Виктор Франкл в борьбе за смысл Вступительная статья

( = х+у = (

Мобилизация способности к самоотстранению в контексте лечения психогенных неврозов достигается с помощью логотерапевтической техники парадоксальной ин-тенции, а второй фундаментально-антропологический факт-феномен самотрансценденции-лежит в основе другой логотерапевтической техники - техники дерефлексии. Для понимания этих двух терапевтических методов необходимо начать с логотерапевтической теории неврозов.

В этой теории мы различаем три патогенных паттерна реагирования. Первый можно описать следующим образом: некий симптом (см. рис.) вызывает у пациента опасение, что он может повториться вновь, и вместе с этим возникает страх ожидания (фобия), который приводит к тому, что симптом действительно появляется снова, что лишь усиливает изначальные опасения пациента. При известных условиях сам страх может оказаться тем, повторения чего пациент боится. Наши пациенты сами спонтанно говорили нам "о боязни страха". Как же мотивируют они этот страх? Как правило, они боятся обморока, инфаркта или апоплексического удара. А как реагируют они на свой страх перед страхом? Бегством. Например, они стараются не выходить из дома. По сути, агорафобия является примером этого первого невротического паттерна реагирования по типу фобии.

В чем, однако, "патогенность" этого паттерна реагирования? В докладе, сделанном в Нью-Йорке 26 февраля 1960 г. по приглашению Американской ассоциации развития психотерапии, мы сформулировали это следующим образом: "Фобии и неврозы навязчивых состояний вызываются, в частности, стремлением избежать ситуаций, порождающих тревогу" [4]. Это наше положение о том, что бегство от собственного страха путем избегания вызывающей страх ситуации играет решающую роль в фиксации невротического паттерна реагирования по типу фобии, постоянно находит вместе с тем подтверждение и со стороны поведенческой психотерапии. Вообще нельзя не признать, что логотерапия предвосхитила многое, что было позднее поставлено поведенческой терапией на солидную экспериментальную основу. Ведь еще в 1947 году мы отстаивали следующую точку зрения: "Как известно, в определенном смысле и с некоторым правом механизм невроза можно рассматривать как условно-рефлекторный. Все преимущественно аналитически ориентированные психотерапевтические методы направлены главным образом на то, чтобы прояснить в сознании первичные условия возникновения условного рефлекса, а именно внешнюю и внутреннюю ситуацию при первом появлении невротического симптома. Мы, однако, придерживаемся мнения, что невроз как таковой-явный, фиксированный невроз - порождается не только первичными условиями, но и (вторичным) закреплением. Закрепляется же условный рефлекс, в качестве которого мы рассматриваем здесь невротический симптом, через посредство страха ожидания! Ну а если мы хотим, так сказать, "разомкнуть" закрепившийся рефлекс, важно прежде всего устранить страх ожидания способом, основанным на принципе парадоксальной интенции.

Второй патогенный паттерн реагирования наблюдается не при фобиях, а в случаях неврозов навязчивых состояний. Пациент находится под гнетом овладевших им навязчивых представлений (см. рис.), пытаясь их подавить.
Он старается противодействовать им. Это противодействие, однако, лишь усиливает первоначальное давление. Круг опять замыкается, и пациент оказывается внутри этого порочного круга. В отличие от фобии, однако, невроз навязчивых состояний характеризуется не бегством, а борьбой, борьбой с навязчивыми представлениями. И здесь нельзя обойти вопрос, что движет пациентом, побуждает его к этой борьбе. Как выясняется, пациент либо боится, что навязчивые представления не ограничатся неврозом, что они сигнализируют о психозе, либо же он боится, что навязчивые представления криминального содержания заставят его в самом деле причинить кому-либо зло-кому-то или самому себе. Так или иначе, пациент, страдающий от невроза навязчивых состояний, испытывает не страх перед самим страхом, а страх перед самим собой.

Задача парадоксальной интенции-взломать, разорвать, вывернуть наизнанку оба эти круговых механизма. Сделать это можно, лишив подкрепления опасения пациента. При этом следует учитывать, что пациент с фобией боится чего-то, что может с ним случиться, в то время как больной неврозом навязчивых состояний боится также того, что может натворить он сам. Мы учтем и то, и другое, определив парадоксальную интенцию следующим образом: от пациента требуется, чтобы он захотел осуществления того (при фобии) или соответственно сам осуществил то (при неврозе навязчивых состояний), чего он так опасается.

Как мы видим, парадоксальная интенция представляет собой инверсию той интенции, которая характеризует оба патогенных паттерна реагирования, а именно избегание страха и принуждения путем бегства от первого и борьбы с последним.

Парадоксальная интенция практиковалась мною уже в 1929 году [5], однако была описана лишь в 1939 году [6], а опубликована под этим названием лишь в 1947 году [7]. Очевидно ее сходство с вошедшими позже в обиход методиками поведенческой терапии, такими, как возбуждение тревоги, предъявление in vivo, наводнение, имплозивная терапия, индуцированная тревожность, моделирование, модификация ожиданий, негативная практика и пролонгированная демонстрация. Это не осталось не замеченным и некоторыми представителями поведенческой терапии.

За сходством логотерапии и поведенческой терапии не следует забывать и различий между ними. Иллюстрацией того, насколько метод парадоксальной интенции отличается от техники "жетонов", я обязан Элизабет Бедойа: "Муж и жена... были очень обеспокоены по поводу своего 9-летнего сына, который регулярно, каждую ночь, мочился в постели. Они обратились за советом к моему отцу и сказали ему, что они и били сына, и стыдили его, и уговаривали его, и игнорировали-все было безуспешно. Состояние становилось все хуже. Тогда мой отец сказал мальчику, что за каждую ночь, когда он намочит постель, он получит по 5 центов. Мальчик немедленно пообещал сводить меня в кино и на чашку шоколада-настолько он был уверен, что скоро разбогатеет. К моменту нашей следующей встречи он заработал всего 10 центов. Моему отцу он сказал, что делал все возможное, чтобы мочиться в постели каждую ночь и заработать, таким образом, как можно больше денег, однако, к его сожалению, ничего не получалось. И он просто не мог понять этого, ведь прежде с этим у него все ладилось".

Нельзя представить, что парадоксальная интенция, если она действительно столь эффективна, не имеет своих предшественников. В заслугу логотерапии можно поставить лишь то, что она принцип воплотила в методе и вписала его в систему.

Тем более замечательно, что первая попытка экспериментально доказать действенность парадоксальной интенции была предпринята в русле поведенческой терапии. Профессора психиатрической клиники Университета Мак-Гилла Л.Сольом, Х.Гарца-Перец, Б.Л.Ледвидж и У.Сольем отбирали из числа больных с неврозом навязчивых представлений пары с одинаково выраженными симптомами и одного из них подвергали лечению методом парадоксальной интенции, а другого оставляли без лечения в качестве контрольного случая. Было действительно обнаружено, что симптомы исчезли только у больных, подвергшихся лечению, причем это произошло в течение нескольких недель. При этом ни в одном случае не возникли новые симптомы вместо прежних [8].

Парадоксальное намерение должно быть сформулировано в насколько возможно юмористической форме. Юмор относится к существенным человеческим проявлениям; он дает человеку возможность занять дистанцию по отношению к чему угодно, в том числе и к самому себе, и обрести тем самым полный контроль над собой. Мобилизация этой сущностной человеческой способности к дистанцированию и является, собственно, нашей целью в тех случаях, когда мы применяем парадоксальную интенцию. Поскольку это связано с юмором, можно считать устаревшим предостережение Конрада Лоренца о том, что "мы еще недостаточно принимаем юмор всерьез".

В контексте темы юмора было бы, пожалуй, с методической точки зрения уместно привести ниже анекдот, который хоть и грубо, но наглядно описывает ту инверсию намерения, которая характерна для метода парадоксальной интенции. Ученик, опоздавший в школу, оправдывается: "На улице такой зверский лед-как только я делал шаг вперед, я скользил назад на два шага". Учитель торжествующе говорит ему: "Если так оно и было, то как же ты вообще добрался до школы?" Однако маленький лгунишка не смутился: "Очень просто-я повернулся и пошел домой".

Насколько правомерно все сказанное и повторенное нами по поводу значения юмора для успеха парадоксальной интенции, было недавно удостоверено еще одним представителем поведенческой терапии, а именно Айве-ром Хэндом из лондонской больницы Модели. Он наблюдал, как объединенные в группы пациенты, страдающие агорафобией, сталкиваясь с ситуациями, которых они ранее избегали, поскольку те вызывали у них страх, совершенно спонтанно прибегали к юмористическим преувеличениям как своего собственного страха, так и страха друг друга. "Они спонтанно использовали юмор в качестве одного из основных механизмов совладания" (доклад на симпозиуме по логотерапии в Монреале в 1973 году, организованном в рамках годичного заседания Американской психологической ассоциации). Короче говоря, пациенты "изобрели" парадоксальную интенцию-именно так интерпретировали их "механизм" реагирования лондонские исследователи!

Теперь, однако, мы хотим обратиться к парадоксальной интенции, как она практикуется, согласно правилам логотерапии, пояснив это на примере конкретных случаев. В этой связи следует прежде всего указать на случаи, описанные ранее в моих книгах: "Теория и терапия неврозов", "Практическая психотерапия", "Стремление к смыслу" и "Врачевание души". Здесь же мы сосредоточим внимание на неопубликованных материалах.

Спенсер Адольф М. из Сан-Диего (Калифорния) пишет нам: "Через два дня после того, как я прочел Вашу книгу "Человек в поисках смысла", мне представился случай подвергнуть логотерапию проверке. В университете я посещаю семинар по Мартину Буберу, и во время первого занятия я активно выступал, считая, что должно быть сказано прямо противоположное тому, что говорили другие. Вдруг я почувствовал, что сильно потею. Как только я это заметил, у меня начал возникать страх, что другие тоже могут это заметить, после чего я стал потеть еще больше. Внезапно мне пришел в голову случай с врачом, который консультировался у Вас по поводу своего страха перед потовыделением, и я подумал, что ведь у меня, по сути, такая же ситуация. Я не очень высокого мнения о психотерапии, и в особенности о логотерапии. Тем более, однако, эта моя ситуация показалась мне уникальной возможностью испытать на деле парадоксальную интенцию. Что Вы посоветовали тогда Вашему коллеге? Для разнообразия ему было рекомендовано постараться продемонстрировать людям, как хорошо он может потеть, как написано в Вашей книге. "Пока из меня вышел лишь 1 литр пота, теперь же я хочу пропотеть на 10 литров". И продолжая свое выступление на семинаре, я сказал самому себе: "Ну-ка, Спенсер, покажи хоть раз своим коллегам, что значит потеть! Только по-настоящему, не так, как сейчас. Ты должен потеть намного сильнее!" Прошла пара секунд, не больше, и я заметил, как высыхает моя кожа. Я не мог не рассмеяться про себя. Ведь я не был готов к тому, что парадоксальная интенция подействует, и к тому же немедленно. Черт подери, сказал я себе, в этом, должно быть, что-то есть, в этой парадоксальной интенции,-она сработала, причем я ведь так скептически отношусь к логотерапии".

Из сообщения Мохаммеда Садика мы заимствуем следующий случай: "Фрау N, пациентка 48 лет, страдала от такого сильного тремора, что она не могла взять в руку чашку кофе или стакан воды, не пролив ее. Она также не могла ни писать, ни держать книгу достаточно неподвижно, чтобы читать ее. Однажды утром мы с ней сидели вдвоем друг напротив друга, и ее в очередной раз начала бить дрожь. Тогда я решил испробовать парадоксальную интенцию с настоящим юмором и начал: "Фрау N, как насчет того, чтобы устроить соревнование по дрожи?" Она: "Как вас понимать?" Я: "Посмотрим, кто из нас может трястись быстрее и кто дольше". Она: "Я не знала, что вы тоже страдаете от тремора". Я: "Нет, конечно, нет, но если я захочу, то я могу". (И я начал-и еще как!) Она: "Ну! У вас получается быстрее, чем у меня". (И она со смехом стала пытаться ускорить свою дрожь.) Я: "Быстрее, фрау N, давайте, вы должны трястись гораздо быстрее". Она: "Но я же не могу - перестаньте, я больше не могу". Она действительно устала. Она встала, пошла на кухню, вернулась с чашечкой кофе в руке и выпила ее, не пролив ни единой капли. С тех пор всякий раз, когда я уличал ее в треморе, мне достаточно было сказать: "Ну-ка, фрау N, как насчет соревнования по дрожи?" На это она обычно отвечала: "Ладно, ладно". И всякий раз это помогало".

Ассистент одного из университетов написал нам следующее: "Я должен был представляться в одном месте, после чего я имел шанс получить должность, которая была для меня очень важна, так как давала мне возможность взять с собой в Калифорнию жену и детей. Я, однако, очень нервничал и прилагал большие усилия, чтобы произвести хорошее впечатление. А когда я нервничаю, у меня начинают трястись ноги, причем настолько, что это заметно присутствующим. Так произошло и в этот раз. Но в этот раз я сказал себе: "Ну, теперь я так заставлю дергаться мои проклятые мышцы, что уже не смогу сидеть, а должен буду вскочить и буду плясать по комнате до тех пор, пока люди не убедятся, что я рехнулся. Эти чертовы мышцы будут сегодня дергаться, как никогда раньше-сегодня будет рекорд в дергании". И что же-на протяжении всей беседы мышцы ни разу не дернулись, я получил должность, и моя семья вскоре была здесь, в Калифорнии".

Применение парадоксальной интенции в случаях заикания много обсуждалось в литературе. Манфред Айзен-ман посвятил этой теме свою диссертацию, выполненную во Фрайбургском университете в Брайсгау (1960). Ж.Леембр, опубликовавший результаты своих опытов с детьми, отмечает, что лишь один раз возникли новые симптомы вместо прежних [9]. Это согласуется с наблюдениями Л. Сольома, Гарца-Переца, Ледвиджа и У. Со-льома, которые после применения парадоксальной интенции не зафиксировали ни в одном случае новых замещающих симптомов (см. [9]). Садик, которого мы уже цитировали, лечил однажды женщину 54 лет, у которой сформировалась зависимость от снотворных средств и которая была доставлена в больницу. "Около 10 часов вечера она вышла из своей комнаты и попросила снотворное. Она: "Можно мне попросить мои таблетки?" Я: "Мне очень жаль-они сегодня кончились, а сестра забыла вовремя заказать новые". Она: "Как же я теперь засну?" Я: "Сегодня должно получиться и без снотворных". Через 2 часа она появляется снова. Она: "Ничего не выходит". Я: "А что если вы опять ляжете и попробуете для разнообразия не спать, а бодрствовать всю ночь?" Она: "Я всегда считала, что я ненормальная, однако мне кажется, что и вы тоже". Я: "Видите ли, мне иногда доставляет удовольствие побыть ненормальным, не знаю, понятно ли вам это". Она: "Вы это серьезно?" Я: "Что именно?" Она: "Что я должна постараться не спать". Я: "Конечно же, серьезно. Попытайтесь разок! Мы увидим, можете ли вы бодрствовать всю ночь. Ну как?" Она: "О'кей". И когда утром сестра зашла к ней в комнату, чтобы принести ей завтрак, пациентка еще спала".

Р. В. Медликотт, психиатр из Новозеландского университета, остается пока единственным, кому удалось с помощью парадоксальной интенции воздействовать не только на сон, но и на сновидения. С ее помощью он добился больших успехов-в том числе, как он подчеркивает, в случае с одной пациенткой, которая была по профессии психоаналитиком. Она страдала от постоянных ночных кошмаров: ей каждый раз снилось, что ее преследуют и в конце концов закалывают ножом. В этом месте она кричала и просыпалась, равно как и ее муж. Медликотт поручил ей приложить все усилия, чтобы досмотреть этот ужасный сон до конца, пока убийство не закончится. И что же произошло? Кошмары больше не повторялись, однако сон ее мужа не восстановился. Хотя пациентка уже больше не кричала во время сна, однако вместо этого она теперь так громко смеялась, что ее муж по-прежнему не мог спать спокойно [10].

Постоянно можно наблюдать, как парадоксальная ин-тенция помогает даже в тяжелых и хронических, долго длящихся случаях, причем даже тогда, когда лечение длится недолго. Так, описаны случаи невроза навязчивых представлений, которые сохранялись 60 лет, пока с помощью парадоксальной интенции не было достигнуто решающее улучшение [11]. Вместе с тем Д.Хенкель, К. Шмук и Р. Бастин [12] указывают, ссылаясь на опытных психоаналитиков, что "особенно тяжелые неврозы навязчивых представлений, несмотря на интенсивные терапевтические усилия, по-видимому, не поддаются лечению", в то время как парадоксальная интенция, находящаяся в оппозиции к психоанализу, "демонстрирует явственные возможности существенно более быстрого воздействия на невротические нарушения навязчивого характера".

Макс Джекобс выносит на обсуждение следующий случай [13]. Миссис К. страдала от тяжелой клаустрофобии по меньшей мере 15 лет, прежде чем обратилась к нему. Дело было в Южной Африке за неделю до того, как она должна была лететь к себе на родину в Англию. Она оперная певица, и ей приходится много летать по свету, чтобы выполнять свои обязательства по контрактам. При этом клаустрофобия, как нарочно, фокусировалась на самолетах, лифтах, ресторанах и театрах.

"Тогда была применена техника парадоксальной интенции Франкла",-пишет далее Джекобс. Пациентке было предписано отыскивать ситуации, вызывающие ее фобию, и желать того, чего она всегда так боялась, а именно задохнуться. Она должна была говорить себе: "На этом месте я и задохнусь, чтобы мне лопнуть!" В придачу к этому пациентке были даны инструкции по "прогрессивной релаксации" и "десензитизации". Через 2 дня оказалось, что она уже в состоянии без каких-либо затруднений прийти в ресторан, проехать в лифте и даже в автобусе. Через 4 дня она уже могла без страха сходить в кино, а скорый отлет обратно в Англию не вызывал у нее страха ожидания. Затем уже из Лондона она сообщила, что впервые за много лет смогла даже проехать в метро. Через 15 месяцев после такого недолгого лечения оказалось, что пациентка избавилась от всех недугов.

Далее Джекобс описывает случай, в котором речь шла уже не о фобии, а о неврозе навязчивых состояний. Мистер Т. страдал этим неврозом 12 лет, испробовав без какого-либо успеха как психоанализ, так и электрошоковую терапию. Больше всего он боялся задохнуться во время еды, питья или перехода улицы. Джекобс велел ему делать именно то, чего он всегда так боялся. Используя технику парадоксальной интенции, Джекобс дал пациенту выпить стакан воды с инструкцией постараться сделать все, чтобы задохнуться. В дальнейшем пациент должен был заставлять себя задыхаться по меньшей мере 3 раза в день. Наряду с этим использовались также приемы релаксации. На 12-м сеансе пациент сообщил о полном отсутствии симптомов.

Удивительно, как часто и успешно применяют парадоксальную интенцию к самим себе обыкновенные люди. Перед нами лежит письмо женщины, 14 лет страдавшей агорафобией и 3 года безуспешно лечившейся методами ортодоксального психоанализа. 2 года она лечилась у гипнотизера, после чего наступило некоторое улучшение. На 6 недель ее пришлось госпитализировать. Ничто всерьез не помогало. Больная писала: "За 14 лет ничего не изменилось. Все эти годы каждый день был для меня адом". В тот день в очередной раз, когда она вышла на улицу, ей захотелось повернуть обратно-настолько агорафобия овладела ею. Но тут ей пришло на ум прочитанное ею в моей книге "Человек в поисках смысла", и она сказала себе: "Покажу-ка я теперь всем людям здесь на улице вокруг меня, как замечательно у меня получается впадать в панику и лишаться сил". И вдруг она ощутила спокойствие. Она продолжила свой путь до супермаркета и сделала свои покупки. Когда она, однако, подошла к кассе, у нее выступил пот и ее начала бить дрожь. Тогда она сказала себе: "Ну, сейчас я покажу кассиру, как я могу потеть. То-то он глаза выпучит". Только на обратном пути она заметила, как она спокойна. В дальнейшем все шло так же. Через несколько недель она уже настолько могла с помощью парадоксальной интенции подчинять себе свою агорафобию, что иногда она даже не могла поверить, что когда-то была больна.

Нам осталось теперь рассмотреть третий патогенный паттерн реагирования. Если первый характерен для фобий, а второй-для неврозов навязчивых состояний, то с третьим механизмом патогенного реагирования мы сталкиваемся при сексуальных неврозах, в случаях нарушения потенции и оргазма. В этих случаях, как и при неврозах навязчивых состояний, мы вновь видим, что пациент занят борьбой, однако это борьба не против чего-то (как при неврозах навязчивых состояний-против навязчивых идей), а борьба за - в данном случае за сексуальное наслаждение в виде потенции и оргазма. Однако, к несчастью, чем больше мы стремимся к наслаждению, тем решительнее оно от нас ускользает. Путь к обретению наслаждения и к самореализации ведет только через самоотдачу и самоотречение. Тот, кто считает этот путь окольным, впадает в искушение избрать более короткий путь и устремляется к наслаждению как к цели, только этот короткий путь оказывается тупиком.