В. М. Борзунов, В. К. Веревщиков, Г. И. Донцов, Л. И. Зверева, П. Л. Кузнецов Протозойные инвазии и гельминтозы человека

Эпидемиологическая диагностика

При выяснении эпидемиологического анамнеза (обязательно за ряд лет) обращают внимание на низкие санитарно-гигиенические навыки больного, употребление в пищу сырых немытых овощей, фруктов, ягод (особенно при использовании необезвреженных нечистот для удобрения садов и огородов), что дает основание заподозрить лямблиоз.

В эпидемиологическом анамнезе необходимо выяснить отношение больного к детским коллективам, особенно дошкольного возраста (посещение детских дошкольных учреждений больными детьми), контакты ребенка с другими детьми по месту жительства, наличие больных лямблиозом или с подозрением на это заболевание в семье или среди дальних родственников и больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения, сопровождающихся поносами, похудением.

У взрослых больных выясняется профессиональный фактор: работа в детских дошкольных учреждениях, в школах, в коммунальных объектах – бани, прачечные, очистные сооружения и др. Проживание и работа в условиях низкой санитарной культуры, пользование водой из открытых водоемов, употребление в пищу сырых овощей, фруктов без мытья кипяченой водой. Обращают внимание на наличие лямблиоза у членов семьи (семейно-квартирный очаг лямблиоза) и при этом обследуют на лямблиоз всех членов семьи.
Клинические проявления лямблиоза
Учитывая, что лямблиоз протекает с периодами выделения цист лямблий и периодами невыделения (затихания процесса), продолжительность которого достигает 17 дней и даже более, в вопросах его диагностики большое значение приобретают клинические проявления заболевания. Лямблиоз при этом протекает с разнообразными функциональными и органическими нарушениями. В клинических проявлениях лямблиоза, особенно с хроническим течением, все симптомы можно разделить на четыре группы:

1. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Гастриты, энтериты и энтероколиты лямблиозного происхождения также не имеют выраженных симптомов, позволяющих отличить их от заболеваний желудочно-кишечного тракта другой этиологии. Больные при этом жалуются на жидкий, пенистый стул, урчание в кишечнике, вздутие живота. Поносы чередуются с запорами. Боли в животе имеют постоянный характер или приступообразный. Иногда заболевание протекает по типу еюнита: внезапно возникающие схваткообразные боли в области пупка и расстройство стула. Энтериты и энтероколиты лямблиозной этиологии характеризуются длительным течением и склонностью к рецидивам. Они плохо поддаются обычному медикаментозному лечению, а применение антипаразитарных средств приводит к быстрому излечению. Лямблиозные энтериты и энтероколиты особенно часто диагностируются у детей с длительно неустойчивым стулом после перенесенной дизентерии. Зараженность лямблиями детей дошкольного возраста значительно выше, чем в других возрастных группах. Лямблии способны вызывать язвенный или эрозивный колит. Кишечная форма лямблиоза наиболее подвержена частым, но непродолжительным обострениям, преобладают признаки поражения тонкой кишки, частота стула не превышает 5 раз в день. Неустойчивый стул и особенно метеоризм и урчание в животе являются довольно существенными признаками лямблиоза. Весьма характерным также следует считать вполне удовлетворительное общее состояние больных лямблиозом и отсутствие признаков нарушения общего питания.

2. Поражение желчевыводящих путей и печени зависит от двух факторов: проникновения патогенной и условно-патогенной микрофлоры и стаза желчевыводящих путей. Последний возникает на фоне лямблиозного дуоденита или энтероколита. При этом патогенное влияние лямблий осуществляется не только механическим раздражением интерорецепторов кишечника и желчных путей, но и выделением токсинов. Последние обладают сенсибилизирующим действием, благодаря которому вовлекаются в процесс и другие органы. Нарушаются белковорегулирующая и антитоксическая функции печени, изменены секреторная и кислотообразующая функции желудка. Нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы проявляются в повышении диастазы мочи, в снижении уровня панкреатических ферментов в дуоденальном соке и липазы в крови.

Заболевание желчных путей и печени при лямблиозе характеризуется длительным течением и частыми обострениями. При хроническом гепатите печень остается болезненной и не сокращается. Холангиогепатит может протекать с желтухой, для развития которой необходимы, по крайней мере, 3 фактора: нарушение дренажной функции общего желчного протока, нарушение ферментной функции печени вследствие патологии печеночной клетки и развитие холестаза. Продолжительность заболевания может быть различной, начиная с нескольких месяцев и кончая годами. Все больные отмечают несильные, но почти постоянные тупые боли в правом подреберье, возникновение и усиление которых может быть связано с погрешностями в пище или с физическим напряжением. Вторым по частоте симптомом является метеоризм и урчание в животе. В ряде случаев имеют место неустойчивый стул, тошнота, отрыжки, реже изжога, пониженный аппетит и кожный зуд. При объективном обследовании часто обращает на себя внимание желтуха, чаще отмечается субиктеричность. Вздутие живота отмечается у 1/3 больных, болезненность в правом подреберье – почти у всех. У всех больных пальпируется печень. Лямблиозный дуоденит характеризуется симптомами, которые наблюдаются при язве пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки. Больные жалуются на разлитую болезненность в правой половине подложечной области. Отмечаются резкие приступы болей,сопровождающиеся тошнотой и головокружением. Очень часто жалобы на отрыжку, изжогу, неустойчивый стул – поносы, сменяющиеся запорами.

3. Неврологические симптомы: общая слабость, раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость, повышенная потливость, гипергидроз локальный, акроцианоз, тремор пальцев рук и век, стойкий красный дермографизм, вегетососудистая дистония по гипотоническому типу или гипертоническому.

4. Аллергические проявлния и поражения кожных покровов:

сыпь типа крапивницы локализованного и распространенного характера,

кожный зуд,

непереносимость лекарственных веществ, пищевых продуктов,

астмоидный бронхит,

аллергический дерматит,

почесуха,

нейродермит,

экзема.
Лабораторная диагностика лямблиоза

На 7-10 дней исключить жирную, острую пищу, ограничить прием сахара, исключить прием антибиотиков, противопаразитарных и гормональных препаратов. Добиться, если имеются запоры, нормализации стула путем приема изюмной воды или легкого солевого слабительного (В.М.Борзунов с соавт., 1998).

Тюбажи с минеральной водой: Смирновская, Славяновская, Джермук, Нарзан или раствором 40%-ной глюкозы, или 25%-ным раствором сернокислой магнезии через день, до 5 раз.

Отвар желчегонных трав: кукурузные рыльца, бессмертник, тысячелистник по 30 мл * 3 раза в день за 30-40 мин до приема пищи в течение 10 дней, а затем утром сдать свежую порцию фекалий в чистой баночке для исследования из последней порции (кал из содержимого тонкого кишечника), наиболее жидкие части. Промежуток времени между забором фекалий и исследованием не должен превышать 10-15 мин. При необходимости хранения исследуемого материала используются различные консерванты Сафаралиева: сернокислый цинк 16,5 г, формалин концентрированный 100 мл, фенол кристаллический 2,5 г, уксусная кислота концентрированная 50 мл, метиленовый синий 2,0 г, вода дистиллированная до 1000 мл. Консервант разливают во флаконы по 2-3 мл и добавляют фекалии сразу после дефекации. В консерванте хорошо сохраняются цисты лямблий и вегетативные формы. При исследовании материал, заключенный в консервант, не встряхивают, а пипеткой 2-3 капли переносят на предметное стекло. Пробы фекалий исследуются разными способами (М.В.Северин с соавт., 1996).

Кроме раствора Люголя для окраски мазков можно использовать раствор трихромогела-токсилина-железа. Трихром рекомендуется использовать с поливинилалкоголем (ПВА).

Больным с клиническими проявлениями лямблиоза, но при отрицательным паразитологических исследованиях фекалий, целесообразно провести исследование методом аспирационной биопсии двенадцатиперстной или верхнего отдела тонкой кишки.

Разработан ферментсвязывающий иммуносорбентный анализ и иммуноэлектрофорез для выявления антигенов лямблий в фекалиях с кроличьими антисыворотками.

Лечение лямблиоза
Проблема рационализации лечения хронических паразитических болезней по своей социально-экономической значимости стоит наравне с лечением других инфекционных заболеваний.

Успешность химиотерапии паразитарных болезней определяется тремя основными факторами: наличием высокоэффективного нетоксического препарата, благоприятным соотношением сил в системе хозяин-паразит (отсутствие иммунодефицита, нарушений иммунорегуляции – гиперреактивности или анергии, незавершенности химиотерапевтического эффекта и т.д.), исключением реинфекций (реинвазий). В связи с этим научные исследования в области химиотерапии паразитарных болезней имеют три основные направления: поиск новых эффективных, малотоксичных препаратов возможно более широкого спектра действия и экономичных методов их производства; достижение максимального терапевтического эффекта в каждом конкретном случае и в конкретных условиях очага паразитарных болезней; использование химиотерапии наряду с другими методами в системе профилактических мероприятий и борьбы с паразитарными болезнями. При этом должны учитываться возрастные, экологические, профессиональные и социальные факторы.

Лечение хронических паразитарных болезней, помимо недостатка эффективных химиопрепаратов, затрудняется сложностью патогенеза болезненного состояния инвазированных, в значительной мере оторванного от первичного инфекционного агента. Помимо изучения патогенеза этих состояний для разработки эффективной системы реабилитации больных и при индивидуальном лечении и особенно при проведении массовых лечебных мероприятий, необходимо четкое определение различий между инвазированностью и болезнью, значение паразитарного возбудителя в патологии, в особенностях течения болезни у иммунных и неиммунных лиц и их реакции на лечение и его эффективность. Наиболее важной остается проблема лечения лекарственно-устойчивых форм лямблиоза и торпидность его течения.

Имеющиеся данные литературы и наши многолетние наблюдения свидетельствуют, что лечение лямблиоза в большинстве случаев, особенно у детей, требует комплексного и индивидуального подхода.

При длительном хроническом течении лямблиоза, осложненном наличием аллергодерматозов, астмоидного бронхита или бронхиальной астмы, выраженным дисбактериозом кишечника (II – IY cт.), дисферментозом, наличием иммунодефицитного состояния, терапия этого паразитоза нередко является сложной проблемой. Необходимо учитывать наличие устойчивых форм лямблиоза, возникших по причине многократного применения "старых" противолямблиозных препаратов (фуразолидон, аминохинол, хлорохин, производные нитромидазола – трихопол, тинидазол) или в результате неправильного лечения с позиции "просто как дегельминтации", а не сочетанной патогенетической и этиотропной терапии.

Поэтому в настоящее время возникает необходимость применения новых препаратов: макмирор (нифурател) и тиберал (орнидазол). В отдельных случаях и при отсутствии этих препаратов можно использовать "старые" препараты, но при условии лечения двумя-тремя препаратами и назначении тинидазола в течение 7 дней, повторными курсами.

При подтверждении лямблиоза не следует спешить с назначением специфического лечения, так как воздействие противолямблиозных препаратов приводит к усилению клинических проявлений, особенно аллергодерматозов: крапивницы, нейродермита, почесухи, экземы; астмоидного синдрома: астмоидного бронхита, симптоматической бронхиальной астмы, отека Квинке, а также усилению интоксикационного синдрома.

Проведение подготовительного этапа лечения направлено на детоксикацию, десенсибилизацию, нормализацию микрофлоры кишечника, создание неблагоприятных условий для размножения и жизнедеятельности лямблий и восстановление функциональной способности пищеварительной системы.

Выполнение поставленных задач достигается назначением диеты со значительным ограничением углеводов, исключением жиров животного происхождения (говяжий, бараний, свиной), жареных, копченых, маринованных блюд, крепких мясных и рыбных бульонов, содержащих экстрактивные вещества. Рекомендуются молочные продукты, мясо говяжье, желательно в вареном или печеном виде, мясо курицы и рыба.

Детоксикационная терапия – 5%-ный раствор глюкозы 500 мл в/в капельно или 0,9%-ный раствор поваренной соли 500 мл в/в капельно, или гемодез 200 мл в/в капельно до 5 вливаний через сутки, солевые растворы: ацесоль, трисоль, хлосоль, квартасоль.

Желчегонная терапия - дренажи по Демьянову с 30 мл сернокислой магнезии или 40% раствором глюкозы; затем прием одного из желчегонных препаратов (аллохол – 2 табл., берберина биосульфат 0,01, фламин 0,05, циквалон 0,1) – три раза в день в течение 3 недель или отвар желчегонных трав: бессмертник, кукурузные рыльца, тысячелистник, зверобой, отвар овса по 1/3 стакана перед едой (1 стакан овса на 2 литра воды парить на водяной бане 3-4 часа, отжатый отвар хранить в холодильнике).

Спазмолитическая терапия – прием три раза в день одного из спазмолитиков: папаверина гидрохлорид 0,02, но-шпа 0,04, бишпан 1 табл., галидор 0,1, келлин 0,02.

Заместительная терапия – панкреатин 1 г * 3 раза в день перед приемом пищи или холензим 1 табл. * 3 раза в день во время еды, или мезим-форте 1 табл. * 3 раза в день во время еды.

Рекомендуется назначение энтеросорбентов: полифепан, порошок гриба чаги, смекта, активированный уголь, сера очищенная 0,5 * 3 раза в день во время еды в течение 5-7 дней. Перспективным препаратом является энтерол. Он имеет биологическое происхождение, представляет лиофилизированные сахаромицеты биларди, обладает связывающим, антитоксическим, антимикробным действием и улучшает трофику слизистой кишечника. Принимается по 1 капс. * 2 раза в день в течение 7-10 дней.

При наличии дисбактериоза, обусловленного нарушением аэробной и анаэробной флоры, показан прием биопрепаратов (комбактрин, лактобактерин, бификол, бифидумбактерин). Перспективным препаратом для лечения дисбактериоза является биоспорин.

При необходимости показана десенсибилизирующая терапия – димедрол 0,05 * 2 раза в день после еды, пипольфен 0,025 * 2 раза в день, супрастин 0,025 * 2 раза в день, хлористый кальций 10%-ный раствор 1 ст.ложка * 3 раза в день после еды, глюконат кальция 0,5 * 3 раза в день.

После проведения перечисленных мероприятий (патогенетическая терапия), улучшения общего состояния больных, снижения выраженности аллергических реакций, исчезновения тошноты и особенно рвоты, болей в животе, нормализации стула и коррекции дисбактериоза проводится противопаразитарное лечение (В.М.Борзунов с соавт., 1998). Проводятся 2-3 курса лечения с интервалом между ними в 3 дня и сменой препарата.

М е т р о н и д а з о л (трихопол) взрослым назначают по 0,25 * 2 раза в день после еды в течение 5-7 дней.

Ф у р а з о л и д о н назначается через 40 мин. – 1 час после еды в дозе 0,1 * 4 раза в день в течение 5-7 дней.

Лечение т и н и д а з о л о м (фазижин) проводят взрослым и детям с 14 лет по 0,15 * 2 раза в день в течение 7 дней. Эффект тинидазола повышается в сочетании с фуразолидоном. Однодневный курс 500 мг имеет низкую паразитоцидную эффективность.

Т и б е р а л (орнидазол) взрослым 500 мг 3 таблетки (1500 мг) в один прием вечером, детям с массой тела до 35 кг из расчета 40 мг/кг в один прием вечером. Необходимо соблюдать осторожность при даче препарата лицам с заболеваниями ЦНС, печени, страдающих алкоголизмом, противопоказан беременным женщинам и кормящим матерям.

М а к м и р о р (нифурантел) в таблетках по 200 мг. Назначается в течение 7 дней: взрослым по 2 таблетки – 2-3 раза в день, детям по 15 мг на кг массы тела 2 раза в день. Эффективность препарата достигает 92-97%. При тщательном соблюдении диеты и восстановительной терапии на первом этапе эффективность препарата максимальная. Препараты тиберал и макмирор лучше сочетать с фуразолидоном.

Препаратом выбора из производимых нитромедазола является метрогил, который хорошо переносится. Применяется по двум схемам: 400 мг 3 раза в сутки в течение 6 дней или 500 мг 3 раза в сутки 5-6 дней, максимальная доза для детей до 300 мг в сутки. Эффективность лечения достигает 85%, особенно если назначается дополнительно 5-дневная схема лечения фуразолидоном.

При лечении больных лямблиозом детей с аллергодерматозами Н.П.Торопова рекомендует проведение третьего этапа лечения, направленного на повышение иммунитета и создание условий, ингибирующих размножение лямблий в кишечнике.

После каждого курса проводятся тюбажи с минеральной водой (сорбитом, ксилитом). В период противопаразитарной терапии необходимо следить за ежедневным полным освобождением кишечника.

После проведения лечения паразитологический эффект наступает через одну неделю, реже через 2 недели.

Заключительным этапом лечения лямблиоза является проведение мероприятий, направленных на нормализацию функционального состояния всего пищеварительного тракта. Отрабатывается режим питания, прием ферментов, биопрепаратов, а при необходимости и иммуномодуляторов.

Вырабатывается комплекс противоэпидемических мероприятий по предупреждению возможных реинвазий.

В нашей практике рецидивы лямблиоза после химиотерапии встречались на четвертой неделе в 1,5% случаев.

Повторные заражения (реинвазия) после проведения комплексной терапии и коррекции функций кишечника встречались через 3-5 месяцев, как правило, на фоне резкого ухудшения по разным причинам функционального состояния пищеварительного тракта или перенесенных кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз, иерсиниоз, пищевые токсикоинфекции) или гельминтозов (энтеробиоз, аскаридоз, описторхоз, трихоцефалез).

Д и с п а н с е р и з а ц и я. Контроль эффективности лечения проводится по окончании терапии через 5-7 дней и через 1 мес. путем исследования дуоденального содержимого или 3-кратного исследования фекалий на простейшие. Во всех случаях длительного выявления лямблий проводится клиническое обследование и повторное лечение.

Профилактика лямблиоза

Профилактика гельминтозов – задача не только медицинских работников, но и общества в целом. В данном случае совершенно оправданным является подразделение профилактики на социальную и медицинскую, а последней – на первичную и вторичную. Основу первичной профилактики, направленной на здоровых и практически здоровых людей, составляют санитарно-гигиенические, поведенческие и функционально-биологические принципы, вторичной – лечебно-оздоровительные мероприятия в отношении здоровых (формирование групп риска, их профилактические осмотры) и выявленных больных (лечение, реабилитация).

На первом этапе актуальной задачей в отношении гельминтозов является совершенствование научных принципов формирования групп риска, подлежащих профилактическим осмотрам. Этому должно предшествовать тщательное и всестороннее изучение в разных регионах России заболеваемости населения лямблиозом среди различных возрастных и профессиональных групп. Группы риска должны формироваться по физиологическому и профессиональному признакам. Проведение этих мероприятий, а также ежегодное обследование групп риска позволит упорядочить работу по обследованию населения на лямблиоз, более рационально подойти к использованию государственных средств и возможностей органов здравоохранения.

Основой профилактической деятельности на современном этапе должно стать утверждение здорового образа жизни, стойкие навыки которого способны обеспечить первичную профилактику заболевания. В связи с этим важной задачей является переход к медико-гигиеническому воспитанию и обучению профилированных групп населения: детей, родителей, учащихся, рабочих промышленных предприятий, колхозников и других контингентов. Основной формой деятельности при этом должен стать предупредительный и текущий санитарный надзор с учетом санитарно-гельминтологических показателей.

Совершенствование мер профилактики лямблиоза на основе анализа основных направлений социально-экономических условий развития страны является весьма актуальной задачей. Одним из важных факторов, которые необходимо учитывать при решении этой задачи, является все расширяющаяся миграция населения.

Ведущей стратегией профилактики лямблиоза является организация комплексных оздоровительных мероприятий в детских дошкольных учреждениях, домах ребенка, психиатрических больницах; повышение уровня личной гигиены у населения всех возрастных групп, обеспечение качественной питьевой водой как жителей городов, так и сельского населения, оказание индивидуальной медицинской помощи больным, носителям и лицам, контактным с ними, широкая санитарно-просветительская работа среди населения, особенно школьников, студентов и различных профессиональных групп. Проведение санитарно-гигиенических мероприятий в детских учреждениях во многих случаях приводит к значительному снижению пораженности лямблиозом в этих коллективах за сравнительно короткий срок.

Санация больных и носителей в детских учреждениях дает быстрый и достаточно устойчивый эффект, если одновременно проводятся оздоровительные мероприятия по показаниям в семьях и домашних очагах инвазии.

Учитывая высокую резистентность цист лямблий к хлорсодержащим препаратам, можно рекомендовать применение 3-5%-ного раствора лизола и фенола, 2-3%-ный водный раствор метасиликата натрия, кипячение отдельных вещей (нательного, постельного белья). Особое внимание обращается на чистоту рук детей и обслуживающего персонала.

Следует обратить внимание на качество кулинарной и термической обработки пищевых продуктов в детских коллективах, больницах и на предприятиях общественного питания. Следует тщательно мыть овощи, используемые для приготовления салатов, не брать для этих целей воду из открытых водоемов, тщательно мыть руки после контакта с домашними животными, особенно кошками и собаками.

Наиболее эффективным способом профилактики водного пути распространения лямблиоза является кипячение воды, употребляемой для питья и бытовых целей, использование высокоэффективных фильтров для дополнительной очистки воды. Нельзя использовать для питья и бытовых целей без кипячения воду из открытых водоемов. В открытые водоемы цисты лямблий попадают с фекально-хозяйственными сточными, паводковыми и ливневыми водами. В неочищенных сточных водах концентрация цист лямблий достигает 2000-8500 экз. на 400 г воды. Даже очищенные канализационные стоки содержат от 500 до 2000 цист. В воде открытых водоемов, особенно в летний период, в районе рекреационных зон (пляжей) цисты обнаруживаются в 45% взятых проб в водоемах, не используемых для рекреационных целей – в 10-16% проб. Поэтому охрана водоемов от загрязнения хозяйственными водами является одним из важных мероприятий по профилактике лямблиоза.

Гарантией очистки водопроводной воды является не ее хлорирование, а осаждение (коагуляция) и эффективное фильтрование через биофильтры. При некачественном проведении этих методов обработки воды цисты могут проникать в систему водопровода, то есть воду, используемую для питья населением.

Не следует забывать, что возможным дополнительным резервуаром лямблий могут служить и домашние животные.

Санитарное просвещение должно проводиться систематически, дифференцированно по группам населения в комплексе с профилактикой лямблиоза и всех кишечных заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы, с учетом того, что многие заболевания, особенно пищеварительного тракта, являются разрешающим фактором для заражения и трансформации инвазии нередко в тяжелое и длительное заболевание.

До сведения населения необходимо доводить весь комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий.