В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

К концу 3-го месяца шейки эма­левых органов прорастают мезенхи­мой и постепенно рассасываются. Благодаря этому зубные зачатки в значительной степени утрачивают связь с зубной пластинкой и обо­собляются. Зубная пластинка также теряет связь с эпителием полости рта и прорастает мезенхимой.

По мере развития основного ве­щества дентина одонтобласты оставляют в нем свои тонкие про-топлазматические отростки — во­локна Томса, располагающиеся в полости дентинных канальцев. С утолщением слоя дентина растут и удлиняются отростки одонтобла-стов, которые очень рано начинают ветвиться. Сами одонтобласты в со­став образованного ими основного

26

вещества дентина не входят, оста­ются в наружных отделах зубного сосочка, а у взрослого человека в наружных отделах пульпы. Это со­ставляет характерную особенность развития и строения дентина, кото­рый в течение всего своего сущест­вования является бесклеточной тканью. Одонтобласты играют важ­ную роль и в обызвествлении ден­тина. При помощи своих прото-плазматических отростков они со­действуют доставке минеральных солей из крови в основное вещест­во развивающегося дентина.

Образование дентина во всех слу­чаях предшествует началу амелоге-неза. Эта последовательность обра­зования зубных тканей в процессе развития зуба указывает на тесные взаимоотношения между эпители­альной и соединительнотканной частями зубного зачатка. Если про­лиферация и обособление внутрен­них эмалевых клеток дают толчок к дифференцировке слоя одонтобла-стов на поверхности зубного сосоч­ка, то отложение на вершине со­сочка тонкого слоя дентина являет­ся необходимым условием для на­чала образования эмали.

Образование эмали, как и разви­тие дентина, начинается в области будущего режущего края коронки передних зубов или в области жева­тельных бугорков задних зубов. Эти участки являются своеобразными «центрами роста» развивающихся зачатков зубов, откуда формообра­зовательные процессы распростра­няются на боковые поверхности коронки.

В период развития эмали каждый энамелобласт в результате сложных изменений превращается в эмале­вую призму — структурный элемент эмали. Молодая эмаль (эмалевая

матрица) еще не прорезавшихся зу­бов по своей структуре аналогична зрелой эмали. И та, и другая состо­ят из эмалевых призм, склеенных межпризматическим веществом. Однако молодая эмаль существенно отличается от зрелой большим со­держанием органических веществ и воды и меньшим количеством ми­неральных солей.

Развитие корня и цемента зуба. Развитие корня зуба происходит незадолго до прорезывания, т.е. уже в постэмбриональном периоде. К этому времени коронки молоч­ных зубов в основном сформирова­ны. Поверх слоя эмали, одевающе­го коронку зуба, располагаются остатки эмалевого органа. На боль­шем своем протяжении клетки эма­левого органа уже утратили прису­щую им дифференцировку и пре­вратились в эпителиальный пласт, состоящий из нескольких рядов плоских эпителиальных клеток. Это так называемый редуцированный эмалевый эпителий, который плот­но прилегает к эмали и отделяет ее от окружающей соединительной ткани. Редуцированный эмалевый эпителий сохраняется на поверхно­сти коронки зуба вплоть до его прорезывания и предотвращает ре­зорбцию эмали со стороны соеди­нительной ткани или отложение на ее поверхности цемента.

Развитие пульпы молочных зубов. Пульпа развивается из мезенхимы зубного сосочка. Процесс этот на­чинается с верхушки зубного сосоч­ка, где раньше всего появляются первые одонтобласты, и идет по на­правлению к его основанию. Одно­временно с образованием одонтоб-ластов по периферии зубного со­сочка происходит дифференциров-ка мезенхимных элементов и в его Центральных отделах. Постепенно мезенхима центральных отделов зубного сосочка преобразуется в рыхлую соединительную ткань, бо­гатую клетками типа фибробластов и гистиоцитов, а также кровенос-

ными сосудами. По мере развития зубного зачатка процесс дифферен­цировки мезенхимы зубного сосоч­ка и превращения ее в ткань пуль­пы все более приближается к его основанию. Дифференцировка тка­невых элементов сосочка происхо­дит в связи с его васкуляризацией. Еще до появления первых одонтоб-ластов в базальную часть сосочка врастает кровеносный сосуд, кото­рый затем идет, не давая ответвле­ний, к верхушке сосочка. Здесь он образует первые ветви, идущие к слою одонтобластов. Почти одно­временно с этим происходит врас­тание нервов в зубной сосочек. Первые очень тонкие волокна про­никают в зубной сосочек еще в конце 9—10-й недели зародышевой жизни. К началу образования ден­тина в верхушку зубного сосочка врастает большое количество тон­ких нервных волокон, концевые разветвления которых проникают и в слой одонтобластов.

Образование коронок начинается в конце 5-го месяца эмбрионально­го развития сначала у медиальных резцов, а затем и у дистально рас­положенных зубных зачатков. На 7-м месяце твердые ткани зуба в форме черепочков имеются и у мо­ляров.

Прорезывание зуба начинается в той стадии его развития, когда за­кончено образование коронки и сформирована часть корня. Заклад­ка постоянных зубов начинается на 5-м месяце внутриутробного разви­тия в форме утолщений на свобод­ном крае зубной пластинки, про­должающей расти в глубину после закладки молочных зубов. Эти за­кладки располагаются с язычной стороны от зачатка каждого молоч­ного зуба. Кроме того, зубная плас­тинка продолжает расти кзади. По­зади зачатка последнего молочного зуба из нее развивается зачаток первого постоянного моляра. После образования зачатка зубная плас­тинка рассасывается. Сначала за-

чатки 10 передних постоянных зу­бов лежат в общих ячейках с зачат­ками соответствующих молочных, но затем образуется костная пере­городка, разделяющая оба зачатка.

В развитии зубов условно можно выделить несколько периодов. Для молочных зубов: 1) внутриутроб­ное и внутричелюстное развитие;

2. 
   прорезывание; 3) рост и форми­рование корней; 4) резорбция кор­ней. Для постоянных зубов: 1) вну­триутробное и внутричелюстное формирование; 2) прорезывание;
   
3. 
   рост корней и формирование пе-риодонта.
   

Организм ребенка в биологическом отношении не является постоян­ным. Он непрерывно находится в процессе роста и развития, которые происходят с определенной законо­мерной последовательностью. От момента рождения и до того, как ребенок станет взрослым челове­ком, он проходит ряд возрастных стадий, или периодов. По мере та­кого перехода меняются морфофи-зиологические особенности, среда, окружающая обстановка, поэтому совершенно недопустимо рассмат­ривать ребенка как взрослого в ми­ниатюре. Не следует также гово­рить об анатомофизиологических нормах для детей вообще или осо­бенностях течения той или иной болезни у ребенка, не учитывая роль возрастного фактора.

Таким образом, в практической деятельности врача необходим ин­дивидуальный подход как к здоро­вым, так и к больным детям с уче­том возрастных анатомо-физиоло-гических особенностей.

Дифференцированный подход к оценке состояния ребенка опреде­ляется возрастными периодами его развития. Естественно, что между ними нельзя провести строгой гра­ни. В практическом отношении це-

28

лесообразно различать внутриут­робный период, подразделяющийся на стадии эмбриона и плода, и вне-утробный, включающий: а) период новорожденное™; б) грудной;

г) дошкольный; д) младший школь­

Период внутриутробного разви­тия. Для плода организм матери яв­ляется окружающей средой, и со­стояние ее здоровья, условия жизни во время беременности имеют важ­нейшее значение для его нормаль­ного физиологического развития.

Внутриутробный период разви­тия подразделяется на две стадии: эмбриональную, включающую пер­вые 11 — 12 нед, и фетальную {пла­центарную) — до рождения. Первая стадия характеризуется формирова­нием органов и систем, питанием из желточного мешка. На этой ста­дии зародыш превращается в плод с органами и системами, присущими раннему периоду онтогенеза чело­века. В фетальной стадии развития идут интенсивные процессы диф-ференцировки и созревания всех тканей, увеличение длины и массы тела. Плод подготавливается к вне-утробной жизни. Например, при сроке беременности 3—6 нед у него образуются зачатки важнейших ор­ганов, затем начинает развиваться мозг, а на 3-м месяце внутриутроб­ной жизни уже отчетливо определя­ется кора большого мозга, интен­сивное развитие которой продолжа­ется в последующие месяцы жизни. К 12-й неделе мегалобластический тип кроветворения полностью за­меняется нормобластическим, в пе­риферической крови появляются лейкоциты, а при сроке гестации 13 нед начинает образовываться ге­моглобин, как у взрослого челове­ка, происходит становление анти­генных систем крови. С 20-й до 28-й недели вместо печеночно­го кроветворения устанавливается костномозговое. К 16—17-й неде­ле развивается инспираторная часть

дыхательного центра. При сроке 20 нед спонтанные движения плода настолько хорошо выражены, что ошушаются матерью и врачом. Плод 22—24-недельного возраста может дышать и сосать. Несколько позже в надпочечниках плода на­чинается синтез гидрокортизона. С 28 нед плод считается жизнеспо­собным, но морфологическое и функциональное развитие его не закончено. Так, мозг лишь внешне напоминает мозг новорожденного, кора еще не функционирует. Наи­более бурно растут, быстро созрева­ют и миелинизируются ствол мозга и спинной мозг, т.е. те части мозга, филогенетически более древние, которые выполняют жизненно важ­ные функции. При нормально про­текающей беременности к моменту родов плод достигает такой степени зрелости, которая при благоприят­ных внешних условиях обеспечива­ет правильное развитие новорож­денного. В позднем фетальном пе­риоде (III триместр беременности) происходит отложение в организме плода многих веществ — железа, кальция, витаминов и др., потреб­ность в которых в послеродовом периоде не полностью покрывается материнским молоком.

В эмбриональной стадии разви­тия плода различные заболевания матери могут привести к самопро­извольному прерыванию беремен­ности, а различные эндогенные и экзогенные тератогенные факто­ры — к порокам развития (эмбрио-патии), поэтому первые 3—7 нед беременности принято считать кри­тическим периодом, хотя сроки формирования органов и систем неодинаковы. На стадии плода пла­цента является достаточным биоло­гическим барьером между матерью и плодом. Однако постепенно про­ницаемость ее увеличивается, и она может стать проходимой для вирус­ной инфекции, микробных токси­нов, различных лекарственных ве­ществ, в том числе и антибиотиков,

поэтому вирусные заболевания ма­тери (грипп, краснуха и др.) стано­вятся чрезмерно опасными для плода и могут отразиться на физи­ческом и психическом развития но­ворожденного. Отрицательное воз­действие различных факторов при­водит к дисплазии и гипоплазии органов и тканей (фетопатиям), преждевременным родам, внутриут­робной гипотрофии.

В период внутриутробного разви­тия выявляются некоторые наслед­ственные и приобретенные факто­ры, как благоприятно влияющие на внутриутробное развитие плода, так и нарушающие его. Аномалии раз­вития формируются главным обра­зом в первые 3 мес беременности. К этому времени относится возник­новение некоторых аномалий в об­ласти лица и челюстей, наиболее часто — расщелин верхней губы и неба. Вследствие недоразвития или отсутствия лобно-носового отрост­ка могут произойти сближение за­кладок глаза и их слияние (одно-глазие). В течение первых 2 мес внутриутробного развития возмож­но образование кист и свищей око­лоушной области и шеи, различных аномалий мышечной, сосудистой и нервной систем. К концу 2-го меся­ца эмбрион уже сформирован. Воз­никающие после этого периода аномалии менее значительны и яв­ляются главным образом следстви­ем недостаточного роста и развития плода. К ним относятся неправиль­ности строения черепа и лицевых костей, недоразвитие хрящей носа и ушей, закрытие глазной щели и др. С 4/₂—5 мес внутриутробного развития начинается минерализа­ция молочных резцов, а с 7 мес — клыков и моляров. Химический со­став и структура эмали этих зубов в значительной мере определяются именно в этот период. В связи с этим представляется особенно важ­ной так называемая антенатальная профилактика — дородовая охрана здоровья матери и ребенка, которая

29

должна быть основной задачей не только акушеров и педиатров, но и врачей других специальностей, в том числе стоматологов.

У новорожденного быстро увели­чивается масса тела — за первый месяц жизни примерно на 800 г. Активность пластических процес­сов и быстрое увеличение массы тела обеспечиваются большим фун­кциональным напряжением желу­дочно-кишечного тракта (при усло­вии низкой ферментативной актив­ности), в основном характером пи­тания. Наиболее физиологической

пищей для ребенка этого возраста является грудное молоко.

Иммунная система созревает по­степенно. Естественное вскармли­вание, асептика и антисептика пре­дупреждают инфекционные заболе­вания ребенка с физиологически сниженной иммунной защитой.

У новорожденного наблюдается также недостаточность нейроэндок-ринной и почечной регуляции об­мена воды, что определяет непосто­янство осмотического давления плазмы и склонность к обезвожива­нию.

Таким образом, в период ново­рожденное™ все основные функ­ции организма находятся в состоя­нии неустойчивого равновесия и даже незначительные изменения условий окружающей среды могут быть причиной тяжелых нарушений важных жизненных процессов. Все это требует тщательного специаль­ного ухода за новорожденным, хо­роших гигиенических условий его содержания, правильной организа­ции вскармливания.

В этот период могут наблюдать­ся особые состояния, пограничные между физиологией и патологией (эритема новорожденных, физио­логическая желтуха, физиологи­ческий мастит, транзиторная ли­хорадка, физиологическая потеря массы тела, альбуминурия, моче-кислый инфаркт почек, половые кризы). Они бывают кратковремен­ными, в дальнейшем не повторяют­ся, но при неблагоприятных усло­виях могут перейти в патологиче­ский процесс.

Физиологические отклонения от нормы у новорожденных нередки. Очень часто (даже после нормаль­ных родов) имеются точечные кро­воизлияния на коже и слизистых оболочках, чаще всего на лице и конъюнктивах — в результате по­вреждения капилляров при веноз­ном застое во время родов (они бы­стро исчезают и не имеют вредных последствий).

Наряду с точечными кровоизлия­ниями к физиологическим родовым травмам надо отнести и так называ­емую родовую опухоль — кровоиз­лияние с отеком тканей, вызванное давлением на месте предлежащей части. Опухоль чаще всего распола­гается в области темени или затыл­ка, но может иметь и другую лока­лизацию: при лицевом предлежа-нии — на лице, при лобном — на лбу.

Желтуха новорожденных наблю­дается в основном на 2—3-й день жизни, реже к концу 1-х или на 4—5-е сутки. Желтушное окраши­вание кожи раньше всего появляет­ся на лице.

В течение первых 3—4 дней жиз­ни масса тела новорожденного за­метно снижается. Это явление фи­зиологическое, получившее назва­ние физиологической убыли массы тела.

Об этих изменениях должны знать детские стоматологи, особен­но оперирующие ребенка в первые дни его жизни.

Выраженные пороки развития ЧЛО легко определяет педиатр или акушер родильного дома, менее вы­раженные могут остаться незаме­ченными. Ребенок иногда плохо за­хватывает сосок матери, щелкает при сосании языком, что может быть обусловлено короткой уздеч­кой языка. Если при этом ребенок не получает достаточного количест­ва молока при нормальной лакта­ции у матери и масса тела его не увеличивается, производят рассече­ние короткой уздечки языка. Учи­тывая, что у новорожденного очень лабильны все системы гомеостаза, необходимо наблюдение за ним врача в течение 1—3 дней после этой небольшой операции.

При кормлении ребенок иногда захлебывается молоком, что может быть обусловлено укорочением мягкого неба или его скрытой рас­щелиной. Определить такой порок сможет стоматолог, который и даст

рекомендацию матери кормить ре­бенка в вертикальном положении.

При искусственном вскармлива­нии важно с первых дней жизни обеспечить необходимую нагрузку на челюсти и мягкие ткани ЧЛО новорожденного. При кормлении грудью ребенок первых дней жизни сжимает сосок десневыми валиками с силой около 300 г, а к 2-недель-ному возрасту эта сила увеличива­ется до 700—800 г за счет роста и развития жевательных и лицевых мышц. Поэтому при искусственном вскармливании соска на бутылочке должна быть из упругой резины с маленьким отверстием, которое де­лают раскаленной иглой. Ребенок должен высасывать молочную смесь в течение 12—15 мин, т.е. вы­полнять необходимую для правиль­ного развития работу.

У новорожденного нередко на­блюдается поверхностный кандидоз слизистой оболочки рта — молоч­ница. Значительно реже у ослаб­ленных детей выявляются афты Беднара.

Болезни периода новорожденно-сти имеют некоторые особенности. Чаще всего они проявляются в виде внутриутробно развивающих­ся (врожденных) вирусного гепати­та, цитомегалии, листериоза, маля­рии, туберкулеза, сифилиса, ток-соплазмоза, врожденных пороков органов и систем, разнообразных родовых травм и нарушений мозго­вого кровообращения, а также по­следствий внутриутробной асфик­сии; гемолитической и геморраги­ческой болезни новорожденных, септических заболеваний, вызван­ных нередко кокковой флорой, по отношению к которой новорож­денный беззащитен. Заражение мо­жет произойти как внутриутробно, так и в период родов и после рож­дения. Отмечается склонность к быстрой генерализации процесса с развитием тяжелых септических и токсико-септических состояний, пневмоний.

Грудной период начинается с 3—4-й недели жизни и заканчива­ется (условно) в 12 мес. Он харак­теризуется более высокими, чем в последующие годы, темпами физи­ческого и психического развития. Масса тела ребенка к концу перво­го года жизни утраивается. Рост увеличивается на 26 см, окружность головы — на 12 см, а груди — на 13—15 см. Существенно меняются пропорции тела, приближаясь к та­ковым взрослого, что выражается в преобладающем удлинении конеч­ностей и в меньшей степени туло­вища и головы. Развиваются стати­ческие функции: в 2 мес ребенок хорошо держит голову, находясь в вертикальном положении; с 4—

5 мес переворачивается с живота на
спину, затем со спины на живот;
к 7 мес самостоятельно садится, а
к концу года начинает ходить. В 5—

6 мес прорезываются первые мо­

В грудном возрасте у ребенка значительными темпами идет пси­хическое развитие. По мере диффе­ренцирования ЦНС, начиная с 2—3-й недели, а особенно после месяца, развиваются условные реф­лексы (первая сигнальная система). Сначала они довольно просты, на­пример рефлекс на положение при кормлении, а затем значительно усложняются. С 1 мес движения глазных яблок становятся коорди­нированными, взгляд фиксируется на ярких предметах, появляется слуховое сосредоточение, к концу 2-го месяца ребенок следит за дви­жением предмета, улыбается. С 3—4 мес он эмоционально гулит, узнает близких, с 6 мес лепечет слоги «ба», «па», «ма», громко сме­ется. К концу года ребенок произ­носит первые осмысленные слова (с этого момента начинается разви­тие речи — вторая сигнальная сис­тема), выполняет простые требова­ния, понимает слова запрета. К этому времени замедляется физи-

ческое развитие, его опережает психическое.

Для правильного развития ребен­ка необходимы четкая организация режима дня, питания, чередование периодов сна и бодрствования. Все жизненные системы организма, адаптированные к внеутробному существованию в течение 1-го ме­сяца жизни, оказываются еще неу­стойчивыми и легко расстраивают­ся при любых нерациональных условиях. Правильно организован­ное вскармливание должно обеспе­чить высокую потребность ребенка 1-го года жизни в основных пита­тельных веществах и энергии. Не­сбалансированное питание в усло­виях интенсивного роста приводит к развитию заболеваний (анемия, рахит, гипотрофия), связанных с легко возникающим нарушением в обмене или дефицитом тех или иных веществ. В то же время отно­сительная незрелость функций же­лудочно-кишечного тракта затруд­няет переваривание пищи и пред­располагает к быстрому развитию нарушений пищеварения, т.е. дис­пепсиям.

У некоторых детей выявляют так называемые аномалии конститу­ции — экссудативный, невропати­ческий и лимфатический диатезы. Интенсивный рост скелета обу­словливает повышенную его рани­мость и большую частоту рахита.

Первоначальный пассивный им­мунитет у ребенка постепенно ослабевает, а приобретенный имму­нитет еще отсутствует. Случайный контакт с различными инфекциями сенсибилизирует организм, что де­лает его особенно предрасположен­ным к различным гноеродным и другим инфекциям. Наиболее часто входными воротами инфекции ока­зываются кожа, слизистая оболочка рта и дыхательных путей. Склон­ность к диффузным реакциям и не­способность к ограничению того или иного патологического процес­са лишь определенным органом

или одной тканью тоже весьма ха­рактерны для этого возраста.

В грудном возрасте могут дейст­вовать факторы, приводящие к зу-бочелюстным деформациям и ано­малиям, например привычка сосать пальцы, язык, губы. В этом случае ребенку лучше дать пустышку, вы­нув ее изо рта при наступлении глу­бокого сна, а во время бодрствова­ния ограничить движения рук спе­циальной одеждой. Важно, чтобы подушка была небольшой и плос­кой. Сон с опущенной на грудь го­ловой тормозит развитие нижней челюсти, при запрокинутой голове мышцы шеи напряжены, а нижняя челюсть смещается кзади. В этом возрасте выявляется затруднение носового дыхания, что также при­водит к нарушению роста и разви­тия челюстей.

На 1-м году жизни продолжаются формирование и минерализация молочных зубов и начинается ми­нерализация постоянных зубов. Различные болезни детей, при ко­торых нарушается водно-солевой обмен, влияют на структуру твер­дых тканей зуба и могут быть при­чиной их системной гипоплазии и низкой резистентности к кариесу.