В. Б. Молотов-Лучанский, А. Т. Туймебаева, Г. Л. Алишева, Н. Т. Абильдина геронтология және гериатрияның таңдаулы сұРАҚтары



жүктеу 0.66 Mb.
бет2/4
Дата09.06.2016
өлшемі0.66 Mb.
1   2   3   4

Асқазан-ішек жолдарының аурулары бар егде жастағы

және қарт науқастарды күту және бақылау
Егде және қарт жаста асқорыту мүшелері ауруларының сипаты ас қорыту жолдарының (АҚЖ) адамның жасына сәйкес анатомия—физиологиялық ерекшелігіне байланысты барынша өзгереді.

  • Ауыз қуысы: сілекей бездерінің инволюциясы дамиды, шайнау аппараты өзгереді.

  • Өңеш: шырышты қабаты атрофияланады, перистальтикасы төмендейді, жиі дискинезия дамиды.

  • Асқазан: секреторлы және ферментті белсенділігі төмендейді, қозғалыс белсенділігі баяулайды.

  • Бауыр: гепатоциттер саны азаяды, олардың регенерация үрдісі тежеледі, бауырдың функциональды белсенділігі төмендейді. Билирубин деңгейінің төмендеуі, өт қышқылы және фосфолипидтер мен холестериннің жоғарлауы байқалады. Өттің липидті комплексі көрсеткіштерінің төмендеуі ішектің ас қорытуын бұзып, диспепсиялық бұзылыстар байқалады.

  • Ұйқы безі: жасы ұлғая келе тіндердің атрофиялануы сыртқы секреторлы қызметінің төмендеп, қуыстық және мембраналық ас қорытуды баяулатады.

  • Ішек: ішек түктерінің биіктігі төмендейді, және мембраналық ас қоры-тылу және сіңірілу жүзеге асатын шырышты қабаттың көлемі кішірейеді. Гипоталамус, гипофиз және қалқанша безінің жасы ұлғая келе өзгеруі ащы ішектің ферментативті спектрінің қайта құрылуына әсер етеді. Ащы және тоқ ішектердің қозғалыс белсенділігі төмендейді, ішек микрофлорасының құра-мы өзгереді, ішек диспепсиясының көрінісі күшейеді.

Ас қорыту мүшелерінің қанмен қамтамасыз етілуі және инервациясы да функциональды және құрылымдық өзгерістерге ұшырайды. Статистикалық мәліметтер бойынша еңбекке жарамды тұрғындардың 50% созылмалы гастритпен сырқаттанады, ал жасы 60-тан асқан адамдарды бұл ауру 100%-ға жақындайды. Егде және қарт жастағы адамдарды созылмалы гастрит жеке ауру түрінде болмайды, көбінесе асқазан он екі елі ішек аймағындағы аурулармен, созылмалы панкреатитпен, ЖИА, қантты диабетпен қосарланады.

Егде жаста атрофиялық гастриттің жиі таралуы бактериальды созылма-лы гастрит ағымының ұзақ болуына, дуоденогастральды рефлюкстің жиі дамуының салдарынан пайда болатын асқазанның шырышты қабатының зақымдалуына және тітіркенуіне байланысты. Сонымен қатар созылмалы гастрит ятрогенді себептерден дамиды (әртүрлі медикаменттерді жиі қолдану).

Егде және қарт жаста созылмалы атрофиялық гастриттің көрінісі спе-цификалық емес. Созылмалы гастриттің симптомдары қосымша патологиямен боялуы мүмкін (ЖИА, созылмалы панкреатит және т.б.).

Кей жағдайда ЖИА ас қорыту жолдарының әртүрлі аурулары түрінде байқалады. (олар мынадай терминдермен белгіленеді «іш ұстамасы», «созыл-малы мезентериальді жеткіліксіздік», «абдоминалді ишемиялық ауру»). Патологияның бұл түрінде созылмалы ишемия соқыр ішек артериясының, жоғарғы және төменгі шажырқай артериясының толық қанмен қамтамасыз етілмеуінен байланысты. Мезентериальды қан айналымның бұзылу себебі бұл тамырлардың атеросклерозды зақымдалуы және басқа да қан айналымды төмендететін жағдайлар:



  • миокард инфарктісі, жүрек ырғағының бұзылуы (мысалы жүрекше фибрилляциясы), артериальді гипертензия;

  • тамырдың сырттан қысылуы (экстравазальді қысылуы) ісік және жабыспа үрдісінің болуынан;

  • тамыр қабырғасының интрамуральды қабатындағы жасына сәйкес пайда болатын іш қуысындағы мүшелердің қанмен қамтамасыз етілуінің бұзылуын күшейтетін өзгерістер.

Осындай науқастарды күту кезінде пациенттердің режимді сақтауын (тамақтанғаннан соң тынығу) және диетаны (қабылдайтын тамақтың көлемін азайту арқылы липид алмасуды қалыпқа келтіруге бағыттау) бақылау өте маңызды.

Егде және қарт жастағы науқастарда ең жиі кездесетін шағымдары іш қату болып табылады. Оның себебі қимыл-қозғалыстың аздығы, ішек атониясы, дұрыс тамақтанбау, дәрілік препараттардың кері әсері және т.б.

Үлкен дәретті қалыпқа келтіру үшін біріншіден, диетаны түзету қажет. Науқасқа таңертең аш қарынға ½ стақан қайнатылған салқын су, айран бері-леді. Мейірбике пациентке қызылшадан, сәбізден, пісірілген алма, картоптың орнына бұқтырылған көкөністер, қарақұмық ботқасын қабылдау керектігі туралы кеңес беруі қажет. Тамақ рационында жемістер мен көкөністер мөл-шері көп болуы тиіс. Құрғақ көкөністерді – кептірілген өрік, қара өрік, мейіз қолдану іштің жүруіне оң нәтиже береді. Оларды ыстық суға батыру керек, егер науқастың шайнауы қиын болса ет тартқыштың көмегімен үгіту қажет. Іш қату ұзаққа созылса мейірбике дәрігердің тағайындауымен науқасқа тазалау клизмасын жүргізеді. (тазалау, гипертониялық, майлы және т.б.).

Егде және қарт жастағы науқастарды тамақтандыру ережесі
Қазіргі кезде калориясы аз және көлемі шектелген диета мерзімінен бұрын қартаю үрдісімен күрестің ең тиімді тәсілі ретінде қарастырылады. Егде жастағы науқастың тамақ рационында ақуыз, май және көмірсулардың қатынасы 1:0,9:3,5, құрайды, яғни, қолданатын май мен көмірсудың мөлше-рін азайту керек (ой еңбегімен шұғылданатын орта жастағы әйелдер мен еркектерге ұсынылатын қатынас 1:1,1:4,1). Құрамында пурин негіздері, қымыздық қышқылы және холестерин бар тамақтарды қолдануда шектеп, калий, магний тұздары, темір, микроэлементтер дәрумендер және органика-лық қышқылдар бар көкөністер мен жемістер жеткілікті болуы керек. Егде және қарт жастағы науқастар үшін төрт рет тамақтану рациональды болып саналады. Ұсынылатын тамақ калориясы 60 жастан асқан әйелдер үшін 1900-2000 ккал, ал осы жастағы еркектер үшін 2000-3000 ккал. Бірінші таңертеңгі ас калориясы сөткелік рационның 25% құрайды, екінші таңертеңгі ас – 15%, түскі ас – 40-45% және кешкі ас (ұйқыға дейін 2 сағат бұрын) – 15-20%.

Ішті жүргізуші нәтиже. Таңғы астан 1 сағат бұрын 1 стақан шырын, итмұрын тұндырмасы немесе бөлме температурасындай қайнаған су ішу, ал ұйықтар алдында 1 стақан айран ішу ұсынылады. Тамақ рационының кало-риясын шектеу үшін калориясы жоғары тамақтарды қолдану: міндетті түрде қантты, тұз, май және майлы тағамдарды аз қолдану керек. Рафинирленген қанттың орнына ас қорыту жолдарында тез сіңірілетін, жеңіл тыныштан-дырушы әсер беретін, іш қатуды болдырмайтын балды қолданған дұрыс.

Тамақтанудың атеросклерозға қарсы бағыты тамақтың жалпы калория-сын төмендету және май алмасуды қалыпқа келтіретін тамақтарды қолдану арқылы жүзеге асырылады. Өсімдік майының көлемін көбейту ұсынылады (сөткесіне 2 ас қасыққа дейін сұйық май, зәйтүн майы, жүгері майы). Олар-дың құрамындағы биологиялық белсенді заттар (қанықпаған май қышқыл-дары, фосфатидтер және фитостериндер) бірігіп холестерин алмасуға қолай-лы әсер тигізеді (холестеринді тамақпен бірге сөткесіне 300 мг-ға дейін қолдануға рұқсат етіледі). Сонымен қатар, сұйық майдың жақсы өт айдаушы және ішті жүргізуші әсері бар.

Дәрумендер, микроэлементтер және атеросклерозға қарсы белсенді заттар ретінде диетаға теңіз қырыққабатын қосу ұсынылады. Науқастарға дәріханадан теңіз қырыққабатының ұнтағын сатып алуға болады (қантты ламинарии). Жас теңіз қырыққабатымен Жапония, Ақ теңіз жағалауының тұрғындары тамақтанады және оларда жүрек-қан тамыр ауруларының даму жағдайлары неғұрлым сирек кездеседі.

Өсімдік клетчаткасы. Егде жастағы адамдарға өсімдік клечаткасының жалпы мөлшері сөткесіне 25-30 г. Тамақтың талшықты заттары (құрамында клечатка және пектинді заттар бар күрделі көмірсулар және т.б.) тамақ және токсикалық заттарды адсорбция жасап, ішектің бактериялық құрамын жақ-сартады. Тамақ талшықтарының әсерінен жүретін ішектің моторлық қыз-метінің белсенділенуі, үлкен дәреттің қалыпқа келуі дивертикулёз және қатерлі ісіктердің алдын-алудың шынайы шаралары болып табылады. Дивертикулит (лат. diverticulum – басқа жаққа жол, тармақталу) – қуыс мүшенің қабырғасының томпаюы (ішек, өңеш, несеп ағар және т.б.).

Дәрумендер. Қартайған организмнің гомеостазын қолдауда дәрімен-дердің маңызы зор. Жасырынды гиповитаминоз егде жастағы адамдарда қантты диабет, полиурия, іштің жиі өтуі, инфекциялық аурулар кезінде байқалады. Құрамында дәнді дақылдар және жаңадан піскен жемістер бар толық тамақтану режимі рационды дәрумендермен байытуға мүмкіндік береді. Тіпті жаз және күз мезгілдерінде де егде жастағы адамдар қосымша дәруменді препараттарды қолданғаны жөн.

Минералды заттар. Жас ұлғайған сайын организмде минеральды заттардың кейбіреулері төмендеп, басқалары жиналып отырады. Мысалы, калий және натрий қатынасының өзгеруінен организмде сұйықтық жиналып жүрек-қан тамыр және зәр шығару жүйесінің қызметіне теріс әсер етеді. Егде жастағы адамдар калий тұздарының жетіспеуіне өте сезімтал болады, оларды гипокалиемия тез дамиды, әсіресе зәр айдайтын препараттарды қолдану кезінде. Гипокалиемияның клиникалық көрінісіне жүрек ырғағының бұзы-луы, бұлшық ет тонусының әлсіреуі, суыққа сезімталдылықтың жоғар-лауы, бұлшық еттердің тырысуы (әсіресе түнгі уақытта аяқ бұлшық еттерінің), зәр қышқылдылығының және бүйректің концентрациялық қыз-метінің төмендеуі жатады. Натрийдің аз мөлшері және калиийдің көп мөлшері бар нағыз тамақ өнімдеріне көкөністер (картоп және т.б.), жемістер (банан, апельсин) құрғақ жемістер (қара өрік, мейіз, кептірілген өрік) жатады.

Жас ұлғая келе адамдарда минеральды заттардың құрамының төмендеуі аясында кейбір мүшелерде тұздардың көп мөлшерде жиналуы – мысалы, қартайған организм тамыр қабырғасына кальцийді жинауға қабілетті, деген-мен кальцийдің жетіспеушілігі кәрілік остеопороздың негізгі бір себебі бо-лып табылады. Егде жастағы адамдар организміне кальцийдің қалыпты мөл-шерде түсуі орта жастағы адамдарға қажетті мөлшермен бірдей (800-1000 мг/сөт). Жеңіл сіңірілетін кальций көзі – сүт, ашытылған сүт өнімдері, ірімшік.



Кулинарлы өңдеу. Қарт жаста шайнау аппараттары өзгеріске ұшыраған-дықтан тамақты кулинарлы өңдеу және тәсіліне және тамақ өнімдерін таңдаудың ерекше талаптары пайда болады. Тартылған ет, балық, ірімшік ас қорыту ферменттерінің әсеріне жеңіл ұшырайды. Ал көкөністерден – қызылша, сәбіз, кәді, түсті қырыққабат, қызамық, картоп (езілген түрде). Қауданды қырыққабат тамақ рационында шектелу керек, себебі оны көп қолданғанда ішекте ашу үрдісі күшейеді. Тамақ аса ыстық немесе суық болмау керек. Тамаққа қосатын дәмдеуіштерден сарымсақ және ақжелкектің шамалы мөлшері рұқсат етіледі.

Бүйрек және зәр шығару жолдарының аурулары бар егде жастағы

және қарт науқастарды күту және бақылау
Егде және қарт жастағы адамдардың бүйрегіне тән өзгерістер:

  • Бүйректің барлық құрылымдық элементтерінде дәнекер тінінің компоненттері өршімелі түрде жиналып, осы мүшенің атрофиясына әкеп соқтырады.

  • Бүйрек көлемінің және салмағының төмендеуі, әйелдерге қарағанда еркектерде байқалады.

  • Бүрйек капсуласының тығыздалып, қалыңдауы, паранефральді клечатка көлемінің үлкеюі.

  • Шумақтардағы капиллярлар ілмегіне гиалиноз қалыптасады. ( 40-жастан асқандарда анық байқалады), одан әрі қарай бүйрек нефрондарының біртіндеп өлуі байқалады.

  • Шумақ фильтрациясы төмендейді (40 жастан кейінгі әрбір он жылдық өмірде 7%-ға).

  • Нефронның өзекшелер бөлігіндегі өзекше эпителиінің физиологиылқ жаңару жылдамдығы төмендейді және шумақтың қызметі бұзылады: глюкозаның максимальды реабсорбциясы, қышқылдарыдың шығарылуы, бос су клиренсі төмендейді.

  • Бүйрек тамырларының артериолосклерозы, тамырдың ішкі қабатының эластикалық гиперплазиясы.

  • Бүйрек гемодинамикасының бұзылуы; бүйрек қан айналымы жартылай төмендейді, сонымен қатар бүйректегі плазма айналысы нәтижесі де төмен-дейді.

  • Юкстагломерулярлы аппарат элементінің жасушалары атрофияланады.

  • Клетка ішіндегі қан айналымның реттелуі әлсірейді.

  • Әртүрді деңгейде рефлюкстің пайда болуына әкеп соқтыратын зәр шығару жолдарының атониясы (зәрдің кері ағуы). Егде және қарт жастағы науқастарда кездесетін бүйрек ауруларының бірі – пиелонефрит, ЖБЖ (жедел бүйрек жеткіліксіздігі) және ангионефросклероз. Гериатриядағы ең жиі кездесетін бүйрек ауруы кәрілік пиелонефрит. Оның дамуына келесі себептер әсер етеді.

  • Зәр шығару жолдарының атониясы салдарынан болатын рефлюкстер.

  • Бүйректің тас ауруы және ісік үрдістері.

  • Еркектердегі қуық үсті безі.

  • Бүйрек гемодинамикасының бұзылуынан болатын бактериялық флораның фиксациясы.

  • Организмнің иммундық жауабының жас ұлғая бұзылуы.

  • Жас ұлғайған сайын зәр шығару жолдарына аспаптық килігулердің жиілеуі.

Кәрілік жалпы дистрофиялық үрдістердің айқын болуына және кахексия кезінде пиелонефриттің тіпті іріңді түрі де симптомсыз өтуі мүмкін. Кей жағ-дайда оқшауланған интоксикациялық синдром (осы кезде науқастар ин-фекциялық бөлімшеге түсуі мүмкін), тұрақты айқын анемия (диагнозды бүй-рек патологиясынан «ұзаққа әкетіп» «онкологиялық жоспар» бойынша тексе-рулуге мұқтаж етеді) байқалады. Науқастарды күту кезіндегі мәселелердің гериатриялық науқастарда түнгі уақытта зәр шығаруының жиілеуі (бұл тек зәр шығару жүйесінің патологиясы ғана емес, сонымен қатар адамның жасы-на сәйкес бүйректегі өзгерістерге және ұйқының бұзылуына да байланысты) түнгі уақытта науқастың төсегінен бірнеше рет тұруына әкеледі. Жағдайы әлсіз науқастарда төсегінен бірден тұрғанда АҚ ның бірден төмендеп, есінен тану жағдайына ұшырауы мүмкін. Егде және қарт жастағы науқастардың құлауынан әртүрлі сынықтар пайда болып, пациенттің жағдайын одан әрі нашарлатады. Сондықтан мейірбике науқастарға түнде зәр шығаруға жиі бармау үшін кешкі сағат 18.00-19.00 кейін сұйықтық ішпеу керектігін түсін-діру қажет, ал кешкісін төсегінің қасына судно немесе зәр қабылдайтын ыдыс қоюы тиіс.

Гериатриялық науқастарда кейде зәрді ұстай алмау – энурез кездеседі (бүйрек аурулары, цистит, қуық үсті безінің аденомасы, ми қан айналымы-ның бұзылуы, науқастың жалпы арықтау, кәрілік есінің төмендеуі және т.б.).



  • Стрессті жағдайға байланысты әйелдерде жөтелгенде, түшкіргенде немесе күлгенде, ал егде және қарт жастағы науқастарда қуық сфинктерінің жеткіліксіздігі салдарынан зәрді ұстай алмау, энурездің негізгі түрі ретінде байқалады. Кейде бұндай жағдайлар көп босанған әйелдерде немесе постменапауза кезеңінде де байқалуы мүмкін.

  • Зәрді толық ұстай алмау сфинктер қызметінің толық жойылуына байқалады, егер сегіз көз аймағындағы жүйке шоғырына ісік өсіп қуық инервациясы бұзылса немесе егер ісік қуық мойнына қарай тікелей өссе. Бұл кезде науқаста зәрдің біртіндеп ағуы болады. Зәрді ұстай алмау кезінде мейірби-ке әр бір зәрге отырған сайын науқаста жуындырып оның ішкі киімін ауыстыру керек. Науқастың туыстарына ересек адамдарға арналған памперс әкелуін айту керек. зәрді ұстай алмау кезінде күндізгі сағат 15.00 ден кейін сұйықтықты шектеу керек. Тамақты аз мөлшерден жиі қабылдау керек, қабылдайтын тамақ жеңіл сіңетін болғаны дұрыс. Судно, зәр қабылдағыш ыдыстардағы зәрді канализацияға төгер алдында міндетті түрде дезинфекциялау қажет.

Қатаң төсек режимі кезінде науқастың жағдайы ауыр болса мейірбике пациенттің тері қабатының жағдайына аса көңіл бөлу қажет, әсіресе ісіктер болса және тері ойылуларының алдын-алу керек.
Қарт жастағы пациентті қарау ерекшеліктері
Гериятриядағы диагностикалық қиыншылықтар мен оларды туындататын себептер бәріне белгілі. Пациентті қараудың тікелей тәсілі ретінде анам-нездік тәсіл гериятриялық тәжірибеде бірыңғай құлдырауы мүмкін, себебі қарт адамдардың психикалық және жадылық ауытқулары жиі кездесебі, сондықтан, бұл көбіне психоневропатологтардың жұмысына жақын.

Анамнездік тәсілдің шашыраңқылығын келесі тәсіл – жалпы қарау тәсі-лімен толықтыруға болады. Гериятрияда мұның туындамалары баршылық. Жинақтау ауруыларынан (тезаурисмоз) ауруларды жинақтауға (полиморбид-тылық) гериятриялық ішкі патология науқастың терісінде, теледидар экранындағыдай көптеген іздер, стигмалар, аурудың өзіндік автографтарын қалдырады. Гериатр-дәрігердің міндеті – осы автографтардың мәнін ашып, олар бойынша негізгі ауруды, яғни тері ауруларын анықтау. Ішкі аурулар стигмалары ретінде – дерматоздар, ксантелазмалар, васкулиттер, эритемалар (түйінді, сақина тәріздес және т.б) паникулиттер, тофустар және басқа да терінің жергілікті зақымданулары.

Кейбір науқастар науқастың бетінде пайда болады (faces mitralis, қызыл жегі көбелегі, гиппократ беті және тб).

Тері зақымданулары тек жергіліті емес, сондай-ақ диффузды болып, теріні түсіне де әсер етуі ықтимал, мысалы боз, плетора, сарғайған тері).

Екі клиникалық мысал келтірелік, өкпенің созылмалы обструктивті ауруымен науқастанған адамдардың тері жамылғысының өзгеруіне баланысты, ентікпе сипатындағы цианозды келтіре отырып, науқастағы өкпелік патологияны нақты анықтауға болады.

Келесі ретте дәрігер көкшіл реңді ісінген бетті, көз конъюктива қанта-мырларының қызаруы бар науқасты көріп, цианоз белсенділігі, полицитемия дәрежесіне қарағандағы басымдылығын байқайды. Мұндай науқастарда эритроциттердің көлемі ұлғайып, гемоглобині жоғарылап, эритроциттердің тұну жылдамдығы төмен екені байқалады. Мойын көлемі кішірейіп, қысқа көрініп, төменгі жиегі иыққа кіріп кеткендей көрінеді. Мойындағы көкта-мырлар толыққандылап, дем шығарғанда босаңсымайды, керісінше одан әрі тола түседі. ӨСОА бронхитті түріне сәйкес өкпелік жүрек пен аяқ-қолдардың перифериялық ісінулері – жүректік декомпенсацияны білдіреді. ӨСОА бұл клиникалық түрі көбіне орта және қарт жастағы ер адамдарда байқалады. Бұл ретте blue bloater ("көк", "ісіңкі"), яғни, созылмалы обструктивті бронхиті бар науқастардың шашыраңқы диффузды цианозы туралы айтылады.

ӨСОА эмфиземалы түрімен науқастанған адамдардың бет әлпеті өзгеше рең береді. Қызғылтым сұр реңкті цианоз (pink puffer) өкпе эмфиземасы бар науқастарға тән. Олар арық (кахексиялық келгендіктен, онкологиялық науқасты көздей аламыз. Науқастардың арықтығы өкпе аускультациясын жүргізгенде қиындықтар туғызуы мүмкін. Кахексияның жалпы бейнесі аяқ-қолдардың гипотрофиясымен толыға түседі. Мұндай өзгерістер pink puffer ("еттікпелі қызғылтым ") деп аталып кетті.

Ентікпе аса маңызды дифференциалды-диагностикалық симптом. Сонымен ентікпе, отырған қалыпта жеңілдеп (ортопноэ), сол жақ қарыншалық жетіспеушілікке тән, ал осы қалыпта күшейе түссе – өкпе артерияларының тромбоэмболиясына тән (платипноэ). Соңғысы синкопальды жағдайлар гериятриясы немесе ортостатикалық гипертензияға тән.

Атеросклерозды анықтауға мүмкіндік беретін Липидтік айналым бұзылыстарының ең басты белгісі (біріншіден холестерин), ксантома мен ксантелазма ретінде терінің жергілікті өзгерістері, сонымен қатар біріншілік биллиарлы цирроз кезінде пайда болатын бауыр зақымдануларында кездеседі. Ксантомалар – буындар мен ахилла сіңірлері маңындағы бүдірлі қатаюлар. Ксантелазмалар – қабақ, құлақ қалқаны, ауыздың ішкі қабатында пайда болатын түрлі формалы сарғыш қызғылтым дақтар. Гистологиялық тұрғыдан ксантома мен ксантелазмалар холестерин немесе триглицидтерді қамтитын фагоциттердің жиынтығымен келтірілген. Сондай-ақ атеросклероз-дың тағы бір белгісі – мүйіздің сенильді доғасы (arcus corneae senilis; син. – gerontoxon, грекше. geron кәрі + toxon жуашық, дуга – кәрілік доға) –қарт адамдарда кездесетін доға немесе сақина тәрізді пішінді мүйіздің дегенеративті сипатта лайлануы; arcus corneae senilis-тің дамуы май алмасуының бұзылуына байланысты. Сонымен қатар (құлақ сырғалығын-дағы диагональды қатпар) атеросклероздың мүмкін болатын белгісі және оған әкелетін белгі ретінде Франк симптомы туралы ескеру қажет..

Д.С.Фредериксонмен келтірілген гиперлипопротеинемияның 5 түрін сипаттап көрейік.

ГЛП 1 түріне 1932 жылы Бюргер-Грютц ауруы ретінде сипатталған – жамбас, арқа, ийықтардағы сарғыш қызғылтым папуллалар тәріздес сигмалар жатады. Терінің осы өзгерістеріне сәйкес эруптивті ксантардың пайда болуымен дерма гистиоциттар хиломикрондарының фагоцитоз өзгерістері жатады. Боз тартқан көз түбінде ақ жолақтар байқалады (lipemia retinalis.).

Біріншілік ГЛП 2 түріне эстерофицирленген холестерин макрофаг-тарының шөгуіне байланысты ксантоматоз тән. Ахилла сіңірлері мен жамбас-тың төрттік бұлшықетінің ксантомалары ГЛП басқа түрінде байқалмаса да науқастардың ¾ кездеседі. Ксантоматоз қабақты ("ксантелазмалар"), шынтақ пен тізе терісін зақымдайды ("бұдырлы ксантомалар"), роговицаны ("корнеалды доға", 45 жаста пайда болады).

Біріншілік ГЛП 2 түрінде ксантоматоз әлсіз байқалып, ксанталазмалар болады. Дене артық салмақтанып, гипертензия, гиперурикемия, бауыр стеатозы байқалады. Бұл ГЛП диета мен өмір тәртібіне байланысты келеді, яғни дерт холестерин мен майлы тамақтармен артық тамақтанғанда, ішімдік ішіп, темекі шеккенде өрши түседі.

ГЛП 3 түрінде (дисбеталипопротеинемия) анық ксантоматоз байқалады. Алақан мен табан ксантомалары алақан қыртыстарын, саусақ арасы теріні зақымдап, сарғыш қызғылтым дақтар түсіреді. Сақина астындағы терінің дақтануын нашар белгі деп білген. Шынтақ пен тізенің туберозды ксантомалары жиі, ал қабақ ксантелазмалары сирек байқалады. Түрлі орныққан атеросклероз анық көрінеді: тәждік, церебралды, абдоминалды. Жүректің ишемиясы көрініп, ақсаңдау, сондай-ақ ишемиялық энцефалопатия белгілері пайда болады. Ауру көбіне диабет, бауыр стеатозымен қатар жүреді.

ГЛП IV түрі – жиі дамыған дислипопротеинемия. Бұл синдромның тұқым қуалайтын бірінші нұсқасы – отбасылық гипертриглицеридемия. Ксантоматоз байқалмаса да, Г.Курбе карикатураларынынан таныс " Луи Филипп беті " атты бет пен мойында майлы қатпарларының жинақталуы болады. ГЛП IV түрімен науқастанған адамдарға метаболитикалық синдром тән.

Липид алмасуының бірден-бір белгілеріне жататын тері мен көз ксантоматоздарын жіті білу – көріпкел мен хироманттарға, сондай-ақ халық иридодиагносттарына ауру мен ерте өмірден өтуді болжауға мүмкіндік береді.

Қатерлі ісікті анықтауға мүмкіндік беретін сырттай клиникалық өзге-рістер аса маңызды, оларды "паранеопластикалық" синдром немесе қатерлі ісіктердің клиникалық маскалары деп атаймыз. Терілік симптомдар қатерлі ісіктерден бірнеше ай бұрын пайда болып, хабар етеді (кейде 2-4 жылға).

Е.М.Тареевтің (1983 ж.) зерттеулерінен кейін паранеопластикалық реакциялар тобын 2 ге бөлу дұрыс делінген. Біріншісі – (кіші паранеопластика-лық синдром) шектеулі моносимптомды өзгерістер тән, қызба, түйінді эритема, нефротикалық синдром, бөртпе, эритроциттердің жылдам тұну жылдам-дығы симптомы, эозинофилия, тромбоцитопениялық пурпура және т.б. 2 тобына – үлкен паранеопластикалық синдром – жүйелі өзгерістерімен танылатын паранеопластикалық реакциялар жатады: дерматомиозия, ревматоидты артрит, склеродермия, амилоидоз, геморрагиялық вакскулит және т.б. жатады.

Қара акантоз (терінің емшекті – пигментті дистрофиясы) паранеопласти-калық дерматоздың классикалық симптомы болып табылады. 40 жастан асқан науқастарда бұл дерттің пайда болуы 60-100% пайызда ішкі ағзалар рагіне сілтесе, екіншіден асқазан-ішек трактісінің белгісіз туындамаларын көздейді. Науқастардың 1/3 қара акантоздың дамуы – онкологиялық ауруға нұсқайды, ½ де екі науқаста бір мезетте анықталады, 1/5 қара акантоз онкологиялық науқастың анықталуынан кейін пайда болады, неоплазмамен бірге қара акантоздың пайда болуынан кейін науқастар алғашқы 9 айда көз жұмып, 75% жарты жылда, және 90% 2 жыл ішінде қайтыс болады. Осыған байланысты қара акантоз болжамалы тұрғыда нәтижесіз деп табуға болады.

Біріншілік қарауда анықталатын қара акантозға қара-сұр пигментация, дене рельефтерінің тығыздалуы мен қатаюы, 0,5-0,8 см ұзындықты папилломатозды өсінілердің пайда болуымен ерекшеленеді. Негізінен зақымдану тері қатпарларында пайда болады, сонымен қатар, саусақ, табан мен сүйектердің сыртқы бедерлеріне, ауыз, кеңірдек, тіл, периоральды және периобикулярлы аймаққа таралуы ықтимал. Тері зақымдалуы көбіне асқазан, сүт және ұйқы асты безі, жатыр мойны, зәр шығару жүйесі аденокарциомасымен пара-пар келеді.

Науқаста қара акантоздың анықталғаны кезінде зер салып онкологиялық ізденіс жүргізу қажет. Ісік анықталмаған жағдайда науқастар диспансерлік кезекке тұрып, жылына 2 рет қарадан өтулері қажет. Ішкі ағзалардың қатерлі ісіктерін анықтау мен түбегейлі емдеу дерматоздың клиникалық белгілерінің регрессіне алып келеді.

Дерматомиозите ісіктерді анықтау жиілігі 15-20 пайызды қамтыса, 50 жастан асқан науқастарда бұл көрсеткіш 50 пайызға жетіп отыр. 2/3 жағдайда дерматомиозиттік терілік өзгерістері қатерлі ісік ауруларының алдына шығып, науқастардың 1/3 % қатерлі ісік анықталған соң ғана көріне бастайды. Паранеопластикалық синдромда тері өзгерістерінің бірегей орналасу реттілігі жоқ. Дегенмен, аналық без бен, асқазан рагі жиі, ал өкпе мен сүт безі рагі сирек кездеседі. Дерматомиозит сонымен қатар болжамалы тәсіл ретінде аса нәтижесіз, себебі бұл жағдайда онкологиялық науқастардың өлімі 3-4 айдан кейін жүзеге асады.

Дерматомиозиттің клиникалық бейнесі тері және бұлшықет өзгерістері, миалгия, бұлшықет әлсіздігімен, субфибрильді температура немесе 38-39 градусты қызбамен сипатталады. Терінің зақымдалуы полиморфты сипатты келеді, эритема, ісік, папуллезді, буллезді, петихиалды бөртпелі, телеангиэктазия, пигментация ошақтары, депигментация, гиперкератоз басым келеді.

Периорбитальды ісік пен эритема кездеседі. ("көзілдірік" симптомы). Дененің пойкилодерматит түрімен зақымдануы пайда болатын пойколодерматомиозит та кездеседі (торшалы гиперпигментация, атрофия, телеангиэктазия, депигментация мен түлеудің кішігірім ошақтары, миллиарлы лихеноидты папуллалар, дененің зақымдалған ошақтарының аса зор бүлінгенін көрсетеді.).

Паранеопластикалық синдромның тағы да бір клиникалық нұсқасы ретінде – миграциялық, яғни орын алмастырғыш тромбофлебитер болып табылады. Қатерлі ісіктер салдарынын туындайтын тромбоздық өзгерістерге А.Труссо көңіл бөліп, емге берілмейтін беткей және терең көктамырлардың тромбофлебиттерін атап өтіп, олардың қарт жастағы науқастарда жылдам дамып, жасырын дамып жатқан қатерлі ісіктің жаршылары болып табылатын-дағын айтқан болатын (Труссо синдромы). Ең жиі тромбозды асқынулар аналық без, ұйқы асты безі, асқазан, өкпе, тоқ ішек пен сүт безі қатерлі ісігі салдарынан дамиды.

Талдауы біздің мақсатымызға кірмеген per se тері аурулары жайында атақты отандық патолог И.В. Давыдовский былай деп түйіндеген болатын: "тері аурулары аса маңызды фикция, бұл-ішкі ағзаларымыздың көз жасы ".

Клиникалық зерттеу науқастың дәрігер кабинетіне кіргеннен басталады. Көбіне қарт жастағы науқастың сырт көрінісі мыңызды ақпарат бере алады, ал когнитивті дефицит науқас сөздерінің шындығына күмәндік тудырады.

Осылайша қарт пациент өзі жайлы толық айта алмаса да, оның жағдайы жайлы сырт көрінісі, жүрісі мен тремордың болуын хабардар ете алады.



Жүріс – бұл қозғалыс және поза ерекшелігінің жиынтығы. Жүрістің кей-бір түрлері диагностикалық маңызды болып, диагнозды бірден анықта-маса да, диагностикалау жолдарына дұрыс бағдар бере алады. Ұсақ, аттап, сенімсіз жүріп, қолды ретсіз қозғалту – қарт адамдарда байқалып, қарттық немесе сениалды деп аталады. Аяқтың жүріс кезінде шетке шығып, доға тә-різдес із қалдырып, қол шынтақта бүгіліп, іштің алдына келтірілуі – гемипле-гиялық деп аталады (қисық жүру, циркумдуцирленген). Қуыршақ жүрісі – ұсақ қадаммен жүріп, қол, аяқ бас пен іштің қозғалуынсыз бағдар-лану – паркинсонизм ауруына жақын келеді. Түлкі жүрісі – табанның бір ізбен бағытталуы – бас миының маңдай бөлігі зақымдалған кезде жиі кездеседі.

Дәрігердің келесі көзқарасы бұл – тремордың болуы. Тремор, немесе дірілдеу, – бұл стереотипті, қол мен аяқтың реттелген қозғалысын қамтитын, гиперкинез. Қарт адамдарда аса жиі кездеседі. Осылайша, статикалық діріл, тыныштық пен қозғалыста байқалып, ретті және ретсіз қозғалыста пайда болып, қозғалыс актісінің соңында бәсеңдей түседі. Амплитудасы бойынша ұсақ, орташа және ірі қозғалысты діріл, ал жиілігі бойынша-жай және жылдам, реттілігі бойынша ретті және ретсіз болып бөлінеді. Инционды діріл мишықтың және оның жолдарының заымдалуында болады, ол бұлшықеттік күш түсуде анықталады, мысалға саусақ-мұрын тәсілінде. Шашыраңқы склерозда ерекшеленуі мүмкін. Тиын санау немесе пилюлаларды қозғалту тремор түрінде көбіне сұқ, үлкен және орташа саусақтар қозғалысқа қатысады. Тремордың бұл түрі паркинсонизм, бас миының қабық асты құрылым-дарының зақымдалуын қамтитын айқын атеросклероз кезінде байқалады. Сондай ақ қол, аяқ және бастың қозғалысы паркинсонизмге тән.

Қарттық діріл (қол, төменгі жақ пен бас треморы) көбіне кіші қозға-лысты, жиілігі бойынша орташа және ретті келеді. Бауыр энцефаопатиясы кезінде қол соғушы тремор (астериксис) байқалады, бұл кезде науқас әр позасын ұзақ уақыт сақтайды. Алкогольды интоксикация кезінде қабақ, тіл және алға созылған қол саусақтарының дірілі байқалады. Эссенциалды (біріншілік, идиопатикалық) діріл тұқым қуалайтын – қатерсіз гипербилиру-бинемия ауруының ерекше белгісі болып табылады. Бұл кезде тыныштық қалыпта және қозғалғанда да бірдей тұрақты айқан байқалатын басы мен қолының треморы байқалады.

Сондықтан дәрігер мен мейірбикенің егде жастағы пациентпен алғашқы кездесуі кезінде пайда болатын қиыншылықтары оның есі мен ақылының төмендеуінен ғана емес, сонымен қатар шағымдарының болмауынан немесе керісінше көп болуынан, өзінің жағдайын дұрыс бағаламауынан, жүйкелік және психикалық факторларға байланысты соматикалық шағымдардың болуына, дәрігерге және тексерілуге негативті көзқарастың болуына, кейде моторолы және сенсорлы афазияға байланысты болатын қиыншылықтарды бірінші қарағанда жеңуге болады. Адамның сыртқы көрінісі ауру сипатына тән болғаны соншалық, кейде оны «алғашқы көргенде» диагноз қоюға болады.

Диффузды токсикалық зоб ауруын зерттеген неміс офтальмологы Carl von Basedow атымен аталған белгілі мерзебург үштігін еске алу жеткілікті (зоб, бадырақ көз, жүрек қағуы) Басқа мысал – пульстің болмау ауруын (Такаясу ауруы), жапон офтальмологы суреттеген.

Мейірбикелік қарау өнерін өмір бойы оқу қажет; жәй ғана қарау жеткілікті емес – себебі біз не нәрсеге қарай алатынымызды ғана байқаймыз. Қараумен қатар көрген нәрсені талдай білу керек.

1   2   3   4


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет