Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для обучающихся по специальности 060101. 65 Лечебное дело

IV семестр

Внутренние болезни (терапия) – самый большой раздел медицины. Поэтому он изучается на всех курсах, начиная со второго. Терапия изучает не только наибольшее количество болезней, но и методы подхода к больному, воспитывает врачебное мышление. Пропедевтика внутренних болезней – это введение в область терапии (греч. pro – перед, paideuo – обучаю, т.е. «подготовительное обучение»). Она делится на диагностику и частную патологию. Раздел диагностики делится, в свою очередь, на методологию исследования и семиотику, или симптоматологию. Выдающийся русский терапевт С.П. Боткин писал: «Медицина как наука дает известную сумму знаний, но самó знание не дает еще уменья применять его в практической жизни».

Диагноз – это врачебное (медицинское) заключение о состоянии здоровья пациента и о природе его заболевания. Термин происходит от греческого diagnosis – распознавание, где dia – отдельно, от; gnoskein – знать. Диагноз для большинства заболеваний ставится по совокупности признаков, нередко не имеющих черт абсолютной специфичности, т.е. патогномоничности. Синдром – это совокупность симптомов (греч. syndrome – скопление; лат. sin – совместно, dromos – проведение), характерных для заболеваний той или иной системы. Выделение синдромов – это важный и необходимый этап на пути к правильному диагнозу. Большинство ученых считает, что синдром – это закономерное сочетание симптомов, объединенных общим патогенезом (Медицинский энциклопедический словарь, 2003). Для того, чтобы правильно распознавать, т.е. диагностировать болезни, нужно освоить методы клинического исследования больных для выявления симптомов болезни, научиться анализировать эти симптомы и объединять их в синдромы для построения диагноза. В этом основная задача кафедры пропедевтики внутренних болезней.
Лекция 2 (модуль 1). Понятие о болезни

Клиническая картина болезни складывается из двух частей: повреждения органов и тканей и реакции организма на них. А так как каждый организм реагирует по-своему, то и клиническая картина болезни может быть различной, несмотря на то, что болезнь одна и та же. В этом заключаются трудности распознавания болезней. По С.П.Боткину «болезнь – это жизнь в условиях нарушенного равновесия обменных процессов и реакция организма на эти изменения». В течении болезни можно различить две стадии: компенсированную и декомпенсированную. Компенсированная стадия болезни характеризуется тем, что с помощью компенсаторных механизмов организм в состоянии восстановить функции органов и систем, но, в отличие от физиологической компенсации, компенсация во время болезни происходит на фоне повреждения. В декомпенсированной стадии болезни появляются жалобы больного, нарушается его самочувствие, работоспособность, качество жизни.

Так как законы природы являются объективными и причины, вызывающие болезни, также определëнны, то и болезни проявляются в виде более или менее специфических картин, имеющих ряд присущих им особенностей, или признаков, симптомов (греч. symptom – совпадение). Признаки, которые свидетельствуют о поражении определенных органов и систем или характеризуют определенные причинные факторы, относятся к специфическим, или достоверным, другие же, связанные с общей реакцией организма на заболевание, являются неспецифическими, или вероятными (например, общая слабость, недомогание, повышение температуры, ускорение СОЭ и т.д.). Некоторые специфические признаки являются почти постоянными, при этом они свойственны только конкретному (одному и никакому другому) заболеванию – такие признаки называются патогномоничными (пато... и греч. gnōmonikós – сведущий). Признаки болезни можно разделить также на морфологические и функциональные.

Врач – это человек особой профессии. Наряду с общеэтическими нормами он должен овладеть и этикой врача (этика: от лат. ethica – обычай, характер). Этика – учение о морали, нравственности, как одной из форм общественного сознания. Врачебную (медицинскую) этику называют также врачебной деонтологией. Медицинскую деонтологию можно определить как совокупность этических норм выполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей (А.Л. Гребенев, 2001). В настоящее время устаревшему термину «медицинская деонтология» предпочитают современный термин «биомедэтика». В настоящее время возникла самостоятельная область права – медицинское право. Целый ряд взаимоотношений врача и больного стали регулироваться законами. Для того, чтобы стать хорошим врачом, мало овладеть знаниями и иметь опыт, важно еще соблюдать врачебные этические нормы, быть не только медиком, но и психологом.

Сегодня совершенно очевидно, что успехи в лечении болезней в XXI веке стали возможными во многом за счет создания новых, более совершенных (высокотехнологичных) методов диагностики. Однако полагать, что с внедрением технических средств в медицину может уменьшиться роль врача-диагноста, неверно.

«Отцом медицины» является древнегреческий врач Гиппократ (около 460 г. до н.э. – между 377-356 гг. до н.э.). Выдающийся продолжатель учения Гиппократа – римский врач Клавдий Гален (II в. н.э., 129-201). Выдающийся представитель философии и медицины Востока – Абу Али Хуссейн Абдаллах… Ибн Сина (X-XI вв., около 980-1037, латинизированная форма – Авиценна), автор более 200 трактатов, в т.ч. – знаменитого Канона врачебной науки (1020). Наряду с Гиппократом и Галеном Авиценна был назван «князем врачей» (duke of medicine).

Отцом русской терапии является Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831). Он впервые ввел в клинику опрос больного, основал анамнестический метод исследования. Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) возглавлял факультетскую терапевтическую клинику Московского Университета, детально разработал и довел до высоты искусства метод анамнеза, позволяющий осуществлять диагностику не только при морфологических, но и при функциональных изменениях в организме. Сергей Петрович Боткин (1832-1889): «Боткинская школа» – это этап использования научной методологии, научно-практической медицины. Семен Семенович Зимницкий (1873-1927) – профессор Казанского университета, основал кафедру пропедевтики внутренних болезней в Казани, школу функциональной диагностики.
Лекция 3 (модуль 1). Анамнез

Анамнезом называют метод получения данных о больном путем расспроса. Анамнез (ана…+ мнемо…): ана…(греч. ana) – приставка со значением «обратное действие» (соответствует русскому «назад») + …мнемо (…мнез, мнезия; греч. mnéme – память и mnésis – воспоминание) – часть сложных слов, обозначающих отношение к памяти, к воспоминаниям, например, амнезия). Хотя анамнез и является субъективным методом исследования, он связан с реально существующими заболеваниями, отраженными в сознании больного. Создатель русской терапевтической школы М.Я. Мудров рассматривал болезнь как результат воздействия на организм неблагоприятных условий внешней среды, и он впервые ввел в клинику опрос больного, основав анамнестический метод, разработал схему клинического исследования больного. Н.А. Мухин и В.С.Моисеев (2002) сообщают, что в терапевтических отделениях диагноз в 80% случаях устанавливают уже на этапе расспроса. Расспрос также является единственным методом изучения личности больного, характера нервных процессов, определения типа высшей нервной деятельности человека, его конституциональных особенностей, что имеет значение для понимания развития заболевания у конкретного больного.

Разделы анамнеза:

1. 
   Жалобы
   

3.1.1. Перенесенные заболевания

3.1.2. Эпидемиологический анамнез

3.1.3. Аллергологический анамнез

3.1.4. Лекарственный анамнез

3.2. Социальный анамнез

3.2.1. Бытовой анамнез

3.2.2. Семейное положение

3.3. Трудовой анамнез (профессиональная деятельность)

3.4. Половой анамнез

3.5. Семейный анамнез и наследственность

3.6. Вредные привычки (привычные интоксикации)

Жалобы больного необходимо подразделять на основные и второстепенные. К основным относятся те, которые наиболее типичны для данного заболевания. Обычно это те жалобы, которые привели больного к врачу. Они являются субъективными признаками болезни. Однако у больного могут быть и второстепенные жалобы, отражающие нарушение общего состояния или свойственные сопутствующему заболеванию. Следует отметить, что жалобы, классифицированные в настоящее время как второстепенные, через какое-то время могут стать главными. Жалобы должны быть тщательно детализированы. Под детализацией подразумевается подробная характеристика жалоб. Это касается как основных, так и второстепенных жалоб. Детализация осуществляется путем задавания вопросов. Вопросы могут быть прямыми и косвенными. Прямыми вопросами являются вопросы, ответы на которые могут быть даны в алгоритме «да-нет». Правильно же поставленными считаются косвенные вопросы. Отвечая на них, больной должен сам подбирать термины, определения.

При изучении истории настоящего заболевания (anamnesis morbi) обращают внимание на причину, правильнее, триггерные механизмы инициирования болезни. Выясняют, с чем сам больной связывает свое заболевание, последовательность развития симптомов, обострений и ремиссий, какие ставились диагнозы и чем лечили больного. Завершать раздел «История настоящего заболевания» надо всегда описанием настоящего ухудшения состояния больного, т.е. тем, что его сейчас привело в клинику, как сейчас он был доставлен в больницу. При различной нозологии у конкретного больного наибольшее значение получает тот или иной раздел истории жизни (anamnesis vitae) больного. Например, у больного язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки наибольшее значение может иметь раздел питания больного и практически малозначимы такие факторы, как этаж, на котором живет больной. Для больного же, перенесшего инфаркт миокарда, значимым может оказаться именно высокий этаж, на котором живет больной.