Заболевания диафрагмы



жүктеу 70.14 Kb.
Дата27.06.2016
өлшемі70.14 Kb.
Курский Государственный Медицинский Университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Доцент А.В. Голиков

Тема лекции: Заболевания диафрагмы.

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Среди различных патологических процессов, поражающих органы грудной и брюшной полостей, заболевания диафрагмы занимают особое место, прежде всего в силу анатомо-физиологических особенностей, а так же необычайной сложности их клинической диагностики.

Анатомическое положение диафрагмы является несомненной причиной совершенной недоступности ее исследованию общехирургическими клиническими методами (пальпацией, перкуссией, аускультацией).

В связи с этим, патологические процессы диафрагмы длительное время оставались недоступными для клинической диагностики, а заболевания диафрагмы считались редкими. Однако, известно, что нет редких заболеваний, а есть редкие диагнозы, что говорит о недостаточном знакомстве практических врачей с тем или иным заболеванием и является причиной тяжелых диагностических и лечебных ошибок.

Материалы:

Общий вид диафрагмы снизу
1-сухожильный центр; 2-поясничная часть диафрагмы; 3-рёберная часть; 4-грудная часть; 5-грудино-рёберный треугольник; 6-пояснично-реберный треугольник; 7-аорта; 8-пищевод; 9-нижняя полая вена.


ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ДИАФРАГМЫ


  1. Частичные дефекты:
    1) задне-боковой
    2) передне-боковой
    3)центральный
    4) пищеводно-аортальный
    5) френо-перикардиальный

  2. Двусторонняя аплазия

  3. Односторонняя аплазия
    Схема локализации частичных врожденных дефектов диафрагмы.
    1-заднебоковой дефект; 2-переднебоковой дефект; 3-центральный; 4-пищеводно-аортальный; 5-френоперикардиальный; 6-односторонняя аплазия диафрагмы.



Основные симптомы врожденных диафрагмальных грыж

  1. ЦИАНОЗ – обусловлен двумя причинами: гиповентиляцией легкого в результате его сдавления или недоразвития и циркуляторными расстройствами в результате смещения средостения и перегибов сосудов сердца.

  2. ОДЫШКА – возникает в результате нарушения газообмена, причем нередко состояние тяжелой асфиксии. Цианоз одышка приходят в виде приступов, усиливаются при крике, кормлении, положении на здоровом боку.

  3. РВОТА – возникает в поздние сроки в результате нарушения эвакуации из желудка вследствие его перегиба.

  4. ДИСФАГИЯ – имеет место при перегибе пищевода.

  5. ЛАДЬЕВИДНЫЙ ЖИВОТ – за счет перемещения органов брюшной полости в грудную клетку.

Клиника ущемленной диафрагмальной грыжи

  1. Острое, внезапное начало (в анамнезе: физическая нагрузка, натуживание, поднятие тяжести);

  2. Резкие боли в нижних отделах грудной клетки, а не в животе;

  3. Ощущение удушья, нехватки воздуха;

  4. Беспокойное поведение, холодный пот;

  5. Кардиалгия, тахикардия;

  6. Симптоматика ОКН.

Диагностика

  1. Осмотр

деформация грудной клетки или таза.

отставание грудной клетки при дыхании от контралатеральной стороны.

западение живота.

2. Перкуссия - притупление перкуторного звука (если смещены паренхиматозные органы).

тимпанит над грудной стенкой.

увеличение пространства Траубе.

смещение сердечной тупрости в здоровую сторону.

3. Аускультация - ослабление или отсутствие дыхательных шумов.

урчание (бульканье) в груди.

шум плеска в груди (вместо дыхательных шумов).

Рентгенологическое исследование

1. Обзорная рентгенография:

А) на фоне легочного поля видны крупноячеистые тени с горизонтальными уровнями;

Б) после приема пищи возникает горизонтальный уровень, дающий картину гидропневмоторакса;

В) смещение средостения в здоровую сторону.

2. Контрастное исследование желудка и кишечника выявляет его локализацию в плевральной полости.



Классификация диафрагмальных грыж
Грыжи диафрагмы


Травматические

Истинные

Ложные

Нетравматические

Ложные врожденные грыжи

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы

Истинные грыжи атипичной локализации

Грыжи естественных отверстий диафрагмы:


  1. Пищеводного отверстия

  2. Редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы

ГПОД являются частой находкой опытных рентгенологов и обнаруживаются у 1\2 лиц старше 40-50 лет, подвергавшихся рентгенологическому исследованию желудка по поводу «желудочных жалоб». Женщины, особенно много рожавшие, болеют в 10 раз чаще чем мужчины. Однако существует вопрос: является ли ГПОД патологией?

В норме пищевод впадает в желудок под острым углом, образованным левой стенкой пищевода и дном желудка, получившим в литературе наименование угла Гиса.



Между пищеводом и кардией в просвет желудка далеко вдается складка из стенки желудка, играющая роль вентильного клапана – клапан Губарева.

Угол Гиса и клапан Губарева



Классификация грыж пищеводного отдела диафрагмы

I. Скользящие грыжи пищеводного отверстия



Без укорочения пищевода

  1. Кардиальная

  2. Кардиофундальная

  3. Субтотальная желудочная

  4. Тотальная желудочная

С укорочением пищевода

  1. Кардиальная

  2. Кардиофундальная

  3. Субтотальная желудочная

  4. Тотальная желудочная

II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия

  1. Фундальная

  2. Антральная

  3. Кишечная

  4. Кишечно-желудочная

  5. Сальниковая

Схема различных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
А - скользящие грыжи: 1-кардиальная, 2-кардиофундальная, 3-субтотальная желудочная, 4-тольтальная желудочная; Б – параэзофагеальные грыжи: 1-фундальная, 2-антральная, 3-кишечная, 4-сальниковая.



Причины ГПОД:

Предрасполагающие факторы:

  1. Расширение пищеводного отверстия диафрагмы в связи с атрофией мышечных волокон медиальной ножки диафрагмы;

  2. Растяжение пищеводно-диафрагмальной мембраны;

  3. Укорочение пищевода (спастическое или рубцовое);

  4. Конституциональные особенности организма, слабость соединительной ткани.

  5. Оперативные вмешательства на кардии, диафрагме; резекция желудка изменяет угол Гиса.

Способствующие факторы:

  1. Ожирение, асцит, беременность, большие опухоли брюшной полости;

  2. Кашель, запоры, метеоризм, частые повторные рвоты.

КЛИНИКА ГПОД

  1. БОЛЬ

  2. ИЗЖОГА

  3. ДИСФАГИЯ

  4. СРЫГИВАНИЕ

  5. РЕФЛЕКТОРНАЯ СТЕНОКАРДИ

  6. РВОТА

  7. РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ

  8. ПОВТОРНЫЕ ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

  9. ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ

ДИАГНОСТИКА ГПОД

  1. Рентгенологические методы.

  2. Пищеводная рН – метрия.

  3. Эзофагоскопия («зияющая кардия», гиперемия, отек, кровоизлияния, фибрин, язвы, эрозии).

  4. Эзофагоманометрия – зона повышенного давления будет выше грыжевых ворот.

Осложнения ГПОД

  1. кровотечение;

  2. перфорация язв пищевода;

  3. аспирационные пневмонии;

  4. рубцовый стеноз нижней трети пищевода;

  5. частичное или полное ущемление .

Консервативное лечение ГПОД

  1. Устранение факторов ,повышающих внутрибрюшное давление:

3. Прием средств, угнетающих желудочную секрецию (Н₂-гистаминоблокаторов, блокаторов протоновой помпы).

4. Противоязвенная диета.



Хирургическое лечение ГПОД

Этапы операции:

  1. Низведение желудка из средостения в брюшную полость;

  2. Мобилизация пищевода, кардии и дна желудка;

  3. Сужение грыжевых ворот – крурорафия;

  4. Фундопликация – окутывание пищевода дном желудка по Ниссену (таким образом создается клапан, препятствующий рефлюксу);

  5. Эзофагофундорафия – подшивание дна желудка к пищеводу

Пластика при парастернальных грыжах диафрагмы:

Отсечение вывернутого наизнанку грыжевого мешка

Наложение П-образных швов на грыжевые ворота

Трансабдоминальная фундопликация с медиастинализацией кардии:

Выполнение фундопликации по Ниссену

Фиксация желудка к краям расширенных грыжевых ворот

Трансплевральная фундопликация при скользящей грыже с укорочением пищевода

Выполнение фундопликации по Ниссену

Ушито вспомогательное отверстие в диафрагме, желудок подшит к краям грыжевых ворот

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ – расслабление или падение тонуса диафрагмы вследствие недоразвития или отсутствия диафрагмальной мышцы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

  1. Бессимптомная;

  2. Со стертыми клиническими признаками;

  3. С выраженными клиническими признаками;

  4. Осложненная (острым заворотом желудка, желудочным кровотечением, язвой желудка).

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ РД МОЖНО ОБЪЕДЕНИТЬ В ГРУППЫ:

  1. дыхательные;

  2. сердечно-сосудистые;

  3. желудочно-кишечные.

ДИАГНОСТИКА

Физикальные исследования позволяют выявить:

    1. Увеличение пространства Траубе.

    2. Смещение кверху нижней границы левого легкого.

    3. Отсутствие или ослабление дыхательных шумов в этой зоне.

    4. Обнаружение кишечных шумов, урчания и шума плеска над грудной клеткой.

    5. Смещение сердечной тупости.

    6. Снижение показателей ЖЕЛ и пробы Штанге. Решающее значение имеет рентгенологический метод исследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Неотложная операция показана:

При РД, осложненной разрывом диафрагмы,

При РД, осложненной острым заворотом желудка,

При РД, осложненной желудочным кровотечением,



При РД осложненной асфиксией у новорожденных.

Пластика при релаксации диафрагмы

Прошивание основания складки релаксированной диафрагмы П-образными швами

Складку релаксированной диафрагмы подшивают к сохранившемся мышцам диафрагмы

Рассечение релаксированного участка купола диафрагмы

Сшивание краев рассеченного купола диафрагмы

Формирование дупликатуры диафрагмы

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература:

  1. Хирургические заболевания органов брюшной полости. Гастроэнтерологический модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 103 с.: ил.

  2. Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. – М., Медицина. – 1978 г.

  3. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. – М., Медицина, - 1982 г.


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет