Використання методів діалізної терапії у дітей з гострою та хронічною нирковою недостатністю, гострим отруєнням речовинами нефротоксичної дії адаптована клінічна настанова, заснована на доказах Третинна медична допомога

Наявність залишкової ниркової функції може компенсувати недосягнення цих цілей за рахунок перитонеального транспорту.

При недосягненні цільових значень потрібно ретельне моніторування хворих на ознаки гіпергідратації, уремії і порушень живлення, після чого можуть бути зроблені відповідні зміни в терапії [32, 44, 46, 47, 57, 61].

Деякі хворі на APD, яким використовують часті короткі обміни і які мають ознаки повільного транспорту очеревини, можуть забезпечувати цільові значення, але мати низький перитонеальний кліренс креатиніну. Для таких хворих призначається додаткове цільове значення за кліренсом креатиніну в 45 л/тижд./1.73м² як додаток до мети за Kt/V в 1.7.

Визначення та моніторування загального об’єму води тіла і площі поверхні тіла

Після змін пропису або значних змін клінічного стану (госпіталізація, втрата ваги), але у відсутність недавнього перитоніту, вимірювання цих параметрів повинні бути проведені протягом наступних 4 тижнів, а потім - кожні 4 місяці.

Два або три вимірювання загального видалення розчинених речовин необхідно проводити протягом перших 6 місяців ПД.

Після 6 місяців, якщо не змінився діалізний пропис, необхідно наступне:

• 
  здійснювати повний збір діалізату і сечі кожні 4 місяці;
  

• 
  здійснювати збір сечі кожні два місяця, поки нирковий тижневий Krt/V_urea не впаде нижче 0,1;
  
• 
  після цього в зборі сечі немає необхідності, оскільки внесок ОЗФП стане незначущим;
  
• 
  у дітей збір сечі слід проводити тільки одночасно з повним збором діалізату.
  

1. 
   Загальний об'єм води тіла (V) слід визначати за методами Watson або Hume (у дорослих) і за методом Mellits-Сheek (у дітей).
   
2. 
   Площа поверхні тіла (BSA) визначається за методами Dubois і Dubois, Gehan і George або Haycock, використовуючи реальну вагу тіла.
   
3. 
   Метод Dubois і Dubois традиційно використовувався для визначення BSA, проте метод Gehan і George, метод Haycock розроблені на підставі більшої кількості спостережень, включаючи дітей.
   
4. 
   На практиці зустрічаються три варіанти перитонеального транспорту: перитонеальний транспорт метаболітів може бути низьким, нормальним або високим.
   
5. 
   Перитонеальний транспорт може бути виміряний тестом перитонеальної рівноваги (PET - peritoneal equilibration test), який проводиться наступним чином:
   

• 
  порожнина очеревини протягом 20 хв. спорожнюється після нічного циклу;
  
• 
  зважується підігрітий розчин діалізату з 2.5% змістом глюкози у ємності в об’ємі 20-40 мл/кг ваги тіла дитини;
  
• 
  вміст ємкості вводять в черевну порожнину очеревини за 10- хвилинний період, при цьому хворий повинен перекочуватися з боку на бік;
  
• 
  протягом періоду знаходження діалізату в черевній порожнині у дитини беруть зразок венозної крові. Через 4 години після введення діалізату останній виводять протягом 20 хв. Після перемішування з ємкості відбирають пробу діалізату. Зразки крові і діалізату аналізують на зміст креатиніну і глюкози;
  
• 
  після виведення діалізату ємкість зважується і обчислюють об'єм отриманого ультрафільтрату;
  
• 
  на підставі отриманих даних оцінюють рівень перитонеального транспорту.
  

11. 
    Критерії адекватності перитонеального діалізу.
    

Тижнева доза ПАПД: отримана доза повинна забезпечувати 2,0 в тиждень і загальний кліренс креатиніну (С_сг) як мінімум 60 л/тижд./1,73 м².

Тижнева доза НІПД: отримана доза ПД повинна забезпечувати загальний Kt/V_urea як мінімум 2,2 на тиждень і загальний тижневий кліренс креатиніну (С_сг) як мінімум 66 л/1,73 м².

Тижнева доза НІПД: отримана доза ПД повинна забезпечувати загальний Kt/V_urea як мінімум 2,1 в тиждень і загальний тижневий кліренс креатиніну (С_сг) як мінімум 63 л/1,73 м².

Як емпіричне, так й комп’ютерне моделювання можна використовувати для підрахунку адекватної дози ПД.

Основними клініко-лабораторними критеріями для оцінки адекватності ПД є:

• 
  виживання пацієнтів;
  
• 
  “виживання” методики;
  
• 
  частота госпіталізацій;
  
• 
  оцінка якості життя;
  
• 
  концентрація альбуміну сироватки в межах нормальних рівнів;
  
• 
  оцінка ступеня анемії і потреби в терапії еритропоетином (ЕРО);
  
• 
  оцінка харчового статусу дитини.
  

3. 
   ЗАМІСНА НИРКОВА ТЕРАПІЯ У ДІТЕЙ З ГОСТРИМ ПОШКОДЖЕННЯМ НИРОК.
   

1. 
   Загальна частина.
   

Перше консенсусне визначення було проведене в Амстердамі у 2005 році на конференції (Acute Kidney Injury Network - AKI), в якій брали участь представники служб інтенсивної терапії та нефрології всього світу, а також провідні експерти з проблем ГНН у дорослих і дітей, та які запропонували використання терміну “гостре пошкодження нирок” замість терміну “гостра ниркова недостатність”, і збереження терміну „ГНН” лише для найбільш важких випадків AKI (ГПН) [97].

AKI (ГПН) визначається як складний поліетіологічний синдром, який клінічно характеризується швидким зростанням концентрації креатиніну: від незначного підвищених рівнів до власне виникнення ГНН. AKI (ГПН) – бурхливе та раптове, протягом менше 48 годин, зниження ниркової функції, яке супроводжується зростанням креатиніну плазми більш ніж на 26,5 мкмоль/л (абсолютні значення) або на 50% від вихідного рівня (відносні значення) на фоні (та/або) об'єктивно встановленої олігурії протягом більш ніж 6 годин (зниження швидкості сечовиділення до рівню менше ніж 0,5 мл/кг/год., або зниження діурезу у дитини <20 мл/кг/доб.); або анурії (зниження діурезу у дитини <5 мл/кг/доб.).

1. 
   Дослідження функцій нирок та визначення наявності і ступеня важкості проявів гострого пошкодження нирок.
   

Унікальною особливістю класифікації RIFLE є те, що вона пропонує, на основі змін рівня Ccr (як віддзеркалення ШКФ) і рівнів швидкості сечовиділення по відношенню до базового рівня, визначати три класи проявів ГПН: клас “Ризик” (коли пошкодження нирок може бути попереджене); клас “Дисфункція” (коли пошкодження нирок розвивається); і клас “Недостатність” (при настанні ГНН).

При невідомому базовому рівні Ccr у пацієнтів, які не мають в анамнезі хронічного ниркового захворювання, рекомендовано обчислювати базовий рівень Ccr за допомогою рівняння оцінки ниркової функції MDRD при ШКФ = 75 мл/хв.*1,73 м².

При підвищеному базовому рівні Ccr подальше підвищення на 45 мкмоль/л до рівня вище за 350 мкмоль/л є достатнім для визначення класу RIFLE (F).

1. 
   Сcr - рівень креатиніну сироватки;
   
2. 
   ШКФ – швидкість клубочкової фільтрація;
   
3. 
   у разі, коли ШКФ неможливо визначити (анурія), цей параметр може бути розрахованим за формулою MDRD або Кокрофта-Голта;
   
4. 
   якщо деякі параметри відповідають різним класам, то вибирається найбільш важкий клас.
   

1. 
   для оцінки тяжкості ГНН у дітей, ШКФ розраховується за формулою Шварца: ШКФ = k * Ріст (см) / сироватковий креатинін;
   
2. 
   k – коефіцієнт (див. формулу (3)).
   

2. 
   Визначення показів до початку діалізної терапії.
   

• 
  Олігурія (швидкість виділення сечі < 200 мл/12 год. – у дітей старшої вікової групи; <20 мл/кг – у дітей середньої та молодшої вікової групи).
  
• 
  Анурія або олігурія (виділення сечі <50 мл/12 год. – у дітей старшої вікової групи; <5 мл/кг/12 год. (0,5 мл/кг/год) – у дітей середньої та молодшої вікової групи).
  
• 
  Гіперкаліємія (> 6,5 ммоль/л).
  
• 
  Важкий декопенсований метаболічний ацидоз (pH < 7,1).
  
• 
  Азотемія (сечовина > 30 ммоль/л, приріст креатиніну >120 мкмоль/доб.).
  

3. 
   Вибір методу замісної ниркової терапії.
   

Вибір методу замісної ниркової терапії повинен ґрунтуватися на знаннях про переваги та недоліки кожної методики, що розглядається до використання.

• 
  висока швидкість очищення (зниження азотемії);
  
• 
  висока швидкість ультрафільтрації;
  
• 
  можливість регулювання складу діалізату;
  
• 
  можливість проведення ізольованої ультрафільтрації.
  

• 
  складність у забезпеченні судинного доступу, особливо у дітей молодшої вікової групи;
  
• 
  необхідність спеціалізованого устаткування і підготовленого персоналу;
  
• 
  проблема біосумісності діалізних мембран;
  
• 
  труднощі в призначенні медикаментозної, інфузійної терапії і харчування через об'ємні обмеження в міждіалізному періоді;
  
• 
  висока вірогідність розвитку ускладнень, пов'язаних з судинним доступом (інфікування, тромбоз, стеноз);
  
• 
  можливість кровотечі, крововиливу, тромбоемболії і розвитку синдрому «порушеної рівноваги»;
  
• 
  необхідність, особливо у дітей молодшої вікової групи, компенсації крововтрати в «апарат»;
  
• 
  необхідність гепаринізації (особливо небезпечно у дітей з грубою патологією коагуляції, наприклад при ГУС);
  
• 
  значна вартість лікування.
  

• 
  може бути застосованим на різних рівнях надання медичної допомоги;
  
• 
  мінімальний ризик виникнення синдрому порушеної рівноваги;
  
• 
  мінімальний рівень кардіо-васкулярного стресу;
  
• 
  не потрібно судинний доступ і гепаринізація крові;
  
• 
  глюкоза розчину, що діалізує, є додатковим джерелом калорій;
  
• 
  може використовуватися у новонароджених починаючи з ваги > 1000 гр.;
  
• 
  постійна елімінація шлаків (уремічних токсинів або продуктів обміну);
  
• 
  доступність і економічність методу;
  
• 
  відсутність геморагічних ускладнень.
  

• 
  не здатний забезпечити швидку і достатню «кількість діалізу» у хворих з супутніми гострими життєзагрозливими станами ( набряк легенів, гіперкаліємія тощо).
  

2. 
   Замісна ниркова терапія з використанням методу гемодіалізу.
   

1. 
   Особливості проведення гемодіалізу у дітей з ГПН.
   

У дітей з ГНН (ГПН) гемодіаліз слід робити тільки з використанням бікарбонатного буфера (у маленьких пацієнтів виникає непропорційно високе навантаження ацетатом, а за умов невеликої м’язової маси введений ацетат погано метаболізується і накопичується в організмі).

При проведенні ГД з низькою швидкістю кровотоку (рівень швидкості кровотоку по артеріовенозним магістралям у дітей складає 3-5 мл/кг/хв.) і використанні діалізаторів з низьким К_ОА, швидкість потоку діалізату істотно не впливає на кліренс, тому мінімальний рівень потоку діалізату є достатнім для досягнення оптимальних параметрів детоксикації.

Швидкість потоку діалізату у дітей старшої вікової групи варіює від 200 до 400 мл/хв., як у дорослих.

Доцільно використовувати діалізні монітори з точним контролем ультрафільтрації, а у дітей молодшої вікової групи – додатково під ліжкові ваги під час проведення гемодіалізу.

2. 
   Судинний доступ.
   

Як на короткий час, так і для тривалого використання катетер у магістральні судини переважно повинен встановлюватись пункційним методом за Сельдингером.

Встановлення центрального венозного катетеру (ЦВК) повинно проводитись під контролем ультрасонографії.

Після пункції і катетеризації магістральної судини необхідно проводити рентгенологічне дослідження плевральної або черевної порожнини.

1. 
   Судинний доступ для ГД повинен забезпечити необхідну швидкість потоку крові в екстракорпоральному контурі, яка, у відповідності до ваги дитини, звичайно становить 3-5 мл/кг/хв.
   
2. 
   Рентгенографія (грудної клітини або черевної порожнини) повинна виконуватись перед початком процедури (ГД або ПД) для візуалізації місця розташування катетеру та виникнення можливих ускладнень при його встановлені.
   
3. 
   У немовлят встановлюють два одно просвітних катетери в різні судинні магістралі (доцільно використовувати пупкову артерію та вену).
   
4. 
   В новонароджених ГД можна виконувати за допомогою одно просвітних катетерів малого калібру.
   

3. 
   Програма та доза гемодіалізу.
   

Тривалість, частота і ефективність гемодіалізу у дітей з ГНН ґрунтується на розумінні кінетичної моделі сечовини і зміні параметрів гемодіалізу (потік крові, потік діалізату).

В багатьох випадках один показник розладу метаболізму (інтоксикація, гіперамоніємія) визначають тривалість і ефективність діалізу. Проте, при лікуванні уремії за допомогою стандартного діалізатора встановлений кліренс сечовини може виявитися достатнім, щоб викликати дизеквілібріум-синдром або судомний напад.

Швидкість кровотоку на декількох перших процедурах ГД може бути невеликою, щоб отримати кліренс 2-3 мл/кг/хв. Тривалість діалізу скорочують до 1,5-2 годин, щоб уникнути різкого зниження рівня азоту сечовини.

За однопуловою моделлю Kt/V на першому діалізі не повинен перевищувати рівня 0,6.

Щоденний короткий діаліз у більшості випадків є найбільш прийнятним шляхом початку діалізного лікування, що не викликає дискомфорт і нестабільність у дитини з ГНН. Подальші діалізи можна збільшувати за часом до 3-4 годин або довше і з вищим рівнем кліренсу сечовини (швидкість кровотоку 4-5 мл/кг/хв.).

У дітей молодшої та середньої вікових груп діаліз на дрібних судинах і невеликих за діаметром катетерах обумовлює вищий ніж у дорослих венозний опір, що обмежує можливості варіювання кровотоку по артеріовенозній магістралі у межах 25-100 мл/хв.

Щоденний ритм використання ГД у хворих з ГНН забезпечує більш високі рівні виживаності пацієнтів.

Використання біосумісних синтетичних діалізних мембран у хворих з ГНН забезпечує більш високі рівні виживаності пацієнтів.

Встановлено, що результати лікування кращі, якщо в ході сеансу рівень сечовини знижується не менше ніж на 65-70 % (якщо до діалізу рівень сечовини був 25 ммоль/л, то після діалізу він повинен бути не вище 7-8 ммоль/л).

1. 
   Шляхи підвищення дози гемодіалізу є наступними:
   

• 
  збільшення кратності процедур ГД (більше ніж 3 рази в тиждень), при цьому можна трохи знизити інтенсивність і тривалість кожного сеансу;
  
• 
  збільшення тривалості кожного сеансу (збільшення тривалості сеансу на 1-2 години дозволяє понизити інтенсивність кожного сеансу, і переносимість діалізу для деяких пацієнтів покращується);
  
• 
  використання більш потужного діалізатору (з великими кліренсами) або діалізатору з більш проникливими мембранами (переносимість такого діалізу може бути гіршою у деяких пацієнтів, а використання високопоточних діалізаторів вимагає додаткового очищення діалізуючого розчину (додатковий фільтр на ГД апараті) і контролю його якості;
  
• 
  використання підвищеного кровотоку по діалізатору (не всі судинні катетери здатні забезпечити кровоток вище за 300 мл/хв.;
  
• 
  скорочення до мінімуму неефективних періодів діалізу - періодів гіпотонії (під час гіпотонії практично припиняється кровообіг в периферичних тканинах, і вони перестають віддавати уремічні токсини;
  

4. 
   Антикоагуляційна терапія на гемодіалізі та профілактика тромбоутворення.
   

Особливості гемодіалізної антикоагуляції у дітей обумовлені тим, що кровоток в таких пацієнтів є повільним і тому є високий ризик виникнення тромбозу.

Найчастіше використовують системну антикоагуляцію гепарином.

Початкову дозу гепарину підбирають відповідно до ваги пацієнта, а далі дозу індивідуалізують за фактичним станом системи згортання крові, який оцінюють за активованим часом згортання (АЧЗ) крові. Доза навантаження складає 10-30 од/кг, яку вводять на початку гемодіалізу. Водночас починають інфузію із швидкістю 10-20 од/кг/год. За результатами визначення АЧЗ зміною швидкості введення підбирають таку дозу гепарину, щоб рівень АЧЗ знаходився в межах 150-200 сек.

3. 
   Замісна ниркова терапія з використанням методу перитонеального діалізу.
   

• 
  набряки різного походження, резистентні до консервативної терапії (серцева недостатність, нефротичний синдром, тощо);
  
• 
  гіперкаліємія різного походження;
  
• 
  гіперкальціємія у хворих з скомпрометованою функцією нирок;
  
• 
  метаболічний ацидоз;
  
• 
  гострий панкреатит;
  
• 
  гіпотермія;
  
• 
  отруєння ксенобіотиками нефротоксичної дії.
  

У порівнянні з іншими тривалими методами діалізної терапії (тривала артеріо- або вено-венозна гемофільтрація, гемодіаліз, гемодіафільтрація) гострий ПД відрізняється простотою, доступністю, відсутністю необхідності підтримувати штучну гіпокоагуляцію. При цьому, слід зауважити, що перитоніт, як потенційно можливе ускладнення, що може виникнути під час проведення ПД у дітей з ГПН, може бути вкрай небезпечним та фатальним.

1. 
   Вибір перитонеального катетера для діалізу.
   

Імплантація ПД-катетера переважно проводять за методом перитонеоскопії або інтраопераційно (хірургічним шляхом).