Ю. А. Кудачков общая характеристика опухолей человека (курс лекций)

Дисплазия - состояние, характеризующееся атипизмом части эпителиального пласта (эпителиального комплекса), утратой полярности и/или слоистости при отсутствии инвазивного роста. В зависимости от степени выраженности атипизма различают следующие виды дисплазии:

легкая (дисплазия I), при которой атипизм охватывает 1/3 эпителиального пласта (комплекса);

умеренная (дисплазия II) - атипизм охватывает 1/2 - 2/3 эпителиального пласта (комплекса);

тяжелая (дисплазия III) - более 2/3 эпителиального пласта (комплекса), но не весь.

В многослойном плоском эпителии дисплазия проявляется в очаговой пролиферации с нарушением вертикальной анизоморфности (т. е. неоднородности), базально-клеточной гиперплазии, полиморфизме, гиперхроматозе ядер, увеличении размеров ядер, увеличении P/N, гипер- и паракератозе, увеличение МИ. Нарастают проявления дисплазии снизу вверх.

В железистом эпителии дисплазия проявляется дезорганизацией железистых структур, атипизмом и хаотичным расположением желез с увеличением ветвистости и упрощением их строения, почкованием, сосочковыми разрастаниями; полиморфизмом, гиперхроматозом ядер, базофилией цитоплазмы, увеличением P/N, смещением ядер к просвету, многорядностью, появлением фокусов ороговения, нарушением секреции (появление, усиление, ослабление). Начинается дисплазия обычно в камбиальных зонах железистых органов (в желудке - в шейках и перешейках желез; в толстой кишке - в поверхностных отделах; в дольках молочной железы - в области “почек роста”, то есть в месте перехода внутридолькового протока в ацинус; в печени - на периферии долек). Оценить степень дисплазии в железистом эпителии гораздо сложнее, чем в многослойном эпителии.

Нередко дисплазия возникает на фоне регенерации, гиперплазии и особенно на фоне метаплазии (дисплазия на фоне энтеролизации слизистой оболочки желудка, дисплазия эпидермизированных желез или пролиферирующих резервных клеток в шейке матки, дисплазия в аденомах желудка, кишечника).

Вместе с тем, вероятность малигнизации регенерирующего, гиперплазированного, метаплазированного эпителия достаточно низка, возрастая при появлении признаков дисплазии.

Причины трансформации дисплазии в рак неясны.

Автор учения о прогресии Фулдс образно рассматривает дисплазию как “несовершенный рак”, а малигнизацию - как один из последних этапов опухолевой прогрессии. В диспластических очагах клеточный состав часто имеет более пестрый характер, чем в опухоли на ранних стадиях.

Нередко в качестве синонима дисплазии неоправданно употребляют такие понятия, как “атипическая гиперплазия”, “аденоматозная гиперплазия”, “атипическая регенерация, “атипическая метаплазия”.

Carcinoma in situ (термин впервые употребил Бродерс в 1932 году) - стадия рака, на которой не отмечается инфильтративного роста. При этом происходит полное замещение эпителиального пласта атипичными клетками (по сути опухолевыми). Единственное отличие от рака состоит в сохранении базальной мембраны и отсутствии внедрения опухолевых клеток в подлежащие ткани. При этом под эпителием часто отмечается лимфоидно-макрофагальная инфильтрация, резко убывающая при появлении микроинвазии и особенно при инвазивном раке.

Существует также понятие о раннем раке, который может регрессировать. Оно используется преимущественно по отношению к раку в полых органах. Ранний рак представляет собой полностью сформированную раковую опухоль (есть инвазия, но ограниченная только слизистой оболочкой при сохранности собственной мышечной пластинки). О поверхностном раке говорят, когда исчезает базальная мембрана желез в отдельных участках слизистой оболочки. Принято также говорить о микроинвазивном раке , когда есть инвазия в подлежащие ткани, но ее глубина не превышает 3 мм.
Предопухолевые и предраковые процессы. Различают следующие их группы:

а). Группы риска - категории и группы лиц, у которых риск развития опухолей повышен по сравнению с другими группами или с населением в целом. Например: курение и риск развития рака легкого; инфицированность вирусом герпеса II типа и риск развития рака шейки матки; отсутствие беременностей и родов и риск развития рака молочной железы и т. п.

б). Фоновые процессы. Сюда относятся самые различные патологические процессы, на фоне которых опухоли возникают чаще, чем без них (атрофия, диффузные гиперпластические процессы, пороки развития, хронические воспалительные процессы, некоторые дистрофические процессы). Наибольшее значение из фоновых процессов, видимо, имеют такие, как диффузная гиперплазия или множественные фокусы гиперплазии без атипизма, отличающиеся умеренным увеличением МИ, появлением единичных патологических митозов.

в). Собственно предопухолевые процессы (дисплазия).

Что касается прогностического значения, то фоновые процессы можно рассматривать как факультативный предрак в самом широком смысле этого слова.

Дисплазию I- II степени можно расценивать как факультативный (необязательный) предрак в узком смысле слова с большим или меньшим риском малигнизации (статистически достоверным, но небольшим).

Являются предраковыми и некоторые доброкачественные опухоли. Вместе с тем, место доброкачественных опухолей среди опухолей вообще и в морфогенезе злокачественных опухолей не однозначно. Есть основания считать истинными опухолями только злокачественные.

Что касается доброкачественных опухолей, то за этим понятием скрываются процессы, имеющие неодинаковую сущность. Эта группа не однородна и на деле включает в себя различные по своей природе состояния:

гиперпластические процессы;

пороки развития;

воспалительные псевдоопухоли;

стадию прогрессии злокачественных (истинных) опухолей.

Установить их характер и прогностическое значение на практике далеко не всегда возможно.

С неодинаковой сущностью доброкачественных опухолей, видимо, во многом связана и разная вероятность их малигнизации (т. е. превращения в злокачественные)

Например, риск малигнизации папилломы кожи близок к нулю, тубулярной аденомы желудка и особенно толстой кишки - высокий, ворсинчатой опухоли толстой кишки - очень высокий, а множественный полипоз желудка и кишечника является облигатным предраком.

Перечень основных предраковых состояний человека

Орган

Факультативный

Кожа

Пигментная ксеродерма

Болезнь Боуэна

Старческая атрофия кожи

Хронический лучевой дерматит

Мышьяковый кератоз

Рубцовая атрофия кожи

Старческая кератома

Кожный рог

Кератоакантома

Слизистая оболочка полости рта

Эритроплазия

Болезнь Боуэна

Пищевод
Лейкоплакия

Послеожоговые рубцы

Полипы

Аденоматоз желудка и кишечника

Атрофический гастрит

Аденомы желудка и кишки

Хронический язвенный колит

Мочевой пузырь

Папилломатоз

Переходноклеточная папиллома

Желчный пузырь и желчные пути
Желчно-каменная болезнь

Описторхоз

Молочная железа
Пролиферативная мастопатия

Предстательная

железа
Железистая простатопатия

Легкие
Плоскоклеточная метаплазия эпителия бронхов

Аденома бронха

Матка
Железистая гиперплазия эндометрия

Полипоз эндометрия

Шейка матки

Лейкоплакия

Щитовидная железа
Узловой зоб

Аденома

Папилломатоз

Пахидермия

Папиллома

Печень
Постнекротический цирроз

Аденома

Теория “опухолевого поля” (Willis, 1967) позволяет объяснить закономерности мультицентричного роста и, соответственно, очагов дисплазии и Cis. Опухолевым полем называют пространство (часть органа, орган, иногда оба парных органа), на котором есть “готовность” к развитию опухолей (к превращению нормальных клеток в потенциально опухолевые и в опухолевые).

Эта теория может быть выражена в виде следующих постулатов:

каждая опухоль возникает не из одной, а из большого количества клеток;

превращение нормальных клеток в потенциально опухолевые и опухолевые происходит не одномоментно;

каждая опухоль поэтому не уни-, а мультицентрична;

то пространство, на котором происходит превращение нормальных клеток в потенциально опухолевые и опухолевые называется опухолевым полем;

каждое опухолевое поле постоянно в своей величине;

опухолевым полем может быть небольшой участок ткани, даже микроочаг, но состоящий из множественных зачатков, часть органа, орган, оба парных органов, несколько органов (например, пищеварительный тракт);

в опухолевом поле можно выделить несколько зон: зону “зрелого рака”, в которой ярко выражены все свойства опухоли, зону “молодого рака”, где инвазивный свойства слабо выражены, зона Ca in situ, зону дисплазии, зону гиперплазии, зону без видимых изменений.

Отсюда вытекает необходимость широкого удаления опухоли и становится хорошо понятен афоризм Н. Н. Петрова (отеч. онколог) - “маленькая опухоль - большая операция, большая опухоль - маленькая операция”.

Подытоживая все выше сказанное морфогенез опухолей можно выразить в виде следующих последовательно развивающихся морфологических процессов:

норма;

неравномерная диффузная гиперплазия;

дисплазия I, II, III;

прединвазивный рак (Cis):

инвазивный рак - фаза местного роста

Судьба и значение каждой стадии не однозначны, как и место канцерогенных влияний в их эволюции, а также взаимоотношение этапов патогенеза и морфогенеза. Далек от решения вопрос о том, на каком этапе морфогенеза происходит индукция. С одной стороны, фазы морфогенеза могут представлять собой внешнее проявление идущего канцерогенеза. С другой, гиперпластические и диспластические процессы являются удобной мишенью для действия канцерогенов. Могут они быть и полем селекции для уже возникших потенциально опухолевых клеток или для проявления свойств латентных опухолевых клеток. Любое звено из цепи этих событий может выпадать. Допускается развитие опухолей и без всяких предшествующих изменений с чрезвычайно коротким латентным периодом. Многие процессы, рассматриваемые как предрак - это уже рак.

Вместе с тем, наблюдения показывают, что судьба гиперплазии и дисплазии зависит от активирующих факторов и условий, они могут стационироваться и даже исчезать. Даже Ca in situ может регрессировать (в коже, шейке матки). Не исключается, как уже было сказано, и возможность реверсии собственно злокачественной опухоли. Появление опухоли отражает сложную гамму взаимоотношений различных систем организма, взаимоотношений опухоли и организма, которые постоянно меняются. Нельзя также упускать из вида, что ткани, в которых наблюдаются предопухолевые состояния, и ткани опухоли реагируют на действие различных факторов внешней среды и в них возникают те же общепатологические процессы, что и в нормальных тканях (дистрофия, расстройства кровообращения, воспаление и т. п.), но окрашенные каждый раз по-разному. Вместе с тем, знание закономерностей морфогенеза опухолей имеет большое значение для предупреждения их развития и ранней диагностики.
Диагностика опухолей
В своих руководящих указаниях по стратегии и управлению национальными программами борьбы против рака Всемирная Организация Здравоохранения полагает, что 1/3 всех случаев заболеваний злокачественными опухолями можно предотвратить и, при условии достаточно ранней диагностики, еще 1/3 больных потенциально излечима. Так, при раке тела матки, молочной железы, яичка, меланоме современные методы лечения могут обеспечить выживание в течение 5 лет и больше у 75% больных. Правда, при раке поджелудочной железы, печени, желудка, легких выживаемость обычно не превышает 15%.

Большое значение для диагностики опухолей имеют морфологические методы исследования. Определить наличие предопухолевых изменений и их характер, гистологическое строение опухоли, ее дифференцировку для того, чтобы определить рациональную стратегию и тактику лечения, можно только после гистологического изучения. С этой целью широко используется биопсия. Биопсией (греч. bios - жизнь; opso, opsis - глаз, зрение) называют прижизненное взятие кусочков тканей и органов для микроскопического исследования с диагностической целью, а также и само микроскопическое исследование с диагностической целью прижизненно взятых кусочков тканей и органов. Материал, полученный и исследуемый при биопсии, называют биоптатом.

Существует много видов биопсий в зависимости от способа и места взятия биоптата:
Аспирационная - взятие содержимого полых органов и полостей путем аспирации его через иглу медицинского шприца либо специальным инструментом (аспиратором).
Инцизионная (лат. incisio - отделение) - биопсия, проводящаяся путем иссечения части пораженной ткани.
Операционная или открытая - инцизионная биопсия, при которой предварительно производится рассечение поверхностно расположенных тканей.
Прескаленная или ретроклавикулярная - биопсия участка клетчатки шеи (сзади от ключицы) с лимфатическими узлами, применяющаяся для выявления метастазов рака легкого.
Прицельная - биопсия, проводящаяся под визуальным контролем во время эндоскопического исследования с помощью специальных приспособлений (например, при фиброгастроскопии).
Пункционная - биопсия, проводящаяся путем прокола органа пункционной иглой.
Пункционная тонкоигольная - пункционная биопсия, при которой материал для исследования берется тонкой пункционной иглой.
Пункционная тонкоигольная прицельная - пункционная тонкоигольная биопсия, при которой материал для исследования берется под контролем (например, при маммографии, которая в настоящее время позволяет диагностировать не пальпируемые образования молочной железы).
Стереотаксическая - биопсия с использованием стереотаксического метода.
Тотальная - биопсия, при которой берется весь патологически измененный участок органа.
Трансуретральная - инцизионная биопсия (стенки мочевого пузыря, предстательной железы), проводящаяся с помощью специальных инструментов (например, оперативного цистоскопа), введенных в мочеиспускательный канал.
Эксфолиативная (лат. folio - лист) - биопсия, производящаяся путем смыва, соскоба материала с поверхности органа (например, шейки матки).
Эксцизионная (лат. excisio - разрушение) - полное иссечение пораженной ткани (органа) для последующего морфологического изучения.

Особо следует упомянуть срочную биопсию (cito-биопсию), проводящуюся методом ускоренной обработки материала (в течение 20-40 минут) во время операции для определения объема хирургического вмешательства.

При этом врач-патолог (равно как и студент во время занятий) при изучении гистологических препаратов перед тем, как дать заключение, должен ответить на ряд вопросов:

Опухоль ли это? Критериями для ответа на этот вопрос является наличие тканевых и клеточных разрастаний, их неадекватность и атипизм.

Каков гистогенез опухоли? Критерии для этого - наличие органо-, гисто-, цитотипических и иных признаков, которые можно увидеть в опухоли.

Какова опухоль клинически, доброкачественная она или злокачественная? Критерии для оценки - характер атипизма, степень зрелости опухолевых клеток, характер роста, наличие инвазии сосудов, наличие и характер вторичных изменений (некроз, изъязвление, воспалительные изменения, расстройства кровообращения).

Какова степень злокачественности? Критерии при этом - глубина инвазии, степень выраженности атипизма, митотический и лимфоцитарный индекс, количество патологических митозов, состояние стромы, характер клеточной инфильтрации стромы.

Местная эта опухоль или нет? Критерии для этого - наличие признаков органоспецифичности, наличие предопухолевых процессов и перехода от них к опухоли, связь опухоли с местными тканевыми структурами.

Для ответа на все эти вопросы часто приходится прибегать к дополнительным методам обработки материала (гистологическим, гистохимическим, иммунногистохимическим). Чем лучше вооруженность патогистологической лаборатории и чем больше арсенал доступных ей методик, тем больше возможности поставить как можно более точный диагноз.

Важно также иметь и дополнительную информацию о клинических проявлениях опухоли. Поэтому патогистолог должен работать в тесном контакте с врачом-клиницистом. В некоторых странах существует практика в особо ответственных случаях взятия биоптата с участием патолога, а при экстренных биопсиях подготовку материала для диагностического исследования и само исследование проводить в специально оборудованной для этих целей предоперационной.

Опухоли из покровного эпителия. Наиболее частой доброкачественной опухолью из покровного эпителия является папиллома. Макроскопически она в типичных случаях имеет вид “морской капусты”. Гистологически состоит из соединительно-тканных сосочков, покрытых типичным многослойным плоским эпителием различной толщины. Может обнаруживать признаки ороговения (папиллома с кератозом), иногда очень выраженного. Встречается в коже, слизистых оболочках (например, гортани), иногда бывает множественной. Злокачественным аналогом папилломы является плоскоклеточный рак. Папилломы кожи обнаруживают очень слабую тенденцию к малигнизации, опухоли слизистых оболочек могут рецидивировать и малигнизироваться.

Опухоли из переходного эпителия также являются папилломами. Встречаются в полости носа и мочевом пузыре. Могут иметь характер так называемых инвертированных папиллом с погружным ростом в подлежащие ткани. Переходноклеточные папилломы мочевого пузыря имеют большой риск малигнизации, а множественные папилломы его считают облигатным предраком.

Опухоли из железистого эпителия - аденомы. Иногда говоря о доброкачественных опухолях, имеющих вид сосочков, называют их полипами. Однако, учитывая, что полипы могут иметь различную природу (гиперплазия, воспаление), в отношении опухолей этот термин использовать не рекомендуется. Аденома отличается тканевым атипизмом и может быть построена из железистых ячеек (альвеолярная аденома) или трубочек (тубулярная аденома), железистых структур, заполненных клетками (солидная аденома), кист (кистозная аденома), из клеточных тяжей (трабекулярная аденома). Иногда она может содержать сосочковые разрастания, выступающие в просвет желез или кист (папиллярная аденома). Если аденома имеет хорошо выраженную фиброзную строму, говорят о фиброаденоме. Злокачественным аналогом аденомы является аденокарцинома соответствующего гистологического строения. Риск малигнизации аденом широко варьирует. Например, тубулярные аденомы и так называемые ворсинчатые опухоли толстой кишки обладают высоким риском малигнизации, аденоматоз толстой кишки считают облигатным предраком. В то же время риск малигнизации фиброаденомы молочной железы очень низок. Исключение составляет так называемая листовидная фиброаденома, которая отличается выраженной пролиферацией клеток стромы.

Особые формы доброкачественных эпителиальных опухолей. Из них следует упомянуть:
Аденомы эндокринных желез. Они обладают органной специфичностью, часто гормонально активны и поэтому оказывают выраженное общее влияние на организм, например:
эозинофильная или соматотропная аденома гипофиза вызывает гигантизм или акромегалию;
опухоль из панкреатических островков (инсулинома) вызывает гипогликемический синдром в связи с выработкой инсулина;
феохромоцитома вызывает артериальную гипертензию в связи с продукцией адреналина и норадреналина.
Карциноид (греч. eides - подобный) - опухоль из группы апудом, развивающаяся из аргентаффинных клеток или напоминающих их. Часто термин карциноид распространяют на все опухоли апуд-системы (апудомы). Клетки опухоли вырабатывают биологически активные вещества (например, серотонин). Чаще всего возникает в червеобразном отростке и бронхах, реже в желудке, тонкой кишке. Макроскопически имеет вид небольшого нечетко ограниченного узла, медленно растущего в подслизистом слое. Относится к числу опухолей с местно деструирующим ростом. Гистологически состоит из своебразных солидных гнезд и тяжей, часто включающих в себя два типа клеток (более темных, часто образующих палисады по периферии гнезд, и более крупных полигональных в центре). В типичных случаях клинически проявляется полным карциноидным (энтеро-, кардио-, дермато-, гипертензивным) синдромом или отдельными его признаками (эритродермией, диареей, асептическим правосторонним тромобоэндокардитом и фиброзом легочной артерии, артериальной гипертензией). Иногда малигнизируется и тогда характеризуется всеми признаками злокачественной опухоли (злокачественный карциноид).

Базально-клеточный рак (базалиома) является одной из самых частых опухолей кожи и относится к числу местнодеструирующих. Встречается обычно в пожилом возрасте, чаще на лице, в области шеи, нередко на фоне старческой кератомы. Возникает из эпидермиса и/или его придатков Растет медленно, годами, в виде бляшки, узла или незаживающей, чаще небольшой округлой язвы с уплотненными краями (ulcus rodens). Гистологически состоит из различного вида тяжей и комплексов (солидных, аденоидных, кистозных, часто причудливо ветвящихся), построенных из двух типов клеток: мелкие темные составляют основу, а более крупные призматические с базально расположенным ядром в виде палисада ограничивают комплексы. Обладая инфильтрирующим ростом, крайне редко метастазирует.

2. Рак из железистого эпителия называется аденокарциномой (греч. aden - железа; karkinos - рак; oma - опухоль). Возникает из камбиальных клеток железистого эпителия. Макроскопически может иметь различный вид: узловой, полипозный, грибовидный, изъязвленный, диффузный.

Гистологически в отличие от аденомы наряду с тканевым имеет и клеточный атипизм. Независимо от степени выраженности последнего, обладает инвазивным ростом, прорастая базальную мембрану и/или собственную мышечную пластинку в тех органах, в которых она имеется. В зависимости от гистологического строения выделяют несколько видов аденокарцином:
ацинарная, построенная преимущественно из железистых ячеек;