Використання методів діалізної терапії у дітей з гострою та хронічною нирковою недостатністю, гострим отруєнням речовинами нефротоксичної дії адаптована клінічна настанова, заснована на доказах Третинна медична допомога

Формула Dubois i Dubois:

7. 
   Формули для визначення загального об’єму води тіла:
   

Формула Watson:

Формула Hume:

Формула Mellits-Cheek:

3. 
   Переддіалізна підготовка.
   

Вибір місця проведення діалізу (наприклад дім чи лікарня) та методу лікування (наприклад гемодіаліз, постійний амбулаторний перитонеальний діаліз, підготовка до трансплантації).

Вибір методу лікування повинен відбуватись за участю дітей-пацієнтів, їх родини та персоналу відділень ЛПЗ, де планується проведення діалізу. Цей процес може потребувати залучення консультантів та соціальних працівників.

Своєчасне формування відповідного доступу для діалізної терапії.

Визначення показів до вакцинації від гепатиту. Ефективність повинна визначатись регулярно.

1. 
   Судинний доступ у дитини формується незалежно від наступного вибору методу діалізної терапії.
   

4. 
   Початок діалізної терапії.
   

При зниженні ШКФ до 15 мл/хв. (відносні покази) та наявності одного чи більше із перелічених ознак: симптоми уремії, гіпергідратації, гіперкаліємії або артеріальної гіпертензії, що не піддаються контролю, прогресивному погіршенні харчового статусу [155, 24].

При зниженні ШКФ до 6 мл/хв./1.73м² (абсолютні покази).

Рівень калію в сироватці крові >6,5 ммоль/л (абсолютні покази).

У пацієнтів високого ризику, наприклад при цукровому діабеті, віддають перевагу більш ранньому початку діалізної терапії [95].

1. 
   Клінічні критерії до початку діалізної терапії у хворих з проявами уремії:
   

• 
  неспроможність підтримки життєво важливих функцій (серцево-судинна, дихальна, нервова) методами консервативної терапії;
  
• 
  рецидивуючі носові та ШКТ кровотечі уремічного походження;
  
• 
  дисфункції ШКТ уремічного походження, які роблять неможливим забезпечення ентерального харчування;
  
• 
  дизметаболічна, токсико-гіпоксична енцефалопатія уремічного походження.
  

2. 
   Вибір методу замісної ниркової терапії.
   

1. 
   За умов відсутності медичних показів до вибору методу замісної ниркової терапії, пріоритетне рішення щодо вибору належить батькам (або опікунам) дитини.
   

2. 
   ЗАМІСНА НИРКОВА ТЕРАПІЯ У ДІТЕЙ З ХРОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК.
   

1. 
   Замісна ниркова терапія з використанням методу гемодіалізу.
   

1. 
   Судинний доступ.
   

Кожна дитина з хронічною нирковою недостатністю, яку планують лікувати гемодіалізом повинна починати діаліз з вже функціонуючим судинним доступом.

Дитина, яку планують лікувати гемодіалізом, при досягненні IV ст. ХХН (гломерулярна фільтрація (ШКФ)<30 мл/хв.) або раніше у випадку швидкого прогресування захворювання нирок, або ж за наявності таких станів, як цукровий діабет або інші захворювання периферичних судин, повинна бути скерована до дитячого судинного хірурга для формування судинного доступу.

Перед формуванням судинного доступу необхідно клінічно оцінити артерії та вени верхніх кінцівок, виконати ультрасонографічне дослідження.

Судинний доступ повинен забезпечувати достатній потік крові для проведення адекватного гемодіалізу.

Артеріовенозній фістулі слід віддавати перевагу у порівнянні з протезом, а протезу у порівнянні з катетером.

Нативну фістулу повинні пунктувати лише після адекватного її дозрівання.

Для об’єктивного моніторингу функціонування судинного доступу необхідно регулярно визначати швидкість потоку крові.

У випадку підозри на гемодинамічно значимий стеноз судинного доступу слід одразу виконати перкутанне або хірургічне втручання, безпосередньо перед яким виконується ультразвукове дослідження або ангіографія.

Для візуалізації артеріального притоку та венозного відтоку повинна бути виконана магнітно-резонансна ангіографія.

У випадку підозри на обструкцію центральної вени повинна бути виконана ангіографія судинного доступу та визначено венозний відтік.

Як на короткий час, так і для тривалого використання катетер повинен встановлюватись пункційним методом за Сельдингером, з формуванням підшкірного тунелю.

Встановлення центрального венозного катетеру (ЦВК) повинно проводитись під контролем ультрасонографії.

1. 
   Для дітей з вагою >20 кг рекомендовано перманентні доступи у вигляді артеріовенозної фістули (АВФ) або артеріовенозного протезу (АВП).
   
2. 
   Для дітей з вагою <20 кг рекомендовано накладання АВП.
   
3. 
   Артеріовенозну фістулу необхідно формувати за 4-6 міс. до очікуваного початку лікування ГД.
   
4. 
   Найкращим місцем її формуванням є нижня третина передпліччя.
   
5. 
   Судинний доступ для ГД повинен забезпечити необхідну швидкість потоку крові в екстракорпоральному контурі, яка, у відповідності до ваги дитини, звичайно становить 3-5 мл/кг/хв.
   
6. 
   Іноді для створення артеріовенозної фістули рекомендують проведення аутотрансплантації v. Saphena.
   
7. 
   Центральний венозний катетер встановлюється як останній варіант доступу у пацієнтів без постійного судинного доступу та за необхідності проведення гострого гемодіалізу.
   
8. 
   Нетунельовані катетери повинні використовуватись тільки у випадку крайньої необхідності та як найшвидше повинні бути замінені на тунельований катетер.
   
9. 
   Рентгенографія (грудної клітини або черевної порожнини) повинна виконуватись після постановки катетера для визначення розташування та можливих ускладнень.
   
10. 
    У немовлят встановлюють два одно просвітних катетери в різні судинні магістралі (доцільно використовувати пупкову артерію та вену).
    
11. 
    В новонароджених ГД можна виконувати за допомогою одно просвітних катетерів малого калібру.
    

2. 
   Екстракорпоральний контур для гемодіалізу.
   

Необхідно враховувати показники безпечного для дитини об’єму заповнення ЕК.

1. 
   Загальний об’єм заповнення ЕК не повинен перевищувати 10 % вікового ОЦК дитини.
   
2. 
   Кров’яні магістралі для новонароджених ємністю 40 мл можуть використовуватися у дітей з вагою до 15 кг.
   

3. 
   Критерії адекватності гемодіалізу
   

Величина однопулового показника – single-pool Kt/V (spKt/V), повинна бути отримана на основі формальної однопулової моделі сечовини із змінним об’ємом (spUKM).

Доза гемодіалізу:

Як альтернатива може використовуватись формула з натуральним логарифмом, що відрізняється більшою точністю визначення spKt/V:

Мінімальною дозою ГД за сеанс при трьохразовому діалізі слід вважати [46, 1306, 2120]:

1. 
   Оптимальною дозою Kt/V при трьохразовому гемодіалізу у дітей є рівень 0,9.
   
2. 
   Адекватний кліренс сечовини у дітей досягається при швидкості кровотоку не менше ніж 30-50 мл/хв.
   

4. 
   Кількісне визначення дози діалізу.
   

Для збільшення видалення СМ слід застосовувати синтетичні високо проникні мембрани [1044].

У випадках суттєвої залишкової функції нирок (Kr) необхідна доза ГД може бути вирахувана за допомогою еквівалента ниркового кліренсу сечовини (EKR) [107].

В основі визначення адекватності лежить кількісна оцінка дози діалізу (низькомолекулярні сполуки).

Сечовина є найбільш придатним маркером уремічної інтоксикації серед низькомолекулярних токсинів.

Доза гемодіалізу повинна бути виражена у вигляді збалансованого Kt/V (eKt/V), що вираховується за формулою, основаною на двохпуловій кінетичній моделі сечовини з регіональним кровотоком [197].

Індекси, що застосовуються для кількісної оцінки ефективності ГД залежать від концентрації сечовини в пробах крові до та після ГД [186].

Досягнута доза гемодіалізу має перевірятись не менше 1 разу на місяць [113].

Ниркова функція приймається до уваги тільки при її щомісячному вимірюванні одночасно із визначенням дози діалізу.

1. 
   Додаткові заходи, такі як додавання конвективних компонентів, чи збільшення тривалості або частоти діалізу повинні застосовуватись для максимального видалення СМ.
   
2. 
   Важливо, щоб забір даних проб проводився із ретельним дотриманням стандартних методик.
   
3. 
   Оскільки функція нирок може змінюватись з часом, застарілі дані не повинні використовуватись.
   

5. 
   Програма гемодіалізу.
   

Стандартна програма діалізу – три рази на тиждень по 4 години [107].

Тривалість лікування і/або його частота повинні бути збільшені у пацієнтів з гемодинамічною нестабільністю та серцево-судинними захворюваннями.

Керування водним балансом є вкрай важливим параметром для запобігання виникнення ускладнень під час ГД у дітей.

1. 
   Навіть якщо стандартна адекватна доза, виражена в eKt/V, досягнута, бажано дотримання мінімуму тижневого часу – 3 рази на тиждень протягом 4 годин.
   
2. 
   Для профілактики дизеквілібріум-синдрому, стартові (3-4 процедури) сеанси гемодіалізу у дітей за кліренсом сечовини не повинні перевищувати рівень 3 мл/хв./кг.
   
3. 
   Тривалість стартових сеансів гемодіалізу не повинна перевищувати 1,5-2 год.
   
4. 
   Допустимий позитивний баланс ваги дитини у міждіалізному періоді складає не більше 5% від показника “сухої” ваги тіла дитини.
   
5. 
   Безпечна швидкість ультрафільтрації на ГД є такою, що не перевищує 1% переддіалізної ваги дитини.
   
6. 
   Для дітей молодшої вікової групи за умов невеликої швидкості кровотоку різниця від діалізаторів з різним КоА в кліренсі буде несуттєвою.
   

6. 
   Визначення залишкової функції нирок при ГД.
   

Для стандартизації визначення залишкової функції нирок у хворих на ГД використовують наступні підходи:

• 
  резидуальна функція нирок має виражатись у вигляді ШКФ, як і на додіалізній стадії;
  
• 
  ШКФ має бути розрахована як середнє значення кліренсів сечовини та креатиніну із використанням збору сечі, так як це робиться на додіалізному етапі;
  
• 
  оскільки залишкова функція нирок може змінюватись у міждіалізний період, збір сечі слід проводити впродовж всього міждіалізного періоду (зазвичай 2 дні);
  
• 
  середні концентрації сечовини та креатиніну в крові під час періоду збору повинні визначатись як середні після діалізні концентрації одразу після діалізу (після корекції синдрому віддачі) та переддіалізні, безпосередньо перед наступним діалізом [64-68].
  
• 
  для конвертування ШКФ у Kt/V слід застосувати метод Casino та Lopez.
  

7. 
   Біосумісність мембран.
   

Слід застосовувати діалізні мембрани із найменш вираженою здатністю до активації комплементу та лейкоцитів [5, 16, 17, 24, 115, 117, 130, 143, 149, 163, 166, 169, 175, 180, 198, 270].

Для покращення клінічних результатів – показників захворюваності та смертності, слід надавати перевагу застосуванню високопоточних біосумісних діалізаторів [22, 58, 98, 106, 139, 157, 158, 172, 182, 192, 198, 205, 208, 216, 218, 219, 227, 229].

Для попередження вивільнення частинок (твердих або рідких) із діалізної циркуляції та їхнього накопичення в деяких органах організму має бути проведено адекватне промивання системи відповідно до інструкцій виробника. Якщо інструкції виробника відсутні діалізатор слід промивати щонайменше 2л розчину. Необхідно також уникати надмірної оклюзії насосного сегменту [29, 92, 93, 104, 126, 128, 148].

Слід уникати стерилізації оксидом етилену (EtO) діалізаторів та магістралей, особливо у пацієнтів з ознаками анафілактичних реакцій невиясненої етіології (рівень доказовості: В), еозинофілією або підвищеним рівнем IgE [189, 196, 225] (рівень доказовості: C).

Фталатів та інших потенційно алергенних компонентів діалізаторів та систем слід уникати за наявності персистуючих алергічних реакцій незважаючи на застосування діалізаторів не стерилізованих EtO [35, 77, 188].

Комбінації діалізаторів з AN69 мембранами та лікування інгібіторами АПФ слід уникати через імовірність серйозних гемодинамічних реакцій [2005, 2038, 2317].

8. 
   Антикоагуляційна терапія на гемодіалізі та профілактика тромбоутворення.
   

Для попередження тромбування екстракорпоральної системи під час гемодіалізу обов’язковим є використання антикоагулянтів/антитромботичних речовин [59, 62, 74, 78, 111, 112, 114, 119, 123].

Відмінності у тромбогенності необхідно враховувати при виборі діалізатора [127, 129, 137].

У пацієнтів без підвищеного ризику кровотечі можна використовувати нефракціонований гепарин у низьких дозах або низькомолекулярний гепарин (НМГ) [19, 43, 73, 75, 80, 103, 120, 122, 141, 150, 152, 154, 156, 162, 164, 171, 173, 174, 184, 193, 195, 200, 201, 202, 204, 214, 215, 226, 232].

У пацієнтів з підвищеним ризиком кровотечі необхідно уникати стратегії, що індукує системну антикоагуляцію [14, 20, 34, 49, 52, 121, 136, 142, 179, 190, 202, 211, 212, 213, 220, 221, 230, 234].

Регіонарна гепаринізація у зв’язку із небезпекою кровотечі після діалізу не повинна застосовуватись [98, 146, 235].

При індукованій гепарином тромбоцитопенії (ГІТ) попередження згортання крові може здійснюватись за допомогою гепариноїдів, гірудину або цитрату натрію.

При виникненні побічних ефектів НМГ в ході рутинного діалізу необхідно відмовитись від його застосування [23, 25, 30, 31, 50, 51, 69, 76, 108, 109, 110, 116, 125, 131, 134, 135, 145, 151, 153, 178, 181, 183, 194, 222].

1. 
   Орієнтовні дози гепарину для проведення гемодіалізу у дітей: болюсно – 50 од./кг; інфузійна – 25 од./кг/год.
   
2. 
   Застосуванню НМГ в порівнянні з нефракціонованим гепарином надають перевагу із міркувань безпеки, однакової ефективності та простоти використання.
   
3. 
   Стратегії лікування, що дозволяють уникнути геморагічних ускладнень, включають безгепариновий діаліз з періодичним промиванням системи фізіологічним розчином або реґіонарну антикоагуляцію цитратом.
   
4. 
   Для індивідуалізації дози введення антикоагулянту необхідно визначати рівень АЧТЧ, який визначають в крові після фільтру і дозу гепарину титрують так, щоб АЧТЧ перевищувало в 1,5-2 рази контрольний рівень.
   

9. 
   Чистота діалізних розчинів.
   

Сучасний гемодіаліз вимагає використання води, властивості якої відповідають сучасним Європейським рекомендаціям [154, 184].

При проведенні конвективних процедур та високо поточного діалізу рекомендується використання ультрачистої води [4, 50, 59, 62, 74, 78, 111, 112, 114, 119, 137, 150, 156, 162, 173, 193, 203].

Водоочисна система повинна складатися із системи попереднього очищення та модуля зворотного осмосу (ЗO), що напряму постачає діалізні машини. Накопичувальні баки не слід застосовувати (після шафи ЗО) [73, 171, 226].

Водопровідна система та система водоочистки повинні складатись із матеріалів та конструкцій, які попереджають бактеріальну контамінацію та бути доступними для проведення регламентних заходів дезінфекції.

Хімічна та мікробіологічна чистота води для діалізу повинна моніторуватись регулярно в плановому порядку, а результати мають бути задокументовані. Мають бути задокументовані заходи, що виконуються при перевищенні лімітів забрудненості [75, 81, 120, 122, 124, 159, 174, 195, 201].

Моніторинг бактеріальної чистоти води, що надходить до діалізних апаратів, повинен здійснюватися щотижня в фазі оцінки роботи системи і, щонайменше, щомісячно в фазі постійної роботи системи [124, 159].

Регулярні та ефективні процедури дезінфекції – складова частина підтримки гігієнічних кондицій систем очистки води [71, 80, 103].

Періодичність, тип дезінфекції (хімічна, теплова, змішана), заміна компонентів (фільтрів, смоли) визначається виробником і адаптується залежно від результатів мікробіологічного моніторингу.

Повна дезінфекція частин системи повинна проводитись як мінімум щомісячно.

Дезінфекція діалізних апаратів після кожного сеансу рекомендується для попередження мікробної контамінації та переносу вірусних інфекцій.

Рекомендація 1.9.10 (рівень доказовості: C)

З бікарбонатним концентратом слід поводитись обережно для запобігання бактеріальній контамінації після відкриття контейнера. Використання відкритих контейнерів не дозволяється [100, 233].

Регулярна дезінфекція та гігієнічна підтримка приладів, що забезпечують пропорції розчинів, необхідні для попередження розмноження мікробів і формування мікробної плівки в системі циркуляції [161, 223].

Для попередження інфекції в якості судинного доступу повинна використовуватись нативна фістула [50, 69, 123, 127, 137, 210, 222, 226].

10. 
    Профілактика інфекційних ускладнень.
    

Для зниження частоти інфікування S. aureus у пацієнтів на ПГД необхідно проводити скринінг шляхом назальних посівів, особливо пацієнтам групи високого ризику, а саме, пацієнтам з наявністю S. aureus в анамнезі та тим, хто лікується із використанням центрального венозного катетера.

За наявності постійної артеріовенозної фістули або судинного протезу, пацієнти повинні дотримуватись правил особистої гігієни; перед пункцією нативної фістули необхідно використовувати спеціальну (очищаючу) техніку обробки шкіри [82]; оптимальним є використання асептичної техніки, яка суворо рекомендована при канюляції судинних протезів; пункція фістули повинна проводитись спеціально навченим персоналом для виключення невдалих пункцій [52].

Встановлення (постійного) центрального венозного катетера повинне розглядатися в якості хірургічної процедури та виконуватись досвідченим персоналом в спеціальній зоні в асептичних умовах [27, 144, 160, 231].

Тільки спеціально навчений персонал повинен проводити обробку катетера та інші маніпуляції з ним [187].

З’єднання, роз’єднання та канюляція катетера повинні виконуватись в асептичних умовах підготовленим персоналом. Пацієнт при цьому повинен використовувати хірургічну маску [187].

Діалізні катетери повинні використовуватись тільки для діалізу або пов’язаних з ним процедур [165].

11. 
    Профілактика та лікування гепатитів В,С та ВІЛ-інфекції.
    

Скринінг маркерів HBV повинен проводитись всім пацієнтам, що починають лікування ПГД, або при переведенні із одного діалізного центру в інший, незалежно від того чи пацієнт вакцинований чи ні.

Скринінг повинен повторюватись кожні 3-6 місяців в залежності від розповсюдженості HBV в діалізному центрі.

Скринінг антитіл до HСV повинен проводитись всім пацієнтам, що починають лікування ПГД, або при переведенні із одного діалізного центру в інший.

Скринінг повинен повторюватись кожні 6 місяців за умов продовження лікування гемодіалізом.

HСV-скринінг повинен включати використання наборів ІФА та підтверджуючі тести з використанням більш чутливих наборів (RIBA).

Скринінг ВІЛ-інфекції повинен проводитись всім пацієнтам, що починають лікування ПГД, та при переведенні із одного діалізного центру в інший. При тривалому лікуванні в одному центрі повторний скринінг не рекомендується.

HBsAg-позитивні пацієнти повинні проходити лікування в окремому приміщенні з визначеними апаратами.

Окрім універсальних заходів, що є найбільш ефективними заходами в центрах з високою частотою HСV-інфекції, рекомендується лікування пацієнтів з антитілами до HСV в окремих приміщеннях окремим персоналом.

Пасивна імунізація або пасивно-активна імунізація до HBV повинна застосовуватись в якості захисного заходу після випадкового контакту з інфікованим матеріалом як у персоналу, так і у діалізних пацієнтів, що не відповідають на вакцинацію.

Комбінація АЗТ, ламівудину та інгібіторів протеаз може бути рекомендована діалізному персоналу після контакту з матеріалом, інфікованим ВІЛ.

Активна імунізація проти HBV повинна проводитись у всього діалізного персоналу.

Моніторинг титру набутих антитіл бажаний. Членам персоналу, що не досягли захисного рівня антитіл (поріг – 10 mIU/мл) повинні вводитись додаткові дози.

Пацієнти із прогресуючою нирковою недостатністю повинні вакцинуватись проти гепатиту В до початку діалізного лікування.

ПГД-пацієнти, не імунізовані проти гепатиту В, повинні вакцинуватись.

Тест на anti-HBs рекомендується через 1-2 міс. після первинної серії та через 6-12 міс., залежно від поширеності HBV-інфекції в даному відділенні. Додаткові дози вводяться пацієнтам, що не досягли захисного рівня титру антитіл (поріг–10 mIU/мл). Подальшу рутинну перевірку антитіл слід проводити кожні 6 місяців. При рівні нижче вказаного рекомендована підкріплююча доза.

Вакцинація проти грипу рекомендується гемодіалізним пацієнтам до початку епідемії.

Пацієнти на діалізі повинні отримувати дифтерійний та правцевий анатоксин відповідно з рекомендаціями для здорових людей.

2. 
   Замісна ниркова терапія з використанням методу ПД.
   

Перитонеальний діаліз (ПД) має ряд переваг в лікуванні ниркової недостатності в педіатрії. В аспекті технічного виконання ця процедура є нескладною і не потребує наявності спеціального вишколу від персоналу. Медсестри в педіатричних відділеннях цілком здатні проводити цю процедуру з дотриманням правил асептики. На сучасному етапі є автоматичні циклери, які дозволяють здійснювати часті обміни діалізату без повторної розгерметизації системи циркуляції діалізуючої рідини, що суттєво знижує ризик інфекції. Поступове видалення рідини та метаболітів робить процедуру ПД добре переносимою у дітей, які знаходяться в тяжкому стані і практично виключає ризик виникнення гіпотензії або діалізного дизеквілібріума. Виконання установки перитонеального катетера є більш легкою, у порівнянні з виконання оперативного втручання по створенню судинного доступу, особливо у дітей малої вікової групи [9, 11, 36, 37, 38, 39, 79, 83].

• 
  постійний апаратний ПД (ПЦПД) - безперервне проведення циклів ПД, при цьому декілька (3-5) циклів здійснюють в нічний час і один - в денний;
  
• 
  нічний переривистий ПД (НППД) - проведення частих (5-8) циклів вночі, з перервою в денний час;
  
• 
  приливний ПД (ППД) - проведення дуже частих (24-30) циклів вночі, з перервою в денний час. Особливістю ППД є неповний злив діалізату при кожному циклі та забезпечення повної безперервності процесу діалізату в період його проведення.
  

1. 
   Покази до переводу дитини з гемодіалізу на перитонеальний діаліз.
   

• 
  Прогресування серцево-судинної недостатності.
  
• 
  Погана індивідуальна переносимість ГД.
  
• 
  Недотримання дитиною водного та сольового режиму.
  
• 
  Мала вага або малий вік дитини.
  
• 
  Проблеми із судинним доступом.
  
• 
  Сепсис, бактеріємія.
  
• 
  Гіпертензія, яка не піддається корекції.
  
• 
  Віддаленість місця проживання пацієнта від діалізного центру
  
• 
  Потреба у дитини (батьків, опікунів) у вільному пересуванні
  
• 
  Цукровий діабет.
  

2. 
   Покази до переводу дитини з ПД на гемодіаліз.
   

• 
  Постійна відсутність можливості досягнення цільового Kt/V_urea та С_Cr за відсутності медичних, технічних та психосоціальних протипоказів до ГД.
  

• 
  Неадекватний транспорт розчинених речовин або видалення рідини. Хворі з швидким перитонеальним транспортом можуть мати недостатню ультрафільтрацію та/або надмірні втрати білка в діалізат (відносний протипоказ, що виявляється після початку лікування і першого тесту перитонеальної рівноваги – PET-тест).
  
• 
  Важка некерована гіпертригліцеридемія.
  
• 
  Неприйнятно висока частота перитонітів або інших ускладнень ПД.
  
• 
  Розвиток технічних/механічних проблем.
  
• 
  Кахексія, резистентна до активної терапії (відносний).
  

3. 
   Протипокази щодо вибору перитонеального діалізу.
   

• 
  Низькі транспортні характеристики «перитонеальної мембрани» (абсолютний протипоказ).
  
• 
  Задокументована втрата функції перитонеальної мембрани (абсолютний протипоказ).
  
• 
  Наявність спайкової хвороби у черевній порожнині, яка обмежує переміщення діалізату (абсолютний протипоказ).
  
• 
  Тяжкі хронічні обструктивні захворювання легень (абсолютний протипоказ).
  
• 
  Грибкові ураження черевної порожнини (абсолютний протипоказ).
  
• 
  Перенесені оперативні втручання, які супроводжувалися дренуванням черевної порожнини (абсолютний протипоказ).
  
• 
  Перенесений перитоніт (абсолютний протипоказ).
  
• 
  Гостра дихальна недостатність (абсолютний протипоказ).
  
• 
  Інфекції шкіри (абсолютний протипоказ).
  
• 
  Злоякісні новоутвори або некореговані інші механічні дефекти у черевній порожнині, які не надаються корекції і роблять неможливим проведення ефективного перитонеального діалізу або підвищують ризики інфікування (абсолютний протипоказ).
  
• 
  III ст. ожиріння (відносний протипоказ).
  
• 
  Полікистоз нирок (відносний протипоказ).
  
• 
  Наявність ентеростом та/або уростом (відносний протипоказ).
  
• 
  Вроджені або набуті анатомічні зміни стінки черевної порожнини (відносний протипоказ).
  
• 
  Адинамічний ілеус (відносний протипоказ).
  
• 
  Хронічна респіраторна недостатність (відносний протипоказ).
  
• 
  Загрозлива для життя гіперкаліємія (відносний протипоказ).
  
• 
  Набряк легень (відносний протипоказ).
  
• 
  Високий рівень катаболізму (відносний протипоказ).
  
• 
  Кахексія (відносний протипоказ).
  
• 
  Відсутність достатньої мотивації та інтелекту (відносні обмеження до самостійного проведення методики ПД).
  
• 
  Обмеженість рухів або зору (відносні обмеження до самостійного проведення методики ПД).
  
• 
  Тяжкі соціальні або санітарно-гігієнічні умови (відносні обмеження до самостійного проведення методики ПД).
  

4. 
   Вибір катетера для перитонеального діалізу.
   

Перитонеальний катетер повинен забезпечити адекватну швидкість потоку притікаючого та витікаючого розчинів, мати дизайн, що мінімізує інфікування місця виходу.

Перитонеальний катетер повинен легко імплантуватись, без участі “великої” хірургії.

Катетери для хронічного діалізу повинні бути виготовлені з силікону або поліуретану, мати одну або дві дакронові муфти.

Катетери для хронічного діалізу повинні мати ряд бічних отворів на дистальному кінці.

Катетер для хронічного діалізу зазвичай імплантують з хірургічного доступу, в операційній. Існує також ефективна і безпечна методика установки катетера у ліжка хворого за допомогою провідника і ділятаторів, або за допомогою перитонеоскопії.

Переваги при імплантації ПД-катетера слід надавати методу перитонеоскопії.

1. 
   Поверхня муфти з силікону або поліуретану сприяє проростанню лускоподібного епітелію в підшкірний "тунель" за ходом катетера від місця виходу катетера всередину черевної стінки. Наявність цього епітелію збільшує резистентність до проникнення бактерій в тканини біля місця виходу катетера на шкірі, і місця входу в перитонеальну порожнину.
   
2. 
   Дакронові муфти провокують місцеву запальну реакцію, внаслідок чого протягом місяця утворюється фіброзна тканина і грануляції. Ця фіброзна тканина допомагає фіксації катетера і перешкоджає міграції бактерій зі шкіри або з перитонеальної порожнини за муфту в підшкірний тунель.
   
3. 
   Катетер для хронічного діалізу, зафіксований і захищений від міграції
   бактерій, не має обмеження в терміні використання.
   
4. 
   За даними North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) не доведено переваг будь-якої моделі ПД-катетеру. Проте, доведено, що при каудальному орієнтуванні зовнішньої частини катетера знижується ризик виникнення інфекційного перитоніту на хронічному діалізі.
   
5. 
   У маленьких дітей доцільно переважно розташовувати зовнішню частину катетера вище за ромбовидну область, що знижує ризик фекальної контамінації.
   
6. 
   У пацієнтів з кишковими стомами катетер розташовують на контрлатеральній стороні з максимальною відстанню від катетера до стоми (це знижує ризик контамінації і інфікування).
   
7. 
   Під час операції постановки ПД-катетеру необхідно виявити і виправити всі грижові дефекти, аби уникнути можливих ускладнень діалізу.
   
8. 
   За 5 днів до постановки ПД-катетеру необхідно призначити дитині проносні засоби для профілактики запорів.
   
9. 
   Профілактична антибіотикотерапія, безпосередньо перед постановкою ПД-катетеру: Цефуроксим (50 мг/кг; макс. – 1,5 г); Ванкоміцин 10 мг/кг, в/в); Гентаміцин (2,5 мг/кг).
   
10. 
    Параметри довжини ПД-катетеру (см) в залежності від маси тіла (кг):
    

• 
  до 7,5 кг – 39 см;
  
• 
  7,5 – 20 кг – 57 см;
  
• 
  >20 кг – 60 см.
  

5. 
   Перитонеальний доступ
   

Кожен центр повинен мати підготовлених кваліфікованих фахівців для імплантації і спостереження за перитонеальними катетерами.

Кожен центр повинен аналізувати тривалість функціонування катетерів і катетерні ускладнення (розумні цільові значення функціонування > 80% в рік і частота перитонітів не більше 1 епізоду/24 людини на місяць).

За можливістю, імплантація катетера повинна проводитися як мінімум за 2 тижні до початку перитонеального діалізу. Якщо діаліз слід починати терміново, його слід проводити в положенні лежачи з найменшими об'ємами заливки діалізату – 20 мл/кг ваги дитини.

Імплантація катетерів повинна переважно проводитися інтраопераційним (хірургічним) втручанням або лапароскопічно (в окремих випадках техніка вживляння катетера у черевну порожнину за методикою Сельдінгера може забезпечити його достатнє функціонування).

У передопераційний період доцільно провести профілактичну терапію антибіотиками.

При постановці ПД-катетеру потрібно надавати перевагу наступним положенням:

• 
  доцільно не проводити втручання в проекції білої лінії живота;
  
• 
  напрямок ділянки ПД-катетеру, що знаходиться під шкірою, на виході з шкіри повинен вказувати на хвостову ділянку катетеру;
  
• 
  часткова оментектомія, можливо, зменшує постопераційні ускладнення;
  
• 
  зовнішній кінець ПД-катетеру повинен бути захищений замком Люера;
  
• 
  доцільно не накладати швів на місце виходу ПД-катетеру з черевної порожнини (за відсутності показань).
  

Післяопераційне ведення полягає в асептичному догляді за місцем виходу катетера аж до загоєння рани. Пов'язка накладається з метою іммобілізації катетера для профілактики травми і кровотечі з місця виходу.

Пов'язку не слід міняти частіше, ніж раз на тиждень протягом перших двох тижнів, якщо немає кровотечі або підозри на інфекцію.

Під час раннього післяопераційного періоду і після загоєння, місце виходу катетера повинне бути сухим. Не слід застосовувати оклюзивних пов'язок. Пов'язки, якщо вони застосовуються після загоєння, слід міняти щодня.

Для профілактики інфекції місця виходу катетера рекомендується вживання мазі з антибіотиком.

Інфекції місця виходу катетера лікують відповідно до рекомендацій ISPD.

Місцеве лікування застосовують в сумнівних випадках або в ролі додаткової терапію.

Рішення про видалення перитонеального катетера приймають за умов:

• 
  рецидивуючі перитоніти, яки викликані однотипним мікроорганізмом;
  
• 
  при неефективності антибіотикотерапії;
  
• 
  рецидивуючі інфекції місця виходу катетера, які викликані однотипним мікроорганізмом.
  

Катетерні ускладнення у вигляді грижі, протічки, непрохідність катетера, повинні лікуватися відповідно до рекомендацій ISPD.

6. 
   Початковий період догляду за перитонеальним катетером.
   

Якщо можливо, перитонеальний діаліз відкладається на 2-4 тижні.

Один раз на тиждень в черевну порожнину необхідно вводити фізіологічний розчин з гепарином.