Выписка из амбулаторной карты №

Выписка из амбулаторной карты №

ФИО, 19… года рождения, проживающая по адресу: …, наблюдается в … с … года с диагнозом: бесплодие I, II …генеза.

(сведения о чревосечениях, лапароскопиях, гистероскопиях с подробной выпиской из протоколов операций и указанием гистологического заключения)

Гормональный профиль – объем обследования может быть изменен согласно заключению эндокринолога - (дата, 2-4 день цикла): ФСГ … мМЕ/л (3-12 мМЕ/л); ЛГ … мМЕ/мл (1-20 мМЕ/л); пролактин … нг/мл (1,5-17 нг/мл), эстрадиол … (20,7-85,8) пг/мл, тестостерон … нг/мл (0,1-1,2 нг/мл), DHEA-S … мкг/мл (0,57-3,8 мкг/мл), 17-ОН-прогестерон … мкг/мл, кортизол … нмоль/л (150-660 нмоль/л), ТТГ … мкМЕ/мл (0,3-3,9), Т4 … пмоль/л (10-25), Т3 … нг/мл (0,8-1,8 нг/мл),

Прогестерон (дата, 20-22 день цикла) … нмоль/л (3-67 нмоль/л).

Инфекционный профиль (дата): Chlamydia trachomatis (-),Ureaplasma urealiticum (-), Mycoplasma genitalis (-),ЦМВ (-), вирус простого герпеса тип 1,2 (-).

Антигены вируса простого герпеса в крови (дата)

ИФА (дата): краснуха IgM (-), IgG (-).

Краниограмма – по показаниям- (дата):…..

Кольпоскопия (дата): …..

Онкоцитология (дата) №:……

УЗИ гениталий (дата, 5-7 день цикла): матка …х…х… мм, м-эхо … мм, эхоструктура миометрия ячеистая, левый яичник …х… мм с фолликулами … мм, правый …х… мм, с фолликулами … мм. Заключение:

УЗИ щитовидной железы (дата) по показаниям: Щитовидная железа расположена типично, форма обычная, размеры не увеличены, размер правой доли хх, левой хх мм, объем см3, соответствует полу и возрасту пациента. Контуры четкие, ровные. Эхогенность обычная. Эхоструктура однородная. Заключение: УЗ признаки …

УЗИ молочных желез женщинам до 35 лет, (дата): Железы представлены жировой и железистой тканью. Молочные протоки не расширены. Очаговых изменений нет. Регионарные лимфоузлы не изменены. Заключение: признаков патологии не выявлено.

Маммография – после 35 лет, а также при выявлении на УЗИ патологии в любом возрасте ( дата): ……

Онкомаркеры крови – по показаниям - (дата): СА-125 – … (норма 0- 21), СА 15-3 – … (норма 0-40).

Мазок на флору (дата): gn (-), soor (-), trich (-), ur – лейкоциты …, vag – лейкоциты …, cer – лейкоциты – …, эпителий много, микрофлора бациллярная.

МРС (-), ВИЧ (-), HBsAg (-), a-HCV (-) (дата):

Группа крови, резус …

Флюорограмма дата №…: заключение.

Общий анализ крови (…): гемоглобин … г/л, эритроциты …х10¹², лейкоциты …х10⁹, с/я …, моноциты …, лимфоциты …, эозинофилы …., СОЭ … мм/ч.

Общий анализ мочи (…): плотность …, белок (-), лейкоциты … в п/з, эпителий плоский …, соли (-), слизь (-).

Биохимический анализ крови (…): глюкоза … ммоль/л, мочевина … ммоль/л, креатинин … мкмоль/л, АсАТ … Е/л, АлАТ … Е/л; общий билирубин … мкмоль, холестерин … ммоль/л, общий белок … г/л.

Коагулограмма (…): ПО …, МНО …, ПТИ …, фибриноген … г/л, тромбиновое время … сек, АЧТВ … сек.

ЭКГ дата: Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС.

Консультация эндокринолога (дата) – по показаниям -: заключение

Консультация терапевта (…): заключение

КУЗ ВО «ВОКПНД» дата: под наблюдением психиатра не состоит. На момент осмотра психических расстройств не выявлено.

БУЗ ВО «ВОНД» дата: на учете не состоит.

Генетик – у пациенток, имеющим в анамнезе, в том числе у родственников, случаев ВПР плода и хромосомных болезней (дата): заключение.

МРС (-), ВИЧ (-), HBsAg (-), a-HCV (-) дата

Антигены вируса простого герпеса в крови (дата)

Группа крови, резус …

Флюорограмма (дата) №: заключение.

Инфекционный профиль (дата) ПЦР: Chlamydia trachomatis (-), Mycoplasma genit. (-), Ureaplasma urealiticum (-), ЦМВ (-), вирус простого герпеса тип 1,2 (-).

Микроскопическое исследование отделяемого половых органов (дата):

Спермограмма (дата): Объем … мл; ph …, лейкоциты …; агглютинация выраженная, концентрация сперматозоидов … млн/мл; живые сперматозоиды …%; мертвые сперматозоиды …%; активно подвижные сперматозоиды …%; слабопоступательное движение …%, нормальные формы …%.

Андролог (дата):

КУЗ ВО «ВОКПНД» дата: под наблюдением психиатра не состоит. На момент осмотра психических расстройств не выявлено.

БУЗ ВО «ВОНД» дата: на учете не состоит.
Диагноз: Бесплодие I, женское и мужское. Код МКБ N46, N97.

Выписка направляется для решения вопроса о возможности оказания ВМП за счет средств бюджета согласно Постановлению Правительства РФ от 28.11.14 №1273 «О программе госгарантий», раздел 2 «Акушерство и гинекология», код вида ВМП 02.00.5.010 «Экстракорпоральное оплодотворение при сочетанном бесплодии, обусловленном и женским и мужским факторами, а также при бесплодии неясного генеза».

Руководитель медицинской организации