Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета V семестра: учебно-методическое пособие. Краснодар, Кубгму, 2013. 102 с

С возрастом цвет зуба меняется, однако оттенок может оста­ваться прежним, увеличивается его насыщенность и снижается светлота. Зрелые зубы соответствуют в расцветке VITA группам А и С с высокой интенсивностью оттенков А3—А3.5 или С2—С4.

«Молодой» зуб своей поверхностью отражает больше света, чем зрелый, обладая при этом высокой рассеивающей способностью. Его дентин содержит меньше пигментов. В результате в спектре отражения превалирует белый цвет, а поверхность эма­ли отличается относительно низким уровнем блеска.

Для «зрелого» зуба характерна сниженная рассеивающая спо­собность эмали и одновременно имеет место повышение избирательного отражения дентина, что и придает зубу присущий ему оттенок.

Возрастные изменения оптических свойств зуба, а именно снижение белизны, повышение блеска, изменение цвета, связаны с возрастными преобразованиями структур эмали, дентина, пульпы. Так, для эмали ''детских'' зубов характерны расширенные межпризменные пространства, микрощели, микропоры, высокая контрастность линий Ретциуса, обеспечивающие эффект рассеивания света.

Для зубов старших возрастных периодов характерна гомоге­низация структур путем существенного снижения объема микропор. Уменьшение количества зубной жидкости и органического компонента эмали, а также промежутков между кристаллическими структурами приводит к повышению однородности эмали. В результате ослабляется эффект рассеивания света и соответственно уменьшаются голубизна и опалесценция эмали.

Важнейшее значение в изменении оптических свойств имеют преобразования, происходящие на поверхности зуба.

Характерная для «молодого» зуба волнистость вестибулярной поверхности, образованная перикиматиями, с возрастом исчезает. Относительно гладкая поверхность обладает слабыми рассеиваю­щими свойствами, отсюда повышение блеска, уменьшение белиз­ны и «матовости» зуба. С другой стороны, в про­цессе жизнедеятельности на эмали образуются царапины и тре­щины, которые вызывают преломление лучей, выявляющее эти структуры.

Физиологическое стирание зубов формирует индивидуальные формы режущего края. В зависимости от типа прикуса площадка стертости на резцах может располагаться горизонтально (прямой прикус) или под углом к вестибулярной поверхности (глубокий прикус, ортогнатический). В первом случае обнажившийся слой дентина придает темный желтоватый или коричневатый оттенок режущему краю. Когда стирается преимущественно нёбная поверхность, истонченная вестибулярная выглядит прозрачной.

Причиной возрастного потемнения тканей может стать убыль эмали. Так, желтизна зуба бывает связана с истончением прозрачных голубоватых поверхностных слоев в процессе жизнедеятельности. Отмечается истирание эмали жесткой пищей, зубной щеткой, пастой. Воздействие на твердые ткани реактивными средами полости рта, особенно кислотами, также способствует убыли эмали. В результате начинает просвечиваться дентин, имеющий желтоватый по сравнению с эмалью оттенок.

Кроме того, в результате функциональной нагрузки и физиологического истирания одонтобласты секретируют дентинный матрикс в направлении пульпы, что приводит к образованию заместительного дентина. Параллельно просветы дентинных трубочек закрываются минеральными компонентами, образуя склерозированный дентин. Цвет склерозированного и вторичного дентина желто-коричневый или прозрачно-серый. Поэтому увеличение количества вновь образованного дентина делает стареющие зубы темнее или более серыми в первую очередь на участках высокой стираемости, особенно по режущему краю. Потемнение усиливают пигменты, легко проникающие в обнаженный дентин.

Появление коричневой окраски обусловлено также наличием микропор в интактной эмали. Заполненные ликвором, они обес­печивают высокую проницаемость для пигментов, содержащихся в ротовой жидкости. Пигментация эмали и дентина может раз­виваться как результат проникновения красителей в прижизнен­ные трещины зуба. Степень интенсивности, глубина и площадь окрашивания при этом варьируются в широких пределах, что связано с многообразием локализации, формы, распространен­ности и степени повреждения твердых тканей.

Пищевые красители легко проникают в трещины, вызывая ограниченную поверхностную или глубокую пигментацию, особенно выраженную при воздействии никотина или в сочетании с возрастными изменениями зуба. Фрактуры дентина с повреж­дением пульпы, равно как и уменьшение пульпы в объеме, спо­собствуют диффузионному изменению цвета зуба в результате потери или уменьшения розовых оттенков.

Несмотря на выраженные индивидуальные цветовые особенности зубов человека, затрудняющие типологические описания и их систематику, разрабатываются определенные подходы к груп­пированию зубов по их оптическим свойствам.

Nacagava предложил следующие горизонтальные цветовые варианты зубов человека:

1) Незначительные различия в цвете пришеечной трети, цен­тральной части и режущего края;

2) Незначительные цветовые вариации на вестибулярной по­верхности с диффузным распределением прозрачных участков (встречаются наиболее часто);

3) Существенные отличия и вариации цвета эмали в пришеечной области за счет просвечивания дентина (более характерно для зрелых зубов);

4) Вариабельность оттенков, характерная для центральной зоны, чаще в виде широких и узких менее «ярких» полос.

Yamamoto рассматривает три типа прозрачности эмали на вес­тибулярной поверхности зуба:

1 — нечеткое распределе­ние прозрачности по всей поверхности;

2 — прозрачность в области режущего края;

3 — прозрачность проксимальной области и режущего края.

Эстетические особенности зубов человека отражены в системе цвета, выделяющей следующие основные типы: светлые «мо­лодые» зубы; зубы «среднего возраста»; темные «пожилые» зубы; фронтальные зубы нижней челюсти; клыки; жевательные зубы.

Природный цвет зубов определяется комбинацией отражен­ного, пропускаемого и рассеянного поверхностью эмали света, а также отраженных от эмалево-дентинного соединения и различных слоев дентина лучей, где они, кроме того, подвергаются внутреннему рассеиванию, а также частично поглощаются. Пульпа в свою очередь обусловливает «живой» вид и розовые оттенки в общей гамме цвета зуба.

Таким образом, отсутствие блеска, тусклая поверхность эма­ли, пигментация или белесоватая окраска зуба заставляет пред­положить нарушение состава или структуры твердых тканей либо поражение пульпы.

Изменение оптических свойств отдельных зубов наиболее часто отмечается в результате кариозного процесса, девитализации или некроза пульпы. Системные нарушения цвета могут быть связаны с эндогенными или экзогенными воздействиями на различных стадиях формирования или функционирования зуба.

Окрашивание твердых тканей зуба при кариозных поражениях является наиболее частой причиной вследствие просвечивания сквозь эмаль зуба пигментированного содержимого кариозной полости, а также при девитализации или некроза пульпы вследствие просвечивания распада гемоглобина крови в дентинных канальцах.

Изменения цвета твердых тканей зуба при лечении кариеса и его осложнений возникают при:

А. Лечении кариеса

• 
  Применении препаратов на основе нитрата серебра
  
• 
  Пломбировании серебряной амальгамой
  
• 
  Пломбировании СИЦ с серебром
  
• 
  Применении эвгенол-содержащих лечебных прокладок
  

• 
  Применении материалов для пломбирования корневых каналов на основе эвгенола
  
• 
  Применении материалов для пломбирования корневых каналов, содержащих серебро
  
• 
  При вложении в корневые каналы кальция с содержанием йодоформа
  
• 
  При остаточном количестве девитализированных тканей или распада пульпы в полости зуба.
  

Составьте таблицу причин изменения цвета зубов.

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. М., 2003

Максимовский Ю.М., Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. М.: ГОЭТАР, 2009.

Усевич Т.Л. Терапевтическая стоматология. Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.

1. Пациент К., 22 года. Обратился с жалобами на серо-коричневое окрашивание зубов. В детстве принимал антибиотики тетрациклинового ряда.

Объективно: выраженный дисколорит в виде горизонтальных полос на поверхности всех зуба. Коричневое окрашивание в пришеечной области, серое по режущему краю.

Поставьте диагноз. Составьте план лечения.

Лечение изменений цвета зубов трудная задача. Знание причины, обуславливает правильность выбора метода лечения, что составляет основу успешного лечения любого вида дисколорита зубов.

Обучить студентов различным методикам восстановления цвета твердых тканей зубов различных этиологий.

1. 
   Устранение поверхностного и внутреннего окрашивания зубов.
   
2. 
   Особенности лечения тетрациклинового окрашивания зубов в зависимости от степени окрашивания.
   
3. 
   Восстановление цвета зубов, связанное с нарушением минерализации в период развития зуба.
   
4. 
   Восстановление цвета при возрастных изменениях цвета зубов.
   
5. 
   Методики устранения окрашивания твердых тканей зубов, вследствие лечения кариеса и его осложнений.
   

Внешнее окрашивание легко и быстро устраняется профессиональной гигиенической чисткой зубов, которая заключается в снятии зубного налета с помощью специального содового струйного аппарата и полировки зубов ультразвуком и специальными полировочными пастами. Эта процедура очень часто позволяет достичь хорошего эстетического результата, хотя и не является собственно отбеливанием. Если же имеет место внутреннее окрашивание, либо после проведенной чистки пациент не удовлетворен естественным цветом зубов, то следует применять собственно отбеливание.

Существует несколько современных методик отбеливания, которые различаются, во-первых, локализацией приложения (живые или депульпированные зубы), во-вторых, кем проводится процедура (врачом, пациентом или пациентом под контролем врача), а, в-третьих, способом воздействия (внешнее или внутреннее). Кроме того, они отличаются друг от друга различной консистенцией и концентрацией отбеливающего агента, временем его экспозиции на зубах, а также использованием дополнительного физического фактора, активизирующего отбеливающий компонент (лазер, УФ-лучи, галогеновый свет, тепло). Суть всех методик сводится к одному: вещества, при разложении которых выделяется кислород (это перекись водорода или перекись карбамида), проникают в твердые ткани зуба, не повреждая их, и окисляют органические вещества, окрашивающие зуб, а также денатурируют белки, входящие в пигменты, делая ткани зуба менее прозрачными и оптически более светлыми. Этот процесс в корне отличается от действия кислот, деминерализующих зубные ткани. Многочисленные лабораторные исследования и клинические испытания показали, что подобная процедура абсолютно безопасна, безвредна и эффективна.

Диагностику тетрациклинового окрашивания зубов проводят при помощи ультрафиолетового света. Зубы, содержащие соединения тетрациклина, флюоресцируют («светятся») под воздействием ультрафиолетового света. Любое лечение тетрациклинового окрашивания рекомендуется начинать с комплексной реминерализующей терапии.

Реминерализующая терапия – это процедура насыщения эмали соединениями кальция, фосфора, фтора. Эти соединения проникают в твердые ткани зуба, восстанавливая и укрепляя их. Фосфаты, кальций, фториды и ряд других микроэлементов входят в состав основного вещества эмали – гидроксиаппатита.

Реминерализацию твердых тканей зубов можно проводить путем аппликаций, а также с помощью электро - и фонофореза. Для проведения реминерализирующей терапии используют 10% раствор кальция глюконата и 0,2% раствор натрия фторида, которые, чередуя друг с другом, вводят как с помощью аппликаций, так и электрофореза. Достаточно эффективным средством профилактики и лечения начальных стадий флюороза является ремодент.

Ремодент - препарат, полученный из костей животных, содержит комплекс макро - и микро - элементов, необходимых для реминерализации эмали. В его состав входят такие микроэлементы, как: кальций 4,35%, фосфор 1,35%, магний 0,15 %, калий 0,2%, натрий 16 %, хлор 30 %, органические вещества 44 %, микроэлементы до 10%. При нанесении на эмаль зубов неорганические элементы ремодента интенсивно проникают в ее поверхностный слой, нормализуя структуру эмали.

Перед проведением процедуры зубы тщательно очищают от зубного налета и высушивают ватным тампоном, затем накладывают тампоны, пропитанные 10% раствором кальция глюконата, на участок поражения эмали на 15-20 мин, меняя их каждые 4-5 мин. После каждой третьей аппликации с минерализующим раствором на обрабатываемую поверхностность зуба накладывают ватный тампон, смоченный 0,2% раствором натрия фторида на 2-3 мин. После завершения всей процедуры не рекомендуют принимать пищу в течение двух часов. Курс реминерализирущей терапии состоит из 15-20 аппликаций, которые проводят ежедневно или через день. После завершения курса реминерализирующей терапии поверхность зубов целесообразно покрыта фтор лаком.

Повторный курс лечения показан через 5-6 мес. Можно вводить 10% раствор кальция глюконата и 0,2% раствор натрия фторида в поверхностный слой эмали с помощью электрофореза. Детям рекомендуется использовать 5% раствор кальция глюконата, так как он приятен на вкус и не вызывает отрицательных реакций у ребенка.

В случаях незначительного (не очень темного) окрашивания эффективно применение методов химического отбеливания зубов – клинического и домашнего.

При стойкой (темной) пигментации зубов показаны методы эстетической реставрации зубов:

- Прямые реставрации фотокомпозитом

- Непрямые реставрации керамическими винирами

- В некоторых случаях покрытие зубов коронками.

Профилактика этих нарушений развития зубов состоит в исключении препаратов тетрациклинового ряда в период формирования зубов.

При гипоплазии и флюорозе, проявляющемся только изменением цвета эмали, положительный эффект дает местное лечение, суть которого состоит в отбеливании с последующей реминерализирующей терапией. В период лечения рекомендуется принимать внутрь препараты кальция. Восстановление естественного блеска эмали наблюдается в течение 6-8 месяцев. Курс лечения необходимо повторять с появлением пигментированных пятен. Рекомендуется строгое соблюдение правил личной гигиены, использование пасты реминерализирующего действия.

При эрозивной и деструктивной формах широко применяют методы восстановления формы и цвета зуба. Для этого используются композиты, керамические виниры или покрытие зубов коронками.

Пациент самостоятельно может контролировать изменение эмали. Наиболее эффективным методом профилактики изменения цвета зубов служит избавление от вредных привычек и избавление от продуктов, содержащих красителей. Восстановить белизну естественных зубов можно путем профессиональной чистки, отбеливания, либо протезирования в наиболее сложных случаях (например, при потемнении эмали вследствие различных заболеваний организма). Восстановить белизну искусственных зубов можно путем устранения заболеваний (например, кариеса под пломбой), перепломбировки зубов с использованием более качественных материалов, а также переустановки протезов.

Часто зубы отбеливают перед установкой керамических виниров в надежде, что это поможет устранить проблему, и в установке виниров не будет надобности, либо же что отбеливание поможет уменьшить объем работ по маскированию дисколорированных зубов.

После цементирования виниров естественный цвет зубов может с течением времени вернуться к исходному состоянию, как бывает и при обычном отбеливании. Однако в этом случае потребуется изготовление новой капы, так как предыдущее отбеливание проводилось до установки виниров. Пероксид карбамида тогда будет проникать в зуб через лингвальную и проксимальные поверхности.

В нескольких источниках сообщается о том, что отбеливание возможно через лингвальную поверхность зубов вследствие свободного проникновения пероксида карбамида сквозь эмаль и дентин. Иногда керамические виниры также изменяются в цвете вдоль границ реставрации. Если это вызвано появлением дисколорации в глубокой трещине, желательно будет удалить пятно при помощи отбеливания, а затем запечатать это углубление, применяя кислотное протравливание и дентинный бондинговый агент.

Этот метод позволяет избежать переустановки винира или более сложных процедур по починке реставрации с использованием композитных реставраций по V классу.

В случае постепенной повторной дисколорации зуба желательно не удалять композит, чтобы повторить внутреннее отбеливание, так как это так или иначе вызывает дополнительные потери структуры зуба и способствует ухудшению его прочности. В этих случаях повторное отбеливание лучше осуществлять наружно—либо в клинических условиях, либо используя метод ночного отбеливания.

1. Выпишите рецепты реминерализующих препаратов.

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. М., 2003

Кузьмина Э.М., Смирнова Т.А. Фториды в клинической стоматологии. // М., МГМСУ, 2001. – 32 с.

Орехова Л.Ю. Стоматология профилактическая. - М.,2005. – 272 с.

Радлинский С.В. «Реставрация зубов, измененных в цвете», Дент-Арт, 1998, №1, с.30-40.

Чиликин В.Н. Новейшие технологии в эстетической стоматологии. М.: Медпресс информ, 2007.

1. Пациент И., 24 года, обратился с жалобами на изменение цвета зубов. Пациент отмечает, что зубы прорезались «уже такими». Проживает в регионе с высоким уровнем фтора в питьевой воде.

Объективно: на вестибулярной поверхности всех зубов пятна белого и желто-коричневого цвета.

Поставьте диагноз, предложите план лечение.

Поставьте диагноз. Составьте план лечения

Отбеливание твердых тканей зубов ответственная манипуляция. Необходимо четкое представление о показаниях к отбеливанию и возможных побочных эффектах.

Обучить студентов четко ориентироваться в показаниях и противопоказаниях к отбеливанию зубов.

1. 
   История научно обоснованного отбеливания зубов.
   
2. 
   Показания к отбеливанию зубов.
   
3. 
   Противопоказания к отбеливанию зубов.
   
4. 
   Побочные эффекты, возникающие при отбеливании.
   
5. 
   Средства, применяемые для устранения побочных эффектов.
   
6. 
   Особенности диеты и применения средства гигиены после проведения отбеливания.
   

Красивые белые зубы ценили даже древние римляне. Они полировали зубы при помощи мочевины (карбамида). Особенно хороших результатов удавалось добиться при помощи мочевины, привезенной из Португалии. Она придавала зубам бриллиантовый блеск и белизну. В средние века отбеливание зубов проводилось цирюльниками. Они не только удаляли зубы, но и отбеливали их раствором aqua fortis, который содержал азотную кислоту. Лечение начиналось с обработки зубов железной теркой. В начале XX в. зубы отбеливали перекисью водорода (Н₂O₂) в высокой концентрации. Для удаления пятен использовалась микроабразия, например, с использованием слабого раствора соляной кислоты. Эти методы отбеливания впервые были опубликованы в журнале -American Journal of Dental Science в 1895 г. (Nfesuake, 1895).

В начале XX в. коричневые пятна «Колорадо» (форма флюороза) устраняли при помощи разведенной соляной кислоты (микроабразия) и перекиси водорода (отбеливание).

Отбеливание витальных зубов стало применяться стоматологами с конца XIX в. Wesuake (1895) проводил отбеливание при помощи пероксида и эфира. Abbot использовал Superoxol — стабилизированную смесь, содержащую 30% Н₂O₂ для отбеливания зубов, пораженных флюорозом (Abbot, 1918; Prinz, 1924). Ames прославился отбеливанием с помощью смеси, содержащей 30% Н₂O₂ и эфир, при высокой температуре (Ames, 1937). Процедура отбеливания длилась около 30 мин. Для достижения эффекта требовалось до 25 процедур.

Zack и Cohen (1965) впервые провели научную оценку влияния нагревания на пульпу. Они не обнаружили повреждения пульпы под воздействием источника тепла, применяемого при отбеливании. Позднее эти результаты подтвердили Nyborg и Brannstrom (1970).

С 1972 г. Arens пытался отбеливать зубы, цвет которых изменился в связи с приемом тетрациклина, при помощи 35% Superoxol при температуре на 10º С ниже болевого порога.

Ортодонт Rlusmier из Fort Smith (Арканзас), как и многие другие ортодонты, сталкивался с проблемой гингивита у своих пациентов. Он исследовал эффект препарата Gky-xld (Marion), который его пациенты использовали по ночам с помощью съемного аппарата. Такое лечение позволяло добиться практически здорового состояния десен. Более того, Klusmier заметил, что зубы пациентов после такого лечения стали более белыми, а светлые тетрациклиновые пятна, имевшиеся у некоторых пациентов, исчезли. Автор представлял результаты своих наблюдений на различных клинических встречах в 1970-1975 гг. В 1972 г. он изучил действие другого препарата, Proxige (Reed&Carnick Pharm.), применяемого тем же способом.

Пародонтолог Wagner, коллега Klusmier, испытал этот метод на взрослых пациентах и обнаружил уменьшение воспаления десен и осветление цвета зубов. Постепенно метод получил распространение, а с 1988 г. был принят Haywood в Университете Северной Каролины. Haywood и Heymann (1989) разработали методику домашнего отбеливания зубов, применяемую и по сей день.

Перекись карбамида была давно известна пародонтологам как антисептический препарат. В 1968 г. Munro установил, что при применении перекиси карбамида с помощью каппы зубы становятся белее. Основываясь на этих данных, был выпущен первый коммерческий препарат для отбеливания витальных зубов, который носил название White&Brite (Omni). Он содержал 10% перекись карбамида.

Отбеливание витальных и девитальных зубов проводится не так давно, что отражается на списке коммерческих отбеливающих препаратов, имеющихся на стоматологическом рынке:

1989 White & Brite фирмы Omni

1991 Opalescence фирмы Den-Mat

1992 Nite White фирмы Discus DeLl 1994 Platinum фирмы Colgate

Объем продаж отбеливающих препаратов за последние 4 года увеличился более чем в 4 раза. Отбеливание стало популярным: пациенты хотят иметь белые зубы и врачи видят в этом новую область, в которой можно заработать денег.

Исследование, проведенное Ассоциацией клинических исследований в 1994 г., показало положительную тенденцию: для 92% из 7617 опрошенных стоматологов отбеливание зубов стало рутинной процедурой, и более чем в 90% случаев пациенты оказывались полностью удовлетворены результатом отбеливания.

Такую высокую популярность среди пациентов и профессионалов получили только несколько нововведений в этой области.

Haywood опубликовал результаты своих первых исследований в 1990 г. Он проводил отбеливание удаленных зубов обычным способом в течение 5 дней. Исследование зубов после отбеливания в сканирующем микроскопе не выявило никаких изменений эмали. Типы используемых материалов не влияли на топографию эмали.

В 199I г. Yarborough опубликовал обзор литературы, посвященной эффективности и безопасности отбеливания. Эффективного отбеливания зубов можно достичь при помощи двух препаратов: перекиси водорода и перекиси карбамида. Murchlson изучал действие перекиси карбамида на эмаль и установил, что аппликация этого препарата на короткий срок не вызывает изменений в структуре и физических свойствах эмали (Murchlson et al., 1992).

Большинство научных исследований показали безопасность отбеливания зубов 10% перекисью карбамида (Haywood, 1992).

Пигментация поверхностных слоев эмали. Отбеливание зубов, имеющих пигментированные глубокие слои дентина представляет определенные трудности и не всегда приносит желаемый результат.

Идеальными критериями для отбеливания являются:

- Зубы, имеющие равномерную пигментацию, без белесоватых пятен или темных полос.

- Зубы, имеющие хорошо сформированный толстый слой эмали, без борозд и ямок.

- Нет необходимости изменять форму или размер зубов.

Пациенты, состояние зубов у которых не полностью отвечает вышеперечисленным параметрам, также могут рассматриваться в качестве кандидатов на отбеливание. Необходимо учитывать при этом, что результат их лечения может в той или иной степени отличаться от идеального. Тем не менее и они могут рассчитывать на значительное улучшение цвета зубов.

В тех случаях, когда пациент отдает предпочтение отбеливанию зубов перед терапевтическими или простетическими методами лечения, он экономит время, затрачиваемое на лечение, снижает его стоимость и не подвергает зубы механической обработке, тем самым сохраняет их целостность. Для многих пациентов эти факторы могут оказаться более важными, чем идеальный результат, который можно достичь, например, используя керамические виниры.

Кроме того, как мы уже отмечали, отбеливание может применяться и в комбинации с другими методами лечения, что позволяет добиться хорошего результата. В этих случаях необходимо подождать примерно две недели после процедуры отбеливания - с целью стабилизации цвета зубов. После этого можно начинать протезирование или приступать к терапевтическому лечению.

Обобщая критерии показаний и противопоказаний к отбеливанию зубов, можно представить модель "идеального пациента". Подобную модель не следует рассматривать как некий шаблон для отбора пациентов (своего рода "прокрустово ложе" со стоматологическим уклоном), а скорее представляет свод сравнительных характеристик.

"Идеальный пациент" должен:

• 
  быть в возрасте от 20 до 55 лет;
  
• 
  иметь хорошее физическое и психическое здоровье;
  
• 
  иметь хороший опыт стоматологического лечения в прошлом;
  
• 
  не иметь страха перед стоматологическими процедурами;
  
• 
  почистить зубные отложения у гигиениста за неделю до отбеливания;
  
• 
  иметь реалистичные ожидания от результата лечения;
  
• 
  не иметь повышенной чувствительности зубов на горячие и холодные раздражители;
  
• 
  не курить;
  
• 
  употреблять мало или не употреблять вообще кофе, чай, красное вино, кока-колу и т.д.;
  
• 
  иметь поверхностную пигментацию преимущественно желто-коричневого оттенка;
  
• 
  не иметь заболеваний височно-нижнечелюстного сустава;
  
• 
  не иметь выраженный рвотный рефлекс;
  
• 
  не быть беременной женщиной или кормящей матерью;
  
• 
  не иметь никаких заболеваний слизистой оболочки полости рта или пародонта;
  
• 
  иметь полные, хорошо сформированные, без деформаций зубные ряды;
  
• 
  иметь все натуральные зубы идеальной формы и размера;
  
• 
  не иметь каких-либо пломб, коронок, вкладок, мостов и т.д.;
  
• 
  не иметь микротрещин на зубах, подвергаемых лечению;
  
• 
  не иметь последствий патологической стираемости зубов или бруксизма;
  
• 
  не иметь оголенных шеек зубов;
  
• 
  не иметь кариозных полостей;
  
• 
  не иметь измененных в цвете зубов в результате эндодонтического лечения, травмы или применения антибиотиков;
  
• 
  посещать регулярно гигиениста и поддерживать хорошую гигиену полости рта;
  
• 
  не иметь несъемных ортодонтических аппаратов;
  
• 
  быть способным выполнять предписания врача.
  

Отбеливание зубов как самостоятельный метод лечения или в комбинации с другими методами может быть противопоказан в следующих случаях:

• 
  Чрезмерно увеличенная полость зуба. Такая анатомическая особенность зубов может обуславливать повышенную чувствительность зубов во время процедуры отбеливания. Уместно отметить, что по этой же причине не рекомендуется отбеливать зубы у детей и подростков. Согласно последним исследованиям, отбеливание зубов рекомендуется применять с 16 лет.
  
• 
  Другие случаи повышенной чувствительности зубов, связанные, например, с обнажением пришеечной части корней зубов. Таким пациентам может быть противопоказано применение "домашних" методов отбеливания зубов с использованием матриц и отбеливающих гелей. Однако такие методики, как LumaArch или BriteSmile, могут с успехом применяться в подобных случаях. Суть аппаратной методики Luma-Arch заключается в следующем: сначала наносится жидкий препарат для защиты десен, а зубы обрабатываются фирменным гелем. Затем зубы подвергают воздействию галогенной лампы. Под воздействием света гель разлагается, образуя воду и выделяя атомарный кислород, который проникает в дентин и разлагает пигмент на бесцветные компоненты. Один цикл отбеливания занимает всего 8 минут, затем наносится новый слой геля и цикл повторяется
  
• 
  Наличие значительных дефектов эмали, описанных в предыдущих главах, также является противопоказанием к отбеливанию зубов.
  
• 
  Несмотря на то, что к настоящему моменту не было проведено никаких исследований, связанных с отбеливанием зубов у беременных и кормящих матерей, большинство стоматологов не применяют этот метод при лечении данной категории пациентов.
  
• 
  Абсолютным противопоказанием к отбеливанию зубов является непереносимость пациентами перекиси водорода или продуктов, содержащих перекись водорода, а также аллергическая реакция на химические вещества, применяемые при отбеливании зубов.
  
• 
  Наличие у пациента большого количества пломб, коронок и других видов несъемных протезов хотя и не является само по себе противопоказанием, однако необходимо отдавать себе отчет в том, что после проведения отбеливания естественных зубов с большой долей вероятности может возникнуть несоответствие в цвете между отбеленными зубами и ранее поставленными протезами или пломбами. В этом случае зачастую возникает необходимость заменять пломбы и коронки по эстетическим показаниям.
  
• 
  Пациенты с неблагополучным опытом стоматологического лечения в прошлом, страдающие непреодолимым чувством страха перед стоматологическими процедурами, требующие общий наркоз для проведения стоматологического лечения, не относятся к числу идеальных кандидатов на проведение отбеливания зубов, особенно в условиях стоматологического офиса.
  
• 
  Пациенты, имеющие кариозные полости, сломанные коронковые части зубов, дефектные пломбы или коронки, заболевания пародонта в активной стадии, обильные зубные отложения и т.д. - требуют предварительного стоматологического лечения. После завершения первой стадии лечения, целью которой является контроль заболеваний, можно проводить отбеливание зубов с последующим окончательным реставрационным терапевтическим или ортопедическим лечением пациента.
  
• 
  Пациенты с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, страдающие ограниченным открыванием рта и не способными достаточно долго держать рот в открытом состоянии, не являются подходящими кандидатами для отбеливания зубов в условиях стоматологического офиса.
  
• 
  Сниженный порог болевой чувствительности, наличие клаустрофобии у пациента могут значительно осложнить процесс отбеливания, особенно при проведении в стоматологическом офисе.
  
• 
  Пациенты с тяжелыми общими заболеваниями (опухоли, неконтролируемое повышенное артериальное давление, астма и т.д.).
  
• 
  Особую категорию представляют собой пациенты, имеющие нереалистично завышенные ожидания от отбеливания.
  

Отбеливающие препараты содержат пероксиды. Они увеличивают мутагенный эффект других химических соединений, например тех, которые присутствуют в сигаретах. Согласно результатам современных исследований пациенты не должны курить в период проведения отбеливания. Пероксиды также могут изменять микрофлору полости рта. Если отбеливание проводится в течение длительного времени, наблюдаются аккумуляция грибов Candida albicans и гипертрофия десневых сосочков.

• Агрессивное отбеливание изменяет структуру твердых тканей зуба. В экспериментах на животных такое отбеливание приводило к развитию пульпита.

• Типичным побочным эффектом отбеливания является временная гиперчувствительность зубов. Практически во всех случаях она устраняется после прекращения отбеливания и проведения реминерализации тканей зуба при помощи фторсодержащей зубной пасты.

• При профессиональном отбеливании используются травящие отбеливающие агенты. Травящий препарат может случайно попасть на ткани десны (при отсутствии их защиты) и повредить их. Однако это повреждение временное и устраняется через несколько дней.

• Пациентам с гиперестезией тканей зуба отбеливание не рекомендуется из-за риска развития постоперационной чувствительности.

• При отбеливании девитальных зубов может произойти резорбция их корней. Также возможен перелом коронки зуба, поскольку зубы обрабатываются изнутри.

• Сразу после отбеливания не следует проводить адгезивную реставрацию, поскольку в это время значительно снижается прочность адгезии. Реставрацию рекомендуется проводить не раньше, чем через 2 недели после отбеливания.

• Пациента следует предупредить, что результат отбеливания с течением времени ослабевает и через некоторое время могут потребоваться дополнительные процедуры отбеливания (приблизительно через год). Эти изменения могут быть вызваны различными причинами, например, употреблением кофе, красного вина, фруктовых соков, безалкогольных напитков и других жидкостей с низким уровнем рН, а также курением и т.п. Пока эти внешние факторы оказывают влияние на организм, зубы будут темнеть. Несмотря на эти побочные эффекты и факторы риска отбеливание зубов является самым консервативным видом лечения в стоматологии.

Если возникают минимальные побочные эффекты, врач, как правило, рекомендует уменьшить ежедневное время ношения формы для отбеливания зубов или вообще носить ее через день. Поскольку в обоих случаях время соприкосновения геля и тканей рта пациента сокращается, побочные эффекты обычно исчезают. В более серьезных случаях зубной врач может назначить лечение; в некоторых же случаях процесс отбеливания зубов рекомендуется прекратить.

Если чувствительность выражена довольно сильно, уменьшение времени аппликаций, приостановка либо полный отказ от процедур должны помочь решить эту проблему. Этот подход врачи называют «пассивным». «Активный» способ предполагает применение фтора или десенсибилизирующих паст путем аппликаций с помощью индивидуальной капы. Неизвестно, насколько этот подход эффективен, однако он дает некоторый запас по времени, прежде чем будет выбран «пассивный» путь. Обычно информированность пациента, его настрой на достижение положительного результата, в сочетании с варьированием продолжительности и частоты аппликаций помогают успешно завершить процедуру отбеливания.

Если исходная дисколорация была вызвана появлением хромогенных пятен из-за употребления специфической еды, питья, курения или иных воздействий, будет логично рекомендовать пациенту в максимальной степени ограничить употребление этих продуктов, чтобы по возможности дольше продлить результаты отбеливания. Однако, как правило, следует ожидать, что данные рекомендации вряд ли изменят отношение пациента к вопросам здорового образа жизни, поскольку повторное отбеливание так легко достижимо. Генетическая или возрастная дисколорация является фактором, которого невозможно избежать.

1. Выпишите показания к отбеливанию зубов.

2. Выпишите противопоказания к отбеливанию зубов.

3. Выпишите способы борьбы с побочными эффектами отбеливания зубов.

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. М., 2003.

Кузьмина Э.М., Смирнова Т.А. Фториды в клинической стоматологии. // М., МГМСУ, 2001. – 32 с.

Орехова Л.Ю. Стоматология профилактическая. - М.,2005. – 272 с.

Пациент Н., 35 лет, обратился с жалобами на потемнение цвета зубов.

Отмечает значительное потребление кофе и сигарет.

Объективно: слизистая слабо гиперемирована, не отечна, не кровоточит при дотрагивании.

Цвет зубов по шкале VITA соответствует оттенку A3.5.

Возможно ли проведение отбеливания, дайте рекомендации пациенту.