Характеристика алкогольной зависимости по основным клинико-динамическим показателям у пациентов второй группы

Характеристика алкогольной зависимости по основным клинико-динамическим показателям у пациентов второй группы

Показатели	Больные с алкогольной зависимостью (n=55)
	Абс. число	%
Прогредиентность (скорость формирования ААС с момента начала систематического употребления)
Низкая (свыше 5 лет)	5	9,1
Средняя (от 3 до 5 лет)	39	70,9
Высокая (до 3 лет)	11	20,0
Форма злоупотребления алкоголем:
Постоянная	12	21,8
Периодическая	43	78,2

У 39 человек игровая зависимость сформировалась на фоне зависимости от опиатов (героин). Длительность героиновой зависимости в этой группе больных составила от 3 до 12 лет. Клинико-динамические показатели героиновой зависимости у пациентов второй группы представлены в таблице 2. Начало приема героина происходило в 59,0% случаев в возрасте от 16 до 18 лет. Период эпизодического употребления от 2 недель до 1 месяца. Большинство пациентов в представленной группе (43,6%) имели длительность заболевания от 6 до 8 лет. Все больные с героиновой зависимостью на момент исследования принимали наркотик внутривенно. Толерантность у исследованной выборки больных составляла от 0,3 до 3,0 грамма «уличного» героина в сутки. Опийный абстинентный синдром был представлен сомато-вегетативными и психопатологическими расстройствами, расстройствами сна. Из соматовегетативных расстройств преобладали диспепсия, потливость, озноб, субфебрильная температура, повышение артериального давления. Психопатологические расстройства представлены сниженным настроением, тревогой, раздражительностью, дисфорией, влечением к наркотику. Алгический компонент проявлялся выкручивающими болями в суставах рук и ног, болью в животе, спине.

Таблица 2.

Характеристика героиновой зависимости по основным клинико-динамическим показателям у пациентов второй группы

Показатели	Больные с героиновой зависимостью (n=39)
	Абс. число	%
Начало приема героина:
13-15 лет	4	10,2
16-18 лет	23	59,0
19-21 год	9	23,1
22-25 лет	3	7,7
Длительность заболевания:
3-5 лет	13	33,3
6-8 лет	17	43,6
9-12 лет	9	23,1

Третья группа – больные с зависимостью от азартных игр, страдающие шизофренией – 43 человека. Все больные играли в игровые автоматы. Все пациенты третьей группы страдали параноидной формой шизофрении с приступообразным типом течения. Шизофрения параноидная (бредовый или галлюцинаторный варианты), приступообразный тип течения (эпизодический со стабильным дефектом; эпизодический ремитирующий). Шифр по МКБ-10 – F20.0 (20.02; 20.03).

Возраст пациентов варьировал от 21 до 33 лет. Средний возраст 26,4±4,2 лет. Длительность игровой зависимости от 2 до 5 лет. Криминальное и антисоциальное поведение отмечалось у 7-ми человек (16,3%).

Возраст начала эндогенного заболевания варьировал от 28 до 34 лет (средний возраст 31,2±2,2). В зависимости от преобладания в картине болезни бредовых или галлюцинаторных расстройств у больных этой группы определялся бредовый (35 человек – 81,4%) или галлюцинаторный (8 человек – 18,6%) варианты течения.

При бредовом варианте инициальный период характеризовался паранойяльным бредом высокой систематизации с бредовыми идеями отношения, преследования, физического воздействия, особого значения. У 29 пациентов бред был монотематическим. В дальнейшем развивался синдром Кандинского-Клерамбо (синдром «овладения», бред преследования с бредом воздействия). Расширялся круг автоматизмов. Отмечалось разной степени выраженности психомоторное возбуждение. При галлюцинаторном варианте инициальный период характеризовался несистематизированным интерпретативным бредом. В дальнейшем преобладали не психические автоматизмы, а псевдогаллюцинации. При чем, как правило, в начале возникал острый галлюциноз с истинными галлюцинациями, затем возникали и в дальнейшем преобладали псевдогаллюцинации.

Большинство пациентов первой группы (37 человек – 92,5%) были госпитализированы впервые. Среди больных второй группы удельный вес первично госпитализированных составил 59,6% (56 человек). Пациенты третьей группы показали 81,4% (35 человек) первично госпитализированных лиц.

Поскольку больные игровой зависимостью без коморбидной патологии и без сочетанной химической зависимости встречаются достаточно редко, представленная выборка является репрезентативной. Изучен достаточный объем пациентов с зависимостью от азартных игр в различных сочетаниях с другими зависимостями от психоактивных веществ и эндогенным заболеванием. При этом представленные группы больных сопоставимы по основным социально-демографическим характеристикам и клинико-динамическим показателям.

В работе использовались клинико-психопатологический, кли­нико-катамнестический, психологический и статистический методы исследования.

В соответствии с задачами исследования для регистрации полученных данных была разработана карта обследования: «Индивидуальная карта клинико-психопатологического исследования больного с зависимостью от азартных игр», включающая анамнестические сведения, данные о наследственности, оценку преморбидного статуса, формирования зависимости, наличие сопутствующей патологии, оценку психопатологической симптоматики на различных этапах заболевания.

Для оценки проводимой психофармакотерапии использовались шкалы: общего клинического впечатления (CGI-I, CGI-S), побочных эффектов (UKU). Для оценки качества жизни: шкала SF-36.

Личностные особенности пациентов определялись на основании данных объективного и субъективного анамнеза, психического состояния, а также дополнительных данных психологического обследования с помощью тестов MMPI и характерологического теста Х. Шмишека.

Оценка результатов исследования проводилась с использованием методов статистического анализа – математической статистики.

Статистический анализ и обработку данных проводили с использованием параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием пакета SPSS 10.0 for Windows, проводили расчеты средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (), ошибки средней арифметической (m). Достоверность различий определяли методом сравнения средних показателей (t-критерий Стьюдента), с помощью которого анализировалась значимость различий двух групп по среднему значению какого-либо показателя. Для оценки достоверности различий параметров по выборочным данным в отношении количественных показателей принималось во внимание три уровня значимости: 5% (вероятность ошибочной оценки равна Р=0,05), 1% (Р=0,01) и 0,1% (Р=0,001). При этом так называемую нулевую гипотезу не отвергали, если в результате исследования оказывалось, что вероятность ошибочной оценки относительно правильности принятой гипотезы превышает 5%. Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода c² К. Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ
У пациентов первой группы (выявлена только зависимость от азартных игр) в 75% случаев (30 человек) наблюдалась наследственная отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями. Наибольший удельный вес занимала отягощенность алкогольной зависимостью по линии отца – 32,5% (13 человек), по игровой зависимости наследственная отягощенность в 22,5% (9 человек), которая наблюдалась у родственников второй линии родства, как по линии отца, так и по линии матери (сами родители зависимостью от азартных игр не страдали).

У пациентов второй группы (игровая зависимость сочеталась с алкогольной зависимостью или зависимостью от опиоидов) в 92,5% (87 человек) наблюдалась наследственная отягощенность болезнями зависимости, высокая плотность психопатологической отягощенности, что заметно превышает этот показатель по сравнению с другими группами. Были выявлены достоверные отличия (p≥0,05) по такому параметру, как наследственная отягощенность игровой зависимостью по линии отца.

Наследственной отягощенности болезнями зависимости в третьей группе больных (зависимость от азартных игр сформировалась на фоне шизофрении) выявлено меньше по сравнению с первыми двумя (34,8%). Вместе с тем, отмечалась отягощенность по психическим заболеваниям: манифестные психозы у родственников первой степени родства наблюдались в 16,3% случаев; личностные расстройства у родственников первой линии родства в 32,5% случаев.

При анализе преморбидных особенностей личности у больных только с зависимостью от азартных игр выявлены следующие типы в рамках средне выраженных акцентуаций характера (таблица 3). Наибольший удельный вес среди пациентов составили лица с неустойчивыми характерологическими особенностями (18 человек – 45,0%). На втором месте по встречаемости оказались пациенты с возбудимыми особенностями характера (10 человек – 25,0%). Истерические характерологические особенности в преморбиде выявлены у 5 пациентов (12,5%). Кроме того, анализ особенностей преморбидной почвы больных первой группы показал, что в большинстве случаев (31 человек – 77,5%) у них наблюдался в той или иной степени выраженности психический инфантилизм.

Во второй группе распределение преморбидных личностных особенностей было следующим. Более половины пациентов (52,1%) составили лица с возбудимыми (27 человек – 28,7%) и неустойчивыми (22 человека – 23,4%) характерологическими особенностями. Несколько меньший процент составили лица с истерическими характерологическими особенностями в преморбиде (18 человек – 19,2%). У 23,4% (22 человека) больных этой группы преморбидные характерологические особенности достигали уровня личностных расстройств. Среди пациентов второй группы отмечался также высокий процент (52,1%) больных с психическим инфантилизмом.

У пациентов третьей группы в преморбиде преобладали шизоидные характерологические особенности (19 человек – 44,2%). Психастенические характерологические особенности выявлены у 9 человек (20,9%). Истерические личности (с чертами незрелости в эмоциональной сфере и склонностью к мечтательности и фантазированию) составили 18,6% (8 человек).

Таблица 3.

Преморбидные особенности характера

Преморбидный тип характера	1 группа (N=40)	2 группа (N=94)	3 группа (N=43)
астенический	3 (7,5%)	9 (9,6%)	5 (11,6%)
психастенический	2 (5,0%)	7 (7,4%)	9 (20,9%)
шизоидный	1 (2,5%)	4 (4,3%)	19 (44,2%)
истерический	5 (12,5%)	18 (19,2%)	8 (18,6%)
неустойчивый	18 (45,0%)	22 (23,4%)	2 (4,7%)
возбудимый	10 (25,0%)	27 (28,7%)	2 (4,7%)
эпилептоидный	1 (2,5%)	7 (7,4%)	-
ВСЕГО:	40 (100%)	94 (100%)	43 (100%)
Наличие черт психического инфантилизма
	25 (62,5%)	49 (52,1%)	8 (18,6%)

Большинство семей, в которых воспитывались пациенты, относятся к дисфункциональным. В первой группе больных обращает на себя внимание высокий процент почти всех выделенных факторов. Во всех группах особенно высока встречаемость таких факторов как отсутствие одного родителя в результате смерти, развода или длительной разлуки. На втором месте эмоциональная депривация (отсутствие адекватного эмоционального контакта с родителями или значимыми другими лицами). Наиболее выраженная эмоциональная депривация отмечалась в третьей группе. В семьях встречалось как терпимое, так и нетерпимое отношение родителей к зависимости от алкоголя и наркотиков. При этом отмечалось нейтрально попустительское отношение к азартным играм. В первой группе обращает на себя внимание большой процент семей, где культивировалось высокое значение денег, их приоритет в жизни, возможность решать эмоциональные проблемы с помощью денег, при отсутствии реальной бережливости, планирования.

Приобщение к азартным играм в первой группе тесно связано с мотивацией на быстрый, легкий заработок, с переоценкой роли денег в жизни. Чаще первые пробы игры проходили в компании с целью развлечения, структурирования свободного времени. Первые небольшие выигрыши впечатляли и вселяли оптимизм относительно последующей игры, оставались в памяти надолго. По мере формирования зависимости доминирующей мотивировкой становилась снятие дискомфорта от вынужденного, по тем или иным причинам, воздержания от игры. Не менее значимой мотивировкой выступала «игра как способ бежать от проблем».

Во второй группе первые эпизоды азартных игр проходили в ремиссионный период химической зависимости. Больные полностью прекращали употреблять алкоголь или наркотик и только играли. Основная мотивация – развлечение, способ бежать от проблем. Учитывая, что жизненный стиль у пациентов практически не менялся (несмотря на ремиссию) они также искали «безопасный» (для себя) способ получения удовольствия, считали игру отдыхом, приятным времяпрепровождением. При сформированной зависимости от азартных игр у пациентов этой группы основными мотивировками выступали «игра как способ снять тоску, тревогу, чувство дискомфорта» и «игра как способ бежать от проблем».

У пациентов третьей группы знакомство с азартными играми наблюдалось в межприступных периодах эндогенного заболевания. Больных привлекала обстановка, атрибутика игровых залов, возможность «выйти в люди», иллюзия нахождения в обществе, поддержания контакта с другими людьми. Кроме того, многие из пациентов этой группы не работали, и игра помогала им структурировать свободное время. В процессе развития заболевания пациенты третьей группы также в большом проценте ответов на первый план ставили мотивировку «игра как способ снять тоску, тревогу, чувство дискомфорта». Другой значимой мотивировкой у больных выступала «игра ради самой игры».

Таким образом, на этапе приобщения к азартным играм мотивировки к участию в игре отличаются у больных разных групп. Обращает на себя внимание, что по мере формирования игровой зависимости основной мотивировкой к азартной игре во всех трех группах больных выступает стремление к снятию состояния психического и физического дискомфорта, вызванного вынужденным воздержанием от игры.

Анализ клинической картины игровой зависимости, её динамики и течения у исследованных нами пациентов позволил выделить следующие клинические категории зависимости от азартных игр: манифестация игровой зависимости, становление игровой зависимости, толерантность.

После продромального периода (несистематизированные нечастые эпизоды участия в азартной игре) наступает период манифестации заболевания. Манифестация игровой зависимости определяется с момента появления патологического влечения к азартной игре, учащения эпизодов игры, снижения контроля за количеством проигранных денег и временем, проведенным за игрой.

Проведенное исследование показало, что у больных, страдающих игровой зависимостью без коморбидной патологии и сочетанной зависимости от психоактивных веществ, игровая зависимость манифестировала достоверно раньше (р<0,05) – в 21,1±4,2 года. У больных с зависимостью от психоактивных веществ манифестация игровой зависимости возникала в возрасте 27,5±2,7 лет. У больных, страдающих шизофренией, манифестация игровой зависимости возникала позже (30,5±3,8) по сравнению с пациентами других групп.

Под становлением игровой зависимости понимается время от начала систематической игры до появления игрового абстинентного синдрома, формирование игрового абстинентного синдрома, появление и длительность игровых «запоев», (или постоянной формы игры), наличие светлых промежутков, рост толерантности.

У пациентов первой группы длительность эпизодического участия в азартных играх составляла от 6 до 9 месяцев (таблица 4). Сроки формирования абстинентного синдрома после начала систематической игры от 1,5 до 2-х лет. Форма игрового поведения – как постоянная (4 человека – 10%), так и периодическая (36 человек – 90%). Наблюдается значительное преобладание периодической формы. Длительность игровых запоев – 13,5±4,1 дней. Длительность светлых промежутков от 10 до 45 дней. Максимальное количество часов, проведенных подряд в азартной игре – 28. Максимальный проигрыш на момент обследования составил 50000 рублей. Максимальный выигрыш – 30000 руб. Максимальный долг на момент обследования – около 5000000 рублей. Количество денег, необходимых для того, чтобы начать играть (толерантность) – более 10000 руб. Начало игрового «запоя» в большинстве случаев связывалось с внешними провоцирующими факторами (чаще стрессогенного характера), а также наличием достаточного количества собственных денег или доступ к «казенным» денежным средствам. Наблюдалась утрата количественного контроля.

У пациентов второй группы патологическое влечение к игре сформировывалось достоверно быстрее (р<0,05), чем в первой и третьей группах, после серии первых проб игры. У пациентов второй группы длительность эпизодического участия в азартных играх составляла от 1 до 3 месяцев (таблица 4). Сроки формирования абстинентного синдрома после начала систематической игры составили от 2 до 4 месяцев. Форма игрового поведения – как постоянная (54 человека – 57,4%), так и периодическая (40 человек – 42,6%). Длительность игровых запоев – 9,3±2,1 дня, длительность светлых промежутков от 20 до 90 дней. Максимальное количество часов, проведенных подряд в азартной игре – 23. Максимальный проигрыш – 50000 рублей. Максимальный выигрыш – 30000 руб. Максимальный долг на момент обследования – около 1250000 рублей. Количество денег, необходимых для того, чтобы начать играть (толерантность) – более 3000 руб. Игровые «запои» чаще возникали самостоятельно (аутохтонно) в период ремиссии химической зависимости без видимых внешних провоцирующих факторов.

Становление игровой зависимости в третьей группе происходило быстрее, чем в первой группе, но не так молниеносно как во второй (таблица 4). У пациентов третьей группы длительность эпизодического участия в азартных играх составляла от 3 до 6 месяцев. Сроки формирования абстинентного синдрома после начала систематической игры от 4 до 6 месяцев. Форма игрового поведения – периодическая. Длительность игровых запоев – 3,4±2,4 дня, длительность светлых промежутков от 7 до 30 дней. Максимальное количество часов, проведенных подряд в азартной игре – 13. Максимальный проигрыш – 10000 руб. Максимальный выигрыш – 8000 руб. Максимальный долг на момент обследования – около 20000 руб. Количество денег, необходимых для того, чтобы начать играть (толерантность) – более 100 руб. Игровые «запои» начинались, продолжались и заканчивались вне связи с внешними обстоятельствами (отсутствие провоцирующих внешних ситуационных влияний).

Толерантность у больных первой группы быстро нарастала и была самой высокой. Для того чтобы начать игру каждый раз требовалось все больше и больше средств для удовлетворения патологического влечения. Больные просто не начинали играть, не имея при себе необходимого им количества денег. В процессе игры наступала полная потеря количественного контроля. Если в этом состоянии (вне стационара) пациент находил деньги и возобновлял игру, указанные расстройства купировались (что клинически напоминает опохмеление при зависимости от алкоголя). Другим проявлением абстинентного синдрома выступал симптом интолерантности при длительном игровом запое. Даже при наличии денег пациенты не шли отыгрываться, объясняя это невозможностью получить удовольствие от игры.

У пациентов второй группы толерантность нарастала медленнее и была не столь высокой. Во многом это зависело от частоты срывов и рецидивов зависимости от психоактивных веществ. То есть возникновение патологического влечения к игре «перемежалось» с обострением патологического влечения к алкоголю или патологического влечения к наркотику. В этой связи игровые запои возникали реже, отсюда меньший темп нарастания и выраженность толерантности. Для начала игры им требовалось меньшее количество денег, а возникавшую в связи с этим неудовлетворенность они не редко компенсировали приемом алкоголя. В процессе игры так же наступала полная потеря количественного контроля.

В третьей группе у пациентов толерантность была самой низкой, и темп ее нарастания оказался невысок. Они могли довольствоваться небольшими суммами денег, делая маленькие ставки, тем самым, продлевая время игры. У этих пациентов полной потери контроля над игрой не наступало.
Таблица 4.

Клинико-динамические характеристики становления

игровой зависимости

Характеристики	1 группа (N=40)	2 группа (N=94)	3 группа (N=43)
Длительность эпизодического участия в азартных играх	От 6 до 9 мес.	От 1 до 3 мес.	От 3 до 6 мес.
Сроки формирования абстинентного синдрома после начала систематической игры	1,5-2 года	2-4 мес.	4-6 мес.
Длительность зависимости от азартных игр	3-5 лет	2-5 лет	3-5 лет
Форма игрового поведения: - постоянная - периодическая	10% 90%	60% 40%	- 100%
Длительность «игрового запоя» (средняя), светлые промежутки.	13,5±4,1 дней. 10-45 дней.	9,3±2,1 дней. 20-90 дней.	3,4±2,4 дня. 7-30 дней.
Максимальное количество часов, проведенных подряд в азартной игре.	28 часов.	23 часа.	13 часов.
Максимальный проигрыш	50000 руб.	50000 руб.	10000 руб.
Максимальный выигрыш	30000 руб.	30000 руб.	8000 руб.
Максимальный долг на момент обследования	Около 5000000 руб.	1250000 руб.	20000 руб.
Количество денег, необходимых для начала игры (толерантность)	Более 10000 руб.	Более 3000 руб.	Более 100 руб.