Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы



жүктеу 410.3 Kb.
бет1/3
Дата16.06.2016
өлшемі410.3 Kb.
  1   2   3
Лекция № 5

Заболевания гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Хроническая недостаточность надпочечников. Гормонально-активные опухоли.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ

Гипоталамо-гипофизарная система (ГГС) является основным регулятором функций желез внутренней секреции. Представляет собой участок межуточного мозга, состоящий из скоплений клеток (ядер) нервной ткани с множеством афферентных и эфферентных связей. Гипоталамус является также основным вегетативным центром, поддерживающим оптимальный статус обмена веществ и энергии и принимающим активное участие в регуляции функции желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой, бронхо-легочной, пищеварительной, мочевыделительной систем, ЦНС, терморегуляции и многое другое.

В гипоталамусе продуцируются гипофизотропные гормоны, которые регулируют секрецию гормонов гипофиза. Они активируют (либерины) - кор-тиколиберин, соматолиберин, тиролиберин, гонадолиберин, пролактолиберин, либо угнетают (статины) - соматостатин, меланостатин, соответствующие гормоны гипофиза. К гипоталамическим нейрогормонам относят также вазо-прессин и окситоцин, которые продуцируются нервными клетками супраопти-ческого и паравентрикулярного ядер гипоталамуса и транспортируются по собственным аксонам в заднюю долю гипофиза. Физиологическое действие нейрогормонов сводится к увеличению или снижению концентраций соответствующих тройных гормонов в крови.

Гипофиз - основная железа внутренней секреции, продуцирующая ряд пептидных (тропных) гормонов, оказывающих непосредственное влияние на функцию периферических эндокринных желез. Он расположен в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной кости и через ножку связан с мозгом. Масса его 0,5-0,6 г, которая варьирует в зависимости от возраста и пола. Сагитальный размер турецкого седла у взрослых около 12 мм (10,5-15мм), вертикальный - 9 мм (8-12). Гипофиз состоит из передней, средней и задней долей. Передняя и средняя - образуют аденогипофиз, который составляет 75% массы гипофиза. Задняя доля, воронкоподобная доля и срединная возвышен­ность серого бугра составляет нейрогипофиз (включая гипофизарную ножку).

В аденогипофизе секретируются кортикотропин (АКТГ), тиреотропин (ТТГ), гонадотропин (ГТГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизируюший (ЛГ), соматотропин (СТТ), пролактин. В межуточной доле синтезируется меланотропин (МСГ), а в нейрогипофизе накапливается вазопрессин и окситоцин, продуцирующиеся в гипоталамусе,

Нарушение функции гипоталамуса, который организует регуляцию и интеграцию обменных, трофических, эндокринных и других функций организма, обуславливают значительный полиморфизм клинической симптоматики заболеваний гипоталамо-гипофгоарной системы. Она включает в себе различные неврологические проявления: нарушения терморегуляции (гипертермия, гипотермия, пойкилотермия), нарушения аппетита (булимия, анорек-сия, афагия), нарушения водной регуляции (адипсия, жажда, полиурия) и т.д.

Существуют множество классификаций заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы. Однако, учитывая пограничный характер клиники, они находятся на стыке с неврологией и порой нельзя четко выделить все разнообразие эндокринных заболеваний.

Целесообразно выделять следующие нeйро-эндокринные заболевания, в развитии которых большое значение приобретает поражение гипоталамической области:

А. Гипоталамо-аденогнпофизарные заболевания:

1. Заболевания, связанные с нарушением секреции гормона роста:


  • акромегалия, гигантизм;

  • гипофизарныи нанизм.

2. Заболевания, связанные с нарушением секреции АКТГ:

  • болезнь Иценко-Кушинга;

  • гипоталамический пубертатный синдром.

3. Заболевания, связанные с нарушением секреции пролактина:

- синдром гиперпролактинемии (персистирующей галактореи-аменореи, синдром Чиари-Фроммеля).

4. Заболевания, связанные с нарушением секреции ТТГ:

- опухоли гипофиза с повышенной секрецией ТТГ.

5. Заболевания, связанные с нарушением секреции гонадотропных
гормонов:

- адипозо-генитальная дистрофия;



  1. Гипопитуитаризм (гипоталамо-гипофизарная кахексия).

  2. Гипоталамическое ожирение.

Б. Гипоталамо-нейрогипофизарные заболевания:

  1. Недостаточность секреции вазопрессина (несахарный диабет).

  2. Синдром избыточной секреции вазопрессина (синдром Пархона).

Акромегалия и гигантизм

Заболевание, обусловленное избыточной секрецией соматотрогшна клетками аденогипофиза или повышением чувствительности к соматотрогошу периферических тканей у взрослых. У детей и подростков развивается гигантизм.



Этиология и патогенез.

Предрасполагающие факторы - травма головы, хронические воспалительные процессы придаточных пазух носа, опухоли гипоталамуса или поджелудочной железы, секретирующие соматолиберин, патологическая беременность, наличие акромегалии у родственников. В основе заболевания - эозинофильная аденома гипофиза с повышением секреции соматотропина. Действие СТГ опосредовано соматомединами печени и реализуется на уровне клеток костного хряща, мышц и внутренних органов. Соматотропин - анаболический гормон. Он активирует транспорт аминокислот в клетки, включение их в белки митохондрий, микросом и ядер. При этом СТГ снижает способность тканей использовать глюкозу, переключая действие инсулина с углеводного обмена на белковый. Соматотропин активирует распад гликогена, повышает активность инсулиназы печени, угнетает гексокиназу. Поэтому его называют диабетогенным гормоном. Действие на жировой обмен характеризуется активацией липолиза и тор­можением литогенеза. Избыток СТГ предрасполагает к гиперкальциемии и гиперфосфатемии.

Клиническая картина.



Ранние признаки:

1. Тянущие боли в области скуловой кости и лба, связанные с раздражением лицевого нерва.

2. Светобоязнь, диплопия, обусловленные поражением глазодвигательного нерва.

3. Потеря обоняния, ухудшение слуха, шум в ушах вызваны расстройствами слухового нерва.

Стадия развернутой клинической симптоматики характеризуется изменением внешности: увеличением окружности головы, орбитальной части лобной кости, расширением скуловой кости. Гипертрофия мягких тканей и хрящей приводит к увеличению размеров носа, ушей, языка. Кисти и стопы становятся широкими, пальцы утолщаются.

В результате гипертрофии гортани и голосовых связок голос становится ниже. Грудная клетка увеличивается в передне-заднем направлении, межреберные пространства расширяются. Суставы деформируются за счет разрастания хрящевой ткани. Потовые железы гипертрофируются, усиливается потоотделение. Увеличиваются размеры внутренних органов (висцеромегалия). Нарушения со стороны эндокринной системы характеризуются гиперплазией щитовидной железы в связи с избытком тиротрогаша, Возможно развитие узлового зоба. Нарушение секреции фоллитропина и лютропина является основой для снижения потенции и появления дисменореи. Повышение секреции пролактина способствует галакторее. Увеличение секреции кортикотропина и кортизола может вызвать гипертрихоз и кистозные изменения в яичниках. В поздней стадии заболевания у взрослых и детей - повышение внутричерепного давления, снижение остроты и сужение полей зрения.



Диагноз и дифференциальный диагноз. В стадии развернутой клинической симптоматики диагностика не предоставляет трудностей. В начальной стадии подтверждением диагноза служат:

  1. Увеличение содержания СТГ в крови (норма - 0,5-5,0 нг/мд). В
    сомнительных случаях - повышение уровня СТГ на фоне пробы со стимуляторами секреции {инсулином, тиролиберином).

  2. Повышение содержания соматомедина С (норма - 0,5-1,4 ЕД/мл).

3. Увеличение размеров турецкого седла (MPT).

4. Нарушение теста толерантности к глюкозе.

Дополнительные критерии диагностики в поздних стадиях болезни:

І.Гиперкальциемия (больше 3,0 ммоль/л).



  1. Гиперфосфатемия (больше ] ,6 ммоль/л).

  2. Сужение полей зрения.

  1. Застойные соски зрительных нервов. Дифференциальный диагноз с гиперпаратиреозом.

Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа.

Отличие: кистозные изменения костной ткани, переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.

С болезнью Педжета (деформирующий остеоартроз).

Общие признаки: увеличение лобных и теменных костей.

Отличие: нет разрастания мягких тканей, висцеромегалии, не увеличены размеры турецкого седла, при болезни Педжета.

С гипотиреозом.

Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубение голоса.

Отличие: брадикардия, артериальная гипотензия, сухость кожных покровов, гипотермия при гипотиреозе.

В подростковом возрасте - с наследственно-конституциональным высоким ростом.

Общие признаки: высокорослость, интенсивный темп роста.

Отличие: от гиперсоматотропного гигантизма - высокий рост родите­лей, нормальное содержание СГГ и физиологический ритм его секреции.

Лечение направлено на устранение избыточной секреции соматотропина (бромокриптин, парлодел), введение небольших доз половых гормонов. В стадии развернутой клинической симптоматики лучевая терапия пучками протонов высокой энергии, телегамматерапия. Имплантация радиоактивного иттрия-90 или золота-198 в гипофиз с помощью специального устройства. В поздних стадиях болезни при сужении полей зрения показано хирургическое печение. В настоящее время применяется трансфеноидальный подход при хирургическом вмешательстве. При своевременной диагностике и рациональной терапии прогноз для жизни в трудоустройства благоприятный.




Гипофизарный нанизм -

заболевание, связанное с уменьшением секреции соматотропного гормона или с снижением чувствительности периферических клеток к нему, которое проявляется резким отставанием роста скелета, органов и тканей.



Эпидемиология

  • Гипофизарный нанизм встречается с частотой 1 : 15 000 жителей

  • С одинаковой частой у мужчин и женщин

Этиология:

- Генетические нарушения (патология гена гормона роста, патология СТГ-РГ-рецепторного гена)

- Дефекты развития гипоталамо – гипофизарной области (аплазия, гипоплазия, эктопия гипофиза)



  • Приобретенный дефицит СТГ

- опухоли, травмы, инфекционные, инфильтрационные заболевания, сосудистая патология, облучение головы и шеи, психогенный фактор, др.

  • Периферическая резистентность к действию СТГ

  • Патология гена рецепторов СТГ (синдром Ларона, карликовость пигмеев)

  • Биологически неактивный СТГ

  • Резистентнсть к ИФР-1

Клиника
Нанизм характеризуется ростом взрослых мужнин меньше 130 см, взрослых женщин - меньше 120 см.

1. Ребенок рождается с нормальным длиной тела и весом.

2. Отставание в росте – с 3 – 4 лет

3. Чаще есть избыток веса тела

4. Признаки вторичного гипотиреоза

5. Признаки вторичного гипогонадизма

6. Клиника вторичной надпочечниковой недостаточности

7. Нормальное умственное развитие.

8. Несоответствие паспортного и биологического возраста.


  • При органической причине возможны:

  • неврологическая симптоматика: головная боль, парезы, изменения на глазном дне;

  • изменения конфигурации турецкого седла при рентгенологическом исследовании;

  • признаки несахарного диабета.

Диагностика:

  • проводится на основе характерной:

  • Клиники (включая перцентильные кривые роста)

  • Уровень СТГ

  • Рентгенологической симптоматики

  • Изменений на глазном дне.

Лечение.

Сбалансированное рациональное питание:

- продукты, которые содержат витамины А,Е; белок; кальций и фосфор.



Режим:

  • Комплекс физических упражнений дважды в день, который включает висение на перекладине, прыжки вверх (стараться что-то достать рукой);

  • 2-3 раза в неделю плавание в бассейне;

  • игра в баскетбол

  • Соматотропный гормон (при дифференцировке скелета не больше 13-14 лет, но чем раньше, тем лучше)

0,07 – 0,1 Ед/кг веса п/к в 20.00 - 22.00

2. Анаболические стероиды (ретаболил, метандростенолол).

3. Тиреоидные гормоны.

4. Половые гормоны (в полной дозе после закрытия зон роста).



Гипопитуитарнзм

Заболевание, в основе которого лежит поражение гипоталамо-гипофи-зарной системы с выпадением функций аденогипофиза с недостаточностью периферических эндокринных желез.



Этиологии и патогенез. Предрасполагающие факторы - инфекционно-воспалительные заболевания, травмы черепа, кровоизлияния в гипофизе, операции в области гипофиза, лучевая терапия, массивные кровотечения, метастазы злокачественных новообразований, опухоли.

Основное звено патогенеза - недостаточная секреция тропных гормонов аденогипофиза, вызывающая угнетение функций периферических эндокринных желез. Заболевание сопровождается нарушением биосинтеза белка, замедлением всасывания глюкозы в кишечнике и ухудшением распада гликогена. Нарушается и обмен липидов из-за недостаточности утилизации

жира. Морфологические изменения характеризуются: деструкцией, некрозом, дефектами развития передней доли гипофиза.

Клиническая картина.

Ранние симптомы: заболевание начинается с признаков, отражающих недостаточность гонадотропной функции гипофиза. В подростковом возрасте развиваются признаки гипогонадотропного гипогонадизма с евнухоидными пропорциями тела и задержкой пубертации. Костный возраст отстает от паспортного, задерживается окостенение гортанных хрящей, снижается обоняние. У мужчин снижается либидо и потенция, уменьшаются размеры яичек, выпадают волосы на лице, в подмышечных впадинах, на лобке. У женщин снижается либидо, нарушается менструальный цикл, выпадают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, уменьшаются молочные железы и развивается атрофия половых органов. Недостаточность секреции соматотропина у детей и подростков сопровождается замедлением темпов роста, а у взрослых может быть причиной гипогликемических реакций. Снижение секреции тиротропина в детском возрасте вызывает задержку в физическом и психическом развитии. У взрослых развивается гипотиреоз с характерными признаками. Недостаток кортикотропина приводит к гипокортицизму, особенностью которого является отсутствие гиперпигментации. Больные пониженного питания, кожа бледная, резко выражена мышечная слабость, наблюдается артериальная гипотензия, брадикардия, часты диспептические расстройства, выражены признаки гипогонадизма. При опухолях гипофиза наблюдается изменение со стороны глазного дна, битемпоральная гемианопсия. При поражении гипоталамуса могут быть несахарный диабет, нарушение терморегуляции, аппетита и сна. При кровоизлияниях в опухоль гипофиза может развиваться синдром острого гипопитуитаризма с резкой головной болью, коллапсом, менингеальными симптомами, внезапным снижением зрения. Послеродовой гипопитуитаризм связан с некрозом передней доли гипофиза.



Диагноз и дифференциальная диагностика. Для подтверждения диагноза имеет значение анамнез (травмы, воспалительные заболевания, массивные кровопотери), последовательность развития клинических признаков, характер течения болезни. Для установления причин гипопитуитаризма необходима рентгенография черепа и турецкого седла. При подозрении на опухоль - эхоэнцефалография и компьютерная томография. Исследование глазного дна и полей зрения также способствует установлению

причины заболевания.



Диагностические гормональные тесты. Определение базального уровня тропных гормонов гипофиза - фоллитропина, лютропина, кортикотропина, тиротропина, соматотропина, а также эстрадиола, тестостерона, тиреоидных гормонов и кортизола. Важно помнить, что низкий базальныи уровень гормонов периферических желез не имеет диагностического значения. Уточнение причины их снижения достигается проведением стимулирующих функциональных проб с хорионическим гонадотропином или кломифеном, с тиреотропином или рифатироином, синактеном или метопироном

Дифференцировать гипопитуитаризм необходимо с неврогенной анорексией.

Общие признаки: плохой аппетит, похудание.

Отличие: двигательная активность, сохранность вторичных половых признаков, начало болезни - с сознательного стремления похудеть, обычно у молодых девушек.



Лечение. Заместительная терапия для коррекции гормональной недостаточности. Гонадотропная недостаточность компенсируется у мужчин введением тестостерон-пропионата, тестената, тестобромлецита или метилтестостерона. Доза контролируется уровнем тестостерона в крови. ' Женщинам проводится циклическая гормональная терапия этинилэстрадиола, 10-15 мкг в день в течение 25 дней, а затем 5 дней медроксипрогестерона, 5-10 мкг в день. Методом выбора служит терапия кломифеном, 50 мкг в день в течение 5 дней начиная с 5-го дня менструации. При отсутствии эффекта применяют комбинированное лечение пергоналом в течение 12 дней до достижения уровня эстрадиола 1200 нг/мл, затем вводят хорионический гонадотропин для достижения овуляции. Недостаточность тиротропной функции компенсируется систематическим приемом тиреоидных гормонов. Доза подбирается по уровню тироксина и трийодтиронина крови. Для компенсации недостаточности кортикотропина назначают глюкокортикоиды. Прием минералокортикоидов не показан в связи с достаточной минералокортикоидной функцией надпочечников.

Если причиной гипопитуитаризма является опухоль гипоталамо-гипофизарной области, показаны лучевая терапия (пучок протонов, гамма-терапия), введение радиоактивных иттрия или золота или хирургическое вмешательство.

При кровоизлияниях в гипофиз неотложные мероприятия направлены прежде всего на борьбу с острой недостаточностью коры надпочечников.

Прогноз при адекватной заместительной гормональной терапии благоприятен для жизни и трудовой деятельности.



Синдром гиперпаролактинемии

Включает в себя ряд клинических вариантов, отличающихся друг от друга не только характером имеющихся нарушений секреции пролактина, но и выраженностью клинической симптоматики (синдромы Чиари-Фроммеля, Форбса-Олбрайта, Аргона-дель-Кастильо). Он также носит название синдрома персистирующей галактореи-аменореи (СПГА). Развивается, прежде всего, у женщин в возрасте 25-40 лет вследствие длительного повышения секреции пролактина, редко - при нормальном сывороточном уровне пролактина, обладающего чрезмерно высокой биологической активностью. Значительно реже диагностируется у мужчин в возрасте 29-40 лет; описаны также случаи заболевания у подростков и стариков.



Этиология и патогенез. Изучены недостаточно. Возможно, что этот синдром возникает вследствие повреждения центров гипоталамуса гор­монально-неактивной опухолью или другим патологическим процессом. Снижение или отсутствие иигибирущего влияния гипоталамуса на секрецию

пролактина приводит сначала к гиперплазии пролактотрофов, а затем к формированию пролактином гипофиза. Помимо СПГА как самостоятельного заболевания, гиперпролактинемия может развиться вторично при различных эндокринных и неэндокринных заболеваниях. Хроническая гиперпролактине­мия нарушает циклическое выделение гонадотропинов, уменьшает частоту и амплитуду «пиков» секреции ЛГ, ингибирует действие гонадотропинов на половые железы, что приводит к формированию синдрома гипогонадизма. Клиника. Основными признаками заболевания являются:

- у женщин - галакторея, аменорея, гипотрофия половых органов и
ожирение;

- у мужчин - бесплодие, импотенция, гинекомастия, иногда лакторея.


Наиболее частой причиной обращения женщин является нарушение

менструального цикла и/или бесплодие. Первое варьирует от опсоолигомено-реи до аменореи, чаще всего вторичной. Галакторея редко бывает первым симптомом и еще реже - основной жалобой. Иногда даже при значительно увеличенном уровне пролактина она отсутствует. Ее степень варьирует от обильной, спонтанной, до единичных капель при сильном надавливании. Выраженность галактореи обычно оценивают по следующей шкале:

+ - - непостоянная галакторея;

+ - лакторея, единичные капли при сильном надавливании;

н-+ - лакторея струйно или обильные капли при несильном надавливании

+++ - спонтанное отделение молока.

Бесплодие, как первичное, так и вторичное, является одной из основных жалоб. У большинства больных снижено либидо, отсутствует оргазм, наблюдается фригидность, головные боли, в том числе по типу мигрени, головокружения. У некоторых больных отмечаются эмоционально-личностные расстройства, склонность к депрессивным состояниям; различные неспецифические жалобы - повышенная утомляемость, слабость, тянущие боли в области сердца без четкой локализации и иррадиации. Мужчины предъявляют жалобы на импотенцию и снижение либидо. Гинекомастия и галакторея встречаются относительно редко. Основной причиной гиперпролактинемии у них являются микроаденомы гипофиза, вследствие чего в клинике преобладают симптомы выпадения тройных гормонов гипофиза и роста внутричерепной опухоли: головные боли и нарушения зрительных функций.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Помимо клинических сим­птомов целесообразно проведение лабораторно-инструментального обследования, которое состоит из 4-х этапов:



  1. подтверждение наличия гиперпролактинемии путем определения сывороточного уровня пролактина; 2) исключение симптоматических форм; 3) уточнение состояния аденогопофиза и гипоталамуса (рентгенография черепа, компьютерная или магнито-резонансная томография головы, каротидная ангиография); 4) уточнение состояния различных органов и систем на фоне хронической гиперпролактинемии

  2. Лечение. Основное место занимает медикаментозная терапия дофаминергическим препаратом бромкриптином (парлоделом). Существуют различные схемы приема препарата. Как правило прием начинают с 1,25 мг (1/2 таблепш) 1-3 раза в день во время еды с дальнейшим увеличением до 2,5 мг (1 таблетка) 2-4 раза в день. Однократная доза парлодела ингибирует секрецию пролактина около 12 часов. Суточная доза составляет 7,5-10 мг. Рефрактерность к препарату (т.е. отсутствие снижения уровня пролактина даже при увеличении дозы препарата до 25мг/сут, 10 таблеток в день) редка. Используют также близкие к парлоделу препараты, способные снижать уровень пролактина (лизурид, лисенил, перголид); препараты, влияющие на серотонинергические рецепторы (метарголин, дезерил, перитол). При прогрессировании опухоли гипофиза рекомендовано хирургическое лечение. Лучевая терапия, как правило, малоэффективна, как и заместительная терапия половыми гормонами

Несахарный диабет

Заболевание, обусловленное недостаточностью антидиуретического гормона вазопрессина.

Этиология и патогенез. Предрасполагающие факторы инфекционные заболевания, особенно вирусной природы, травма черепа, сотрясения мозга, опухоли мозга (краниофарингиома, менингиома), метастазы в гипоталамическую область бронхогенного рака, рака молочной железы, наследственная предрасположенность. В основе заболевания лежит недостаточность антидиуретического гормона, который вырабатывается в нейросекреторных ядрах переднего гипоталамуса, по супраоптико-гипофизарному тракту поступает в заднюю долю гипофиза, затем выделяется в кровь. Вазопрессин относится к группе пептидных гормонов. Рецепторы к нему расположены в клетках дистальных отделов почечных канальцев

Механизм действия заключается в регуляции осмотического давления плазмы. Инактивация АДГ происходит в печени, почках, молочных железах.

При недостатке АДГ нарушается реабсорбция осмотически свободной воды, что приводит к выведению из организма жидкости, повышения осмоти­ческого давления плазмы, раздражению гипоталамического центра жажды и развитию полидипсии.

  1   2   3


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет