В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

скую клинику брекет-систем мы стали использовать их и для шини­рования поврежденных зубов. Ме­тодика фиксации фрагментов дуги от брекет-системы при иммобили­зации зубов мало отличается от описанной выше.

Хорошие результаты дает приме­нение ленточных шин, используе­мых для лечения переломов челю­стей, так как фиксация их еще про­ще, поэтому они должны найти бо­лее широкое распространение в детской челюстно-лицевой травма­тологии.

Исходы лечения неполного вы­

зуба. В несформированных посто­янных зубах чаще всего происходят восстановление чувствительности пульпы, нормализация показателей ЭОД по мере формирования корня. Пульпа сформированных зубов очень часто гибнет, так как проис­ходит ее разрыв в области апекаль-ного отверстия, а цифры электро­возбудимости превышают 100 мкА. В этих случаях проводят лечение хронического периодонтита.

Ребенок жалуется на боль и кро­воточивость из лунки поврежден­ного зуба, болезненность при прие­ме пищи, укорочение коронки зуба или ее полное отсутствие в зубной дуге.

При объективном обследовании десна в области вколоченного зуба отечна, гиперемирована, имеется нарушение ее целости. Коронка зу­ба укорочена, иногда отсутствует (это зависит от силы удара); непо­движна, перкуссия ее, как правило, безболезненна или незначительно болезненна. Очень часто внедрение зуба сопровождается его смещени­ем в вестибулярном или оральном направлении. В некоторых случаях возможен поворот зуба вокруг своей оси.

При рентгенологическом иссле­довании определяется смещение зуба в сторону лунки, периодон-тальная щель сужена, прерывиста или отсутствует. Режущий край и эмалево-дентинная граница нахо­дятся выше, чем у соседних зубов, корень зуба кажется длиннее. При глубоком внедрении зуб на рентге­нограмме может находиться в теле челюсти, в области верхнечелюст­ной пазухи и других местах, поэто­му при отсутствии зуба в лунке рентгенологическое исследование должно проводиться особенно тща­тельно (в 2—3 проекциях).

ЭОД при вколоченном вывихе молочных зубов не проводят из-за неадекватной реакции ребенка. При повреждении постоянного зуба чувствительность пульпы значите­льно снижается и превышает 100 мкА.

Лечение внедренного вывиха представляет значительные сложно­сти. До настоящего времени нет единого мнения о целесообразности

374

репозиции зуба со сформированным и несформированным корнем.

• 
  при несформированных корнях молочных зубов проводим наблю­дение за самостоятельным «про­резыванием» — выдвижением травмированного зуба в течение 9—12 мес, так как в подавляющем большинстве случаев оно проис­ходит;
  
• 
  внедренные молочные зубы со сформированными корнями не­обходимо удалять;
  
• 
  удаление внедренного молочного зуба в любом возрасте ребенка показано при локализации его вдали от места обычного располо­жения (в мягких тканях, в глуби­не тела челюсти, в верхнечелюст­ной пазухе и др.).
  

Лечение такого осложненного вывиха постоянных зубов несколь­ко отличается от лечения таковых вывихов молочных зубов. Только при внедренном вывихе постоян­ных несформированных зубов так­же применяется «выжидательная» тактика, ибо они, как и молочные зубы, за 9—12 мес самостоятельно выдвигаются и занимают свое мес­то в зубном ряду.

Если корень постоянного зуба сформирован, коронка видна в лун­ке, проводят хирургическую репо­зицию зуба с последующим его ши­нированием по вышеописанной ме­тодике. В случае расположения по­стоянного зуба вдали от нормаль­ного показаны удаление данного зуба и его реплантация с последую­щим шинированием по методикам, описанным в руководствах по хи­рургической стоматологии.

В некоторых случаях при задерж­ке выдвижения постоянного зуба врач-ортодонт проводит ортодонти-ческое перемещение зуба в зубной ряд. Это чаще всего бывает при глу­боком внедрении постоянного сформированного зуба.

Если в процессе лечения и дис­пансерного наблюдения больного молочный или постоянный зуб не изменяется в цвете, постоянный за­нимает правильное положение, на рентгенограмме нет признаков ре­зорбции кости, то это означает из­лечение. При потемнении коронки зуба, появлении рентгенологиче­ских признаков рассасывания кости необходимо лечение развивающего­ся осложнения как в молочных, так и в постоянных зубах. При наличии стойких клинических и рентгеноло­гических признаков в окружающих тканях необходимо удаление мо­лочного зуба.

В несформированных постоян­ных зубах пульпа иногда сохраняет­ся, в сформированных — чаще не-кротизируется, что в дальнейшем требует также эндодонтического ле­чения.

При такой травме больной жалу­ется на боль и кровоточивость дес­ны в области лунки, боль при отку­сывании твердой пищи, отсутствие зуба в зубном ряду, дефект речи и косметический недостаток. На рентгенограмме часто видна пустая

лунка, иногда имеется нарушение целостности и компактного, и губ­чатого вещества с какой-либо сто­роны, что свидетельствует о на­правлении действующей силы.

При полном вывихе молочных зубов ортопедическое лечение чаще проводит врач-ортодонт после за­живления раны. Ребенок находится под диспансерным наблюдением с целью своевременной смены проте­за и профилактики возможной де­формации прикуса. Вопрос о ре­плантации молочных зубов до на­стоящего времени остается спор­ным, так как при этом необходимо учитывать состояние корня и лунки зуба, положение корня по отноше­нию к зачатку постоянного зуба, возможность полноценного шини­рования. Наложение шины у детей с молочными зубами крайне за­труднено из-за малого возраста ре­бенка и анатомических особенно­стей молочных зубов. Кроме того, возможна угроза зачатку постоян­ного зуба из-за появления гнойного воспаления.

Для лечения полного вывиха по­стоянного зуба как сформирован­ного, так и несформированного ме­тодом выбора является его реплан­тация по известным методикам с последующим шинированием. Ре­плантация подробно описана в ру­ководствах по хирургической сто­матологии. В клинике реплантацию зубов проводит детский хирург-сто­матолог. Методы шинирования, описанные в разделе «Неполный вывих», эффективны и при реплан­тации зубов. Следует отметить, если реплантация проведена в пер­вые 1,5 ч после травмы, то резуль­тат будет положительным. Если по­стоянный вывихнутый зуб потерян, проводят ортодонтическое переме­щение соседних зубов на место от­сутствующего, а при невозможно­сти — протезирование. Трансплан­тация зубов на место отсутствую­щего не нашла должного распро­странения.

375

В.А. Козлов (1964) считает, что существуют три типа сращения сте­нок альвеолы с корнем зуба — пе-риодонтальный, периодонтально-фиброзный и остеоидный. Перио-донтальный тип сращения возмо­жен при максимальном сохранении волокон периодонта на поверхности стенок лунки и корня зуба. На рент­генограмме видны периодонтальная щель равномерной ширины, на снимках альвеолы — кортикальная пластинка. Данный тип сращения считается наиболее благоприятным. Если соединительной ткани не­достаточно, наблюдается периодон-тально-фиброзный тип сращения: при этом периодонтальная щель на снимке имеет неравномерную ши­рину — участки сужения чередуют­ся с ее полным отсутствием. Осте­оидный тип сращения отмечается при полном удалении тканей пери­одонта и с поверхности корня, и со стенок лунки. На рентгенограмме в этих случаях периодонтальная щель не определяется. Данный тип сра­щения считается наиболее неблаго­приятным.

В дальнейшем начинается резор­бция корня, скорость которой раз­лична.

Трещина. Трещиной (надломом) Н.М. Чупрынина (1993) называет неполный перелом зуба без отрыва его части. Она различает: 1) трещи­ну эмали, проходящую над эмале-во-дентинной границей; 2) трещи­ну, достигающую эмалево-дентин-ной границы; 3) трещину, проходя­щую через эмаль и дентин; 4) тре­щину, проходящую через все ткани (эмаль, дентин, пульпу и цемент) зуба.

Трещины у детей чаще сопутст­вуют другим повреждениям: ушибу, вывиху, перелому зуба. Наряду с

376

острой травмой зуба трещина мо­жет возникнуть и при хронической травме (вредная привычка, анома­лии положения зубов, прикуса и др.), иногда бывает вертикальная трещина при введении в канал зуба штифта большого диаметра. При трещинах зубов дети жалоб не предъявляют, лишь изредка отмеча­ют незначительную болезненность от термических и химических раз­дражителей.

Если при травме зуба имеются два фрагмента, ставят диагноз «пе­релом», если же один фрагмент — «откол» или «отлом коронки» и т.д. Перелом коронки является самым частым видом травмы постоянных зубов (67,8 %). Перелом коронки молочных зубов наблюдается в 6,5 % случаев.

Клинически при осмотре виден дефект коронки зуба в пределах эмали с шероховатыми и неровны-

ми краями. Последние часто трав­мируют слизистую оболочку губы, на которой образуются эрозии и язвы.

При рентгенологическом иссле­довании изменений в костной ткани и корне зуба нет. Электровозбуди­мость постоянных зубов в пределах нормы, электровозбудимость мо­лочных зубов не определяется из-за неадекватной реакции ребенка. При трансиллюминационном исследова­нии травмированного зуба можно обнаружить трещины эмали по кра­ям зуба.

Лечение молочных зубов прово­дят путем сошлифовывания острых краев коронки, полировки и после­дующего покрытия плоскости отло-ма фторлаком. В период диспансер­ного наблюдения при появлении признаков гибели пульпы показано эндодонтическое лечение или уда­ление зуба. При лечении постоян­ных зубов также проводят сглажи­вание острых краев дефекта. Тол­щина снимаемого слоя за один се­анс, по данным литературы, не дол­жна превышать 0,5 мм. Затем про­водят полировку дефекта полиро­вочными пастами и покрытие его фторлаком. После 12—13-летнего возраста возможно применение композиционных материалов без прокладки для достижения желае­мого косметического эффекта.

В дальнейшем ведут наблюдение. При сочетании перелома коронки зуба с ушибом возможны потемне­ние коронки, появление свищевого хода на десне в связи с гибелью пу­льпы. В таких случаях проводят эн­додонтическое лечение и космети­ческое восстановление коронки композиционными материалами.

на термические и химические раз­дражители, причем болезненность больше, если пульпа зуба располо­жена ближе к линии перелома.

Объективно отмечаются дефект части коронки, болезненность при зондировании поверхности зуба в области перелома (рис. 10.2).

Дополнительные методы иссле­дования при повреждении молоч­ных зубов заключаются в проведе­нии рентгенографии и термодиаг­ностики. При травме постоянных зубов наряду с названными мето­дами применяют ЭОД и желатель­но трансиллюминационный метод. Рентгенограмма позволяет исклю­чить наличие перелома корня, аль­веолярного отростка, определить взаимное расположение линии пе­релома коронки и границ полости зуба. Термодиагностика у детей младшего возраста с отломом мо­лочного зуба помогает определить реакцию пульпы. Этой же цели слу­жит и ЭОД у детей более старшего возраста при травме постоянного зуба. При использовании трансил­люминационного метода видны трещины эмали постоянных зубов. Дефекты коронок молочных зу­бов (с несформированными и сфор­мированными корнями) покрывают фторлаком, закрывают 1 % фторце-ментом, который при выпадении накладывают вновь. В некоторых

случаях подобные дефекты заполня­ют стеклоиономерными цементами. Молочные зубы оставляют до смены их постоянными. Если корни мо­лочных зубов не сформированы, то отсутствие воспалительных явлений и полное формирование корня, определяемое рентгенологически, являются признаками эффективно­сти лечения. В случае повреждения коронки молочного зуба, у которого корень сформирован, признаком его эффективного лечения служит своевременная смена этого зуба на постоянный. Если развивается хро­нический периодонтит, то необхо­димо его лечение, а при безуспеш­ности последнего молочный зуб удаляют.

Лечение детей с повреждением постоянных резцов с несформиро-ванными корнями при отломе ко­ронки в пределах эмали и дентина без вскрытия полости зуба имеет ряд особенностей. Это связано с тем, что задачей врача является со­хранение жизнеспособности пуль­пы с целью создания условий для завершения формирования корня зуба. До недавнего времени при от­ломе коронки постоянного зуба с несформированными корнями без вскрытия полости наиболее распро­страненной методикой было закры­тие дефекта по линии отлома мате­риалами, содержащими гидроокись кальция, с последующим покрыти­ем зуба ортодонтической коронкой.

37Я

В настоящее время благодаря разнообразию стоматологических материалов, обладающих малой токсичностью, хорошей адгезией и широкой световой гаммой, появи­лась возможность раннего восста­новления поврежденных коронок постоянных зубов с положитель­ным функциональным и космети­ческим эффектом. В некоторых случаях при замещении дефектов коронковой части зубов с несфор­мированными корнями отпала не­обходимость в применении метал­лических ортодонтических коронок в течение нескольких лет.

Для лечения детей в качест­ве пломбировочного материала ис­пользуют группы стеклоиономер-ных цементов «Fuji II LS», а также компомер «Hytac Aplitip» в эконо­мичных шприцах фирмы ESPE (рис. 10.4; рис. 10.5). Данные мате­риалы в своих наборах имеют раз­личные оттенки, что позволяет до­стичь удовлетворительного косме­тического эффекта. Они малоток­сичны, поэтому при их применении только изредка требуется дополни­тельная защита пульпы материала­ми, содержащими гидроокись каль­ция («Dycal») и др.

Следует отметить, что при вос­становлении коронок у детей 7—9 лет применяют менее токсичные пломбировочные материалы (стек-лоиономерные цементы). При лече­нии более старших детей использу­ют компомеры.

Большое значение при восста­новлении коронок зубов имеет уро­вень линии отлома. Наиболее успешно и с наименьшими мате­риальными затратами могут быть

замешены дефекты при косых отло-мах медиального или дистального угла с частичным сохранением ре­жущего края. У больных с подоб­ными дефектами коронок проводят под анестезией препарирование ве­стибулярной части коронки в пре­делах поверхностного слоя эмали. При реставрации коронок центра­льных и боковых резцов у детей младшего возраста препарирование сводится к созданию слегка шеро­ховатой эмали. Подобное препари­рование можно заменить протрав­ливанием эмали гелем, содержа­щим ортофосфорную кислоту. Это способствует максимальному сохра­нению целостности твердых тканей коронки зуба с несформированным корнем. В то же время максималь­но сохраненный слой эмали защи­щает пульпу зуба от воздействия на нее раздражающих факторов — пломбировочных материалов.

Пломбировочные материалы де­тям подбирают в зависимости от возраста. У детей 7—9 лет использу­ют только стеклоиономерные це­менты «Fuji IX GP» и «Fuji II LS». Лечебно-изолирующие материалы для защиты пульпы в данной возра­стной группе наносят при наличии линии отлома, проходящей в глубо­ких слоях дентина. Так как изно­соустойчивость стеклоиономерных цементов по сравнению с компо­зитным материалом меньше на 50 % [Биденко Н.В., 1999], толщина наносимого слоя стеклоиономерно-го цемента с вестибулярной поверх­ности должна быть не менее 1,5— 2 мм. Независимо от объема утра­ченной части коронки всю вестибу­лярную поверхность ее покрыва­ют материалами (стеклоиономер-ным цементом или компомером). Окончательное полирование корон­ки при реставрации стеклоиономе-ром проводят не ранее чем через 24 ч после ее восстановления. Это обусловлено ббльшим сроком их полной полимеризации по сравне­нию с таковым композитов и ком-



Рис. 10.4. Отлом медиального угла ко­ронки центрального резца в пределах эмали и дентина.



Рис. 10.5. Отлом медиального угла ко­ронки центрального резца (пациент тот же, см. рис. 10.4). Медиальный угол восстановлен методикой неинвазивно-го винирования материала Viterbond (3 м) + «Hytac Aplitip».

померов. Причем зеркального, или «сухого», блеска эмали можно до­стичь только после обработки вос­становленной поверхности препа­ратом «Opti Cuard» (Kerr) или «Fusi varnisch». В дальнейшем при дости­жении ребенком более старше­го возраста стеклоиономерный це­мент, замещающий дефект, заменя­ют компомером «Hytac Aplitip», причем стеклоиономерный цемент, соприкасающийся с линией отло­ма, сохраняют. Восстановление ко­ронки с использованием компоме-

379


Рис. 10.6. Отлом коронок центральных резцов без обнажения пульпы.



Рис. 10.7. Пациент тот же (см. рис. 10.6). Коронки центральных резцов восстановлены методикой винирования материалами Viterbond и Charisma.

ров практически не отличается от их реставрации с помощью компо­зитных материалов, применяемых в этих целях.

После окончания лечения все дети находятся под диспансерным наблю­дением до окончания формирования корней поврежденных зубов.

Повторное обследование проводят через 10 дней, 1, 3, 6 мес после вос­становления коронки. В первые два посещения выявляют жалобы паци­ента, осуществляют ЭОД зуба. В по­следующие два посещения делают рентгенограммы. Дальнейшее фор­мирование корня зуба, определяемое рентгенологически, является доказа­тельством успешного лечения.

После окончания формирования корня зуба при недостаточном кос­метическом результате возможна

380

Таким образом, несмотря на пе­речисленные недостатки, космети­ческий эффект при применении рассматриваемых нами методов ле­чения постоянных резцов с ^сфор­мированными корнями у детей раз­ного возраста при отломе коронки в пределах эмали и дентина без вскрытия полости зуба несравненно выше, чем при использовании в те­чение нескольких лет ортодонтиче-ских коронок, в связи с чем они мо­гут быть рекомендованы для широ­кого внедрения в клинике стомато­логии детского возраста (рис. 10.6; 10.7).

У более старших детей при нали­чии таких дефектов зубов со сфор­мированными корнями через 3— 4 нед после первичного обращения (при отсутствии осложнений) дефект замещают светоотверждаемыми ком­позитными материалами с примене­нием парапульпарных штифтов.

Перелом коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба (рис. 10.8). Отлом коронки посто­янного, реже молочного зуба, мо­жет сопровождаться обнажением пульпы в одной точке или на боль­шом протяжении.

Если после травмы прошло не более 12 ч, развивается острый час­тичный пульпит, если до 48 ч, а по данным А.С. Григорьяна (1965), даже до 3 сут, — острый общий пу­льпит. В более поздние сроки по­следний переходит в хронические формы — фиброзную или гангре­нозную. Жалобы ребенка зависят от формы пульпита (подробное описа­ние см. раздел «Пульпит у детей»).

С целью дополнительного иссле­дования необходима рентгеногра­фия для определения состояния корня травмированного зуба и пе-риапикальных тканей. ЭОД при об­нажении пульпы у детей любого возраста не проводят.

Лечение отлома коронки с обна­жением пульпы и постоянных, и молочных зубов зависит от сроков обращения ребенка к врачу.

В постоянных зубах с несформи-рованными корнями, если с момен­та травмы прошло от 12 до 48 ч, или пульпа обнажена на большом участ­ке, применяют метод витальной ам­путации, при более позднем обра­щении (после 48 ч) — метод высо­кой ампутации корневой пульпы. При высокой ампутации корневой пульпы восстановление коронки зуба проводят после полного фор­мирования корня с помощью свето-отверждаемых композитных матери­алов и парапульпарных или анкер­ных штифтов.

При лечении постоянных зубов со сформированными корнями применяют метод витальной или девитальной экстирпации корне­вой пульпы. Канал зуба пломбиру­ют на % (в верхушечной части), ко­ронку восстанавливают с помощью композитного материала с фик­сацией его на анкерных штиф­тах. Возможно также изготовление литой металлической культевои вкладки с укреплением на ней кос­метической коронки (пластмассо­вой, металлокерамической и др.).

Ребенок находится под диспан­серным наблюдением. Критериями нормального формирования корня являются его удлинение, исчезнове­ние зоны роста, уменьшение поло­сти зуба, образование дентинного мостика, отсутствие воспалительных изменений вокруг верхушки зуба.

При лечении молочных зубов с несформированными корнями, если с момента травмы прошло не более 48 ч, применяют метод вита­льной ампутации корневой пульпы, а при более позднем обращении — метод высокой ампутации. Если ко­рень молочного зуба сформирован, показана витальная экстирпация корневой пульпы.

При применении любого из на­званных методов восстановление