В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

Одним из важных факторов, определяющих развитие зубочелю-стной системы, является действие мышц ЧЛО как во время жевания, глотания, дыхания и речи, так и в состоянии относительного физио­логического покоя нижней челю­сти. Возможны нарушения миоди-намического равновесия щечной, жевательной, височной и надподъя-зычных мышц, круговой мышцы рта, подбородка и мышц дна поло­сти рта, а также мышц дна полости рта, жевательной и щечной муску­латуры (рис. 13.11).

Функциональная недостаточ­ность круговой мышцы рта может явиться причиной увеличения дли­ны верхнего зубного ряда и степени выраженности дистальной окклю­зии. Это объясняется тем, что при функциональной недостаточности круговой мышцы рта ослабляется ее давление на верхние резцы, тогда как давление языка на них начина­ет превалировать и резцы смещают­ся в губном направлении, увеличи­вая тем самым длину зубного ряда и величину сагиттальной щели. При дистальной окклюзии изменя­ется положение нижней губы: со­прикасаясь с небной поверхностью верхних резцов, она способствует смещению их в вестибулярном на­правлении.

Язык оказывает влияние на по­ложение резцов: чем выше био­электрическая активность мышц языка, тем больше протрузия верх-

них резцов. Нарушение функции языка может привести к дистальной или мезиальной окклюзии.

Функциональное состояние мышц языка взаимосвязано с сагитталь­ными размерами верхнего зубного ряда: длиной переднего отрезка, апикального базиса, проекцион­ной длиной всего зубного ряда. Установлено, что чем уже зубной ряд и апикальный базис нижней челюсти, чем меньше объем рта, тем выше биопотенциалы мышц языка.

Большое значение в возникнове­нии зубочелюстных аномалий име­ет функционирование мышц, уча­ствующих в глотании. Функция глотания, осуществляемая группой мышц, претерпевает перестройку на разных этапах развития ребенка. После рождения ребенка и до про­резывания молочных зубов ему присущ инфантильный тип глота­ния. Язык во время глотания упи­рается в мягкие ткани губ и щек. С начала и до окончания прорезы­вания зубов происходит изменение типа глотания — формируется со­матический тип глотания. Глотание осуществляется при сомкнутых зуб­ных рядах, и язык упирается в ора­льную поверхность зубов, а его кончик — в небную поверхность верхних передних зубов. Создается миодинамическое равновесие.

У детей с аномалией прикуса на­блюдается изменение миодинами-ческого равновесия мышц-антаго­нистов и мышц-синергистов, по­вышаются биопотенциалы над-

подъязычных мышц в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти и при же­вании. В то же время снижается биоэлектрическая активность в жевательных и височных мыш­цах. В начальном этапе изменения функции жевания миодинамиче­ское равновесие и координирован­ная деятельность мышц могут быть не нарушены, а происходит увели­чение периода жевания и числа жевательных движений. Уменьше­ние высоты нижнего отдела лица сопровождается повышением амп­литуды ЭМГ жевательной и мими­ческой мускулатуры.

Однако не всегда в клинических условиях у конкретного больного удается определить, что первично: нарушение формы или нарушение функции, либо то и другое раз­виваются параллельно. Так, напри­мер, доказано, что ограничение подвижности ВНЧС, обусловлен­ное его заболеванием, выявляет резкое нарушение координации жевательных мышц: значение био­потенциала мышц, поднимающих челюсть, снижается, а опускающих (по сравнению с нормой) резко возрастает.

Итак, существует много факто­ров, способствующих формирова­нию зубочелюстных аномалий. Они часто сочетаются, иногда действуют последовательно, не всегда можно четко разделить их на общие и местные, наследст­венные и экзогенные, поэтому де­ление причин аномалии на груп­пы часто бывает условным. Одна­ко доля наследственных анома­лий значительно меньше, чем ча­стота возникновения их под влия­нием экзогенных причин. В связи с этим основное внимание следу­ет уделять изучению и устране­нию этиологических факторов внешней среды, способствовать правильному течению беременно­сти и развитию ребенка.

13.5. Методы диагностики зубочелюстных аномалий

13.5.1. Клиническое обследование пациента

В ортодонтии используются как клинические, так и специальные (дополнительные) методы диагнос­тики. Ведущим методом при поста­новке диагноза является клиничес­кое обследование. Оно включает опрос (сбор анамнеза), осмотр лица и полости рта.

1. 
   паспортные данные;
   
2. 
   анамнестические данные:
   

• 
  состояние здоровья матери во время беременности, течение родов;
  
• 
  состояние ребенка при рожде­нии;
  
• 
  способ и сроки вскармливания ребенка;
  
• 
  состояние здоровья ребенка, перенесенные им заболевания;
  
• 
  сроки прорезывания молочных зубов;
  
• 
  когда ребенок начал ходить и говорить;
  

• 
  положение ребенка во время сна;
  

• 
  наличие вредных привычек;
  

• 
  причины и время преждевре­менной потери зубов;
  
• 
  начало смены молочных зубов и сроки прорезывания посто­янных;
  

• 
  жалобы.
  

• 
  лицевые признаки;
  

• 
  асимметричность левой и пра­вой половин лица;
  

• 
  пропорциональность лица;
  
• 
  профиль лица.
  

• 
  осмотр зубов (заполняется зуб­ная формула);
  
• 
  осмотр зубных рядов, альвео­лярных отростков;
  
• 
  определение прикуса (окклю­зии зубных рядов);
  
• 
  оценку расположения уздечек верхней и нижней губ, языка;
  
• 
  оценку расположения и разме­ра языка;
  
• 
  изучение конфигурации неба.
  

мент, на что жалуется (эстетические или функциональные нарушения). При осмотре ребенка оценивают его соматическое и психическое разви­тие, соответствие его возрасту. Обра­щают внимание на рост, массу тела, упитанность, физическое развитие и осанку. Лицо пациента осматривают в фас и профиль, определяют высоту и симметричность его левой и пра­вой половин, положение головы. Все эти сведения позволяют дать общую характеристику роста и формирова­ния организма и, что важно, помога­ют определить патогенетическую взаимосвязь зубочелюстных анома­лий с ослаблением опорно-связоч­ного аппарата и нарушением осанки.

13.5.2. Антропометрические исследования лица и головы пациента

Антропометрическое исследование основано на закономерностях стро­ения лицевого и мозгового отделов черепа, пропорциональности соот­ношения разных отделов головы и отношений их к определенным плоскостям. Изучение лица паци­ента проводят по фотографиям и телерентгенограммам (ТРГ). Для характеристики размеров головы и лица пациента определяют следую­щие их параметры: ширину, высо­ту, длину и глубину. Ширину голо­вы и лица изучают в верхней, сред­ней и нижней ее частях (рис. 13.12):

• 
  ширину головы (ей—ей) — между латерально выступающими точка­ми (ей) на боковой поверхности головы слева и справа;
  
• 
  морфологическую ширину лица (zy—zy) — между наиболее высту­пающими кнаружи точками (zy) скуловой дуги слева и справа;
  
• 
  ширину лица (go—go) — между нижними и кзади расположенны­ми точками (go) углов нижней че­люсти справа и слева. Также из­меряют ширину нижней челюсти.
  

Высоту головы (t—v) определяют от точки (t), расположенной на ко­зелке уха, по перпендикуляру к ли­нии gl—ор до наиболее выступаю­щей точки (v) на окружности головы. Изучают наряду с определением высоты головы высоту лица: мор­фологическую (верхняя, нижняя и полная) и физиономическую.

Верхнюю морфологическую вы­соту лица (п—рг) измеряют между точкой (п), находящейся на пересе­чении медианной (срединной) плос­кости с носолобным швом, и самой передней точкой (рг) альвеолярного гребня верхней челюсти в средин­ном сечении при ориентации черепа по франкфуртской плоскости.

Нижнюю морфологическую вы­соту лица (рг—gn) определяют меж­ду точками рг и gn соединения кон­тура нижнего края нижней челюсти и наружного контура симфиза.

Полную морфологическую высо­ту лица (n—gn) измеряют между точкой п и точкой gn. Физиономи­ческую высоту лица (tr—gn) опреде­ляют между точкой (tr), располо­женной на сагиттальной плоскости на границе между лбом и волоси­стой частью головы, и точкой gn.

Глубину лица оценивают по 4 размерам, которые определяют от точки t до точек: п — накожной, sn — наиболее заднерасположенной точки на месте перехода нижнего контура носа в верхнюю губу, pg — самой передней точки подбородоч­ного выступа в срединном сечении при ориентации головы по франк­фуртской плоскости, gn.

Для характеристики формы голо­вы и лица применяются индексы, представляющие собой процентное

Рис. 13.12. Измерение ширины головы (ей—ей), морфологической ширины лица (zy—zy), гениальной ширины лица (go—go).

Точки костной основы обозначают заглав­ными буквами, а точки мягких тканей — строчными.

Рис. 13.13. Измерение длины (gl—ор) и высоты (t—v) головы.

соотношение размеров головы и лица.

Форму головы определяют по поперечно-продольному, высотно-продольному и высотно-попереч-ному индексам. Наибольшее значе­ние имеет и чаще всех используется в практической работе поперечно-продольный (черепной, головной) индекс — процентное соотношение

525

Рис. 13.14. Определение лицевого ин­декса Izard.

Рис. 13.15. Изучение лица в фас (по

ширины и длины головы. Эта вели­чина при долихоцефалической фор­ме головы менее 75,9, при мезоце-фалической - 76-80,9, при брахи-цефалической - 81-85,4, при ги-

пербрахицефалической — 85 5 и выше.

Форму лица можно определить с помощью различных лицевых ин-

526

Морфологический лицевой ин­декс (IFM) Izard равен процентно­му отношению расстояния от точки пересечения средней линии лица (oph) и касательной к надбровным дугам до точки gn к ширине лица в области скуловых дуг (zy—zy). Ве­личина индекса 104 и более харак­теризует узкое лицо, от 97 до 103 — среднее, от 96 и меньше — широкое (рис. 13.14).

Лицо пациента изучают в фас и профиль. В фас оценивают симмет­ричность левой и правой половин лица, а также соразмерность верх­ней, средней и нижней трети лица (рис. 13.15). Профиль лица оцени­вают по его виду, который бывает вогнутым, прямым и выпуклым в зависимости от соотношения поло­жения точек n, sn и pg. При оценке профиля лица учитывают положе­ние верхней (UL) и нижней губ (LL) по отношению к эстетической плоскости (название предложено Ricketts), проходящей через точку (EN) на кончике носа и точку (DT), соответствующую точке pg. Высту-пание нижней губы соответствует выпуклому профилю лица. Вогну­тым профиль лица считают при от­стоянии нижней губы назад от эс­тетической плоскости более чем на 2 мм.

Между формой лица и шириной, длиной зубных рядов, их апикаль­ными базисами установлена устой­чивая взаимосвязь, поэтому при определении индивидуальной сред­ней нормы размера зубных рядов обязательно учитывают форму лица.

13.5.3. Измерения гипсовых моделей челюстей

В первое посещение пациента от-тискной массой снимают слепки с челюстей до переходной складки, чтобы отчетливо были видны аль­веолярные отростки, апикальные базисы и небный свод, подъязычная область, уздечки языка и губ. Моде­ли отливают из гипса или супер­гипса. Основание моделей можно оформить при помощи специаль­ных приборов, резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя со­ответствовали линии клыков, осно­вания были параллельны жеватель­ным поверхностям зубов. На моде­лях отмечают фамилию, имя паци­ента, возраст и дату снятия слепков. Такие модели называют контроль­ными, или диагностическими.

Для изучения размеров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей целесообразно исполь­зовать измеритель или специальный штангенциркуль, а также различные приспособления типа ортокреста, симметроскопа, ортометра. Изуче­ние моделей проводят в трех взаим­но перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, окклюзионной, тубе-ральной (фронтальной) и соответст­вующих им направлениях: сагит­тальном, трансверсальном и верти­кальном.

Измерения зубов. Измерение ши­рины, высоты и толщины коронко­вой части зуба. Ширину коронковой части зуба определяют в самой ши­рокой части зуба: на уровне эквато­ра у всех зубов, на уровне режущего края у нижних резцов (рис. 13.16). Для передней группы зубов это ме­диально-латеральный размер зуба, а для боковой — мезодистальный. Од­нако в современной научной лите­ратуре как отечественной, так и за­рубежной о ширине коронковой ча­сти всех зубов говорят как о мезио-дистальном его размере.

Высоту коронковой части посто­янных зубов измеряют от режущего

Рис. 13.16. Измерение ширины зуба с помощью штангенциркуля.

края зуба до его границы со слизи­стой оболочкой: передних зубов — по середине вестибулярной поверх­ности, боковых — по середине щеч­ного бугра.

Толщина коронковой части зуба — это его мезиодистальный размер для резцов и клыков и ме-диолатеральный размер для премо-ляров и моляров.

Средние значения нормальной коронковой части молочных зубов представлены в табл. 13.3, постоян­ных — в табл. 13.4.

Взаимоотношение размеров по­стоянных резцов верхней и нижней челюстей определяют по индексу Тонна. Этот индекс в норме равен 1,33.

Таблица 13.3. Средняя ширина мо­лочных зубов в мм (по Ветцелю, 1950)

В период прикуса постоянных зу­бов для определения трансверсаль-ных размеров зубных рядов исполь­зуют методику Пона, которая осно­вана на зависимости между суммой мезиодистальных размеров 4 верх-

528

них резцов и расстоянием между первыми премолярами и первыми молярами на верхней и нижней че­люстях. С этой целью Пон предло­жил точки измерения, которые при смыкании зубов верхней и нижней челюстей совпадают, и, следовате­льно, ширина их зубных рядов оди­накова.

В области первых постоянных моляров ширину зубного ряда определяют на верхней челюсти между точками в передних углубле­ниях продольной фиссуры, на ниж­ней челюсти между задними щеч­ными буграми (рис. 13.17).

В период смены зубов вместо из­мерительных точек на премолярах используют дистальные ямочки первых молочных моляров на верх­ней челюсти или их задние щечные

Рис. 13.17. Измерительные точки Пона и измерение зубных рядов.

бугры на нижней челюсти. Кроме ширины зубных рядов в области премоляров и моляров, целесооб­разно изучать ширину зубных рядов в области клыков между вершина­ми их режущих краев.

Сагиттальные размеры зубных рядов у детей определяют в возрас­те от 3 до 6—7 лет (в период прику­са молочных зубов).

Длину переднего отрезка зубно­го ряда измеряют от середины рас­стояния между мезиальными углами центральных резцов с их вестибуляр­ной поверхности по сагиттальной плоскости до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности коронок молочных клыков, общую же сагиттальную длину зубного ряда — до точки пере­сечения с линией, соединяющей ди­стальные поверхности вторых мо­лочных моляров (рис. 13.18).

Измеряют также лонгитудиналь-ную длину зубных рядов, которая в норме равна сумме мезиодисталь­ных размеров 12 зубов.

Симметричность зубных рядов и смещение боковых зубов исследуют путем сопоставления размеров пра­вой и левой половин зубного ряда и определения одностороннего мези-

центральных резцов и точками Пона (рис. 13.20).

Смещение боковых зубов мези-ально на гипсовых моделях челю­стей можно определить, сравнивая расстояния от межрезцового сосоч-

ка до вершин клыков или точек Пона на первых премолярах и пер­вых молярах справа и слева. На стороне предполагаемого мезиаль-ного смешения боковых зубов это расстояние будет меньше по срав­нению с противоположной сторо­ной и нормой (рис. 13.21).

Положение боковых зубов можно также оценить относительно точки «О», расположенной на пересечении срединного небного шва и касатель­ной к дистальным поверхностям пер­вых постоянных моляров. Расстояние от этой точки до измерительных то­чек Пона на первых премолярах (ли­ния б) и первых моляров (линия а), а также расстояние по срединному небному шву от точки «О» до вер­шины межрезцового сосочка. Рас­стояние от точки «О» до измери­тельных точек справа и слева дол­жно быть равным (рис. 13.22).

Необходимо исследовать сегмен­ты зубных рядов, небный свод.

Значения параметров небного свода (длину, высоту, ширину и угол неба) определяют по следую­щей методике:

• длину небного свода — от вершины межрезцового сосочка (латераль­ные аппроксимальные поверхности центральных резцов) по средин­ному небному шву до линии, сое­диняющей дистальные поверхно­сти первых постоянных моляров;

глубину небного свода — по ве­личине перпендикуляра от наи­более глубокой точки на вычер­ченном контуре неба на линию, соединяющую вершины межзуб­ных сосочков между вторыми премолярами и первыми моля­рами;

ширину небного свода — по ли­нии, соединяющей вершины межзубных сосочков между вто­рыми премолярами и первыми молярами;

угол неба (угол «а») — по методи­ке Персина и Ерохиной, основы­ваясь на некоторых положениях при его построении. Исходной