Рис. 7.18. Десквамативный глоссит. ют в течение месяца, при показани­ях курс лечения можно повторять 2—3 раза в год. Ромбовидный глоссит

ют в течение месяца, при показани­ях курс лечения можно повторять 2—3 раза в год.

Лечение не требуется, но необхо­димо обследовать ребенка для вы­явления органной патологии.

Дифференцировать складчатый язык нужно от трещин воспалите­льного характера (в последнем слу­чае в глубине их определяется эро-зирование ткани), а также от лим-фангиомы языка.

Лечение не требуется.

299

патология обусловлена гиперпла­зией нитевидных сосочков языка, которые покрываются толстым ро­говым слоем и удлиняются от не­скольких миллиметров до 1 см и более. Окраска сосочков темно-желтая, буро-коричневая, до чер­ной. У детей эта патология встреча­ется редко и обычно развивается после каких-либо заболеваний и приема антибиотиков. В соскобах с поверхности языка находят разно­образную микрофлору, в том числе и дрожжеподобные грибы, хотя клинических признаков молочницы обнаружить не удается. У детей по­нижен аппетит, старшие дети чув­ствуют разрастание сосочков как инородное тело на языке.

7.7. Заболевания губ

янному их увлажнению, в резуль­тате возникают гиперемия, отек, десквамация, а затем инфильтра­ция красной каймы. Метеорологи­ческий хейлит протекает хрониче­ски.

Лечение заключается в смазыва­нии губ гигиенической губной по­мадой, жирными кремами, мазями.

Экзематозный (атопический) хей­лит — один из симптомов атопиче-ской аллергической формы диатеза, симптом при генерализированных заболеваниях (экзема, нейродер­мит). Эта форма хейлита в настоя­щее время широко распространена у детей, наблюдается в возрасте от 4 до 18 лет и старше. Клиническая симптоматика: гиперемия красной каймы губ, инфильтрация, лихени-зация с появлением трещин, как правило, в углах рта, мокнутие в уг­лах рта (рис. 7.19). Отмечается не­значительный зуд. Большое значе­ние в развитии экзематозного хей­лита играют аномалии прикуса, на­личие нелеченого кариеса и его осложнений. Атопический хейлит протекает длительно, рецидивы возникают в осенне-зимний пери­од, летом наступает ремиссия.

Своевременно проведенное лече­ние основного заболевания в соче­тании с местной терапией мазя­ми, содержащими кортикостероиды («Оксикорт», «Преднизолон», «Фто-рокорт» и др.), позволяет предотвра­тить глубокую инфильтрацию тка­ней приротовой области, и к 19— 20 годам — к окончанию периода полового созревания у большинства больных наступает самоизлечение. Каждого ребенка с экзематозно-ато-пической формой хейлита необхо­димо консультировать у аллерголо­га-педиатра.

ша) в результате неполного или не­правильного смыкания губ эти же­лезы гипертрофируются и на крас­ной кайме губ в области перехода слизистой оболочки из расширен­ных устьев слюнных желез выделя­ются капельки секрета.

Лечение заключается в устране­нии вредных привычек и использо­вании кератопластических средств.

Хроническая трещина губы у де­тей чаще всего возникает как след­ствие метеорологического хейлита, вредной привычки грызть ручку или карандаш. Микрофлора под­держивает воспаление трещины. Трещина обычно располагается в центре красной каймы нижней губы, вокруг нее отмечается воспа­ление.

Лечение. Рекомендуется приме­нять кератопластические средства (масло шиповника, кератолин, сол-косерил-дентальную адгезивную пасту), мази, содержащие антибио­тики. При длительно не заживаю­щих трещинах губ показано хирур­гическое лечение.

Нередко у детей возникают ин­фекционные хейлиты, наиболее ча­стой формой которых является так называемая заеда — ангулярный хейлит. При заедах стрептококко­вой природы эрозия угла рта по­крыта корочкой желтого цвета, не­редко поражена кожа, выражен лимфаденит подчелюстных лимфа­тических узлов (рис. 7.20). Заболе­вание заразное, трудно поддается лечению.

При заедах грибкового происхож­дения корочки беловатые, более тонкие, влажные, края эрозии ва-ликообразно приподняты. Угол рта постоянно травмируется, смачива­ется слюной, что препятствует за­живлению. Неблагоприятную роль при этом играют патология прику­са, парезы лицевого нерва, наруша­ющие архитектонику рта. Недоста­ток витаминов А и группы В может также явиться причиной заболева­ния.

7.8. Проявления ВИЧ-инфекции в полости рта

Синдром приобретенного иммуно­дефицита — СПИД вызывается ви­русом иммунодефицита человека (ВИЧ). Проникая в организм чело­века при половом контакте, через кровь, плаценту от матери к плоду, вирус поражает иммунную систему путем угнетения и уничтожения Т-лимфоцитов, что разрушает за­щитную систему организма от ин­фекции. При этом создаются усло­вия для проявления патогенных свойств оппортунистической ин­фекции. Клиницисты отмечают, что проявления этой болезни в по­лости рта начинаются на ранних стадиях заболевания. Источник за­ражения — человек (больной или вирусоноситель).

Многие исследователи считают, что риск передачи ВИЧ-инфекции при стоматологических манипуля­циях невелик, однако врача-стома­толога причисляют к группе про­фессионального риска. ВОЗ реко­мендует избегать прямого контакта с кровью, слюной и другими выде­лениями пациентов и на приеме пользоваться перчатками, маской и защитными очками.

301



БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА
При нарушении правил подготов­ки инструментария к работе стома­толог может стать виновником пе­реноса вируса от больного человека. Бдительность врача, основанная на знании клинических признаков ВИЧ-инфекции, позволяет прави­льно обследовать больного и свое­временно установить диагноз. Острый период ВИЧ-инфекции у 50—70 % зараженных отмечается в первые 3 мес. Клинически выявля­ются увеличение лимфатических уз­лов, лихорадка, ангина или фарин­гит, увеличение печени, селезенки, кожные высыпания. В полости рта у детей наиболее часто встречаются различные формы кандидоза. Соче­тание этих форм с саркомой Капо-ши является маркером перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИД.

Дифференциальный диагноз про­водится с кандидозом, возникаю­щим при длительной терапии анти­биотиками и гормонами, а также с лейкоплакией и новообразования­ми. В детском возрасте чаще встре­чается псевдомембранозная форма кандидоза.

На слизистой оболочке щек, неба, десен, в углах рта, на спинке языка обнаруживаются сливающиеся бело­вато-серые пленки, после удаления которых открывается гиперемиро-ванная поверхность. Сосочки языка вследствие атрофии сглажены.

Раздел 8

В десневом крае различают сво­бодную и прикрепленную части и межзубные сосочки. Свободная часть десны отделяется от поверх-

Поражения слизистой оболочки могут сочетаться с поражением кожи и ногтей. Кроме поверхност­ных грибковых поражений, воз­можно возникновение глубоких микозов (цистоплазмоз), язвенно-некротических гингивостоматитов, туберкулезных поражений слизи­стой оболочки, рецидивирующих вирусных инфекций (герпес, ви­русные бородавки, волосистая лей­коплакия), новообразований поло­сти рта (саркома Капоши, лимфо-ма Ходжкина) и др. Общее состоя­ние больного значительно изменя­ется. Выявляются лихорадка, поте­ря более 10 % массы тела, диарея в течение месяца, пневмоцистная пневмония, туберкулез легких, кандидоз внутренних органов. Все эти признаки от стадии к стадии усиливаются и переходят в тер­минальную стадию. Длительность заболевания от 2 до 5 лет, редко 10 лет.

Диагноз СПИД нельзя поставить без подтверждения ВИЧ-инфекции лабораторным анализом.

Клиническая картина в полости рта зависит от стадии болезни и те­чения общего заболевания.

Стоматологическую помощь боль­ным ВИЧ-инфекцией оказывают в полном объеме с соблюдением всех мер безопасности, а также этиче­ских норм.

ности зуба десневым желобком, за­полненным десневой жидкостью. Прикрепленная часть десны непо­движно соединена с надкостницей альвеолярных отростков челюстей и цементом корня. Основную массу волокон десны составляют коллаге-новые, частично эластические и ре­тикулярные волокна. Десна хорошо иннервируется, имеет различные

виды нервных окончаний. В норме эпителий десны ороговевает, что рассматривается как защитная ре­акция. Наружная поверхность дес­ны неровная, похожа на апельсино­вую корку. Мелкие втягивания на десне образуются в результате при­крепления десны к альвеолярной кости пучками волокон. При воспа­лении эти неровности исчезают, поверхность набухших десен стано­вится ровной и гладкой.

В формировании пародонта ак­тивное участие принимает мезенхи­ма первичной полости рта. Из эле­ментов мешочка зуба образуются цемент корня, связочный аппарат, костная основа альвеолярного от­ростка.

По мере роста челюстей происхо­дит окончательная минерализация альвеолярных отростков, вершины и альвеолярной части межзубных перегородок. О степени формиро­вания пародонта в некоторой мере свидетельствует наличие четкой за­мыкающей пластинки межальвео­лярных перегородок, достигающей эмалево-цементного соединения.

Заболевания пародонта у детей по частоте распространения уступа­ют кариесу и аномалиям прикуса. В то же время высокая частота забо­леваний пародонта у взрослых, осо­бенности клинического течения и тяжесть процесса обусловливают необходимость серьезного внима­ния к каждому случаю заболеваний околозубных тканей у детей. Пато­логия пародонта часто развивается на фоне расстройств пищеварения, обмена веществ, сенсибилизации и инфицирования организма. Все это позволяет считать заболевания па­родонта не только медицинской, но и социальной проблемой.

Э.М. Кузьмина и соавт. (1996) отмечают, что болезни пародонта встречаются у 92—100 % 12- и 15-летних подростков. Кровоточи­вость десен наблюдается у 39 %, зубной камень — до 82 %, патоло­гический карман — у 4 % школьни-

ков этого возраста. Признаки пора­жения тканей пародонта встреча­лись, по данным авторов, уже в 7-летнем возрасте.

8.1. Обследование детей с заболеваниями пародонта

Для установления вида патологии пародонта и вызывающих ее при­чин разработан алгоритм диагнос­тического обследования ребенка с заболеванием краевого пародонта, которое проводит пародонтолог (стоматолог-педиатр) совместно с ортодонтом, хирургом, рентгеноло­гом, педиатром и другими специа­листами.

Порядок обследования больного при заболеваниях пародонта:

• 
  выяснение жалоб и анамнеза за­болевания;
  

• 
  изучение анамнеза жизни;
  

• 
  внешний осмотр и осмотр поло­сти рта;
  
• 
  постановка предварительного диа­гноза;
  
• 
  специальные методы исследова­ния;
  
• 
  постановка окончательного диа­гноза;
  

• 
  составление плана лечения.
  

При выяснении анамнеза жизни и заболевания пародонта обязатель­ным является определение наличия

302

303

гигиенических навыков и особен­ностей ухода за полостью рта.

Внешний осмотр пациента вклю­чает оценку общего физического развития, осанки и опорно-двигате­льного аппарата ребенка, состояния мягких тканей лица, а также прове­дение функциональных проб для оценки функций дыхания (носовое, ротовое, смешанное), жевания, гло­тания (соматическое или инфан­тильное) и речеобразования (в нор­ме к 5 годам ребенок должен про­износить все звуки, при неправиль­ном положении языка возможны шепелявость и другие нарушения).

Оценка полости рта:

• 
  осмотр преддверия полости рта и измерение его глубины;
  
• 
  характер прикрепления естест­венных связок преддверия поло­сти рта и уздечек губ и языка;
  
• 
  состояние зубов — наличие пломб и кариозных полостей в придес-невой области;
  
• 
  положение отдельных зубов, зуб­ных рядов, прикуса;
  
• 
  определение тесного положения зубов;
  
• 
  обследование десневого края.
  

При осмотре края десны обраща­ют внимание на изменение цвета и объема десны, определяют степень гиперплазии десневого края и кро­воточивости, обнажения шеек зу­бов, наличие зубодесневых карма­нов и гноетечения из них, бактери­альной бляшки и зубного камня.

Объективное обследование детей с заболеваниями пародонта вклю­чает регистрацию следующих ин­дексов.

Оценку гигиенического состояния полости рта у детей в возрасте 8— 10 лет и старше целесообразно про­водить с помощью упрощенного ин­декса гигиены ВОЗ (OHIS, Green-Vermillion, 1964) — определения ин­декса зубного налета и камня. У до­школьников и младших школьни­ков возможно определение индекса Федорова—Володкиной (1971).

304

Для определения состояния около­зубных тканей у детей наиболее ча­сто используют пробу Шиллера-Писарева, которую проводят после гигиенической обработки полости рта. Все отделы десны смазывают йодсодержащим раствором (йод кристаллический — 1 г; вода дис­тиллированная — 40 мл). При на­личии воспаления происходит сни­жение степени кератинизации дес­ны и увеличение содержания гли­когена, что обусловливает коричне­вую окраску десневого края (поло­жительная проба Шиллера—Писа­рева).

Определение капиллярно-альвео-
лярно-маргинального индекса

(РМА). Расчет РМА-индекса на основании пробы Шиллера—Писа­рева позволяет количественно оце­нить степень воспаления десны: воспаление сосочка (Р) — 1 балл, маргинального края (М) — 2 балла, альвеолярной части десны (А) — 3 балла.

РМА = I баллов / п-3 (в процентах),

где п — количество зубов (до 6 лет — 20 зубов, 6—12 лет — 24 зу­ба, 12—14 лет — 28 зубов, старше 15 лет — 30 зубов).

Оценка индекса РМА:

до 30 % — легкая степень пора­жения;

31—60 % — средняя; 61 % и более — тяжелая.

У детей воспалительный процесс часто ограничен группой зубов, по­этому можно проводить подсчет РМА в области пораженного участ­ка (РМА_Л0К) и делить полученный показатель на число зубов, вовле­ченных в патологический процесс.

Для количественной оценки со­стояния околозубных тканей у де­тей в возрасте до 12 лет исполь­зуют комплексный периодонталь-ный индекс (КПИ), предложенный П.А. Леусом (1988), после 12 лет применяют индекс CPI (ВОЗ), а при

отсутствии специального пуговчато-го зонда — индекс КПИ.

Определение КПИ проводят с помощью обычного набора стома­тологических инструментов. У де­тей 3—4 лет обследуют ткани паро­донта зубов 55, 51, 65, 75, 71, 85, у детей 7—11 лет — зубов 16, 11, 26, 35_f 31, 46; у подростков и взрос­лых — ткани, окружающие зубы 17/16, 11,26/27,36/37,31,46/47.

Оценка КПИ

Код

0 — здоровый пародонт — призна-

ки поражения тканей паро­донта при инструментальном исследовании не определя­ются;

1 — зубной налет — любое мини-

мальное количество налета, определяемое при зондиро­вании межзубных промежут­ков, придесневой области или поверхности коронок зу­бов;

2 — кровоточивость — определя-

ется при легком зондирова­нии зубодесневого желобка;

3 — зубной камень — шерохова-

тость на поверхности зуба или в поддесневой области;

4 — карман — десневой или паро-

донтальный, определяемый зондом;

5 — подвижность зуба — патоло-

гическая подвижность II—III степени.

При отсутствии зуба, подлежаще­го изучению, проводят исследова­ние тканей пародонта в области со­седнего зуба из одноименной груп­пы. При наличии нескольких при­знаков поражения пародонта реги­стрируется более тяжелая степень. В сомнительных случаях предпоч­тение отдают гиподиагностике.

В возрасте до 3 и в 5—7 лет ис­пользование КПИ не рекомендует­ся, так как ткани пародонта в эти периоды находятся в стадии фор­мирования.

КПИ рассчитывают по формуле: КПИ = I баллов/п,

где п — количество исследуемых зу­бов.

Критерии результатов исследова­ния:

0,1 —1,0 —риск болезней паро­донта;

1,1—2,0 — легкая степень пора­жения;

2,1—3,5 — средняя степень пора­жения;

3,6—5,0 — тяжелая степень пора­жения.

Измерение глубины зубодесневого соединения осуществляют градуиро­ванным зондом или гладилкой. Раз­личают ложные зубодесневые кар­маны (эпителиальное прикрепле­ние сохранено). Наличие истинно­го зубодесневого кармана сопро­вождается развитием деструктив­ных изменений в альвеолярной ко­сти, выявляемых рентгенологиче­ски.

Функциональную перегрузку тка­ней пародонта определяют с помо­щью метода отпечатков. Сначала визуально, а затем посредством по­лоски размягченного воска или ко­пировальной бумаги отмечают бу­горки зубов (или их скаты), где остаются следы. Окклюзиограмму оценивают по количеству, качеству и равномерности контактов и вкле­ивают ее в историю болезни.

Определение стойкости капилля­ров по Кулаженко проводят в фи­зиотерапевтическом кабинете в основном при обследовании детей старшего школьного возраста. При интактном пародонте время возник­новения точечных кровоизлияний во фронтальном отделе 58—60 с. При заболеваниях пародонта стой­кость капилляров пародонта снижа­ется в 10—12 раз [Кулаженко О.И., 1958].

Определение кровоточивости по данным анамнеза [Kotzschke, 1975]:

305

I степень — кровоточивость бы­вает редко;

II степень — кровоточивость при чистке зубов;

III степень — кровоточивость спонтанная.

Н.Р. Muhleman и Son (1971) предложили определять индекс кро­воточивости межзубного сосочка

(PBJ) в области следующих зубов — 16, 12, 24, 32, 36,44.

Критерии оценки:

0. 
   — нет кровоточивости;
   
1. 
   степень — при зондировании зубодесневой бороздки определяет­ся точечное кровоизлияние;
   

II степень — появление отдель­ных пятен крови;

3. 
   степень — межзубной проме­жуток заполнен кровью;
   
4. 
   степень — сильное кровотече­ние, кровь заполняет десневую бо­роздку сразу после зондирования.
   

Пародонтальный индекс (ПИ) [Russel, 1956] свидетельствует о тя­жести деструктивных процессов в пародонте и относится к числу не­обратимых показателей.

Критерии оценки ПИ:

0. 
   — нет изменений;
   
1. 
   — гингивит легкий — воспале-
   

ние десны не распространя­ется вокруг зуба, на рентге­нограмме изменения отсутст­вуют.

2 — гингивит, видимое пораже-

ние маргинального прикреп­ления отсутствует, на рентге­нограмме изменений нет;

6 — гингивит, наличие пародон-тального кармана, нет рас­шатанности зубов и наруше­ний функции; на рентгено­грамме — потеря костной ткани межзубных перегоро­док на у₂ длины;

8 — выраженная деструкция всех тканей пародонта с потерей функции, зуб подвижен; на рентгенограмме — потеря кости более чем на /₂ длины.

ПИ= X кодов каждого зуба/число зубов.

В детской стоматологии необос­нованно ограничено применение определения количества десневой жидкости. Исследованиями показа­но, что образование десневой жид­кости связано с увеличением прони­цаемости тканей десны при воспале­нии. Это дает основание использо­вать количественные параметры дес­невой жидкости для ранней диагнос­тики заболеваний пародонта воспа­лительного генеза. Основным мето­дом определения количества десне­вой жидкости является использова­ние фильтровальных полосок по ме­тоду N. Brill и В. Krasse (1961). Забор образцов десневой жидкости у детей делают на вестибулярной поверхно­сти передних зубов и оральной по­верхности моляров. В тех случаях, когда использование пробы Шилле­ра—Писарева ограничено (в резуль­тате аллергической реакции, при ик-теричности СОПР у детей с пораже­ниями печени и желчевыводящих путей и др.), определение количества кревикулярной жидкости может яв­ляться вариантом выбора теста для диагностики воспалительных забо­леваний околозубных тканей.

Г.М. Барер и соавт. (1989) разра­ботали индекс десневой жидкости (ИДЖ), позволяющий оценивать состояние пародонта на основе ко­личественных показателей десневой жидкости. Числовые значения предполагаемого индекса представ­ляют собой среднее количество дес­невой жидкости на 1 обследованно­го. Расчет индекса:

Сумма отдельных показателей количества десневой жидкости, полученной из десневых желобков, карманов

ИДЖ= —

Число исследованных десневых

желобков, карманов

Исследуют десневую жидкость в области 6 зубов — 16, 11, 24, 36, 31, 44.

Проведение бактериоцитологиче-ского исследования (изучение мик-

рофлоры зубодесневых карманов, цитологическое исследование, оп­ределение миграции лейкоцитов по методу Ясиновского) приемлемо в условиях пародонтологических ка­бинетов.

Одним из обязательных дополни­тельных методов обследования па­циентов с заболеваниями пародон­та является клинический анализ крови и определение уровня глюкозы в крови. Изменения в клиническом анализе крови могут указывать на обострение хронического процесса, помогают выявить признаки лейко­за, анемии и др. Анализ крови на содержание глюкозы позволяет не­редко стоматологу впервые выявить сахарный диабет, так как началь­ные признаки болезни могут приве­сти больного к стоматологу. Не ме­нее важным является изучение со­стояния резистентности организма ребенка, его иммунного статуса. С этой целью определяют состояние факторов неспецифической защиты полости рта (лизоцим, бета-лизи-ны, комплемент, выраженность и завершенность фагоцитоза). Для установления уровня специфиче­ской защиты полости рта проводят определение концентрации имму­ноглобулинов, количества Т- и В-лимфоцитов в сыворотке крови, смешанной слюне и десневой жид­кости.

Выбор методов обследования больного определяется поставлен­ными целями, диагностическими возможностями лечебного учреж­дения, его оснащенностью.

Для рентгенологического иссле­дования тканей краевого пародонта У детей рациональнее всего прово­дить панорамную рентгенографию и ортопантомографию. Необходимо помнить, что в детском возрасте возможна схожесть рентгенологиче­ских проявлений процесса форми­рования костных структур пародон­та и признаков патологии.

Вершина межальвеолярных пе­регородок на рентгенограмме ниж-

ней челюсти в боковой проекции у детей 4—5 лет располагается не­сколько выше эмалево-дентинного соединения, а у детей 6—7 лет нес­колько ниже в зависимости от сформированности корня зуба. Ес­ли коронки прорезались не полно­стью, то вершина межальвеоляр­ной перегородки находится значи­тельно выше эмалево-цементного соединения. По мере прорезыва­ния коронки зуба и формирования корня изменяется высота верши­ны, которая устанавливается на уровне эмалево-цементного соеди­нения. Расположение вершины пе­регородок ниже эмалево-цемент­ного соединения в сменном прику­се на 1—2 мм при неповрежденном компактном слое нельзя рассмат­ривать как проявление атрофии перегородки.

Основные рентгенологические симптомы патологии тканей паро­донта: деструкция вершины меж­альвеолярных перегородок, остео-пороз альвеолярного отростка и расширение периодонтальной ще­ли, образование костных карманов, снижение высоты межзубных пере­городок. В области центральной перегородки у детей иногда наблю­дается утолщенная прерывистая (разволокненная) полоска, иду­щая от вершины перегородки до основания альвеолы. Степень раз-волокнения перегородок зависит от течения воспалительного про­цесса.

жүктеу/скачать 8.94 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: