В. М. Борзунов, В. К. Веревщиков, Г. И. Донцов, Л. И. Зверева, П. Л. Кузнецов Протозойные инвазии и гельминтозы человека

Трудности организационного, финансового и научного характера, а также поиски реакционных политических сил, способствующие политической нестабильности и усложняющие работу местных органов здравоохранения и специалистов ВОЗ, привели к тому, что в ряде стран тропического и субтропического климатических поясов мероприятия по борьбе с малярией не проводятся или проводятся не в полном объеме, что способствует активизации инфекции и росту заболеваемости малярией. Во многих странах, расположенных в тропическом климатическом поясе, главным образом в Африке и Юго-Восточной Азии, в настоящее время отмечается рост заболеваемости. Здесь ежегодно заболевают малярией свыше 150 млн. человек, из них 1-1,5 млн. человек умирают. Вскоре после прекращения применения ДДТ для обработок на некоторых ранее оздоровленных территориях (Шри-Ланка, Индия, Венесуэла, Гаити, Иордания, Сирия и др.) в 60-70-е годы вспыхнули крупные эпидемии малярии, названные "постликвидационными".

В сопредельных странах (Турция, Иран, Афганистан) ситуация по малярии остается напряженной, что создает постоянную угрозу заноса инфекции с территории этих стран, особенно в приграничные районы республик Закавказья и Средней Азии.

Ежегодно отмечается завоз малярии в страны умеренного пояса, в том числе в Европу и Россию. Завозные случаи малярии представляют эпидемическую опасность в связи с тем, что на территории РФ существуют потенциально опасные по возобновлению передачи малярии зоны (наличие переносчика). Поэтому введенные с 1 января 1984 г. "Правила по санитарной охране территории РФ" распространяются наряду с карантинными инфекциями и на малярию.

На отдельных территориях, главным образом на юге Европейской части РФ, на Кавказе и в Средней Азии, существуют остаточные очаги трехдневной малярии и отмечаются местные случаи заражения, источниками которых являются больные и паразитоносители, приезжающие из-за рубежа, число которых за последние годы увеличилось.

Во многих районах страны, где интенсивно развивается орошаемое земледелие, полностью восстановились популяции малярийных комаров, часть которых приобрела устойчивость к наиболее распространенным инсектицидам.

В настоящее время опасность возобновления передачи малярии существует в большинстве районов Европейской части территории РФ, республик Средней Азии, Казахстана, Закавказья и на юге Западной Сибири.

Перечисленные обстоятельства создают реальную угрозу заноса и возникновения эпидемических вспышек малярии в РФ.

У человека малярия вызывается четырьмя видами плазмодиев:

Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии,

Plasmodium falciparum – возбудитель тропической малярии,

Plasmodium malariae – возбудитель четырехдневной малярии,

Plasmodium ovale – возбудитель малярии типа трехдневной.

Установлена возможность заражения людей в некоторых тропических странах малярийными плазмодиями обезьян. Виды малярийных плазмодиев различаются по морфологическим особенностям, биологическим свойствам и срокам развития.

Плазмодии проходят два цикла развития: бесполый цикл, или шизогония, в организме человека, и половой цикл с последующей спорогонией, протекающей в организме переносчика-комара рода Anopheles.

Бесполый цикл развития плазмодия начинается с момента введения самкой во время питания кровью на человеке спорозоитов, имеющих веретеновидную форму и размеры 15 * 1 мкм. Спорозоиты циркулируют в крови в течение 30-40 мин и затем проникают в клетки печени, где проходят дальнейшее развитие (преэритроцитарная, экзоэритроцитарная или тканевая стадия развития, или шизогония). В клетках печени спорозоиты округляются, у них увеличивается масса цитоплазмы. После этого происходит многократное деление ядра, обособление участков цитоплазмы около новых ядер и формирование большого количества мерозоитов.

Тканевый период развития у P.falciparum продолжается около 6 сут., у P.ovale – 9 сут., у P.vivax – 8 сут. (подвид или штамм с короткой инкубацией) или несколько месяцев (подвид с длительной инкубацией). В дальнейшем мерозоиты попадают в кровяное русло, где проникают в эритроциты и дают начало эритроцитарному циклу.

В эритроцитах человека мерозоиты растут и развиваются, превращаясь в трофозоиты (с неразделившимся ядром) и шизонты (с момента деления ядра) или половые клетки (гамонты). Продолжительность развития плазмодиев в эритроцитах составляет у P.vivax, P.falciparum и P.ovale – 48 часов, а у P.malariae – 72 часа. Растущий паразит претерпевает значительные морфологические изменения. В соответствии с этим у плазмодиев выделяют несколько возрастных стадий. Первая из них – стадия кольца. Эта форма образуется через 2-3 часа после внедрения мерозоита в эритроцит. В мерозоите формируется вакуоль, которая отодвигает цитоплазму и ядро паразита к периферии, и плазмодий принимает кольцеобразную форму. На этой стадии плазмодий занимает не более 1/3 диаметра эритроцита при трехдневной и четырехдневной малярии и 1/5 диаметра эритроцита – при тропической малярии. В дальнейшем плазмодий увеличивается в размерах, а его цитоплазматический ободок утолщается, и в нем появляются зерна пигмента. В соответствии с ростом трофозоиты подразделяются на кольца, малые (юные), средние и крупные (зрелые) трофозоиты. Затем происходит последовательное деление ядра, первоначально без деления цитоплазмы (стадия меруляции). Полностью разделившийся шизонт называется морулой. После завершения деления ядра плазмодия и формирования мерозоитов эритроцит разрывается и мерозоиты выходят в кровяное русло, где вновь внедряются в эритроциты и дают новое поколение шизонтов. Часть из них одновременно развивается в незрелые половые клетки – гаметоциты, или гамонты. Различают мужские гаметоциты, или микрогаметоциты, и женские, или макрогаметоциты.

Гаметоциты, попав с кровью в желудок самки малярийного комара-переносчика, продолжают в нем свое развитие (половой цикл с последующей спорогонией). При этом каждый мужской гаметоцит делится на 4-8 гамет, или микрогамет, которые свободно передвигаются в содержимом желудка и оплодотворяют женскую гамету (макрогамету). Процесс созревания гаметоцитов в желудке переносчика и оплодотворения занимает 1-2 часа. Затем оплодотворенная макрогамета удлиняется, принимает червеобразную форму и становится подвижной, в связи с чем ее называют оокинетой (подвижное яйцо). Оокинета активно проникает сквозь стенку желудка самки комара и под его наружной оболочкой округляется, превращаясь в ооцисту. Затем происходит собственно спорогония: ядро и цитоплазма ооцисты многократно делятся, формируя тысячи спорозоитов. После разрыва оболочки созревшей ооцисты спорозоиты выходят в полость тела насекомого и затем концентрируются в слюнных железах. В течение двух недель спорозоиты приобретают инфективность и иммуногенность. С этого момента комар приобретает способность заражать человека малярией. Продолжительность спорогонии зависит от температуры воздуха и вида возбудителя.

Таким образом, для развития малярийного приступа необходимо не только наличие достаточно большого количества плазмодиев, но и аллергическая перестройка организма в результате повторных антигенных раздражений.

Малярийные приступы сопровождаются генерализованным сужением периферических сосудов в период озноба, которое в период жара сменяется резким их расширением. Сосудистые изменения могут усилить продукцию кининов и других веществ, повышающих проницаемость эндотелия кровеносных сосудов. Через поврежденный эндотелий в околососудистое пространство пропотевают вода и белки. Повышается вязкость крови, замедляется кровоток с возможным развитием стаза. Образующиеся в результате гемолиза тромбопластические вещества усиливают гиперкоагуляцию. Считается, что плазмодии образуют цитотоксические факторы, оказывающие ингибирующее действие на осуществляемое митохондриями клеточное дыхание и фосфорилирование в тканях. Этому способствуют изменения оболочек эритроцитов, ведущих к их агрегации и прилипанию к эндотелию капилляров. Нити фибрина склеивают агрегаты эритроцитов, большая часть капилляров закупоривается. Развивается более или менее выраженное диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Вокруг участков геморрагий в мозговой ткани наблюдается глиозная и макрофагальная реакция. Возникает острое нарушение кровообращения и питания мозговой ткани. Изменения в центральной нервной системе выражены главным образом при тропической малярии, причем наиболее тяжелые расстройства обнаруживаются при церебральных формах.

Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции, клеточного дыхания почек могут привести к острой почечной недостаточности – "шоковой почке". У многих больных тропической малярией поражение почек протекает в виде острого транзиторного нефрита.

Микроциркуляторные расстройства в легких проявляются симптомами бронхита, при тяжелых течениях может развиться пневмония.

Изменения клеточного дыхания, фосфорилирования, активности аденилциклазы обусловливают развитие энтерита, который нередко возникает при острых приступах малярии.

Замедление и даже прекращение кровообращения в дольках печени приводят к дистрофическим или некротическим изменениям гепатоцитов, повышению активности АлАТ, АсАТ, нарушению пигментного обмена.

На измененные эритроциты происходит синтез антиэритроцитарных антител, которые вызывают гемолиз эритроцитов, иногда с развитием тяжелой анемии и почечной недостаточности. Значительно повышается активность ретикулоэндотелиальных клеток, в частности селезенки, фагоцитирующих как инфицированные, так и нормальные эритроциты.

При первых приступах селезенка и печень увеличиваются вследствие острого кровенаполнения и значительного повышения реакции РЭС этих органов на продукты распада эритроцитов и токсин плазмодиев. При большом количестве гемомеланина в печени, селезенке происходит гиперплазия ретикулоэндотелия, а при длительном течении болезни – разрастание соединительной ткани, что выражается в индурации, циррозе этих органов.

Тяжесть анемии зависит от уровня паразитемии и продолжительности болени. Анемию углубляет развитие аутоиммунных процессов – образование антител к эритроцитам. Следует учитывать также, что увеличенная селезенка приводит к развитию синдрома гиперспленизма, который сопровождается прогрессирующей гипорегенераторной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией.

Массивный гемолиз обычно развивается у больных малярией с выраженным дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в эритроцитах после приема некоторых противомалярийных препаратов (хинин, 8-аминохинолины и др.). Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов сопровождается образованием свободного гемоглобина, гемосидерина. Продукты разрушения эритроцитов вызывают токсико-аллергические реакции со стороны мембраны почечных клубочков.

Особенно тяжело малярия протекает у лиц с дефицитом массы тела, при обезвоживании, перегревании, при сопутствующей анемии, при сочетании с брюшным тифом, вирусным гепатитом, амебиазом.

Клиника. Клиническая картина малярии зависит от вида возбудителя, формы тяжести заболевания и возникших осложнений. Клиническая классификация малярии представлена в табл.1.

В зависимости от выраженности клинических симптомов болезни: высоты и длительности лихорадки, явлений интоксикации (головной боли, общей слабости, тошноты, рвоты), уровня паразитемии, развивающихся осложнений – выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую и крайне тяжелую формы малярии.

Таблица 1.

Клиническая классификация малярии

Нозологическая форма болезни	Клиническая форма по тяжести	По течению	Осложнения
Трехдневная малярия	Легкая	Первичная атака	Малярийная кома
Четырехдневная малярия	Среднетяжелая Тяжелая	Ближние рецидивы	Эндотоксический шок (алгид) Малярийный гепатит
Овале-малярия	Крайне тяжелая	Отдаленные рецидивы	Вторичная гипохромная анемия
Тропическая малярия			Гемоглобинурийная лихорадка

При легкой форме малярии температура тела не превышает 38˚С, ознобы и поты выражены слабо, общее состояние относительно удовлетворительное, больной может не терять работоспособности. Паразитемия невысокая – до 1000 паразитов в 1 мкл. Анемия не выражена (уровень гемоглобина свыше 130 г/л, число эритроцитов свыше 3,9 * 10 /л).

При среднетяжелой форме малярии температура тела достигает 39-40˚С. Симптомы интоксикации выражены отчетливо: общая слабость, ознобы, поты, головная боль, тошнота, может быть рвота. В периоде апирексии остаются недомогание, слабость, иногда головная боль. Паразитемия – умеренно высокая – до 10000 паразитов в 1 мкл. Анемия выражена (уровень гемоглобина 70-115 г/л, число эритроцитов 2,5-3,9 * 10¹²/л).

При тяжелой форме малярии температура тела 40-41˚С,но иногда не превышает 39˚С. Лихорадочные пароксизмы длительные, периоды апирексии не выражены. Отмечаются сильная головная боль, тошнота, рвота, бред, нарушение сознания. Паразитемия, как правило, высокая – 15000-20000 паразитов в 1 мкл. Уровень гемоглобина падает до 50 г/л, число эритроцитов – до 1,5 * 10¹²/л. Нередко развиваются осложнения: церебральная малярия, эндотоксический шок (алгид), желтушная форма малярийного гепатита, малярийный нефрит и др.

Крайне тяжелая злокачественная форма наблюдается при тропической малярии у неиммунных лиц. Быстро, в течение первой недели болезни, развиваются тяжелые нарушения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, почек. Паразитемия очень высокая – более 100000 паразитов в 1 мкл.

На протяжении малярийной инфекции могут наблюдаться периоды, в течение которых, несмотря на наличие малярийных паразитов в периферической крови, лихорадочные приступы не возникают. Такое состояние обозначается как паразитоносительство.

Малярия характеризуется циклическим течением, в котором принято выделять следующие периоды: первичную атаку, включающую продромальный период, начальную (инициальную) лихорадку, серию лихорадочных первичных пароксизмов, безлихорадочный латентный период длительностью в одну-несколько недель; ближние рецидивы, т.е. рецидивы, наступающие не позднее трех месяцев после прекращения первичной атаки. Ближние рецидивы наблюдаются при всех формах малярии.

При трехдневной и овале-малярии после одного или нескольких ближних рецидивов наступает латентный период различной длительности с исчезновением паразитов из крови и клиническим выздоровлением.

Отдаленные рецидивы – это период, охватывающий циклы малярийных приступов, возникающих после латентного периода. Рецидивы возникают позднее 3 мес. после первичной атаки.

Для малярии характерна триада симптомов: приступы лихорадки, спленомегалия, анемия. Наиболее характерное клиническое проявление малярии -–лихорадочные приступы, сменяющиеся периодами апирексии. Первое повышение температуры обычно происходит остро среди полного здоровья, в отдельных случаях ему на протяжении 1-2 дней предшествуют продромальные явления: общая мышечная слабость, повышенная утомляемость, разбитость, ломота в мышцах и суставах, головная боль, снижение аппетита, тошнота, сонливость.

При первом заболевании малярией лихорадка вначале может носить неправильный характер, а при тропической малярии постоянный характер. Эта первая стадия начальной (инициальной) лихорадки продолжается несколько дней. В дальнейшем лихорадка приобретает интермиттирующий характер с четким чередованием лихорадочных приступов и периодов апирексии. При тропической малярии неправильное чередование приступов может сохраняться на протяжении всего заболевания. В типичных случаях приступы лихорадки наступают с закономерной последовательностью: при трехдневной малярии и овале-малярии на каждый третий день (через один безлихорадочный день), при четырехдневной малярии на каждый четвертый день (через два безлихорадочных дня). При тропической малярии приступы возникают через 48 часов (на каждый третий день), длятся более суток, безлихорадочный период продолжается менее суток.

Перед началом очередных приступов больные, как правило, отмечают продромальные явления в виде повышенной утомляемости, общего недомогания, головных болей, неприятных ощущений в левом подреберье. Малярийный приступ имеет три стадии, следующие одна за другой: озноб, жар и пот. Озноб, как правило, потрясающий. Больной ложится, старается тепло укрыться, согреться. Лицо и конечности становятся синюшными, холодными, хотя температура тела больного при этом быстро повышается и достигает высоких цифр. Озноб сопровождается учащенным пульсом, поверхностным дыханием, болями в голове, в мышцах, суставах, пояснице, в левом подреберье. Может быть рвота. Продолжительность озноба от 15 минут до 2 часов. К концу этого периода больной согревается, его лицо краснеет, кожа становится горячей, сухой, отмечается усиление головной боли. Наступает период жара, длительность которого при трехдневной и четырехдневной малярии составляет 2-6 часов, а при тропической малярии до 32 часов. В этом периоде нередко отмечаются сильная головная боль, спутанность сознания, бред, возбуждение, одышка, иногда судороги. Артериальное давление снижается до 100/50 – 80/40 мм рт.ст. Тоны сердца становятся глухими. Дыхание учащается еще больше, появляются сухой кашель, сухие, а иногда и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита. Часто развиваются диспепсические явления: тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Затем наступает стадия пота: после обильного потоотделения температура тела через 1-2 часа достигает нормальных цифр. Больной адинамичен, жалуется на резкую слабость и упадок сил. Характерны герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Малярийные приступы начинаются в одно и то же время суток, чаще в дневные часы. Эта особенность может служить дифференциально-диагностическим признаком.

Второй важный признак малярии – увеличение размеров, уплотнение и болезненность печени и селезенки. При правильном лечении размеры этих органов быстро сокращаются.

Третий характерный признак малярии – гипохромная анемия. Гемограмма характеризуется снижением показателя содержания гемоглобина, цветового индекса, числа эритроцитов, ретикулоцитозом, анизоцитозом, пойкилоцитозом, лейкопенией, нейтропенией, ядерным сдвигом влево, лимфоцитозом, моноцитозом, ускоренной СОЭ.

Общая продолжительность трехдневной малярии составляет 2-4 года, тропической малярии – 1-1,5 года, овале-малярии – 3-6 лет, четырехдневной – от 2 до нескольких десятков лет.

Трехдневная малярия
Трехдневная малярия характеризуется длительным доброкачественным течением. Повторные приступы (отдаленные рецидивы) наступают после латентного периода в несколько месяцев (3-6-14) и даже в 3-4 года. В отдельных случаях у неиммунных лиц малярия может протекать тяжело и давать летальные исходы.

Возбудитель обладает способностью вызывать заболевание после короткой (10-21 день) и длительной (6-13 мес.) инкубации в зависимости от типа спорозоита.

У впервые заболевших неиммунных лиц болезнь начинается с продромы – недомогания, слабости, головной боли, ломоты в спине, конечностях. Начальная лихорадка носит неправильный или ремитирующий характер. Малярийные приступы клинически четко очерчены. В появлении пароксизмов отмечается синхронность, они наступают через равные интервалы и чаще в одно и то же время (в сроки от 14 до 18 часов). Пароксизм начинается с озноба, который длится от 15 до 60 мин. В этот период больные ощущают холод и потрясающий озноб. Лицо бледнеет, конечности становятся холодными. Учащаются пульс и дыхание. Может быть тошнота и рвота. Температура тела повышается и быстро достигает 40-41˚С. После озноба начинается жар. Лицо краснеет, кожа туловища становится горячей. Больные жалуются на головную боль, жажду, тошноту. Учащается рвота, нарастает тахикардия. Стадия жара длится от 2 до 6 часов, затем температура тела критически падает до нормальных цифр, сопровождаясь обильным потоотделением. Общая продолжительность лихорадочного периода 6-10 часов.

Межприступный период длится около 38 часов. Увеличение печени и селезенки удается выявить уже на первой неделе заболевания. Нарушения пигментного обмена наблюдаются крайне редко. Анемия развивается постепенно. При естественном течении болезни в нелеченных случаях лихорадочные приступы продолжаются 6-8 недель после окончания первичной атаки и начинаются с правильно чередующихся пароксизмов, продромальные явления для них не характерны.

Осложнения при трехдневной малярии редки и проявляются главным образом гипохромной анемией, вызванной высоким уровнем паразитемии. После исчезновения паразитемии потери гемоглобина и эритроцитов быстро восстанавливаются. У лиц с дефицитом массы тела при перегревании и обезвоживании тяжелое течение малярии может осложниться эндотоксическим шоком. Особенно тяжело протекает малярия в сочетании с другими инфекциями.
Овале-малярия
Эта форма малярии характеризуется доброкачественным течением и частым спонтанным выздоровлением после серии приступов первичной малярии. Инкубационный период от 11 до 16 дней. По клиническим проявлениям овале-малярия сходна с трехдневной малярией. Отличается тем, что инициальная лихорадка встречается редко, пароксизмы лихорадки обычно возникают в вечерние часы. Прогноз благоприятный, болезнь заканчивается выздоровлением. В результате перенесенной овале-малярии развивается высокая степень устойчивости к повторному заражению тем же возбудителем.
Четырехдневная малярия
Отличительной чертой возбудителя четырехдневной малярии является способность в течение длительного времени (десятки лет) сохраняться в организме человека после перенесенной болезни. Описаны случаи заражения от доноров.

Инкубационный период в случаях естественного заражения составляет 29-40 дней. При внутривенном заражении длительность инкубационного периода – от нескольких дней до нескольких месяцев. Заболевание обычно начинается без продромальных симптомов и инициальной лихорадки. Характерны типичные пароксизмы лихорадки продолжительностью около 13 часов с последующим правильным их чередованием на каждый четвертый день.

Четырехдневная малярия может в отдельных случаях осложниться нефротическим синдромом. Он возникает в результате образования иммунных комплексов при взаимодействии Ig G и Ig М со специфическим антигеном и комплементом, которые оседают на базальной мембране почечных клубочков. При этом синдроме быстро нарастают протеинурия, гипопротеинемия, отеки, гипертония, почечная недостаточность. Прогноз тяжелый. Эта форма нефротического синдрома не поддается лечению противомалярийными препаратами и кортикостероидами.