Разграничение гармоничных, акцентуированных и психопатических личностей

Психопатии диагностируются на основании критериев П.Б. Ганнушкина. Душевный склад этих личностей наиболее полно и эффективно (для целей лекарственно-психотерапевтической помощи, экспертизы – медико-социальной, военной, судебно-психиатрической, для других целей и ситуаций) может быть описан в психиатрических понятиях (напр., астения – раздражительная слабость и истощаемость у психопатов-астеников,, навязчивости, «умственная жвачка» - у психастеников, дисфории, импульсивность, патологическое застревание, паранойяльность - у эпилептоидов, аффективно-эгоцентрическая логика – у истериков и т.д.)

Акцентуация – это всего лишь штрих, акцент, черта, не превращающаяся хотя бы в пограничный симптом или синдром, «не деформирующая» все остальные душевные процессы (мы имеем ввиду критерий тотальности для психопатий), не ведущая к нарушению адаптации. Акцентуация – не болезнь, не диагноз, а норма. Это понятие просто констатирует, что все люди по складу характера с одной стороны разные, а с другой могут быть хоть как-то упорядочены (тип акцентуации, аналогично типам психопатии). О распространенности акцентуаций единого мнения нет. Одни считают их крайними вариантами нормы, другие относят к акцентуированным чуть ли не все (душевно здоровое) человечество. Во всяком случае, распространенность акцентуированных личностей в масштабах 66%- 75% . то есть двух третей – трех четвертей человечества говорят многие исследователи. Замечательна, по нашему мнению мысль Г.К.Ушакова, предположившего, что по мере дальнейшей истории человечества количество акцентуированных будет возрастать . Гармоничная личность – понятие во многом теоретическое, идеальное. Имеется ввиду, что она как бы содержит все возможные характерологические свойства в наилучших пропорциях и всегда действует адекватно ситуации. Но в этом случае человек как бы превращается в стереотипно реагирующий механизм, и каждый из людей был бы . идентичен другому. «Если бы существовала гармоническая личность, о, какое бы это было чудовище!» - воскликнул один из известных психиатров прошлого.

Человек – открытая система, его «адекватные реакции» - неповторимы, это всегда творчество, создание нового. Поэтому гармония личности – это, прежде всего ее зрелость, то есть осознование своей одаренности и ограниченности, достоинств и недостатков, необходимости отстаивать убеждения и неизбежности собственных заблуждений. Это особенности ценностной, духовной сферы (см. (2) с. 106), которая и «управляет» характерологическими свойствами. (А у психопата такое «управление» не удается, невозможно. Поэтому и говорят, что «психопат не обучаем».)

В повседневной жизни, на практике гармоничными личностями называют людей с живой эмоциональностью, отзывчивых (синтонных – по традиционной психиатрической терминологии), соединяющих в себе чувство высокой ответственности по отношению к себе и другим с деликатностью и индивидуализированностью подхода.

О преморбиде см. (1), с.37.

Вместе с тем необходимо знать, что в психиатрии под понятием преморбида подразумевают доболезненные особенности психического облика, они определяются прежде всего вариантом характерологического склада, а также факторами церебрально-органической, соматогенной и другой природы (напр., «органическая дефицитарность», «энцефалопатия», «соматическая ослабленность»).

Преморбид – это «точка отсчета» для оценки направленности изменений личности при психическом заболевании (шизофренические, органические, патологическое развитие личности – переформирование характера «в сторону психопатии» - при психогениях).

См. (1), с.478-479.

Психопатии называют и патологией характера и расстройствами личности. Так сложилось исторически, да и синонимов иногда хочется избежать. Но нужно твердо представлять, что это - патология – дисгармония, диспропорция именно душевных структур – прежде всего – эмоционально-волевой сферы. Но «деформированными» оказываются и мышление (ригидность у эпилептоидов и паранойяльных, рассудочность, доходящая до «умственной жвачки» психастеников и т.д.) и воля, и самосознание (здесь лучше сказать - самооценка). Предлагаем вам самим продолжить эти сопоставления. Они выражают важнейший признак психопатий – тотальность расстройств (т.е. по-особому, в «патологических пропорциях» организованы все душевные структуры).

То, что эта диспропорция, дисгармония проявляется в самых разных обстоятельствах, в любых ситуациях следует относить к другому критерию психопатий – нарушению адаптации. Он совсем не является главным ни для психопатий, ни для любой иной психической патологии. Дезадаптация может быть обусловлена самыми разными причинами, чаще всего весьма далекими от медицины вообще и психиатрии в частности. Клинически содержательной дезадаптация становится лишь тогда, когда она – следствие психопатологических расстройств. Столь же необоснованно выделение «домашних психопатов». Если человек может вести себя (и так и делает) определенным образом в одной ситуации и диаметрально противоположно – в другой, то он просто-напросто знает, где и с кем можно, а где «нельзя». Это имеет отношение к нравственности, а не к психопатологии.

Главное при дифференциальной диагностике выявление признаков органического снижения личности, (психоорганического синдрома) или проявлений схизиса, аутизации, апатии – абулии (при шизофрении).

Психопатическая дисгармония, напомним, непрогредиентна, стабильна, хотя может колебаться в своей выраженности (компенсации – декомпенсации – см. (1), с. 487). Но принципиально душевный склад, рисунок ни в коем случае не меняется.
21-40. Экзогенные и экзогенно-органические расстройства.

Все многообразие психических расстройств, перечисленных в этих вопросах, может быть описано общей концепцией экзогенных и органических расстройств. Она состоит из трех компонентов.

1-ый – психозы – экзогенные реакции Бонгеффера , острые и затяжные (см. ! с. 251-253). Они встречаются нечасто, особенно в наше время, когда методы лечения и соматических и психических расстройств шагнули далеко вперед по сравнению с теми, что применялись во времена Бонгеффера (начало ХХ века).

2-ой – психоорганический синдром в самых различных проявлениях – стадиях-вариантах (см. 1, с.69, в том числе астенический, дисфорический. Поэтому в рамках этого синдрома могут рассматриваться и неврозо- и психопатоподобные расстройства, соматогенно-органически обусловленные. При этом в одних случаях собственно органическая симптоматика (интеллектуально-мнестические нарушения) очевидна, выражена, в других же преобладают сомато-вегетативные явления с депрессивно окрашенной эмоциональностью, в других – дисфорическая неуправляемость, конфликтность, злобность. Эти расстройства – прежде всего в виде соматогенной астении - присутствуют практически при любом мало-мальски серьезном соматическом заболевании (хотя не всегда в полной мере осознаются больным). Если психоорганическеий синдром не развился остро, сразу (напр.. черепно-мозговые травмы. нейроинфекции и т.п.), то он постепенно "вырастает" из астении вследствие усугубляющихся токсических, циркуляторных, гипоксических явлений, обусловленных патогенезом основного соматического заболевания (напр., сердечно-легочная недостаточность, метаболические сдвиги при заболеваниях печени, почек и т.п.). В этом смысле можно сказать, что психоорганический синдром является "осевым " при психических расстройствах этой группы.

3-ий - реакция личности на болезнь. Она может иметь разные масштабы, выраженность - "нормальная" личностная реакция или же достигающая масштабов реактивного состояния (психоз, невроз) в ответ на психическую травму – собственное заболевание.
21-26. Алкоголизм, наркомании, токсикомании.

Психические расстройства, связанные с зависимостью (алкоголизм, наркомании, токсикомании) полностью укладываются в концепцию экзогений, но имеют еще своеобразное, важнейшее,"первейшее" дополнение – патологическую зависимость -влечение к соответствующему веществу).

Зависимость означает, что удовлетворительное психическое самочувствие, а затем и физическое становятся возможными только при наличии соответствующего вещества в организме (цикличность употребления, в частности- запои также можно рассматривать как частное проявление этой взаимосвязи). Влечение – это осознаваемое (в большей или меньшей степени) желание больного принять соответствующее вещество. На первых этапах оно чаще всего переживается как обсессия – навязчивость – борьба мотивов выпить - не выпить. Затем, при формировании физической зависимости оно становится компульсивным, переживается как насильственное. Следовательно, по этим и некоторым другим особенностям, (на которых мы здесь не останавливаемся) патологическое влечение правомерно рассматривать как очерченный психопатологический признак, принципиально отличный от банального желания принять спиртное.
24. Больным, страдающим алкоголизмом, перед операцией и при реанимационных мероприятиях следует вводить лорафен (релиум, хлордиазепоксид-элениум) - каждые: часов до 80 мг\сут.

При делирии - релиум.

Вне ургентных состояний транквилизаторы – бензодиазепины вводятся только после манифестации абстинентного синдрома (релиум-диазепам до 20 мг\сут). (В.К.Шамрей с соавт).
31. Черепно-мозговые травмы и нейроинфекции.

При изложении клиники нервно-психических расстройств вследствие травм головного мозга следует подчеркнуть, что это , может быть, единственная группа расстройств, которой в принципе присуще регредиентное течение, то есть уменьшение тяжести нарушений по мере отдаления от момента патогенного воздействия. Однако эта потенция реализуется при благоприятных условиях: своевременная и эффективная помощь, как в начальном периоде, так и на восстановительно-реабилитационном этапе, молодой возраст пациента, отсутствие дополнительных вредностей, в том числе алкоголизации, сосудистой мозговой патологии и др.

Повторим - осевым, сквозным синдромом при этого рода патологии является постепенно (или скачкообразно- при сосудистых пароксизмах-катастрофах) нарастающий психоорганический синдром, в ряде случаев переходящий в сосудистое слабоумие, которое в свою очередь может -из-за вторичных атрофий вещества мозга преобразовываться в сенильно окрашенные формы, альцгеймеризоваться, как нередко в наши дни называют этот процесс.

Но следует твердо представлять, что сосудистые и сенильные (атрофические) нервно-психические расстройства- это отдельные группы заболеваний, различающиеся и по морфологии, и по патогенезу, и по психопатологическим проявлениям, и следовательно по подходам к лечению, по оценке прогноза и проч. Лишь на отдаленных этапах клинико-нозологические различия могут стираться.

В (1, с. 289 и 295) - опечатки. Оглушение, сопор, кома – это синдромы снижения уровня и выключения (а не помрачения) сознания- см. (1, с.123).

Еще раз подчеркнем, что сифилис мозга – это, прежде всего поражение сосудов и оболочек, а прогрессивный паралич – поражение вещества мозга. Этим во многом определяются и различия клинических проявлений. Эти соотношения в определенной мере подобны тем, какие выявляются при сопоставлении собственно сосудистых заболеваний головного мозга и сенильных атрофических процессов.

Под термином паралич (прогрессивный) в психиатрии целесообразнее понимать психопатологические, а не неврологические нарушения. Имеется ввиду неуклонно нарастающий распад психической деятельности.

Ю. Вагнер фон Яуррегг - австрийский психиатр (см. (1) с. 286).

См. (2) с.327-339, 305-307.

В акушерско-гинекологической практике, в частности, не так уж редко встречаются, так называемые, послеродовые психозы Обычно они развиваются в первые недели после родов. Недостаточно было бы ограничиться их определением как "послеродовых депрессий" Эти расстройства различны и по клинике и по этиологии. Возможны дебюты эндогенных заболеваний - шизофрении, маниакально- депрессивного психоза (отдельных вариантов аффективных психозов в понимании МКБ-10), соматогенных психозов (обусловленных различными инфекциями, эндокринными, метаболическими сдвигами, стрессовыми - психотравмирующими факторами (при нежеланной беременности, обнаружении какой-либо тяжелой патологии у новорожденного и т.д.). Соответственно этому различными будут подходы к лечению.

Врача должны насторожить нарастающие у молодой матери расстройства сна и эмоциональной сферы - изменчивость настроения, появление чувства неуверенности, беспомощности ("не справлюсь с ребенком"), некоррегируемого психотерапевтически, идеи самообвинения, греховности, гипотимия, тревога, страх, идеи отношения.

С позиций психиатра эпилепсия - это прежде всего определенный тип изменений личности (и специфическое слабоумие), а не только "припадки", пароксизмы. См. также пояснение к вопросу 1- 47.

В МКБ-10 " классическая" (пресенильная по времени дебюта) болезнь Альцгеймера и сенильное ( старческое) слабоумие объединены в единую -теперь расширившую свои границы -, болезнь Альцгеймера, но подразделенную на два варианта –болезнь Альцгеймера с ранним началом и она же с поздним началом.

См. (2), с.144-146. Термины соматизированный и соматоформный – относительно новые в психиатрии. Поэтому окончательно их содержание еще не устоялось. Их часто употребляют как синонимы. Однако прослеживается тенденция определять как соматоформную ту патологию, в возникновении и проявлениях которой отчетливо прослеживается роль психических (психотравмирующих) воздействий (психогенные – связанные со стрессом заболевания, психосоматические болезни) Иногда сюда же относят некоторые особые варианты личностной патологии ( психопатий) при особой центрированности таких личностей на своем здоровье.

Соматизированными называют телесно (сомато-вегетативно) проявляющиеся симптомы из круга "большой " психиатрии, например, маскированную депрессию, которая по природе своей эндогенна и нисколько не связана со стрессами.

Подходы к терапии определяются этиологией расстройств.

См (1). С.43-45, (2), с. 114-122).

Сравнительно-возрастной подход в психиатрии (особенно плодотворно разрабатывавшийся Г.К.Ушаковым, заведовавшим нашей кафедрой в 1965-1981 г.г. и представленный для студентов в его учебнике "Детская психиатрия", М., Медицина, 1973, По нему студенты-педиатры РГМУ занимаются и сегодня) показывает, что одно и то же психическое заболевание в разном возрасте проявляется различной симптоматикой. Особые сложности возникают применительно к детскому и старческому периоду индивидуального развития.

У детей психическое расстройство нередко проявляется не как общеизвестные " симптомы и синдромы "психиатрии взрослых", а как своеобразные (зависит от природы заболевания) нарушения развития – дизонтогенез. В старости, также нередко, как говорят, нозология стирается., симптоматика утрачивает яркую характерность, присущую периоду пика жизни.

См.(1) с. 7-14, (2) с.9-13

Человек состоит из психики и тела. Тело наглядно. Его патология изучается соматической медициной. Психика неосязаема, нематериальна, определить практически невозможно, "сущность нашего ума ускользает от нас", - как говорили древние. И в то же время она – самая несомненная реальность, каждый знает это по себе.

Психология изучает психику человека, ее "строение", "устройство" ( эмоции, воля, мышление, сознание и т. д.) развитие ( психология детская, зрелости, старости и др.), особенности проявления в различных сферах деятельности ( психология обучения, инженерной деятельности, малых групп, социальная психология и проч.) и т.п.

Клиническая или медицинская психология- это психология человека в связи с проблемой болезни и здоровья. Это, прежде всего, психология переживания болезни – учение о внутренней картине болезни, реакции личности на болезнь, о психологических аспектах организации лечебного процесса, о взаимоотношениях врач-сестра-больной (родственники больного, родители больного ребенка и т.д.). Это и проблема "медицина и средства массовой информации", психолого-этические аспекты рекламирования лекарственных средств, медицинских рекомендаций в прогнозе погоды, некоторые аспекты трансплантологии и биоэтики и многое другое, традиционное для медицины, врачевания или же порожденное нашим временем. Основоположник этой дисциплины – выдающийся немецкий психиатр и психотерапевт Эрнст Кречмер назвал свою книгу по этой проблеме "Медицинская психология" (русское издание – 1927 год). В наши дни определения медицинская и клиническая употребляются как синонимы. Но в некоторых зарубежных толкованиях слову "клинический" придается боле узкий смысл – это проблема ,ситуация, случай, связанные с болезнью, тяжелым, часто именно стационарным больным. "Медицина" шире "клиники", поэтому лично нам определение "медицинская" представляется более точным.

Но никакая, в том числе и медицинская ( и даже клиническая) психология не разрабатывает понятие болезни, патогенеза симптома, синдрома (в их врачебном понимании ,- напр. в психологии нет и не может быть понятий галлюцинаций, бреда, онейроида, кататонии, потому что таких состояний, переживаний нет и не может быть в нормальной , здоровой психике), клиники, течения, диагностики и лечения заболеваний.

Болезни психики (то есть ее особое, изменение, деформация, разрушение, распад) изучаются психиатрией. Но искажается и разрушается не " психика вообще", а конкретные психические процессы – (см.(2) с.25) - мышление, восприятие, воля, эмоции и т.д. Их иногда еще называют душевными процессами и отграничивают от ценностей, идеалов, верований (духовная сфера) которые тоже есть часть психики, но такая, которую исследуют представители других наук о человеке- педагоги, юристы, философы, религиоведы , политологи и др. Такое противопоставление духовного и душевного помогает , в частности, четко обозначить пределы компетенции психиатрии, предохраняет ее от вторжения в сферу политики, идеологии, от использования в качестве одного из репрессивных инструментов. См. также (3) с. 3 – 7.

Будучи более "широкой", более общей наукой, чем психиатрия, психология, в том числе и медицинская, вместе с тем (и, наверное, именно поэтому) "не может разглядеть" отдельные частные случаи – болезни психики. Возможно, здесь уместно сопоставление с философией, знакомство с которой (даже самое основательное) ни в коей мере не освобождает узкого специалиста от владения профессиональными знаниями и навыками..

Нельзя не согласиться с Э. Кречмером в том, что знакомство с медицинской (клинической) психологией должно следовать за изучением психиатрии (или, по крайней мере, это должно происходить одновременно, параллельно), потому что знание патологии позволяет полнее, тоньше, понять норму. Здесь не нужно бояться "психиатризации" нормы. Ведь ни патологическая анатомия, ни онкология, ни кожные и венерические болезни нисколько не дискредитируют человека и человечество, а помогают относиться к нему с большей мудростью и состраданием. А это и есть одна из самых общих, самых возвышенных целей медицины.

Клиническая психиатрия (то есть психиатрия, изучающая болезненные переживания) схематично делится на общую (общая психопатология) и частную (частная психиатрия). Первая выделяет, описывает, рассматривает универсальные формы психических расстройств, их "кирпичики" – симптомы и синдромы. Вторая "строит из них здания" – отдельные заболевания (группы заболеваний). Естественно, и та, и другая осущ0ествляют это в контексте изучения причин, диагностики и лечения заболеваний.

Наряду с психопатологией – частью психиатрии - существует похожая по наименованию наука – патопсихология. Это – часть психологии. Она изучает нарушения нормальных психических функций (мышление, эмоции, воля и др.) у больных с отдельными психическими заболеваниями. Но, повторим, она не занимается бредом, галлюцинациями, конфабуляциями, делирием - олезненными, не встречающимися в норме переживаниями.

Говоря о современных науках с корнем "психо-" в названии, нельзя не упомянуть и о психотерапии (хотя, наверное, это в большей мере практика). В самом общем виде ее правомерно определить как воздействие психическими средствами на психику (а через нее, опосредованно - в ряде случаев и на тело). Эти воздействия могут иметь разные цели. Клиническая психотерапия – это лечебное воздействие, лечение больного и болезни. Неклиническая психотерапия (которая в наши дни распространена гораздо шире) помогает "решению проблем", "личностному росту", "раскрытию творческого потенциала", "адаптации" и т.п. К медицине, к психиатрии неклиническая психотерапия отношения не имеет.

Схематически соотношение упомянутых областей знания можно представить в виде схемы-треугольника:


5-6. Реакция личности на болезнь. Врач-больной.

См. (2) с. 139-180.

В дополнение приведем цитату из П.Б.Ганнушкина, содержательно представляющую некоторые основные варианты реакции личности на болезнь: "Правильное понимание, правильный учет этой психической реакции требуют от врача определенных знаний по индивидуальной психологии, а эти знания даются только психиатрической клиникой. Истерик, психастеник, сангвиник-маньяк (гипертимная личность - Б.В.) – все они, каждый по-своему будут реагировать на одно и то же заболевание: истерик будет маскировать свою истинную болезнь и поведет врача по совершенно ложным следам ( поскольку болезнь также становится инструментом "условной желательности"-Б.В.), психастеник будет преувеличивать, а сангвиник – преуменьшать и даже отрицать все заболевание. По отношению к каждому из них врач должен точно установить тот плюс, тот добавок, который должен быть отнесен за счет психики больного, только тогда может быть намечена врачом правильная линия поведения"- ("Избранные труды", 1964, с. 41).

В работах современных психотерапевтов (М.Е.Бурно с соавт.) даются конкретные психотерапевтические рекомендации для подобных ситуаций. Душевно тонких, ранимых астеников следует дружески успокоить, кратко и четко разъяснив сущность болезни. Астеникам с невысоким интеллектуальным уровнем, изначальной ипохондричностью, склонностью к истерическим реакциям показаны прямое внушение ("никакого ухудшения нет!"), рекомендации перестроиться самим или, наоборот, подладиться к жизненным трудностям. Психастеники нуждаются в повторных детальных, ободряюще-разъяснительных беседах по поводу пугающих их соматических нарушений. Эпилептоиды требуют уверенных, четких, обоснованных "современными научными данными" (с демонстрацией – в разумных пределах - результатов специальных исследований) заключений по их болезни. Циклотимиков (сангвиников) необходимо порой прямо-таки запугивать (имеется в виду гипертимный склад личности) возможными тяжелыми осложнениями, если они пренебрегут лечением и режимом (естественно, не допуская ятрогений). Личностям ювенильным, личностно-незрелым, неустойчивым в эмоциях, интересах, влечениях, внушаемым и эгоцентричным склонным к особенно бурным истерическим реакциям. Следует открыто говорить о серьезных отклонениях (также без ятрогенизации) и не обращать внимания на "истерический антураж".

См. (2) с.181-202. Дополнительно предлагаем таблицу-схему, представляющую некоторые аспекты взаимоотношений врач-больной.

Под "мифологией болезни" подразумеваются взгляды, убеждения, верования, существующие в населении относительно тех или иных болезней, методов лечения, поведения врачей и проч. Эти воззрения в каких-то своих элементах присущи массовому сознанию, традиционному, идущему "из глубины веков", в других формируются сегодняшними средствами массовой информации (или оказываются следствием недостаточной информированности), личными воззрениями, убеждениями, возможно, порой суеверными, невежественными или же основанными на "новейших достижениях науки".

"Психология амбулаторных коридоров" (И.Харди) – переживания, впечатления, ожидания больных, получаемые и закрепляемые в процессе общения с другими пациентами.

Патернализм – директивная. Авторитарная позиция врача по отношению к пациенту.

"Экономическая составляющая" – изменение материального положения больного (и его семьи).