реализации.

2. Отрицание фрустрирующих, вызывающих тревогу обстоятельств, внутреннего импульса или собственного качества. Оно характеризуется внешне отчетливым искажением восприятия действительности, когда очевидное для окружающих не принимается самой личностью.

3. Проекция – неосознаваемые и неприемлемые для личности собственные свойства, чувства и мысли локализуются вовне, приписываются другим людям. Проекция часто связана с агрессией (например, ханжество).

4. Интеллектуализация («рационализация») – устранение неприятных переживаний при помощи псевдологических, псевдоразумных установок, рассуждений, чрезмерно «умственный» способ преодоления конфликтной или фрустрирующей ситуации.

5. Замещение – перенесение подавляемых негативных эмоций (гнева) на менее опасные или более доступные объекты, чем тот, который вызвал эти переживания.

6. Регрессия – возврат к примитивным, дезорганизованным формам реагирования; замена решения субъективно более сложных задач на относительно более простые в трудных, фрустрирующих ситуациях. Характеризуется изменением мотивационно-потребностной сферы в сторону большего упрощения и доступности, сочетается с импульсивностью, слабостью самоконтроля.

7. Реактивные образования (гиперкомпенсация) – устранение субъективно неприемлемых мыслей, чувств, поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений (например, чрезмерная опека может быть реактивным образованием по отношению к бессознательному безразличию, черствости, жестокости).

Психологическая защита и механизмы совладания со стрессом различаются по ряду признаков:

- механизмы психологической защиты не адаптированы к требованиям ситуации и являются ригидными, в то время как копинг-механизмы, техники эмоционального самоконтроля обладают пластичностью и приспосабливаются к ситуации;

- механизмы психологической защиты «близоруки», они дают возможность только разового снижения напряжения (принцип «здесь» и «сейчас»), тогда как копинг-стратегии рассчитаны на перспективу;

- для механизмов психологической защиты характерно искажение оценки действительности и самого себя; техники же самоконтроля основываются на реалистическом восприятии окружающего мира, а также объективном отношении к самому себе.