ТЕМА: РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБОВ (2 занятие)

Работа с амальгамой и стеклоиономерным цементом имеют свои специфические особенности.

Обучить студентов работе с амальгамой и стеклоиономерным цементом.

1. 
   Амальгама, характеристика материала, положительные и отрицательные свойства, показания и противопоказания.
   
2. 
   Особенности препарирования кариозной полости для пломбирования амальгамой, инструментарий, обработка пломбы.
   
3. 
   Понятие о «фазе гамма 2». Особенности работы с амальгамой требование к оборудованию кабинета, рекомендации ВОЗ по мерам безопасности.
   
4. 
   Стеклополиалкенатные (стеклоиономерные) цементы (СИЦ), история возникновения, химизм реакции полимеризации.
   
5. 
   Классификация СИЦ по поколениям, по типам, свойства, показания к применению.
   
6. 
   Показания к применению, положительные и отрицательные свойства.
   
7. 
   Методика работы с СИЦ, понятие об ART-технике.
   

Серебро придает амальгаме большую твердость, антикоррозийную стойкость, при избытке увеличивается расширение пломбы, при недостатке наоборот - наблюдается значительная усадка. Олово ускоряет процесс амальгамирования, при избытке увеличивается усадка пломбы, время затвердевания, а прочность и твердость уменьшаются. Медь повышает прочность и обеспечивает лучшее прилегание пломбы к краям полости, снижение текучести, при избытке наблюдается противоположный эффект. Цинк предотвращает образование окислов, повышает пластичность и снижает хрупкость амальгамы.

Форма и величина опилок влияют на опилочный объем порошка (объем 100 г опилок в см³). Опилочный объем учитывается при определении соотношения ртути и порошка при смешивании. Смешивание с применением дозирующих приборов следует проводить, строго придерживаясь установленного изготовителем соотношения. Шарообразные амальгамы имеют меньший опилочный объем и меньшую удельную поверхность, чем осколкообразные амальгамы. Для их амальгамирования необходимо меньшее количество ртути.

После распиливания или разбрызгивания частицы металла получают внутреннее напряжение. При смешивании с ртутью происходит быстрая реакция, поэтому время обработки сокращается. Посредством искусственного старения (термообработки в среде защитного газа или протравливания разбавленной кислотой) скорость реакции можно регулировать, увеличивая время обработки.

За последние 10 лет свойства амальгам значительно улучшились вследствие изменения металлических составляющих. В стоматологии широко применяются т. н. амальгама без гамма-2 или сплав с увеличенным содержанием меди. Они имеют повышенную коррозионную стойкость, что значительно улучшает клинические свойства. Амальгамы классифицируют по структуре и составу сплава.

Состав исходной лигатуры со временем значительно изменился. Если первоначально амальгама содержала не менее 65% серебра, и не более 6% меди, 29% олова, 2% цинка (спецификация ADA № 1), то состав современной лигатуры без гамма-2 отличается повышенным содержанием меди (до 12-30%) и серебра (до 30-40%).

При смешивании металлического порошка с ртутью образуется пластическая масса, затвердевающая при комнатной температуре. Однако пластичность, необходимая для конденсирования, уже через 10-20 минут исчезает. Скорость связывания амальгамы зависит от состава лигатуры, формы и размера частиц, а также величины естественного и искусственного старения. Через 10 часов амальгама достигает твердости, которая в последующем незначительно изменяется (90% конечной твердости). С увеличением содержания серебра повышается поглощаемость ртути. При низком содержании серебра время затвердевания увеличивается.

При этом компоненты сплавов, присутствующие в незначительном количестве, во внимание не принимаются, так как они не оказывают принципиального влияния на механизм реакции.

В обычных сплавах с содержанием меди менее 6% частицы металла находятся в двух гомогенных металлических фазах: гамма-фазе (Ag Sn) и эпсилон-фазе (Cu3Sn). Вследствие незначительного содержания меди в частицах сплава эпсилон-фазой при реакции с ртутью можно пренебречь.

При добавлении ртути из частиц выделяются серебро и олово, в результате образуются гамма-1 -фаза (Ag5Hgf) и гамма-2-фаза (SnxHg). Соотношение порошка и ртути составляет 1:1. Так как для полного преобразования фаз потребовалось бы двойное количество ртути, то в связанном сплаве остаются непрореагированными частицы (гамма-фаза), заключенные в гамма-1-матрице. Однако в этой матрице находится также и гамма-2-фаза, являющаяся коррозионно неустойчивой.

При коррозии на поверхности пломбы образуются нерастворимые оксиды цинка. Свободная ртуть в процессе коррозии диффундирует частично во внутрь пломбировочного материала и образует с серебром из имеющихся там первичных частиц гамму-1-фазу. При этом пломба расширяется, края пломбы приподнимаются и в конечном итоге растрескиваются под действием жевательного давления (ртутноскопическое расширение), что может способствовать развитию вторичного кариеса.

Эти данные послужили основанием для совершенствования материала и создания амальгамы без гамма-2. С повышением содержания меди до 12% и более гамма-2-фазу удалось уменьшить. В первых сплавах подобного рода к частицам серебряно-цинковых сплавов с низким содержанием меди добавляли шарики разной величины, не превышающей 30 мкм, состоящие из 72% серебра и 28% меди. Вследствие реакции ртути с обычными опилочными частицами образуются, как описано выше, гамма-1- и гамма-2-фазы. Кроме того, из поверхностного слоя серебряно-медных шариков высвобождается также серебро, образуя гамма-1 -фазу.

Во время второй реакции медь из шарообразных частиц может реагировать с оловом из гамма-2-фазы и образовывать стабильную фазу (Cu6, Sn5), продолжающуюся примерно 4 недели. После этого периода гамма-2-фаза полностью завершается.

Амальгаму без гамма-2 можно получить путем повышения содержания меди в отдельных частицах сплава за счет снижения содержания серебра. При этом необходимо различать частицы, у которых металлические фазы можно сравнительно легко отделить от частиц, у которых вследствие процесса изготовления - различные металлические фазы равномерно перемешаны. Так, при изготовлении осколкообразных, насыщенных медью сплавов после сплавления отдельных компонентов и последующего разрезания образуются частицы, содержащие гамма-фазу и эпсилон-фазу в количественном соотношении 1,5:1. При реакции частиц такого сплава с серебром образуются гамма-1-фаза и временная гамма-2-фаза.

Если после изготовления (при быстром охлаждении) в отдельных частицах невозможно выявить отчетливого деления между гамма- и эпсилон-фазами, то образуется группа сплавов, в которых уже после реакции с ртутью гамма-2-фаза не выявляется. В этих сплавах содержание меди колеблется от 13 до 25%. При реагировании с ртутью на поверхности частиц из гамма-фазы повторно высвобождаются серебро и цинк. Между серебром и ртутью снова образуется гамма-1-фаза, олово и ртуть в реакцию не вступают.

Амальгама без гамма-2 менее восприимчива к коррозии, хорошо полируется, отличается достаточным краевым прилеганием.

При затвердевании объем большинства амальгам изменяется. Одни амальгамы сжимаются, другие в первые 2-3 часа сжимаются, затем расширяются и третьи расширяются с самого начала затвердевания. Напряжение сжатия поверхности ртути при попадании ее в места не полностью связанной лигатуры вызывает начальное сжатие.

Далее из-за роста кристаллов гамма-1-фазы происходит расширение, а из-за "закрытия пор" - сжатие. Насыщенная серебром амальгама более склонна к расширению, чем амальгама с меньшим содержанием серебра. С уменьшением зернистости, уменьшением содержания ртути и увеличением времени смешивания величина расширения снижается.
Положительные свойства амальгам:

1. 
   большая прочность;
   
2. 
   устойчивость к истиранию
   
3. 
   пластичность;
   
4. 
   устойчивость к влаге (амальгамой можно работать при попадании в полость слюны или крови, что делает амальгаму незаменимой в детской практике);
   
5. 
   антисептические свойства серебра;
   
6. 
   способность амальгамы вызывать на границе соприкосновения с твердыми тканями усиление минерализации твердых тканей.
   

1. 
   слабая адгезия (механическая);
   
2. 
   обладает выраженной теплопроводностью;
   
3. 
   коэффициент теплового расширения не совпадает с коэффициентом теплового расширения зуба;
   
4. 
   дает усадку; подвергается коррозии;
   
5. 
   способна амальгамировать золотые протезы и коронки; может возникнуть гальванический синдром;
   
6. 
   не эстетична;
   
7. 
   способна изменять цвет зуба;
   
8. 
   в редких случаях вызывают хроническое отравление организма ртутью.
   

1. 
   пломбирование полостей постоянных и молочных зубов I, II, V (моляров) классов по Блэку.
   

1. 
   при наличии в полости рта явлений гальванизма.
   
2. 
   при использовании зубов под металлические ортопедические конструкции;
   
3. 
   при наличии ортопедических конструкций в полости рта;
   
4. 
   пломбирование фронтальной группы зубов;
   
5. 
   при необходимости проведения лучевой терапии челюстно-лицевой области; при сильно разрушенных коронках зубов.
   

Методика пломбирования амальгамами: на дно сформированной полости и стенки до эмалево-дентинной границы обязательно накладывают изолирующую прокладку из фосфатного или стеклоиономерного цемента, или изолирующий лак. Эта мера необходима для изоляции тканей от температурных воздействий. Прокладка должна отвердеть, чтобы она не выдавливалась из полости и не нарушила изоляцию дентина.

После приготовления амальгамы, ее несколькими порциями вносят специальным штопфером с насечками – амальгамтрегером.

Руками брать амальгаму нельзя, это резко изменяет свойства амальгамы в худшую сторону. 3атем круговыми движениями притирают амальгамы головчатым штопфером или полиром к стенкам полости, к дну полости, что обеспечивает ее уплотнение. Образующийся на поверхности пломбы избыток ртути тщательно удаляют. Моделирование пломбы производят ватными тампонами и инструментами для пломбирования (гладилки, штопферы). Для улучшения краевого прилегания круглым штопфером с усилием проводят по линии соединения пломбы и эмали зуба. 3атем легкими движениями круглого штопфера создают гладкую поверхность пломбы. Проверяют смыканием зубных рядов, не завышает ли пломба прикус. При пломбировании полостей используют матрицы. Смежные полости пломбируют в два посещения.

Серебряная амальгама твердеет 1,5-2 ч, заканчивается этот процесс через 6-8 ч. Поэтому больному рекомендуется в течение 1,5-2 ч не принимать пищу и в течение 6-8 часов не разжевывать грубую пищу запломбированным зубом.

Шлифовку и полировку проводят на следующие сутки, не раньше. Шлифуют карборундовыми камнями, финирами, штрипсами.

Полируют резиновыми, войлочными головками, полирами и щетками. Окончательную отделку проводят обязательно, так как гладкая поверхность амальгамовой пломбы повышает ее твердость, устойчивость к коррозии, краевое прилегание, качество и срок функционирования пломбы. Пломба считается правильно обработанной, если она имеет гладкую, блестящую поверхность, а зондом не ощущается граница между пломбой и зубом.

Показания и методика применения медной амальгамы аналогична.

Требования к помещению, где применяются пломбы из амальгамы.

Повышенное содержание паров ртути в воздухе вредно отражается на здоровье работающих. Поэтому при организации кабинета следует принять ряд предупреждающих мер. Ртуть испаряется при комнатной температуре, легко адсорбируется пористыми материалами (дерево, штукатурка, обои).

Поэтому стены, двери, рамы, мебель должны быть окрашены масляной краской или нитроэмалью, что позволяет проводить регулярную санитарную обработку (демеркуризацию) кабинета 20% раствором хлорного железа. Пол должен быть покрыт линолеумом, который должен заходить на стены на высоту не менее 10 см. Крепят его специальными составами, крепление гвоздями запрещено. Места стыка кусков линолеума, также как и места выхода труб, тщательно шпаклюют и прокрашивают нитрокраской. В кабинете должна быть естественная вентиляция (форточки, фрамуги), дополненная приточно-вытяжной вентиляцией с кратностью обмена воздуха 3-4. Необходимо наличие вытяжного шкафа для приготовления и хранения амальгам.

Рекомендации ВОЗ по мерам безопасности:

• 
  1980 г. – допустимая концентрация ртути (в профессиональном помещении) – 25 мг/м3
  
• 
  1996 г. – мониторинг паров ртути в стоматологическом помещении (используется ультрафиолетовые фотометры), мониторинг биологического воздействия на персонал – 135 мг Hg/г креатинина в моче. Исследование проводится 1 раз в 6-12 месяцев.
  

Применение капсулированной амальгамы и амальгамосмесителей практически устраняют загрязнение ртутью.

В качестве заменителя ртутной амальгамы предложены материалы на основе галлия. галлий, как и ртуть, образует сплавы с металлами при комнатной температуре. Он не оказывает токсического и раздражающего воздействия, всасывается и не аккумулируется в тканях организма. Почти не испаряется при приготовлении пломбы. Обладает достоверным противокариозным действием.
Галлодент-М. Комплект состоит из порошка (сплав меди и олова) и жидкой составляющей части (сплав галлия и олова).

Порошок дозируют пластмассовым мерником, жидкость - мерником с полусферической выемкой. В определенном соотношении порошок и жидкость вносят в капсулу, и смешивают в амальгамосмесителе 20 -30 с.

Помимо чисто механического сцепления, галлиевые пломбы обладают дополнительной адгезионной связью с твердыми тканями зуба. По прочности не уступает серебряной амальгаме. При твердении немного расширяется, что обеспечивает лучшее краевое прилегание и меньшую краевую проницаемость.

Не изменяют цвет тканей зуба. Но через несколько месяцев даже при выполненной шлифовке и полировке пломбы из галлодента темнеют.

Показания к применению и методика постановки пломбы аналогична ртутным амальгамам.
Стеклоиономерные (стеклополиалкелатные) цементы. Состав стекла в значительной мере влияет на процесс отверждения стеклоиономера и в конечном итоге определяет приемлемость рабочих характеристик цемента. Соотношение Al : Si в стекле для стеклоиономерных цементов выше, чем в стекле для силикатных цементов, так как полиакриловая кислота и ее аналоги намного слабее фосфорной кислоты. Одним из результатов повышения этого соотношения является уменьшение рабочего времени цемента.

Однако более ранние составы стеклоиономерных цементов были склонны к пролонгированному рабочему времени и времени твердения. Эта серьезный недостаток ранних вариантов цемента был в основном устранен за счет введения в состав стеклоиономера оптимальной концентрации винной кислоты. Как полагают, винная кислота имеет две функции. Прежде всего, она быстро реагирует с ионами кальция, высвобождаемыми из стекла, с образованием тартрата кальция, что обеспечивает эффект удлинения рабочего времени. За этим следует увеличение скорости образования поперечных связей алюминия с полиакрилатом, что ускоряет отверждение.

Изменяя состав стекла и размер частиц, а также вводя винную кислоту, в последние годы были значительно улучшены рабочие характеристики цементов.

Вследствие этих изменений состава стеклоиономерные цементы теперь обладают более выраженным «острым» твердением.

Адгезионная связь с дентином может обеспечиваться механизмом водородной связи с коллагеном в сочетании с ионной связью с апатитом в структуре дентина. Адгезионная прочность этой связи при сдвиге не особенно высокая (2-7 МПа), но клинический опыт указывает на ее долговечность, если материал был использован для восстановления дефекта, вызванного эрозией эмали. Какими бы не были особенности процесса образования связи, она настолько прочна, что при отрыве стеколоиономерного цемента линия разрушения обычно проходит через цемент, а не по границе раздела адгезионного соединения.

Главным недостатком в адгезионном соединении стеклоиономерного цемента оказывается его низкая прочность, которая имеет порядок 7 МПа при растяжении, и это связано с хрупкой природой данных материалов.

Чтобы добиться хорошей связи с дентином, его поверхность вначале должна быть обработана кондиционером. Лучшим кондиционером является полиакриловая кислота, хотя танин также оказался эффективным.

1. 
   Классические
   
2. 
   Водозамешиваемые (Everbond “Kerr”, Ketakfil 3M Espe”
   
3. 
   Кермет-цементы (керамика-металл-СИЦ). Ketak Silver “3M Espe”, Argion “VOCO”
   
4. 
   Модифицированные полимером и имеющие двойной механизм отверждения. Aqva Cenit “VOCO”
   
5. 
   С тройным механизмом отверждения (Vetremer, “3M Espe”)
   

Применяется также следующее разделение стеклоиономерных цементов по типам:

• 
  СИЦ для фиксации (размер частиц порошка 25 мкм) — I тип, имеют окончание названия на -cem;
  
• 
  восстановительные СИЦ (размер частиц 40 мкм) — II тип, имеют окончание названия на -fill:
  

б) упроченные;

• 
  быстротвердеющие СИЦ:
  
• 
  а) для прокладок — III тип (размер частиц 5 мкм), имеют окончание названия на -bond;
  
• 
  б) фиссурные герметики.
  
• 
  в) для пломбирования корневых каналов.
  

Его также можно изменять добавлением цветных пигментов, например, оксида железа или черного углерода.

В то время как цвет не представлял большой проблемы, полупрозрачность стеклоиономерных цементов в ранних поколениях материала больше подходила к дентину, чем к эмали. И поэтому с эстетической точки зрения стеклоиономерные цементы всегда считались хуже полимерных композитов. Цементы выглядели лишенными блеска и безжизненными, и это ограничивало их применение как пломбировочного материала на видимых поверхностях зубов. Существуют две причины непрозрачности стеклоиономерных цементов, а именно:

1. Фазовое разделение стекла. Эта проблема до некоторой степени может быть преодолена снижением содержания алюминия, кальция и фторида в стекле, но одновременно это отрицательно сказывается на прочности материала и удлиняет как рабочее время, так и время отверждения.

2. Несовпадение коэффициента преломления. Эта проблема может решаться путем снижением содержания алюминия и повышением содержания фторида. Однако, последнее приведет к разделению фаз. В целом, стеклоиономерные цементы с хорошими оптическими свойствами обладают плохими характеристиками отверждения.

На непрозрачность материала влияет поглощение им воды, которая снижает степень непрозрачности, делая материал более прозрачным. Таким образом, клинически, реставрация может выглядеть более темной после контакта со слюной.

Выбор подходящего цвета и прозрачности представляет трудную задачу, так как на эти свойства влияют оптические свойства подлежащего материала. В некоторых случаях лучше отказаться от более прозрачного материала, а выбрать более непрозрачный, позволяющий маскировать подлежащие с измененным темным цветом ткани зуба. В таких случаях стеклоиономерные цементы являются наиболее подходящим пломбировочным материалом.

Очень важно, чтобы подобранное соответствие цвета и прозрачности эмали и стеклоиономерного цемента сохранялось в специфических условиях среды полости рта в течение длительного времени. Потеря эстетического качества материала может быть обусловлена его окрашиванием, что в большинстве случаев потребует замены пломбы.

Стеклоиономерные цементы менее восприимчивы к окрашиванию по сравнению с силикатными цементами, которые как восстановительные материалы предшествовали им. При сравнении с композитами преимущества стеклоиономерных цементов по цветостойкости объясняли большей адгезией матрицы к стеклу стеклоиономерного цемента по сравнению со связью между полимером и наполнителем в композите. Однако, за последние годы композиты были значительно улучшены и сегодня они более устойчивы к поверхностному окрашиванию.

Было также установлено, что окрашивание краев вокруг пломб из стеклоиономерного цемента менее выражено, чем у полимерных композитов. Это может быть отражением более прочной связи, между стеклоиономерным цементом и тканями зуба. Другой фактор, который вносит свой вклад в повышенную цветостойкость стеклоиономеров, связан с тем, что усадка при твердении стеклоиономерных цементов может быть значительно меньше, чем у полимерных композитов. Действительно, стеклоиономерные материалы твердеют за счет кислотно-основной реакции сшивания поликислотных цепей, т.е. процесса с меньшей усадкой, чем полимеризация. Следовательно, концентрации напряжений на границе раздела цемент-зуб будет ниже, и адгезионное соединение будет более устойчивым к изменениям окружающей среды.

Соблюдение техники пломбирования является одним из эффективных методов снижения растворимости материала. Процессы, приводящие к потере материала в полости рта, довольно сложные, так как зависят от множества факторов, таких как состав цемента, техника пломбирования и характер среды полости рта. Причины растворения стеклоиономерного цемента можно распределить по трем основным категориям:

• растворение не полностью отвержденного цемента;

• долговременная эрозия;

• абразивное действие.

Растворение не полностью отвержденного или незрелого цемента происходит в период протекания процесса отверждения, который может длиться в течение 24 часов. Временная защита слоем лака на основе нитроцеллюлозы, полиметилметакрилата или полиамида может оказаться эффективной для уменьшения растворения в этой стадии. Этот защитный слой должен сохраниться по крайней мере 1 час, так как именно это время требуется для стеклоиономерного цемента, чтобы приобрести свойства, характерные для полностью отвержденного материала. В настоящее время есть некоторые противоречия, как по вопросу качества, так и по вопросу продолжительности защиты различными лаками. В некоторых клиниках для этой цели используется светоотверждаемый полимер без наполнителя, так как он изолирует пломбу на более длительное время.

Высокое соотношение порошок-жидкость также способствует снижению растворимости, поскольку ускоряет процесс отверждения, в то время, как жидкий замес обладает прямо противоположным эффектом и вдобавок отрицательно сказывается на механических свойствах пломбы.

По завершении отверждения (обычно в течение 2-3 суток, что проявляется в резком снижении количества водовыщелачиваемых веществ из материала), цемент сохраняется в таком состоянии, не подвергаясь растворению. С этого времени материал переходит в долгосрочную фазу, уровень растворения которой определяется условиями среды полости рта пациента.

Потеря материала в этой фазе может усиливаться при воздействии кислот или повышенном истирании пломбы. Вероятность значительного кислотного воздействия может быть очень существенной в участках накопления зубного налета, например у края десны. Стеклоиономерные цементы обладают большей устойчивостью к воздействию кислот по сравнению с силикатными цементами, на что указывает снижение загрязнения их поверхности.

Стеклоиономерные цементы широко применяются там, где они могут подвергаться механическому стиранию или абразии, например, абразивному воздействию зубной щеткой. Эти материалы имеют плохую износостойкость, что ограничивает область их применения, их не рекомендуют применять в качестве постоянного восстановительного материала для жевательных зубов.

В тесте in vitro, в котором образцы цемента закреплялись небольшими держателями, на которые направлялась струя жидкости из разведенной кислоты, попытались оценить потерю материала при сочетании абразивного и кислотного воздействия. По полученным результатам сделано заключение, что цементы на основе полиакриловой кислоты более устойчивы к абразивно-эрозивному воздействию, чем цементы на основе полималеиновой кислоты. Однако, это наблюдение основывается только на лабораторном тесте, и для окончательного заключения требуются клинического испытания.

Высвобождение фторида. Растворение пломбировочных материалов в полости рта считается отрицательным свойством, так как это приводит к их разрушению. Однако в случае стеклоиономеров при этом также высвобождается фторид, что существенно повышает резистентность к возникновению кариеса эмали, прилежащей к пломбе. В литературе продолжается дискуссия о противокариозном действии стеклоиономеров. В частности, еще не выяснено связано ли это только с выходом фторидов или также с другими факторами, например, с высвобождением иных ионов, антимикробными свойствами или с хорошей адгезией. Тем не менее, попытки были предприняты придать свойства, присущие только стеклоиономерным цементам, амальгамам и композитным материалам.

Перед врачом-стоматологом сегодня стоит задача сделать правильный выбор между стеклоиономерными цементами и композитами, учитывая, что первые менее прочны, но в определенной степени обеспечивают защиту тканей зуба окружающих пломбу, а последние, будучи более стабильными и прочными, но не обладают противокариозными свойствами.

Специфические свойства стеклоиономерных цементов определяют очень узкий спектр их применения.

Основная область применения лечение корневого поверхностного кариеса, ограниченного цементом или дентином. Также показаны к лечению и полости V класса, пришеечный край которых оканчивается в корневом цементе или дентине.

Новые возможности использования стеклоиономерных цементов, вследствие способности выделять фтор открываются при лечении прогрессирующего кариеса и в стоматологии детского возраста. Благодаря им можно приостановить возникновение и развитие вторичного кариеса.

Применение стеклоиономерных цементов показано при апроксимальных микрополостях, устранении дефектов коронок и краев пломбы (от временной пломбы до восстановления) и для восстановительных пломб. Восстановительные пломбы необходимо накладывать в отдельное посещение перед окончательным препарированием (например, для частичной коронки), так как твердость материала со временем значительно увеличивается. В первую очередь рекомендуется применять рентгеноконтрастные стеклоиономерные цементы. Следует избегать восстановления культей стеклоиономерными цементами из-за их низкой прочности на изгиб.

Стеклоиономерный цемент можно рекомендовать в качестве фиксирующего и прокладочного материала, в частности для фиксации коронок, мостовидных протезов и челюстно-ортопедических повязок.

Фиксирующие цементы обозначают как стеклоиономерный цемент тип I, их названия имеют в большинстве случаев окончание «сет».

Пломбировочные цементы - это цементы типа II, их различают по окончании названия на «fill».

Прокладочные цементы имеют разную консистенцию, их различают по окончании названия на «bond» (тип III). Известны быстрозатвердевающие модификации цементов, которые можно обрабатывать уже через 5 минут. Вследствие недостаточной прозрачности применение стеклоиономерного цемента целесообразно для пломбирования видимых участков зубов. Их нельзя применять при хроническом ротовом дыхании из-за возможного пересыхания. Пломбы из стеклоиономерного цемента непригодны для полостей II класса постоянного прикуса вследствие недостаточной прочности к истиранию.

Очищение кариозной полости осуществляется ручными инструментами. Нависающие края эмали и размягченный дентин удаляются с помощью обычного экскаватора. Затем кариозная полость промывается водой или влажными ватными шариками и высушивается сухими ватными шариками или воздухом.

Пломбирование «Кетак Моляром для A.R.T.» выполняют по стандартной методике: замешивание (в соответствии с инструкцией), внесение материала одной порцией и распределение его в кариозной полости. Для уплотнения материала в полости, прилегающих ямках и фиссурах, используют метод «надавливания пальцем» на пломбировочный материал, пока он еще блестит. Через 10 секунд палец убирают и удаляют излишки материала гладилкой или скальпелем. Пальцевое распределение материала позволяет также «запечатать» прилегающие к полости фиссуры. Наносить на поставленную пломбу изолирующий лак необязательно, поскольку «Ketac Molar Easy Mix for A.R.T.» относится к быстротвердеющим материалам.

ART-методика не требует ни бормашины, ни электричества, ни стоматологического кресла. Процедура лечения практически безболезненна, не вызывает страха и предубеждения у пациента против дальнейших стоматологических вмешательств.

Результаты наших исследований подтверждают высокую медицинскую и экономическую эффективность применения ARТ-методики и стеклоиономерного цемента «Ketac Molar for A.R.T.» при лечении кариеса постоянных зубов с незаконченной минерализацией твердых тканей в условиях школьного стоматологического кабинета.

1. Минимальное иссечение здоровых тканей.

2. Отсутствие болевых ощущений: нет необходимости в инъекционной анестезии.

3. Не требует сложного и дорогостоящего оборудования, подводки воды, канализации, электроэнергии.

4. Не требует высокой квалификации специалиста.

5. Низкая себестоимость.

Описанную технологию пломбирования можно применять и при минимальном препарировании кариозной полости, когда обработка полости производится не только ручными инструментами, но и борами, без иссечения не пораженных кариозным процессом тканей. Полость при этом получается грушевидной формы. Такой подход позволяет уменьшить продолжительность лечения, свести к минимуму негативное влияние стоматологических процедур (в первую очередь «сверления зубов») на психику пациента. Без сомнения, этот метод является сомнительным с точки зрения предупреждения рецидивного кариеса, однако применение его, по нашему мнению, вполне оправдано в следующих случаях:

- при проведении лечения кариеса зубов в условиях, исключающих применение «композитных технологий» (в школьных стоматологических кабинетах, на выездной санационной работе, в стоматологических кабинетах, не имеющих соответствующего оснащения);

- при лечении пациентов, испытывающих непреодолимый страх перед бормашиной;

- при лечении физически немощных и умственно отсталых людей;

- при лечении пациентов пожилого возраста;

- при лечении пациентов с тяжелой общесоматической патологией.

Представляют интерес последние разработки компании GC в области совершенствования стеклоиономерных цементов: «Fuji IX GP EXTRA», «Fuji VIII GP» и «Fuji TRIAGE».
5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Составьте таблицу с положительными и отрицательными свойствами амальгамы.

2. Выпишите классификацию стеклоиономерных цементов.
6. ЛИТЕРАТУРА:

Боровский Е.В., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. с соавт. «Терапевтическая стоматология», М., Медицина,2003

Максимовский Ю.М. Современные пломбировочные материалы в клинической стоматологии. М.:Медпресс, 2008.

Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. –М., «Медицина», 2004. – 301 с.

Шу Х. «Стеклоиономерные цементы (тенденция развития) // Новости стоматологии, 1996, №2-3, с. 26-28
7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Пациент К., 32 года, обратился с жалобами на боль от сладкого в области 48 зуба. Объективно: в 38 зубе на жевательной поверхности полость в пределах эмали и дентина, выполненная пигментированным размягченным дентином. Зондирование болезненно по дентин-эмалевой границе, перкуссия безболезненна, термопроба положительна без последействия, ЭОД=5 мкА. Зуб покрыт мягким зубным налетом.

Поставьте диагноз, какие способы изоляции от слюны будете использовать, какой материал предпочтителен для восстановления.

ЗАНЯТИЕ №7

ТЕМА: РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБОВ (3 занятие).

Продолжительность занятия 90 мин.

1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Работа с композитными материалами требует от врача-стоматолога знаний особенностей подготовки твердых тканей зубов, выбора цвета реставрационного материала и изоляции рабочего поля.

Обучить студентов работе с композитными материалами.

1. 
   Компомеры, свойства, показания к применению, положительные и отрицательные свойства.
   
2. 
   Композитные материалы. Классификация, свойства, показания и противопоказания к применению, положительные и отрицательные свойства каждой группы.
   
3. 
   Сравнительная характеристика композиционных материалов. Регулярные, текучие и пакуемые композиционные материалы. Понятие о сендвич технике.
   
4. 
   Адгезивные системы, поколения. Понятие о смазанном слое, подходы к его обработке. Гибридный слой, понятие.
   
5. 
   Методика работы с композитными материалами. Очищение поверхности зуба.
   
6. 
   Определение цвета зуба, понятие об оттенках шкалы VITA. Понятие о прозрачности и опаковости.
   

Химическое строение компомеров в целом такое же, как и у композитов. Однако мономеры модифи­цированы таким образом, что содержат кислотные функциональные (карбоксильные) группы, кото­рые могут давать кислотно-основные реакции с фтороалюминосиликатным стеклом после поглощения воды. Некоторые материалы содержат дополнительные соединения фтора, такие как трифторид иттербия и бифторид стронция, чтобы усиливать выделение материалом фтора. Кислотно-основные реакции происходят только в поверхностных слоях и могут объяснять более низкую устойчивость к истиранию компомеров по сравнению с композитами. Поглощение воды, необходимое для активации карбоксиль­ных групп, может значительно уменьшить образование краевого зазора возникающее вследствие полимеризационной усадки.

В последние годы появились текучие компомеры (или компомеры низкой вязкости). Это было достигнуто путем увеличения размера частиц и уменьшения количества наполнителя. Текучие композиты имеют более высокий коэффициент теплового расширения, скорость истирания и шероховатость поверхности по сравнению с традиционными композитами. Кроме того, их физические свойства хуже, чем у обычных композитов.

Текучие компомеры могут применяться в качестве реставрации после микро-препарирования, а также для закрытия пустот во временных реставрациях. Кроме того, они могут использоваться в качестве износоустойчивого окклюзионного герметика или подкладочного материала под композитные реставрации. Выделение фтора компомерами в целом ниже, чем СИЦ и модифицированными композитной смолой СИЦ, но выше, чем выделяющими фтор композитами. Кроме того, они не обладают эффектом начального “фторидного взрыва” и способностью к восстановлению уровня фтора, отмечающимися у СИЦ и модифицированных композитной смолой СИЦ. Адгезия, эстетика и физические свойства компомеров в целом лучше, чем у традиционных и модифицированных композитной смолой стеклоиномерных цементов, но хуже, чем у композитов.

Наполненные адгезивы должны втираться в дентин во избежание закупоривания небольших пространств между деминерализованными коллагеновыми волокнами. Адгезивы на основе ацетона могут также потребовать дополнительного нанесения для образования слоя адгезива без сухих участков.

Несмотря на то, что текучие компомеры обеспечивают лучшую адаптацию к тканям зуба, их сложно моделировать в больших полостях перед полимеризацией. Таким образом, более практичным является заполнение полости с избытком и контурирование реставраций после полимеризации. При использовании традиционных компомеров, композитная смола низкой вязкости (адгезив) может использоваться в качестве жидкости, помогающей в контурировании реставраций. При правильной постановке реставрации обычно требуется лишь минимальная финишная обработка.

Пришеечные края реставраций требуют особого внимания, так как избытки материала в этой области могут оказывать негативное воздействие на ткани пародонта. Эти края лучше всего обработать заостренными коническими алмазными борами с экстра мелкой зернистостью. Необходимо следить за тем, чтобы при работе под десной не повреждался эпителий десны и не нарушалась биологическая глубина зубодесневой борозды. Готовые реставрации могут быть очень эстетичными.

Некоторые врачи отмечают, что цвет компомеров и композитов и их расцветки не совпадают в точ­ности со шкалой Vita. Кроме того, компомеры подвержены некото­рым изменениям цвета во время полимеризации. Таким образом, лучшая расцветка полу­чается путем полимеризации некоторого количества материала на не высушенном зубе или сравнения оттенка полимеризованного материала с оттенком не высушенного зуба, чтобы подобрать цвет до начала изготовления реставрации.

Также компомеры могут с течением времени изменять цвет под воздействием различных жидкостей (особенно содержащих алкоголь) и фторсодержащих лаков. Иногда по эстетическим или физическим причинам необходима «починка» реставраций, изготовленных из компомеров. Края и поверхность реставрации должны снова подвергнуться механической обработке. Наибольшая сила адгезии при такой «починке» достигается путем пескоструйной обработки старой компомерной реставрации и нанесении материалов низкой вязкости. Если у вас нет внутриротового пескоструйного аппарата, то следующей по прочности альтернативой является кислотное протравливание и нанесение композитной смолы низкой вязкости.

• 
  очень высокая механическая прочность.
  
• 
  образование химической связи с зубными тканями (эмалью, дентином, цементом);
  
• 
  склеивание материалов фрагментами (композит - композит, композит - компомер, композит - стеклоиономерный цемент и т.д.);
  
• 
  биологическая толерантность материалов (адгезивные системы третьего-четвёртого-пятого поколений, высокая степень полимеризации, выделение фтора в окружающие зубные ткани);
  
• 
  идентичность с природными зубными тканями за счёт физических свойств (прочности, термометрического расширения, цвета, непрозрачности, стойкости к стиранию, водопоглощения);
  
• 
  стабильность и отсутствие растворимости в ротовой жидкости;
  
• 
  возможность восстановления зубов с дефектами различной формы и происхождения (нет необходимости проводить классическую препаровку по G.V. Black).
  

• 
  кариес на всех этапах разрушения зубов;
  
• 
  некариозные поражения (эрозии эмали, патологическая стираемость, гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты и др.);
  
• 
  аномалии формы и цвета зубов (шиповидные, тетрациклиновые, синдром Капдепона-Стентона и др.);
  
• 
  травмы зубов;
  
• 
  изменения зубов по цвету (после травмы, эндодонтического лечения и пр.)
  
• 
  коррекция формы зубов и зубных рядов (диастема, травма, аномалии положения зубов, включая повороты, наклоны, дистопию и пр.);
  
• 
  герметизация фиссур.
  

Сэндвич-техника, применяемая в современной восстановительной стоматологии, заключается в использовании амальгамы, цементов, компомеров или композитов (жидкотекучих или химического отверждения) со светоотверждаемыми композиционными материалами для восстановления разрушенного кариозным процессом зуба. Послойное нанесение этих материалов напоминает "сэндвич".

Сэндвич-техника послойного нанесения стеклоиономерного цемента (СИЦ) в качестве утолщенной прокладки с композиционным реставрационным материалом применяется давно. Данная техника позволяет использовать уникальную химическую адгезию, присущую стеклоиономерным цементам, для предотвращения нарушения краевого прилегания восстановительного пломбировочного материала. СИЦ биосовместимы с тканями зуба. Благодаря постоянному высвобождению фтора они обладают кариесстатическим действием. Они устойчивы к воздействию ротовой жидкости, обладают удовлетворительной механической прочностью. Прокладка из СИЦ способствует снижению композиционной усадки. Применение данного цемента до эмалево-дентинной границы позволяет гораздо экономнее использовать дорогостоящий реставрационный материал. Использование СИЦ надежно при обеспечении первых двух или трех миллиметров внешней поверхности реставрации, где она контактирует с десневым или поддесневым краем кариозной полости.

СИЦ, применяемые в сэндвич-технике, должны быть механически прочными, чтобы выдерживать окклюзионную нагрузку, обладать повышенной прочностью на разрыв (тем самым противодействуя композиционной усадке). СИЦ должны обладать достаточным рабочим временем, но быстро схватываться, быть нечувствительными к воздействию влаги, рентгеноконтрастными. Применение тонкого и прозрачного слоя восстановительного материала предполагает хорошие эстетические качества и достаточное количество расцветок стеклоиономерного цемента.

Применяемый нами СИЦ тройного отверждения "Vitremer" (3М) помимо перечисленных качеств обладает удобством и простотой в работе: материал вносится одной порцией (механизм тройного отверждения благодаря запатентованному микрокапсулированному катализатору гарантирует при одномоментном внесении оптимальное затвердевание даже тех участков пломбы, куда не попадает свет). "Vitremer" обладает достаточным рабочим временем (3 минуты) и быстрым схватыванием, которое наступает в результате воздействия светом через 40 секунд. Тройное отверждение обеспечивает улучшенные физико-механические свойства даже при внесении материала единой массой.

"Vitremer" менее хрупок по сравнению с другими СИЦ, по своим физико-механическим свойствам (модуль Юнга, коэффициент термического расширения и т.д.) близок к дентину зуба. Применение праймера, модифицирующего смазочный слой и увлажняющего дентин, способствует улучшенной адгезии к тканям зуба. Материал обладает низкой растворимостью, что делает его незаменимым в поддесневых полостях. Хорошие эстетические свойства и выбор шести оттенков позволяют использовать "Vitremer" в сэндвич-технике как для боковой, так и для фронтальной групп зубов.

Новые реставрационные компомерные материалы также могут использоваться в качестве укрепляющей основы в технике открытого и закрытого "сэндвича".

В этих материалах, появившихся в стоматологической практике с 1993 года, была сделана попытка объединить наиболее удачные свойства композиционных материалов и стеклоиономерных цементов. От композитов компомеры унаследовали эстетические свойства, превосходящие таковые у стеклоиономерных цементов, большую цветовую гамму (13 оттенков), а также хорошие рабочие характеристики - отсутствие вязкости, пластичность, хорошую полируемость, отвердевание под действием света, однокомпонентность (шприцы или капсулы). Со стеклоиономерными цементами компомеры роднит химическая адгезия к твердым тканям зуба, коэффициент термического расширения (КТР) близкий КТР тканей зуба, выделение фторидов, незначительная усадка. Отсутствие этапа протравливания облегчает и ускоряет процесс адгезивной технологии. Компомеры занимают промежуточное положение между СИЦ и композитами, располагаясь ближе к СИЦ. Применение компомера в качестве утолщенной подкладки позволяет снизить композиционную усадку, экономнее использовать композит.

Композитные материалы применяются уже более чем 30 лет в стоматологической практике и именно им уделяют сегодня особое внимание. В последние годы существенно удалось усовершенствовать физические и оптические свойства композиционных материалов, выявить новые механизмы сцепления с тканями зуба и усовершенствовать клиническую методику применения композитов. Всё это привело к расширению показаний к применению композитов. Они используются для реставрации фронтальных зубов с дефектами кариозного и некариозного происхождения, а также для эстетического и функционального устранения различных пороков развития зубов.

С целью улучшения сцепления материала с тканями зуба в последние годы особое внимание уделяется адгезивным средствам, улучшающим фиксацию пломбировочного материала не только с поверхностью эмали, но и дентина. Работы по применению адгезивных методов при реставрации зубов ведутся уже почти пятьдесят лет.

Слово «адгезия» происходит от латинского «adhaesio», что означает «прилипание», слипание поверхностей двух разнородных твердых или жестких тел. Термины «адгезия» и «адгезивная система» в дентальной терминологии характеризуют материалы, которые при наложении на поверхность могут соединяться вместе, сопротивляясь разъединению и передавая нагрузку через поверхность связывания. Сила присоединения или сила адгезии измеряется силой, которую способен выдержать адгезив без разрушения.

В стоматологии выделяют два вида адгезии:

1. Механическую – за счет микромеханического сцепления материала с тканями зуба;

2. Химическую – за счет образования химической связи материала с дентином и эмалью.

Химической адгезией обладают только СИЦ. Все остальные материалы, используемые в стоматологии, обладают механической и микромеханической адгезией.

Механическая адгезия - соединение материалов с твердыми тканями зуба за счет механической ретенции с участием микромеханических пор и шероховатостей на их поверхности.

В 1955 г. Буанкоре обнаружил, что поверхность эмали зуба становится шероховатой после протравливания фосфорной кислотой и при этом усиливается адгезия метакрилового пломбировочного материала к поверхности зуба. Рождённая таким образом около 60 лет тому назад техника травления эмали кислотой лежит в основе современных адгезивных методик реставрации зубов.

Невыполнение этого этапа работы приводит к нарушению сцепления композиционного материала с твердыми тканями зуба, что проявляется возникновением краевой щели, микробной инвазией, окрашиванием краев пломбы, постоперационной чувствительностью и др.

Необходимо отметить, что сила адгезии к эмали и дентину существенно отличается. Таким образом, главная проблема обеспечения эффективной адгезии к твердым тканям зуба заключается в различном анатомическом строении эмали и дентина.