В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

В случае, когда нижний зубной ряд смещается назад относительно верхнего или верхний зубной ряд

596

переместился вперед относительно нижнего, а зубы в боковых участках смыкаются по II классу Энгля, тогда между зубами-антагонистами обра­зуется дистальная ступень, в связи с чем формируется дистальная ок­клюзия зубных рядов (рис. 13.78).

При мезиальной окклюзии отме­чается обратное соотношение перед­ней группы зубов в результате ретру­зии верхних передних зубов и про­трузии нижних передних зубов, т.е. наблюдается дизокклюзия передней группы зубов (обратная резцовая дизокклюзия). Если же имеется об­ратное соотношение передней груп­пы зубов и между ними существует смыкание, то это диагностируется как обратная резцовая окклюзия.

В вертикальной плоскости следу­ет рассматривать несколько видов окклюзии (напомним, что при фи­зиологической окклюзии верхние передние зубы перекрывают одно­именные нижние не более чем на К и имеется режуще-бугорковый кон­такт). При прямой окклюзии перед­них зубов отсутствует резцовое пе­рекрытие, но сохраняется контакт режущих краев резцов. При дизок-клюзии («открытый прикус», хотя прикус открытым быть не может, так как нет смыкания зубов) отсут­ствует резцовое перекрытие и нет смыкания зубов (рис. 13.80).



Рис. 13.78. Дистальная окклюзия зуб­ных рядов.



Рис. 13.80. Вертикальная резцовая ди­зокклюзия.

Смыкание зубов может также от­сутствовать в боковых участках зубных рядов (рис. 13.81). Верхние передние зубы могут перекрывать одноименные нижние более чем на У_У В этом случае формируется глу­бокая резцовая окклюзия (рис. 13.82). Если же имеется глубокое перекрытие нижних зубов верх­ними и отсутствует их смыкание, то формируется дизокклюзия с глубоким резцовым перекрыти­ем — глубокая резцовая дизокклю­зия (иначе это называется глубо­кий прикус, хотя прикуса нет, так как нет смыкания зубов) (рис. 13.83).

В трансверсальном направлении наблюдается перекрестная окклю­зия, и вид ее зависит от того, какой зубной ряд является причиной этого. Вестибулоокклюзия может сформи­роваться в результате вестибулярно­го перемещения боковой группы зу­бов верхней или нижней челюсти. Лингвоокклюзия наблюдается в том случае, если боковые зубы нижней челюсти смещаются лингвально от­носительно верхних боковых зубов. Палатиноокклюзия формируется при небном смещении верхних бо­ковых зубов относительно нижних боковых. Перекрестная окклюзия может быть одно- или двусторонней.

Рис. 13.84. Аномалии челюстей, приводящие к дистальной окклюзии зубных ря­дов.

1 — макрогнатия верхней челюсти; 2 — прогнатия верхней челюсти; 3 — микрогнатия ниж­ней челюсти; 4 — ретрогнатия нижней челюсти; 5 — прогнатия верхней челюсти и ретрогна-тия нижней челюсти; 6 — макрогнатия верхней челюсти, микрогнатия нижней челюсти; макрогнатия верхней челюсти, ретрогнатия нижней челюсти; 7 — макрогнатия верхней че­люсти, ретрогнатия нижней челюсти; 8 — прогнатия верхней челюсти, микрогнатия нижней челюсти.

13.10.1. Дистальная окклюзия зубных рядов

Клиническая картина. Аномалии ок­клюзии зубных рядов наблюдаются в боковых участках (слева и спра­ва), а также в переднем участке.

Выделяют следующие клиниче­ские разновидности дистальной ок­клюзии (Л.С. Персии):

1. 
   окклюзию, обусловленную чрезмерным развитием верхней че­люсти, смещением верхнего зубно­го ряда вперед;
   
2. 
   окклюзию, обусловленную ди-стальным положением нижней че­люсти, уменьшением размера ниж­него зубного ряда;
   
3. 
   окклюзию, осложненную су­жением зубных рядов в боковых участках, глубокой резцовой ок­клюзией или резцовой дизокклю-зией зубных рядов;
   
4. 
   сочетание аномалий окклю­зии, зубов и челюстей.
   

Диагностика. Диагноз «дисталь­ная окклюзия зубных рядов» ставят в том случае, когда мезиально-щеч-ный бугорок верхнего первого мо­ляра располагается впереди межбу-

горковой фиссуры нижнего первого моляра (II класс Энгля). Причем такое смыкание должно быть слева и справа. Кроме этого, боковые зубы имеют по одному, а не по два антагониста, как должно быть в норме. Дистальная ступень образу­ется также между вертикальной ли­нией, проведенной вдоль оси верх­него клыка, и линией, проведенной по межзубному промежутку между клыком и первым премоляром нижней челюсти.

Если же с одной стороны моляры образуют дистальную ступень, а с другой имеется нормальное смыка­ние, диагноз «дистальная окклю­зия» не ставят, а отмечают наруше­ние смыкания зубов-антагонистов с той стороны зубных рядов, где об­разована дистальная ступень.

Диагностику дистальной окклю­зии можно поставить только на основании смыкания боковых зу­бов. Какое же смыкание зубов в пе­реднем участке? При дистальной окклюзии имеется сагиттальная резцовая дизокклюзия передних зу­бов, т.е. отсутствует их смыкание, что выражается наличием сагитта­льной резцовой щели, которая сви­детельствует о степени выраженно­сти дистальной окклюзии и резцо­вой дизокклюзии. Резцовая дизок­клюзия может возникнуть вследст-

вие протрузии верхних резцов и ретрузии нижних резцов.

Дистальная окклюзия может со­четаться с глубокой резцовой ок­клюзией (II класс, 2-й подкласс Энгля), возникшей в результате небного наклона верхних и нижних резцов и изменения глубины пере­крытия. Степень выраженности ди­стальной окклюзии правильнее определять по расстоянию между мезиально-щечным бугорком пер­вого моляра верхней челюсти и межбугорковой фиссурой первого моляра нижней челюсти.

Если из величины сагиттальной щели вычесть показатель молярно­го нарушения смыкания, получим значение, характеризующее степень выраженности сагиттальной резцо­вой дизокклюзии.

Ранним клиническим симптомом развития дистальной окклюзии у детей 4—5 лет является положение дистальных поверхностей вторых молочных моляров в одной верти­кальной плоскости.

К аномалиям окклюзии зубных рядов приводит ряд нарушений раз-

вития зубов, зубных рядов, апикаль­ных базисов челюстей, а также челю­стных костей, поэтому очень важно выявлять этот симптомокомплекс. Причем такая аномалия окклюзии может наблюдаться в сочетании с аномалией окклюзии в других плос­костях. Так, например, дистальная окклюзия (сагиттальная аномалия) может сочетаться с глубокой резцо­вой дизокклюзией (вертикальная аномалия) и перекрестной окклю­зией (трансверсальная аномалия).

Осмотр лица, особенно профиля, помогает определить аномалию раз­вития верхней или нижней челю­сти. Однако при осмотре зубных рядов и лица не всегда удается установить характер аномалии раз­вития челюсти. В затруднительных случаях для уточнения диагноза применяют цефалометрические ме­тоды исследования, в частности те­лерентгенографию.

Для определения положения го­ловки нижней челюсти в ВНЧС (при дистальной окклюзии она может быть смещена назад) целесообразнс использовать томографию сустава.

59<





При дистальной окклюзии выра­жены функциональные нарушения: затруднены откусывание и разжевы­вание пищи в связи с изменением поверхности соприкосновения меж­ду верхними и нижними зубными рядами. При некоторых формах дис­тальной окклюзии в сочетании с рез­цовой дизокклюзией затруднены са­гиттальные и трансверсальные дви­жения нижней челюсти. Превалиру­ет вертикальный (дробящий) тип же­вательных движений нижней челю­сти. При этой аномалии окклюзии увеличивается продолжительность жевательного периода и количество жевательных движений в среднем на 36 %, а также общее время биоэлект­рической активности жевательных и передней части височных мышц по сравнению с нормой. Максимальная амплитуда ЭМГ жевательных, височ­ных мышц значительно ниже, чем в норме, а тот же показатель надподъ-язычных мышц увеличивается. Твер­дость сокращенной жевательной мышцы ниже, а расслабленной мышцы выше при относительном физиологическом покое нижней челюсти, чем в норме. Нарушается координированная деятельность мышц-антагонистов и синергистов (Л.С. Персии).

Лечение дистальной окклюзии зубных рядов и его прогноз зависят от возраста пациента, характера аномалии. Легче устранить дисталь-ную окклюзию, обусловленную ано­малией зубов, зубных рядов, альвео­лярных отростков, труднее — обу­словленную аномалией челюстных костей.

Выбор метода ортодонтического лечения, прогноз и стабильность до­стигнутого результата зависят также от типа роста зубочелюстной систе­мы. Так, лечение детей с дистальной окклюзией зубных рядов, у которых определена тенденция к горизон-гальному типу роста, имеет благо­приятный прогноз. Сопутствие глу-эокой резцовой дизокклюзии ослож­нит лечение сагиттальной аномалии
окклюзии, но будет иметь благопри­ятный прогноз при лечении вертика­льной резцовой дизокклюзии. При вертикальном типе роста челюстей будут трудности при лечении дис­тальной окклюзии зубных рядов, особенно с сопутствующей верти­кальной резцовой дизокклюзией, предстоит длительная ретенция по­сле окончания лечения. При высту-пании апикального базиса верхней челюсти (увеличение угла SNA), т.е. при верхней прогнатии без наруше­ния положения нижней челюсти (угол SNA > N, угол SNB = Т) лече­ние аномалии окклюзии сопровож­дается удалением отдельных зубов на верхней челюсти. Выраженная верх­няя прогнатия часто корригируется хирургическим путем. При аномалии окклюзии, при которой выступанию апикального базиса верхней челюсти сопутствует дистальное положение апикального базиса нижней челю­сти (верхней прогнатии сопутствует нижняя ретрогнатия), удаляют отде­льные зубы на верхней челюсти.

Выбирая метод лечения дисталь­ной окклюзии зубных рядов, следу­ет также учитывать степень выра­женности аномалии, которую опре­деляют по величине сагиттальной щели между резцами верхней и нижней челюстей. Чем больше ве­личина сагиттальной щели, тем бо­лее выражена аномалия окклюзии. Сагиттальная резцовая щель обра­зуется из-за несоответствия между размером и положением верхнего и нижнего зубных рядов.

При планировании лечения мож­но смоделировать ту форму зубных рядов и их смыкание, которые бу­дут достигнуты в процессе ортодон­тического лечения. При этом учи­тывают смыкание зубных рядов в области резцов, клыков и моляров. В случае, когда дистальная ок­клюзия зубных рядов сочетается с сужением зубных рядов, следует по­мнить, что трансверсальное расши­рение зубного ряда позволяет полу­чить место в переднем участке из

Рис. 13.85. Межчелю­стная тяга II класса.

расчета: каждый миллиметр транс-версального расширения зубного ряда дает выигрыш в 0,25 мм по са-гиттали на каждой стороне зубного ряда [Шопф П., 1994], что позволя­ет частично устранить сагиттальную щель за счет расширения зубного ряда и уплощения переднего участка верхнего зубного ряда. Ниже приво­дятся мероприятия, осуществляе­мые при дистальной окклюзии, обу­словленной аномалиями зубов, зуб­ных рядов, челюстных костей.

В период прикуса молочных зубов устраняют факторы, мешающие нор­мальному росту и развитию челюст­ных костей, и назначают лечебную гимнастику жевательных и мимиче­ских мышц. Лечебную гимнастику проводят для того, чтобы было смы­кание губ без напряжения и трени­ровки мышц, выдвигающих ниж­нюю челюсть. Эта гимнастика может быть самостоятельным методом те­рапии, а также предшествовать орто-донтическому лечению и сочетаться с ним. Осуществляют также санацию полости рта и носоглотки, отучают ребенка от вредных привычек.

Лечение назначают в зависимости от вида аномалии. Так, при несоот­ветствии размеров зубов и альвео­лярного отростка, в период их смены проводят последовательное удаление по Хотцу. Основная цель ортодонти­ческого лечения — нормализация формы и размеров зубных рядов, их смыкания. В период прикуса молоч­ных зубов и в начале их сме­ны успешно применяют регулятор функции Френкеля I, II типа, в бо­лее поздние периоды различные ак­тиваторы с винтами, вестибулярны-

ми и лицевыми дугами. Если дис­тальная окклюзия обусловлена чрез­мерным ростом верхней челюсти, сдерживать его тяжело; после проре­зывания постоянных зубов лечение проводят с удалением отдельных зу­бов на верхней челюсти (чаще пер­вых или вторых премоляров) и пере­мещением передних зубов в небном направлении. Аналогична тактика лечения при дистальной окклюзии, обусловленной макродентией зубов верхней челюсти. В период прикуса постоянных зубов лечение прово­дят с применением «edgewise»- или «straight wire»-TexHHKH. Когда дис­тальная окклюзия сочетается с глу­бокой резцовой окклюзией, на дуге делают реверсионный изгиб. Дугу подвязывают за петлю к молярам, чтобы происходила дистализация всего зубного ряда. После закрытия всех промежутков и выравнивания зубного ряда фиксируют следующую дугу с омега-петлей (0175 • 025 сталь­ная дуга). Если необходимо, на ней так же, как и на предыдущей дуге, делают реверсионный изгиб. После фиксации указанной стальной дуги на нижнем зубном ряду соотноше­ние зубных рядов по сагиттали и трансверсали доводят до правильно­го с помощью эластичных тяг (рис. 13.85). Продолжительность лечения около 20—24 мес.

Для мезиального перемещения нижнего зубного ряда применяют различные аппараты — Френкеля I типа, моноблок Андрезена—Гой-пля, аппараты Бальтерса, Бимлера, Лемана, Персина и др., позволяю­щие сместить нижний зубной ряд в мезиальном направлении.

Клиническая картина. Мезиальная окклюзия относится к аномалиям окклюзии в сагиттальном направле­нии и характеризуется смыканием моляров по III классу Энгля. При смыкании жевательных зубов обра­зуется мезиальная ступенька. Клык верхней челюсти образует мезиаль-ную ступеньку с контактной точкой клыка и первого премоляра. В пе­реднем отделе нижние резцы обыч­но перекрывают верхние (обратное резцовое перекрытие) или образуют прямую окклюзию.

Для определения этой аномалии предложены различные термины, из которых наиболее распростране­ны «прогения» («про» — вперед, «генус» — подбородок), «прогени-ческий прикус», «антериальный прикус». Однако эти термины обо­значают только признаки анома­лии, нередко отсутствующие даже при значительной степени ее выра­женности, поэтому мы считаем бо­лее правильным термин «мезиаль­ная окклюзия».

Причины мезиальной окклюзии: врожденная особенность строения костей лицевого отдела черепа, пе­редающаяся по наследству, болезни матери в период беременности, ро­довая травма, неправильное искус­ственное вскармливание, болезнь ребенка в раннем возрасте (рахит), вредные привычки (сосание верх­ней губы и др.), нарушение разме­ров и функции языка (макроглос-сия), короткая уздечка языка, ано­малии зубов и челюстей.

При гиподентии, обусловленной адентией верхних зубов, верхняя челюсть остается недоразвитой, уменьшенной по сравнению с ниж­ней, что приводит к формированию мезиальной окклюзии. Значительно реже встречается гиперодентия, обусловленная сверхкомплектными зубами на нижней челюсти. При этом нижняя челюсть увеличивает-

602

Значительное нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов приводит к несоответствию размеров челюстей: при множест­венной ретенции верхних зубов от­мечается уменьшение верхней че­люсти, из-за раннего прорезывания зубов на нижней челюсти (особенно вторых и третьих моляров) увеличи­вается ее размер, что способствует формированию мезиальной окклю­зии.

Нарушение стираемости бугор­ков молочных клыков в начальном периоде смены зубов, кариозное разрушение молочных моляров приводят к смещению нижней че­люсти вперед, а также к анома­лии положения резцов — ретрузии верхних резцов, протрузии ниж­них, сочетанию этих аномалий. Мезиальное смещение боковых зу­бов нижней челюсти вследствие потери молочных моляров, пово­рот по оси боковых резцов также являются причинами мезиальной окклюзии.

Нарушения размера и положения челюстей, обусловливающие воз­никновение мезиальной окклюзии: верхняя микрогнатия и ретрогна-тия, верхняя микро- и ретрогнатия при нормальном размере и положе­нии нижней челюсти, нижняя мак-рогнатия, прогнатия и макро- и прогнатия при нормальном размере и положении верхней челюсти, со­четание этих аномалий.

Аномалии челюстей и зубных ря­дов, приводящие к мезиальной ок­клюзии зубных рядов, представле­ны на рис. 13.86.

Рис. 13.86. Аномалии челюстей, приводящие к мезиальной окклю­зии зубных рядов.

1. 
   — нижняя макрогнатия;
   
2. 
   — нижняя прогнатия;
   
3. 
   — верхняя микрогнатия;
   
4. 
   — верхняя ретрогнатия;
   
5. 
   — верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия;
   
6. 
   — верхняя ретрогнатия и нижняя прогнатия; 7 — верхняя микрогнатия и нижняя прогнатия; 8 — верхняя ретрогнатия и нижняя макрогнатия.
   

Мезиальная окклюзия наблюда­ется в различные возрастные пери­оды. Если у новорожденного пря­мое соотношение альвеолярных от­ростков челюстей или альвеоляр­ный отросток нижней челюсти вы­ступает вперед по отношению к альвеолярному отростку верхней челюсти, то можно предположить вероятность формирования мезиа­льной окклюзии при прорезывании зубов у такого ребенка; при этом требуется диспансерное наблюде­ние у врача-ортодонта.

При осмотре лица пациентов с ме­зиальной окклюзией определяют ха­рактерные для этой аномалии лице­вые признаки: типичное «сердитое» выражение лица, при котором ниж­няя губа и подбородок несколько выступают вперед. Однако у таких пациентов редко встречается «вогну­тый» профиль (примерно у 5 %).

При осмотре рта отмечается ме­зиальная окклюзия моляров и клы-

ков. В переднем отделе возможны прямое смыкание резцов, обратное резцовое перекрытие с наличием обратной резцовой окклюзии или резцовой дизокклюзии. При ме­зиальной окклюзии могут быть морфологические изменения на зу-боальвеолярном или гнатическом уровнях, что позволяет диагности­ровать зубоальвеолярную и гнати-ческую форму этой аномалии. При зубоальвеолярной форме пациент может сместить нижнюю челюсть назад до правильного смыкания бо­ковых зубов, при гнатической фор­ме такое смещение невозможно. Выделить зубоальвеолярную или только гнатическую форму удается достаточно редко, так как в обоих случаях наблюдается сочетание аномалии зубов и челюстей.

Диагностика зависит от степени выраженности нарушений ЧЛО. При первой степени смыкание пер­вых постоянных моляров и клыков по III классу Энгля не превышает величину у₂ бугорка первого посто­янного моляра, сагиттальная щель отсутствует, глубина обратного рез­цового перекрытия минимальная, умеренная или глубокая. При вто­рой степени смыкание клыков и первых постоянных моляров по III классу Энгля равно величине одно­го бугорка первых постоянных мо­ляров, сагиттальная щель между резцами не превышает 3 мм; отме­чается ретрузия резцов нижней че-

Диагностика. Степень выражен­ности мезиальной окклюзии можно установить с помощью телерентге­нографического исследования. На ТРГ головы в боковой проекции следует определить длину тела верхней и нижней челюстей, их по­ложение по отношению к передне­му отделу основания черепа, взаи­морасположение апикальных бази­сов челюстей, основное направле­ние роста челюстных костей. Для этого используют методы Шварца, Бьёрка, Ди Паоло и др.

При зубоальвеолярной протрузии на уровне апикальных базисов (прогнатический тип профиля лица) при незначительном увеличе­нии размера тел челюстей и высту­пающих губ по отношению к эсте­тической плоскости, как правило, требуется удаление отдельных зубов для коррекции окклюзии.

Лечение. Планирование и успех лечения мезиальной окклюзии за­висят от тенденции роста зубоче-люстной системы. При вертикаль­ном типе роста прогноз благопри­ятный, а при горизонтальном — не­благоприятный. При выступании апикального базиса нижней челю­сти без увеличения ее тела возмож­но удаление отдельных зубов на нижней челюсти. При нижней про-гнатии, а также при увеличении размера апикального базиса и тела нижней челюсти часто требуется хирургическая коррекция либо уда­ление отдельных зубов на нижней челюсти.

При обратном глубоком резцо­вом перекрытии, привычном сме­щении нижней челюсти вперед и отсутствии сагиттальной щели меж-

ду резцами можно применять аппа­рат Брюкля: пластинку на нижнюю челюсть с опорными кламмерами, вестибулярной дугой и наклонной плоскостью в переднем отделе. При смыкании зубов режущие края рез­цов верхней челюсти располагают на наклонной плоскости на 0,5— 1 мм ниже ее вершины. Постепен­но резцы отклоняются вестибуляр-но, скользя по наклонной плоско­сти. Высоту наклонной плоскости один раз в 3—5 дней уменьшают до тех пор, пока не достигается смы­кание боковых зубов. При этом небная поверхность резцов верхней челюсти соприкасается с вестибу­лярной поверхностью нижних, т.е. формируются правильные фиссур-но-бугорковые контакты. Аппарат Брюкля можно применять во всех возрастных периодах, за исключе­нием периода подготовки к смене зубов, так как в этом возрасте от­клонение молочных резцов вести-булярно может привести к небному отклонению зачатков постоянных резцов, которые находятся позади корней молочных зубов.

Для лечения мезиальной окклю­зии у пациентов с первой степенью выраженности аномалии в период смены зубов и после него рекомен­дуется применять съемные механи­чески действующие ортодонтиче-ские аппараты. При наличии обрат­ного резцового перекрытия требует­ся разобщение зубных рядов, кото­рое в переднем участке должно быть минимальным, не более 0,5 мм, так как при большем разобщении зуб­ных рядов язык, проникая в щель, провоцирует возникновение диз-окклюзии. По мере устранения об­ратного перекрытия окклюзионные накладки уменьшают — до достиже­ния фиссурно-бугорковых контак­тов между зубами-антагонистами.

При мезиальной окклюзии, обу­словленной задержкой роста верх­ней челюсти в переднем участке, целесообразно использовать пози­ционеры, изготовленные из мяг-