Закон липецкой области

Прошу назначить единовременную социальную выплату при рождении в моей

семье троих или более детей одновременно

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

Прошу перечислить причитающуюся единовременную социальную выплату

на лицевой счет _____________________________________, открытый в кредитной

организации ___________________, или в отделение почтовой связи ___________

(нужное подчеркнуть).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,

использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя,

отчество, адрес) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать данное

согласие письменным заявлением с любой даты.

(подпись заявителя)

к Закону Липецкой области

"О социальных, поощрительных выплатах

и мерах социальной поддержки в сфере

семейной и демографической политики,

а также лицам, имеющим особые заслуги

перед Российской Федерацией и Липецкой

областью"

от 09.06.2012 N 39-ОЗ)

государственной власти области

в сфере социальной защиты населения

____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении компенсации стоимости газификации жилого помещения

N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки

в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые

заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью"

Я, ________________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

ПАСПОРТ	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу предоставить компенсацию 50 процентов стоимости газификации

жилого помещения, принадлежащего мне на праве собственности, расположенного

по адресу: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
Прошу перечислить денежные средства на лицевой счет

_____________________________________________________, открытый в кредитной

организации _____________________________________, или в отделение почтовой

связи ______________________________ (нужное подчеркнуть).

персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,

использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя,

отчество, адрес) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать данное

согласие письменным заявлением с любой даты.
"__" ____________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)

к Закону Липецкой области

"О социальных, поощрительных выплатах

и мерах социальной поддержки в сфере

семейной и демографической политики,

а также лицам, имеющим особые заслуги

перед Российской Федерацией и Липецкой

областью"

от 09.06.2012 N 39-ОЗ)

(наименование исполнительного органа государственной власти области

в сфере социальной защиты населения)
"__" ______________ _____ года

(месяц) (год)

РЕШЕНИЕ

О ЕДИНОВРЕМЕННОМ ДЕНЕЖНОМ ВОЗНАГРАЖДЕНИИ ЛИЦАМ,

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество)

проживающему(щей) по

адресу: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________
в соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года N 259-ОЗ

"О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере

семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги

перед Российской Федерацией и Липецкой областью":

медалью ордена "Родительская слава";

награжденным медалью ордена "Родительская слава", в связи с _______________

___________________________________________________________________________

(основание)

(подпись, Ф.И.О.)

Место для печати

(Форма заполняется согласно принятому решению)

к Закону Липецкой области

"О социальных, поощрительных выплатах

и мерах социальной поддержки в сфере

семейной и демографической политики,

а также лицам, имеющим особые заслуги

перед Российской Федерацией

и Липецкой областью"

от 13.08.2012 N 48-ОЗ;

в ред. Закона Липецкой области

от 29.12.2012 N 113-ОЗ)

населения

___________________________________

от _______________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(го) по адресу

___________________________________

___________________________________

Паспорт серия _______ N ___________

Выдан _____________________________

Дата выдачи________________________

телефон ___________________________

о назначении ежемесячной денежной выплаты в связи с рождением третьего и

последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет
В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года

N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки

в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые

заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу назначить

ежемесячную денежную выплату в связи с рождением третьего и последующих

детей до достижения ребенком возраста трех лет

(третьего, четвертого и т.д.)

__________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения)

детей до достижения ребенком возраста трех лет прошу перечислять через

(нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N ______________________________;

(номер организации федеральной

почтовой связи)

2) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета ______________________________

в отделении N ____ филиала N ___ банка ____________________________________

(наименование банковской организации)

152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих

персональных данных, находящихся в личном деле о назначении мне ежемесячной

денежной выплаты в связи с рождением третьего и последующих детей до

достижения ребенком возраста трех лет.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением

с любой даты
_________ (дата) _______________ (подпись) _________________ (И.О. Фамилия)
Заявление с приложением документов принято "___" _____________ 20___ г.

специалистом _________________________

К заявлению прилагаются документы:

___________________________________________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20_ г. Подпись специалиста _________

(линия отреза)

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" _______ 20_ г. Подпись специалиста _________