В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

коронки проводят стеклоиономер-ными цементами или компомера-ми. В случае использования эк-стирпационного метода лечения коронку можно восстанавливать композитом химического или све­тового отверждения. Критериями эффективности проведенного лече­ния являются формирование корня несформированного молочного зу­ба и своевременная его замена на постоянный. При экстирпации корневой пульпы в сформирован­ном молочном зубе лечение эф­фективно в том случае, если нет изменений в периапикальных тка­нях.

Необходимо помнить, что корни депульпированных молочных зу­бов рассасываются медленнее, чем здоровых, поэтому надо следить за своевременной сменой молочных зубов на постоянные. При задерж­ке рассасывания корней таких зу­бов их необходимо вовремя уда­лять, освобождая в зубном ряду место для постоянных.

381

Жалобы ребенка — боль при еде, подвижность того или иного фраг­мента зуба, болезненность при раз­говоре и дотрагивании языком до зуба. В случае вскрытия полости зуба возможны сильные самопроиз­вольные боли.

Отлом той или иной части ко­ронки и корня зависит от направле­ния линии отлома (фронтальное, сагиттальное, реже бывает продоль­ное — вдоль корня зуба).

При обследовании ребенок часто сам показывает подвижный фраг­мент зуба, который удерживается сохранившимися мягкими тканями. Рентгенологическое исследование не всегда эффективно. Линия пере­лома, проходящая во фронтальной плоскости, отчетливо видна на снимке, а в сагиттальной плоскости может быть не видна (особенно, если она захватывает корневой ка­нал) или при этом не определяется глубина поражения твердых тканей зуба. Электровозбудимость пульпы может быть снижена или оставаться в пределах нормы.

Лечение при переломе эмали, дентина и цемента сформированных и несформированных молочных зу­бов заключается, как правило, в их удалении. В дальнейшем показаны протезирование дефекта зубного ряда и профилактика деформации прикуса. Удалению подлежат также и постоянные зубы (сформирован­ные и несформированные), если имеется продольный коронково-корневой перелом, и при более тя­желом повреждении — раздробле­нии коронки и корня. Если линия перелома в постоянном зубе прохо­дит во фронтальной или сагитталь­ной плоскости, то лечение проводят сразу же в день обращения. Под анестезией удаляют осколок зуба, осуществляют экстирпацию корне­вой пульпы, канал пломбируют твердеющей пастой и для преду­преждения схождения краев десны изготавливают временную вкладку из быстротвердеющей пластмассы на штифте из ортодонтической про­волоки диаметром 0,8 мм. Вкладку фиксируют в канале на водном ден­тине.

После изготовления временной вкладки ребенка направляют в орто-донтическое отделение для решения вопроса о возможности протезиро­вания и дальнейшего диспансерного наблюдения с целью профилактики деформации прикуса [Малиновский В.К., 1990].

В тяжелых случаях наблюдается несколько линий перелома. Такое повреждение называется оскольча-тым переломом.

Различная клиническая картина перелома корня зуба способствует появлению множества жалоб. Основные жалобы у ребенка при травме молочного или постоянного зуба на болезненность при откусы­вании и пережевывании пищи, до­трагивании до зуба. При располо­жении линии перелома в коронко-вой трети либо при ее косом про­хождении возможна жалоба на си­льную подвижность коронки зуба или полное ее отсутствие.

При осмотре обнаруживают по­движность коронки зуба, в редких случаях незначительное ее смеще­ние. Перкуссия и пальпация зуба, а также альвеолярного отростка в об­ласти поражения болезненны. Ино­гда коронка зуба отсутствует.

Основным методом диагностики при переломе корня является рент­генологическое исследование, так как только этот метод позволяет определить наличие и вид перело­ма. Признаком перелома корня на рентгенограмме служит темная по­лоса (линия просветления), пересе­кающая корень. Иногда за линию перелома ошибочно принимают эмалево-дентинную границу, неко­торые анатомические образования (дно полости носа и верхнечелюст­ной пазухи, границы мягких тканей и т.д.). Практика подтверждает ука­зания многих авторов на необходи­мость повторного рентгенологиче­ского исследования в другой проек­ции. Это объясняется тем, что ли­ния перелома иногда не видна из-за наложения теней твердых тканей зуба.

Во всех случаях описываемой травмы происходит повреждение сосудисто-нервного пучка, что от­ражают показатели ЭОД. Они могут быть значительно выше нормы, вплоть до полного отсутствия элек­тровозбудимости пульпы. Однако при правильной диагностике, со­временном лечении у 50 % больных пульпа травмированного зуба со­храняет жизнеспособность.

При переломе корня интактного молочного зуба без смещения фраг­ментов зуб стараются сохранить. В первое же посещение назначают щадящую диету, покой, физиотера­певтическое лечение (инфракрас­ная магнитно-лазерная терапия —-10 процедур). При этом больного берут под диспансерное наблюде­ние, которое в первый месяц про­водят каждую неделю, а затем через 1, 3, 6 мес. При сохранении жизне­способности пульпы прогноз благо­приятный, при изменении цвета зуба — лечение хронического пери­одонтита, при нарастающей резорб­ции кости вокруг корня и увеличе­нии подвижности зуба — удаление зуба (апикальный отломок можно не удалять).

При переломе корня молочного зуба, наличии изменений в окружа­ющей костной ткани зуб удаляют и в дальнейшем пациента обязатель­но направляют на ортодонтическое лечение для замещения дефекта зубного ряда и профилактики де­формации прикуса.

Постоянные зубы в процессе ле­чения необходимо сохранять. Так­тика лечения зависит от локализа­ции линии перелома. При переломе корня в средней и верхушечной трети назначают щадящую диету,

-зоч

покой и проводят физиотерапевти­ческое лечение, а также иммоби­лизацию зуба с помощью различ­ных шин (проволочно-композитная шина, шины из фрагментов бре-кет-системы и др.). Ребенка берут под диспансерное наблюдение (сроки см. выше).

При сохранении жизнеспособно­сти пульпы прогноз благоприят­ный. В случае некроза пульпы про­водят эндодонтическое лечение, пломбирование канала фосфат-це­ментом с введением металлическо­го штифта для соединения фраг­ментов. При продольном переломе корня и сообщении линии перело­ма с полостью рта показаны не­медленное удаление зуба и направ­ление больного к врачу-ортодонту.

В случае перелома корня в при-шеечной части с травматической ампутацией коронки с обезболива­нием удаляют корневую пульпу, пломбируют верхнюю треть канала. Ампутированную коронку при ее сохранности и отсутствии дефектов твердых тканей в области линии перелома фиксируют на металли­ческом штифте с помощью фос­фат-цемента в канале корня. Ре­бенка наблюдают с целью профи­лактики периодонтита. При потере коронки канал пломбируют анало­гично. Запломбированный канал оставляют в лунке и ребенка на­правляют в ортодонтическое отде­ление для рационального проте­зирования и дальнейшего наблю­дения.

Сочетанные (комбинированные) травмы, по данным Н.М. Чупрыни-ной (1993), встречаются в 3,9 % случаев и чаще всего постоянных зубов. Жалобы больного зависят от вида травмы.

При осмотре должны быть выяв­лены все признаки, свойственные тому или иному повреждению. Сле­дует очень тщательно проводить рентгенологическое исследование, чтобы определить изменения само­го зуба и окружающих его тканей.

Лечение детей с сочетанными трав­мами зубов направлено на устране­ние как основного повреждения, так и сопутствующих. Наиболее ча­сто сочетаются ушиб зуба и отлом коронки, перелом корня и непол­ный вывих отломка в любом на­правлении.

Лечение. Важно учесть все воз­никшие изменения и применить наиболее рациональные приемы и методы. Больные должны находить­ся под диспансерном наблюдением (сроки см. выше) для профилакти­ки осложнений и при необходимо­сти их следует направлять к орто­донту.

ное выявление и лечение осложне­ний травмы.

Опыт лечения больных с острой травмой зубов, а также данные ли­тературы позволяют рекомендовать следующие принципы и сроки дис­пансерного наблюдения. После окончания активного лечения трав­мы больной наблюдается лечащим врачом в течение первого года каж­дые 3—4 мес, в дальнейшем — не реже 2 раз в год. При каждом посе­щении врача больной обследуется в полном объеме и при необходимо­сти направляется к специалистам смежных специальностей в зависи­мости от вида возникающих ослож­нений.

В случае травмы молочных зубов в любом возрасте ребенка своевре­менная и правильная их смена по­стоянными является основанием для снятия больного с диспансер­ного учета. Критерием снятия боль­ного с учета при травме постоянно­го зуба с несформированным кор­нем служит полное завершение формирования верхушки корня.

Диспансерное наблюдение за бо­льным, получившим травму посто­янного сформированного зуба, при отсутствии осложнений осуществ­ляется в течение года.

Несмотря на контроль со сторо­ны врача, родители должны быть предупреждены о необходимости явки при появлении у ребенка жа­лоб.

10.2. Травмы мягких тканей лица

По механизму действия встреча­ются преимущественно неогнест­рельные (механические) травмы. К сожалению, в последнее время у детей стали наблюдаться огне­стрельные травмы.

Травмы мягких тканей лица мо­гут быть закрытыми — без наруше­ния целости кожных покровов (ушибы) и открытыми — с нару-

шением целости кожных покровов (ссадины, царапины, раны). Все виды повреждений, кроме ушибов, бывают открытыми и первично ин­фицированными.

К открытым травмам ЧЛО отно­сятся также все виды повреждений, проходящих через зубы, воздухо­носные пазухи, полость носа. Это обязывает врача своевременно и в полном объеме проводить терапию, предупреждающую развитие воспа­лительного процесса или его мани­фестацию в процессе лечения по­вреждений мягких тканей лица и челюстных костей.

Анатомо-топографические осо­бенности строения ЧЛО у детей (эластичная кожа, большой объем клетчатки, хорошо развитое крово­снабжение лица, неполная минера­лизация костей, наличие зон роста костей лицевого черепа, наличие зубов и их зачатков) определяют общие особенности проявления у них травм. В младшем и дошколь­ном возрасте травмы мягких тканей лица сопровождаются обширными и быстро нарастающими коллатера­льными отеками, кровоизлияниями в ткани (по типу инфильтрата), формированием внутритканевых гематом. При сочетании этих травм с повреждением костей лица и зу­бов, несмотря на хорошую защиту мягкими тканями костей лица, по­вреждение мягких тканей может со­провождаться типичными для дет­ского возраста повреждениями кос­тей по типу «зеленой ветки», под-надкостничными переломами фраг­ментов, полными переломами без их смещения. Вывихнутые зубы мо­гут внедряться в мягкие ткани и становиться дополнительным фак­тором их механического поврежде­ния. Установить в период сменного прикуса «отсутствие» зуба в зуб­ном ряду и найти его визуально или пальпаторно в тканях бывает труд­но. Это требует обязательного рент­генологического контроля, ибо в дальнейшем такое «инородное те-

Клиническая картина. Имеют зна­чение механизм травмы, сила и место приложения повреждающего агента, возраст пострадавшего и его общее состояние в момент повреж­дения. При ушибах отмечается на­растающая травматическая припух­лость в месте повреждения, а в бли­жайшее время появляется крово­подтек, имеющий синюшную окра­ску, который затем приобретает темно-красный или желто-зеленый оттенок. В месте ушиба мягких тка­ней пальпаторно определяется плотноватый, болезненный участок наподобие инфильтрата. Это про­исходит в результате имбибиции тканей экссудатом (последствие кровоизлияния). Признаки воспа­ления при ушибах не выявляются или возникают поздно. Внешний вид ребенка с ушибом часто не со­ответствует тяжести травмы в связи с нарастающим отеком и формиру­ющимися гематомами. Общее со­стояние при ушибах без особых из­менений, но психоэмоциональные нарушения значительны.

386

Ушибы в области подбородка мо­гут приводить к повреждению связочного аппарата ВНЧС (отра­женно). В подобных случаях ак­тивные и пассивные движения нижней челюсти вызывают у ре­бенка боль — возникает подозре­ние на перелом мыщелкового от­ростка. Для уточнения диагноза обязательно рентгенологическое исследование.

Обследуя ребенка, даже при уши­бах, ссадинах, царапинах необхо­димо исключить черепно-мозго­вую травму и травму костей лица. Это вызывает затруднения, так как в момент травмы отсутствуют свидетели, а ребенок не может от­ветить на вопросы врача и уточ­нить, были ли головокружение, потеря сознания, тошнота, рвота, что характерно для черепно-моз­говой травмы.

Лечение. Ушибы, не сопровожда­ющиеся переломами лицевых кос­тей и сотрясением головного мозга, а ограничивающиеся только под­кожными кровоизлияниями и обра­зованием гематом, довольно быстро излечиваются. Этому способствует местное применение холода в со­четании с давящей повязкой, осо­бенно в первые часы после травмы. В дальнейшем эффективны сухое тепло, физиотерапевтические про­цедуры (УФО, УВЧ, лазеротерапия и др-), гирудотерапия. Образовав­шуюся гематому следует пунктиро­вать с тщательным соблюдением правил асептики и наложить на нее давящую повязку.

Мелкие поверхностные поврежде­ния кожи лица (ссадины, царапины) заживают быстро, без нагноения. После антисептической обработки 0,1 % раствором хлоргексидина, 1 — 2 % спиртовым раствором йода такие повреждения быстро эпителизиру-ются под струпом, не оставляя, как правило, заметных рубцов.

Различают раны: неогнестрель­ные — ушибленные и их комбина­ции, рваные и их комбинации, ре­заные, укушенные, рубленые, коло­тые; огнестрельные — оскольчатые, пулевые; компрессионные; элект­ротравму; ожоги; отморожения. Ра­ны бывают также касательными, сквозными, слепыми (в них в каче­стве инородных тел могут быть вы­вихнутые зубы). В последние годы у Детей участилась и усугубилась тя­жесть повреждений за счет неорга­низованно-спортивных травм (ка­тание на роликовых коньках, мото­циклах), укушенных и огнестрель­ных ран, а также их комбинации (во время пребывания детей в зоне стихийных бедствий или военных Действий).

В быту у детей младшего возраста Наиболее часто встречаются раны

языка, губ, неба; у старших — раны более разнообразной локализации, но также чаще всего наблюдается поражение приротовой области, слизистой оболочки рта и альвео­лярного отростка, подбородочного отдела лица, носа, лба, надбровных дуг и др.

Все раны инфицированы либо бактериально обсеменены, в ЧЛО быстро контаминируется инфекция полости рта, зубов, зева и др.

Лечение ран лица у 80 % детей проводят в условиях поликлиники, но более чем в 20 % случаев требу­ется госпитализация в специализи­рованные челюстно-лицевые стаци­онары. Если дети попадают в дет­ское общехирургическое отделение (чаще при сочетанных и множест­венных травмах), их не всегда осматривает челюстно-лицевой хи­рург в ранний период, и травмы ЧЛО могут остаться нераспознан­ными.

Клиническая картина раны зави­сит от области ее расположения (голова, лицо, шея). Основные признаки нарушения функции — боль, кровотечение, инфицирован-ность. Наблюдаются сопутствую­щие изменения общего состоя­ния — черепно-мозговая травма, кровотечение, шок, нарушение ды­хания (условия развития асфик­сии). Эти нарушения необходи­мо устанавливать в ранние сроки с целью рационального планирова­ния места оказания экстренной помощи ребенку, выбора обезболи­вания, тактики лечения. Уже при ранах мягких тканей лица значи­тельно увеличивается частота по­вреждений костей лица и других сопутствующих повреждений. Чем раньше установлен диагноз, прове­дена первичная хирургическая об­работка ран в полном объеме, устранены сопутствующие ослож­нения, тем лучше будет исход.

Раны ЧЛО часто проявляются как сочетанные и множественные. При множественных и сочетанных че-

репно-челюстно-лицевых поврежде­ниях могут наблюдаться признаки черепно-мозговой травмы и перело­мов костей черепа. Однако при осмотре легко определяются только раны, другие повреждения часто остаются недиагностированными и поэтому неоправданно упрощается ситуация. Клиническая картина этих повреждений выявляется позд­нее, когда нарушается функция внешнего дыхания, развиваются или усугубляются бронхолегочные осложнения, шок, возникают вы­раженные изменения функций ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

Своевременная диагностика по­вреждений ЧЛО и раннее оказа­ние специализированной помощи в полном объеме являются про­филактикой шока, кровопотери, инфицирования других областей, иных осложнений.

При ранах ЧЛО ребенок сразу и обязательно должен быть осмотрен детским челюстно-лицевым хирур­гом совместно с другими специали­стами. Оказание помощи должно быть организовано комплексно, быстро и в полном объеме.

Клинические проявления ран лица у детей отличаются большим разнообразием. Чаще всего раны могут быть отнесены к ушиблен­ным, рваным, резаным и др. Раны характеризуются быстронарастаю-щим коллатеральным отеком, со­провождаются значительным кро­вотечением и в связи с функцио­нальными особенностями мимиче­ской мускулатуры имеют зияющий вид, что не всегда соответствует тя­жести повреждения.

При ранах приротовой области, губ и языка, помимо кровотечения и зияния ран, у детей нарушен при­ем пищи, отмечаются слюнотече­ние, невнятная речь, что отягоща­ет состояние ребенка. Появляются условия для аспирации кровяных сгустков, слюны и обрывков тка-

388

ней, что угрожает жизни ребенка развивающейся дыхательной недо­статочностью.

Раны дна полости рта опасны из-за быстро распространяющегося отека, кровотечения, что способст­вует развитию нарушений дыхания, бронхолегочных осложнений. Чем меньше возраст ребенка, тем быст­рее нарастают эти явления и требу­ют экстренной помощи. Раны язы­ка могут сопровождаться обильным артериальным кровотечением (при ранении язычной артерии), способ­ствуют западению языка, всегда зияют.

Диагностика ран, как и любых травм, включает установление вре­мени повреждения, вида травмиру­ющего фактора, определение сома­тического состояния, психоэмоцио­нальных особенностей ребенка. Кроме клинического, всегда пока­зано рентгенологическое исследо­вание. Необходимо проведение консультаций невропатолога, ней­рохирурга, окулиста, оторинола­ринголога, детского травматолога.

Прогностически неблагоприят­ными являются неустановлен­ные черепно-мозговые поврежде­ния. Колотые раны дна полости рта способствуют развитию обширных отеков дна рта, нарушению дыха­ния, вплоть до асфиксии.

Нередко бывают осложнения при ранах, полученных от укусов насекомых, животных. Они харак­теризуются длительным течением даже при своевременно проведен­ной первичной хирургической об­работке.

Лечение. При ранах кожных по­кровов лица первичную хирургиче-

скую обработку и наложение пер­вичного шва проводят с учетом сроков от начала развития раневого процесса. При первичной хирурги­ческой обработке ран следует учи­тывать косметические требования, степень развития раневой инфек­ции и фазы течения раневого про­цесса.

При этом виде ран выделяют фазу воспаления, когда развивают­ся сосудистые реакции и происхо­дит некробиотическое очищение раны; фазу репаративных процес­сов; фазу формирования рубца и эпителизации. Пофазовое воздейст­вие на рану способствует раннему выздоровлению, улучшает исход и сокращает срок и степень бактериа­льного загрязнения ран, активизи­рует репаративные процессы в ней.

Первичную хирургическую обра­ботку ран лица часто из-за экстрен­ности проводят нестандартно, что отличает ее от любого планового оперативного вмешательства. Одно из основных требований при обра­ботке ран ЧЛО у детей — максима­льно щадящий подход к некрото-мии. Необходимо при этом старать­ся максимально сохранить ткани, что безопасно у детей благодаря высоким регенеративным возмож­ностям тканей ЧЛО.

При обширных ранах лица, со­провождающихся повреждением костей лицевого скелета, первая помощь чаще заключается в нало­жении повязки на рану и доставке ребенка в специализированную стоматологическую клинику.

Внимание врача должно быть об­ращено на основные осложнения ран ЧЛО (асфиксия, кровотечение, шок) и их устранение.