В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

Нарушение работы любого им­мунного механизма приводит к раз­витию иммунодефицитного состоя­ния (первичные и вторичные имму-нодефицитные реакции).

Клиническая картина характери­зуется низкой сопротивляемостью инфекциям, повышением частоты развития гнойно-воспалительных заболеваний и др. Дефект клеточ­ного иммунитета сопровождается склонностью к вирусным инфекци­ям, грибковым поражениям слизи­стых оболочек и др.

тивности Т-помощников. Наиболее часто встречается транзиторный синдром дефицита антител у ново­рожденных и грудных детей вслед­ствие временной недостаточности синтеза гамма-глобулина.

Среди детей с заболеваниями ЧЛО вторичный иммунодефицит характерен для больных с хрониче­скими воспалительными заболева­ниями, врожденной расщелиной губы и неба и другими синдромами.

1.2.5. Взаимосвязь

стоматологических

и соматических заболеваний

Здоровье детей зависит от уровня их физического, умственного, фун­кционального развития в различ­ные возрастные периоды, физиче­ской и нервно-психической адап­тации к меняющимся условиям внешней среды, уровня неспецифи­ческой резистентности и иммунной защиты. Рост ребенка — програм­мированный процесс увеличения длины и массы тела — неотделим от его развития, становления функ­циональных систем. В определен­ные периоды развития ребенка ор­ганы и физиологические системы, включая зубы, белки, ферменты, клетки крови, подвергаются струк­турно-функциональной перестрой­ке, замене молодых тканевых эле­ментов на более зрелые. В такие «критические» периоды организм ре­бенка оказывается в неустойчивом (метастабильном) состоянии, под­вергается более высокому риску развития пограничных и патологи­ческих состояний при воздействии неадекватных его возможностям или патогенных раздражителей (по­грешности питания, инфекционные агенты, ксенобиотики, ионизирую­щая радиация и др.).

Первый критический период дет­ства — от 3 до 6 мес жизни — ха­рактеризуется интенсивным ростом ребенка (ассимиляция, анаболизм),

энергетического и кальциево-фос-форного обмена, неустойчивостью процессов окислительного фосфо-рилирования, регуляции водно-со­левого обмена, проявлениями де­фицита витамина D (рахит), железа (анемия). В этот период происходит переход на смешанный характер питания, появляются первые зубы.

Второй критический период дет­ства — 2—4 года. В это время отме­чается преобладание анаболических процессов над каталитическими, что обусловливает быстрый рост ребенка, становление молочного прикуса, завершение основных структурно-функциональных пере­строек ЦНС, активное формирова­ние условных рефлексов, развитие речи. Происходят социализация, ломка привычных стереотипов с риском неврологических реакций. Сохраняются физиологический де­фицит отдельных субклассов имму­ноглобулинов, а также недостаточ­ность местного иммунитета, в том числе полости рта, что создает риск воспалительных заболеваний, ка­риеса.

Третий критический период дет­ства — в 5—6 лет жизни ребенка. Нарастают сила и подвижность нервных процессов, темпы форми­рования высшей нервной деятель­ности. Кроме того, изменяется формула белой крови в сторону преобладания гранулоцитов, мно­гие показатели иммунной системы достигают таковых у взрослых. Час­то наблюдается первое вытяжение (ускорение роста), начинается сме­на зубов.

Четвертый критический пери­од — 12—15 лет, подростковый, пе­риод полового созревания (препу-бертатный и пубертатный). В пре-пубертатный период (10—12 лет) формируется постоянный прикус. В целом для природы полового со­зревания характерны перестройка нейроэндокринной системы и регу­ляции обмена веществ, ускорение роста скелета и челюстно-лицевых

костей, увеличение массы и длины тела, изменение формы тела; повы­шение мышечной силы и выносли­вости у юношей, увеличение жиро­вой ткани у девушек; уменьшение массы лимфоидной ткани.

У девочек процессы оссифи-кации происходят раньше, чем у мальчиков, причем наибольшие различия выявляются в пубертат­ном возрасте, когда костный воз­раст отличается почти на 2 года. Существуют вариации сроков окос­тенения ядер, а также дислокации в различных частях скелета, особенно выраженные при нарушения роста. Процессы роста и развития ребенка контролируются регуляторными ге­нами.

Итак, в процессе роста ребенка важную роль играют генетиче­ские, внешнесредовые и медико-социальные факторы. Ранние про­явления нарушений роста и фос-форно-кальциевого обмена должны настораживать и педиатров, и сто­матологов, в последнем случае в связи с риском развития стоматоло­гических заболеваний.

Кальций в организме человека об­ладает высокой биологической ак­тивностью. По своим химическим свойствам он относится к элемен­там, образующим прочные соеди­нения с белками, фосфатами, фос-фолипидами, органическими кис­лотами, другими веществами. Именно благодаря этим свойствам кальций не только выполняет клас­сическую роль при формировании тканевых структур, скелета, зубов, но и обеспечивает многие физиоло­гические процессы. Кальций со­ставляет около 2 % массы тела взрослого человека. Примерно 99 % этого количества кальция находит­ся в костях в виде гидроксиапатита, комбинации нерастворимого карбо­ната кальция и трикальцийфосфат-ной соли, которые играют важную структурную роль в функции скеле­та и зубов. Отклонения содержания кальция в крови и тканях от нормы


fin

61

приводят к развитию не только функциональных, но и морфологи­ческих нарушений в деятельности многих органов и систем организ­ма. К сожалению, такие нарушения часто наблюдаются уже в детском возрасте и нарастают в геометриче­ской прогрессии: рахит, моче- и желчекаменная болезни, кальцифи-кация мягких тканей, отложение солей в суставных сумках, остеопо-роз, остеомаляция, патология зу­бов, кальциноз мышц, сосудов, мозговых оболочек, атеросклероз — вот далеко не полный перечень по­являющихся с возрастом болезней, в основе которых лежит патология обмена кальция.

Кальций является важнейшим элементом в организме человека. Он играет огромную роль в мине­рализации скелета растущего орга­низма, правильном развитии и ста­новлении зубов, укреплении эма­ли. Кальций участвует в интенсив­ном росте скелета ребенка, деле­нии и дифференцировании клеток, функционировании мышечных во­локон, проведении нервного им­пульса, стимуляции активности ряда ферментов, проницаемости мембран, секреции и действии гор­монов, в процессе свертывания крови и т.д.

Высокая биологическая актив­ность кальция в организме челове­ка регулируется разными механиз­мами. В детском организме проис­ходят разнообразные изменения об­менных процессов не только в ко­личественном, но и в качественном отношении; процессы синтеза у де­тей преобладают над процессами распада. Прирост массы тела и раз­витие органов обусловливают спе­цифическую повышенную потреб­ность в пластическом материале. Для детей в возрасте от 1 года до 12 лет потребность в кальции состав­ляет 1 г в день, в возрасте 12—18 лет в связи с усилением процессов окостенения скелета она возрастает до 1,4 г в день.

В обеспечении организма кальци­ем ведущая роль принадлежит ки­шечнику. При расстройстве процес­са всасывания и понижении прито­ка кальция из пищи нарушаются де­понирование его в костях, минера­лизация скелета. Особенно воз­растает роль кишечной адсорбции кальция в физиологические перио­ды, связанные с высокой потребно­стью в этом элементе: рост и мине­рализация скелета, появление зубов, формирование прикуса. Всасывание кальция в кишечнике в значитель­ной степени зависит от соотноше­ния Са/Р в пище (оптимально 1:1). Одним из решающих факторов, обу­словливающих интенсивность вса­сывания кальция, особенно у детей раннего возраста, является вита­мин D. В ротовой полости кальций пищи подвергается определенным воздействиям. В слюне человека об­наружены специфические белки, функциональным назначением ко­торых является образование раство­римого комплекса с кальцием, пре­дупреждающего осаждение в усло­виях кислой реакции слюны фосфа­тов, повреждающих зубную эмаль.

Уровень кальция в крови в норме поддерживается в пределах 2,5+0,2 ммоль/л. Имеет значение не только постоянство общего количества растворенного кальция, но и соот­ношение ионизированного и обще­го кальция (50:50). Из 2,5 ммоль/л общего кальция крови 40 % связано с белками и 10 % — с различными анионами. Уровень ионизирован­ного кальция сыворотки обеспечи­вается взаимодействием трех орга­нов: кишечника, костей и почек. Изменение концентрации кальция контролируется в основном тре­мя гормонами: паратиреоидным (ПТГ), гормональной формой вита­мина D—l,25(OH)₂D₃ (кальцитри-ол) и кальцитонином. Активность этих гормонов напрямую зависит от концентрации кальция в крови — по принципу обратной связи. ПТГ способствует повышению концент-

рации кальция в основном за счет выхода его из костей, витамин D3 повышает всасывание кальция в кишечнике и почках, кальцитонин подавляет резорбцию кости и сни­жает уровень кальция в крови. ПТГ вырабатывается в паращитовидной железе, витамин D3 — в почках.

Из негормональных факторов, оказывающих влияние на гомеостаз кальция в организме, важная роль принадлежит магнию и неорганиче­ским фосфатам. При недостатке магния резко снижается адсорбция кальция в кишечнике, например при спазмофилии у детей. Недоста­ток магния в более старшем возрас­те характеризуется тремя основны­ми симптомами — судорогами ик­роножных мышц, выпадением во­лос и образованием зубного камня.

В норме содержание магния в це­льной крови — 1,57 ммоль/л, в сы­воротке крови — 0,87—0,9 ммоль/л. Установлено, что ионы магния в клетках образуют комплексы с нук­леиновыми кислотами и участок этих ионов необходим для передачи нервного импульса, сокращения мышц и метаболизма углеводов. Активность всех ферментов транс­порта фосфатов зависит от содер­жания в крови магния.

Среди микроэлементов наиболее значимыми для организма являются цинк, железо, медь, кобальт, марга­нец. Цинк оказывает стимулирую­щее влияние на рост скелета; в виде глазных капель, мазей дает противо­воспалительный эффект. Он посту­пает в организм с растительной и животной пищей. В цельной крови содержится около 138 мкмоль/л цинка. Железо в основном входит в состав гемоглобина, печени и селе­зенки. Недостаток железа приводит к железодефицитной анемии. Лучше всего усваивается железо из расти­тельной пищи (яблоки, гречка) и мяса, хуже из лекарственных препа­ратов. В сыворотке крови уро­вень железа составляет в среднем 23,3 мкмоль/л.

Медь, как и железо, является ка­тализатором окислительно-восста­новительных процессов. Медь при­нимает участие в синтезе гемогло­бина, входит в состав церулоплаз-мина, депонируется в печени. Очень хорошо усваивается из пищи (печень, моллюски). Содер­жание его в сыворотке крови в среднем 18 мкмоль/л. Кобальт в виде витамина В]2 необходим для организма, так как его нехватка вызывает злокачественную (перни-циозную) анемию и ухудшает усво­ение минерализующих субстанций. Наиболее богата витамином Bi2 пе­чень. Кобальта в сыворотке кро­ви — ■ 16—18 мкмоль/л. Как при железодефицитной, так и при пер-нициозной анемии ухудшается снабжение тканей кислородом (ги­поксия), что отрицательно влияет на развитие зубов, в частности на формирование тканей зуба.

Марганец в организм человека поступает с растительной пищей, он необходим для активации неко­торых ферментов, например для де-гидрогеназ изолимонной и яблоч­ной кислот, а также для декарбок-силазы пировиноградной кислоты, следовательно, этот микроэлемент включается в энергетический обмен в организме, и его недостаток мо­жет обусловливать задержку роста и развития зубов. В норме кон­центрация марганца в крови 2— 2,2 мкмоль/л. Большое количество марганца в шпинате и зеленых час­тях других овощей.

Наряду с недостатком витаминов и минеральных солей неблагопри­ятное воздействие на рост и состоя­ние тканей зубов оказывают многие хронические соматические заболе­вания. Хроническое кислородное голодание, ухудшающее развитие тканей зубов у детей, отмечается при наследственных и врожденных заболеваниях легких — хрониче­ских бронхитах, бронхоэктатиче-ской болезни, бронхиальной астме, туберкулезе. К бронхитам предрас-

63

положены дети, больные рахитом, страдающие экссудативным диате­зом. Такие дети нуждаются в про­филактике инфекционных заболе­ваний и ликвидации очагов инфек­ции, в том числе кариеса. Другая группа гипоксических состояний — врожденная и приобретенная пато­логия сердечно-сосудистой систе­мы — также является проблемой не только педиатров, но и детских сто­матологов, ибо при этой патологии чаще встречаются как пороки лица и челюстей, так и кариес и заболе­вания пародонта. В ряде случаев по жизненным показаниям вначале устраняются дефекты развития сер­дечно-сосудистой системы, а затем челюстно-лицевые. При наличии у ребенка ревматизма, особенно со сформировавшимся пороком серд­ца, необходимы тщательная сана­ция зубов и постоянная диспансе­ризация у стоматолога.

Группа заболеваний с нарушени­ем свертывания крови — геморра­гические диатезы — требует осо­бой осторожности при удалении зубов из-за предрасположенности детей к кровотечениям. Даже не­большая травма слизистой обо­лочки полости рта при некоторых из этих заболеваний может быть причиной массивных кровотече­ний, приводящих к резкой анеми-зации (болезнь Верльгофа, гемо­филия и др.). Для предупрежде­ния возможности кровотечения стоматолог должен перед любой травмирующей манипуляцией со­брать анамнез о перенесенных ре­бенком заболеваниях или нали­чии подобных заболеваний у ро­дителей, близких родственников. Намеченная манипуляция про­водится после предварительной подготовки и согласования дейст­вий стоматолога и педиатра.

Хронические заболевания по­чек — пиелонефрит, гломерулонеф-рит, дисметаболическая нефропа-

тия — характеризуются большой распространенностью кариеса и па­тологии пародонта. Это, возможно, зависит от того, что почка при неф­ропатиях не в состоянии эффектив­но включаться в регуляцию кальци-ево-фосфорного обмена. Особенно при длительных и тяжелых формах нефрита снижается образование гормональной формы витамина D — кальцитриола, а также нару­шаются метаболизм и элиминация ПТГ, задержка которого в циркуля­ции приводит к повышенной ре­зорбции костей, усилению кальциу-рии и фосфатурии. Эта группа де­тей также требует повышенного внимания детского стоматолога, так как заболевания зубов и паро­донта при нефропатиях довольно резистентны к традиционной мест­ной терапии.

Хронические заболевания желу­дочно-кишечного тракта оказывают большое влияние на состояние зу­бов и слизистой оболочки полости рта и наоборот. Хронический гаст­рит, гастроэнтерит, язвенная бо­лезнь, холециститы встречаются в основном у детей старше 6—7 лет. Хронический гастрит в зависимо­сти от характера нарушения желу­дочного пищеварения может быть гиперацидным (с повышенным ко­личеством соляной кислоты в же­лудочном соке) или гипацидным (с пониженным содержанием соля­ной кислоты); встречается он и при заболеваниях печени, двенадцати­перстной кишки, тяжелой форме анемии и др. При гиперацидном га­стрите наблюдаются упорные боли в подложечной области, отрыжка кислым, изжога, кислая рвота со слизью; аппетит обычно сохранен, поноса нет. Нередко вслед за явле­ниями гастрита учащается стул, и болезнь протекает по типу гастро­энтерита. При гипацидном гастрите боли отсутствуют, ребенок ощущает только некоторую тяжесть в подло­жечной области и чувство давле­ния. Рвота бывает редко, обычно

отмечаются лишь тошнота и от­рыжка тухлым. При этой форме гастрита нередко бывают поносы. В случаях длительного заболевания ребенок худеет.

О тесной связи дисфункциональ­ного состояния органов пищеваре­ния и органов ротовой полости и слюнных желез свидетельствуют из­менения концентрации водородных ионов в секрете желез (рН слюны). Реакция слюны у здорового ребен­ка колеблется от слабокислой до слабощелочной (рН 5,6—7,6). При повышении кислотности желудоч­ного сока (гиперацидное состоя­ние) реакция слюны становится бо­лее щелочной. И, наоборот, слюна имеет явно кислую реакцию в слу­чае снижения кислотности желу­дочного сока (гипацидное состоя­ние). С точки зрения врача-стома­толога, наличие более кислой слю­ны — нежелательное явление, так как она оказывает неблагоприятное влияние на ткани зубов, созда­вая условия для развития кариеса. В подобной ситуации требуется со­вместное наблюдение за ребенком стоматолога и педиатра. Обнаруже­ны сходные морфологические из­менения слизистой оболочки же­лудка, кишечника и ротоглотки, что подчеркивает системность по­ражения и необходимость одновре­менного лечения гастрита и стома­тологических заболеваний; в про­тивном случае усилия стоматолога могут оказаться малоэффективны­ми или неэффективными.

В последние годы выявлено, что язвенная болезнь у детей — неред­кое заболевание. Большую роль в диагностике заболевания играет га­строскопия. При язвенной болезни У ребенка могут наблюдаться боли в области желудка и привратника, рвота, при лабораторном исследо­вании — положительная реакция на кровь в желудочном содержимом и испражнениях. В отличие от взрос­лых кислотность желудочного сока у детей с язвенной болезнью бывает

нормальной или пониженной. Еще в первой половине XX в. отмеча­лось, что это заболевание является вторичным по отношению к нару­шениям корковой регуляции голов­ного мозга. В то же время известно, что висцеральная форма гиперпара-тиреоза характеризуется триадой — язвенной и мочекаменной болезня­ми, мышечной гипотонией. Вто­ричные формы гиперпаратиреоза (неопухолевые) возникают при на­рушении адаптации к внешней сре­де, включая погрешности в пита­нии, психологические стрессы, адаптацию к климатическим и дру­гим факторам. Кроме того, при ги­перфункции паращитовидной же­лезы нарушается фосфорно-каль-циевый обмен и, следовательно, нарушаются формирование и нор­мальное развитие тканей зубов. Це­лесообразно применение препара­тов, регулирующих фосфорно-каль-циевый обмен, — ксидифона, вита­мина D, а также никотинамида, ас-корутина, витаминов Bi, B2, Вб, психотропных средств, витамин-но-минеральных добавок.

Нельзя забывать, что стоматоло­гические заболевания могут при­вести к общему заболеванию. Ка­риозный процесс сопровождается развитием бактериальной флоры в пораженных зубах и окружаю­щих тканях. Постоянное присут­ствие очаговой инфекции исто­щает иммунитет, может поддер­живать аллергию, вызвать дис­функцию желудочно-кишечного тракта.

1.2.6. Ребенок, врач, родители

В течение жизни ребенка происхо­дят развитие и совершенствование функций всех органов и систем. С этих позиций нужно рассматри­вать рост и развитие ребенка как систематическое приспособление его биоритмов к конкретным усло-

При развитии различных заболе­

процессом, изменяется реакция ре­бенка на различные факторы окру­жающей среды, лечебные процеду­ры и т.д. В большей мере это каса­ется нервной системы, щадящего отношения к ней.

При многих стоматологических заболеваниях контакт ребенка с персоналом детских стоматологиче­ских подразделений (поликлиник и стационаров) неизбежен и нередко многократен. Кроме того, полость рта и зубочелюстная система для многочисленных общесоматиче­ских заболеваний (рахит, заболева­ния желудочно-кишечного тракта, инфекционные и др.) являются ор­ганом-мишенью, где возникают их первые признаки. Это также опре­деляет необходимость формирова­ния особых отношений в процессе лечения детей между персоналом, пациентом и родителями.

Общеизвестно, что обследование ребенка, особенно с целью диагнос­тики заболеваний зубов, нередко представляет большие трудности, поэтому важно учитывать его психолого-эмоциональные особен­ности. Детский врач, прежде все­го стоматолог, должен быть пси­хологом. Ему следует постоянно помнить о тоне и манере разгово­ра с маленьким пациентом. Важно заручиться доверием ребенка — не следует говорить ему, напри­мер, что не будет больно, если предстоит неприятная процедура. Правильнее предупредить ребенка, что может быть немного больно, но уже известно, что другие дети это легко перенесли. Вообще полез­но брать в «союзники» других де-

тей, которым уже проводили ту или иную процедуру. Они сами объ­ясняют своему соседу или сосед­ке по стоматологическому креслу или палате, что это не очень страшно.

Детский стоматолог должен учи­тывать психологические особенно­сти детей различных возрастных групп. Важной предпосылкой дове­рия ребенка является умение врача почувствовать и понять его состоя­ние. Врач должен всегда помнить, что атмосфера кабинета, его обору­дование и даже белый халат явля­ются для ребенка необычными, не­знакомыми. Завоевать доверие ре­бенка необходимо при первом кон­такте с ним. Дошкольник — эмоци­ональный, но боязливый ребенок. Во время приема он пугается всего, но если его отвлечь и заинтересо­вать, тогда он забывает о боли и страхе, особенно тогда, когда ему позволяют помогать (включить лампу, воду и т.д.). Похвала оказы­вает благотворное влияние.

Врач должен быть приветлив, даже если ребенок обороняется или агрессивно настроен, но в то же время тверд в своих действиях. Именно эти качества врача завое­вывают доверие детей, даже упря­мых и пугливых. Конечно, не суще­ствует общих правил поведения врача у кресла или постели больно­го ребенка, но очень важно оказать на пациента позитивное психологи­ческое воздействие при первом зна­комстве.

Такт и чуткость должен проявлять детский стоматолог при беседе с ро­дителями своих пациентов. Родите­лям, травмированным болезнью ре­бенка и волнующимся за его судьбу, очень трудно выслушивать недоста­точно серьезное заключение о со­стоянии своего ребенка. Врач не мо­жет допустить в беседе с родителями свободный, небрежный тон. В бесе­де с родителями наиболее правиль­но выбрать методику общения —

информационную (рассказать и по­казать результат лечения других де­тей) или интерпретационную (все подробно объяснить, как будут про­ходить этапы лечения). Это не все­гда легко сделать, и часто такой вы­бор бывает интуитивным.