Зуется уменьшением числа эритроцитов и содержания гемоглобина в единице объема крови

В просвете капилляров серповидные эритроциты выглядят удлиненными, веретенообразными, имеют причудливую форму, иногда напоминают шлюпку. Выраженная анемия в сочетании с сосудистыми стазами является причиной гипоксемической жировой дистрофии сердца, печени, извитых канальцев почек. Активируется желтый костный мозг с резким увеличением числа нормобластов. Гиперплазия костного мозга приводит иногда к резорбции кости. Возникают очаги экстрамедуллярного кроветво­рения в печени и селезенке.

Умеренная спленомегалия (до 500 г) связана с накоплением в красной пульпе большего количества серповидных эритроцитов. Развивающийся эритростаз в селезенке становится причиной гипоксического ее повреждения с развитием множественных инфарктов. В последующем селезенка уменьшается, сморщивается (сидерофибротическая селезенка). В конечном счете она пол­ностью замещается фиброзной тканью. Этот процесс называется аутоспленэктомией и наблюдается у взрослых.

Во всех органах, включая кости, печень, почки, сетчатку глаз, наблюдаются полнокровие сосудов, тромбозы, инфаркты. На нижних конечностях могут развиться трофические язвы в связи с гипоксией подкожных тканей. Тромбоз легочных артерий ведет к развитию легочного сердца. Обнаруживаются также изменения, характерные для гемолитической анемии любой этиологии.

Обычно оба типа кризов провоцируются инфекциями, к кото­рым больные весьма чувствительны. Полагают, что это связано со снижением фагоцитарной функции селезенки, особенно в условиях полной ее фибротизации. Клинические симптомы болезни различ­ны, так как имеют значение присоединение инфекции, наличие стрессов, беременности, частота кризов.

Для талассемии характерен аутосомно-доминантный путь наследования. Выделяют гетерозиготную и гомозиготную формы талассемии. Гетерозиготная форма талассемии (талассемия малая, или характерная талассемия) может быть асимптомной или иметь умеренно выраженную симптоматику. Для гомозиготной формы (или большой талассемии) характерна сильно выраженная гемолитическая анемия.

Патогенез талассемии различен, однако в основе каждой ее формы лежит дефицит главной фракции гемоглобина HbA (Ai). В патогенезе анемии при бета-талассемии играют роль два фактора: 1) снижение синтеза бета-глобина, что ведет к неадекватному образованию НЬА, а следовательно, к снижению общей концентрации гемоглобина в каждой клетке; 2) избыточное образование альфа-глобулиновых Цепей, синтез которых сохраня­ется на уровне нормы. При этом синтез бета-глобулина отсутствует.

При аутопсии обнаруживаются изменения, характерные для гемолитической анемии. Однако спленомегалия и гиперреактив­ность костного мозга приобретают более выраженный характер. В эритропоэз включается и жировой костный мозг. За счет гиперплазии костного мозга резко расширяется костномозговое

пространство, истончается компактное вещество кости, наруша­ется рост кости. Возможны деформации и переломы. Экстраме­дуллярный гемопоэз ведет к спленомегалии и гепатомегалии. В связи с нарастающим и интенсивным распадом эритроцитов эрит-ропоэз становится неэффективным с развитием системного гемоси-дероза, реже — гемохроматоза.

Клиническое течение. Большая талассемия чаще наблюдается у детей в возрасте 2—8 лет. Характерны задержка роста, увеличение живота (гепатоспленомегалия), деформация черепа. Повторные переливания крови пролонгируют жизнь до 20—30 лет. Однако в среднем больные умирают в возрасте 15—17 лет. Развивающийся гемосидероз нарушает функцию жизненно важ­ных органов. Так, гемохроматоз сердца может стать причиной сердечной недостаточности. Возникают также плюригландулярная недостаточность, цирроз печени (пигментный), цирроз поджелу­дочной железы, трофические язвы кожи.

Малая талассемия протекает в виде микроцитарной ги-похромной анемии.

Этот вид анемий связан с неадекватным обеспечением костного мозга веществами, необходимыми для гемопоэза. Наиболее частыми причинами анемий является дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина B12. Реже встречается тиаминзависимая анемия.

В связи с этим железодефицитная анемия наблюдается:

1) у детей, находящихся на однообразном молочном питании;

2) у новорожденных при искусственном вскармливании коровьим или козьим молоком;

3) у девушек в пубертатном периоде при повышенной потребности железа в связи с ростом, появлением менструаций;

4) у беременных в связи с потребностью плода в железе;

5) у пожилых людей с хроническими заболеваниями и инфекциями;

6) у большинства алкоголиков в связи с неполно­ценной диетой.

Если железодефицитная анемия появляется у женщин при отсутствии указанных причин или у неменструирующих женщин, следует исключить желудочно-кишечное кровотечение как причину железодефицитной анемии.

Как известно, для синтеза гемоглобина и миоглобина необходи­мо большое количество железосодержащих ферментов, таких, как цитохром и флавопротеиды. Поэтому в патогенезе этой формы анемии имеет значение дефицит указанных ферментов. Дефицит железа развивается постепенно. Некоторые авторы выделяют даже три стадии. На первой стадии уменьшаются запасы железа, о чем свидетельствует снижение содержания ферритина в сыворотке крови и окрашиваемого железа в костном мозге. Во второй стадии наблюдается снижение содержания циркулирующего в крови железа и повышение общей железосвязывающей способности сыворотки. Третья стадия характеризуется снижением гемоглоби-низации эритроцитов с развитием железодефицитной анемии. При нарастании дефицита железа нарушается функциональная дея­тельность мозга и иммунной системы.

Описаны две формы мегалобластической анемии: одна связана с дефицитом фолиевой кислоты, другая — с дефицитом витамина В12- К общему признаку их относится появление в костном мозге мегалобластов и крупных эритроцитов в периферической крови. Поражаются все три ростка кроветворения, что ведет к снижению лейкопоэза, появлению гигантских метамиелоцитов, которые дают начало гиперсегментированным нейтрофилам. В основе возникно­вения гигантских форм клеток лежит снижение синтеза ДНК, что приводит к нарушению клеточного деления с образованием крупных ядер. При этом синтез РНК не нарушается. В результате цитоплазма полностью созревает, в то время как ядра остаются незрелыми. Это явление называют ядерно-цитоплазматическим асинхронизмом.

Развитию мегалобластической анемии способствуют два про­цесса: 1) неэффективный эритропоэз с преимущественным образованием мегалобластов, которые подвергаются аутогемоли-зу; 2) распад аномально крупных эритроцитов. Усиленный гемолиз эритроцитов и их прекурсоров обусловливает накопление железа, главным образом в мононуклеарных фагоцитах костного мозга.

Фолиеводефицитная анемия

Этот вид анемии чаще встречается: 1) в развивающихся стра­нах, где питание населения является неполноценным; 2) у беремен­ных женщин, питание которых не соответствует запросам орга­низма; 3) среди алкоголиков и наркоманов.

Фолиевая кислота очень быстро разрушается при горячей обработке пищи, в связи с чем основной источник фолиевой кислоты — это свежие или свежезамороженные овощи и фрукты. Фолиевая кислота всасывается в верхней трети тонкой кишки, поэтому наличие патологического процесса с нарушением всасыва­ния в этом отрезке кишки является одной из причин дефицита фолиевой кислоты. После всасывания она транспортируется в кровь как моноглутамат. В клетках фолиевая кислота подвергается конверсии с образованием различных дериватов, из которых наибольшее значение имеет тетрагидрофолат, участвую­щий в синтезе ДНК- В связи с этим дефицит фолиевой кислоты ведет к снижению синтеза ДНК с развитием мегалобластической анемии.

Патологическая анатомия. Основные изменения обнаружива­ются в костном мозге и крови. Наблюдается гиперплазия красного и желтого костного мозга за счет увеличения числа мегалобластов (аномальных эритробластов). Эти клетки значительно крупнее нормобластов, отличаются нежно-ячеистой структурой ядра с хоро­шо выраженным ядрышком. Цитоплазма их объемна, базофильна или хроматофильна. Нормобласты единичны. Совершенно отсут­ствуют зрелые эритроциты. В прекурсорах гранулоцитов отмеча­ется ядерно-цитоплазматическая асинхронность с образованием гигантских промиелоцитов.

В периферической крови на ранних стадиях развития анемии выявляются гиперсегментированные гранулоциты. Число сегмен­тов: в них достигает 5—6 (вместо 2—3 в норме). Характерно появление в крови макроцитоза. Эритроциты отличаются крупны­ми размерами, овальной формой. При выраженной анемии возникают вторичные гипоксические повреждения различных органов и тканей.

Причины авитаминоза B12 многообразны, в частности неадекватная диета, повышенная потребность организма в витами­не В|2,нарушение его всасывания в кишечнике. Витамин B12 содержится в продуктах животного происхождения, поэтому его дефицит возникает главным образом у вегетарианцев, то есть у лиц, употребляющих в пищу продукты растительного про­исхождения. Витамин B12 концентрируется в печени и оттуда с желчью реабсорбируется. Он резистентен при кипячении и приготовлении пищи. По этому нутритивный дефицит витамина B12 — крайне редкое явление.

Однако следует помнить, что пернициозная анемия возникает только при таком дефиците витамина B12, который сопроврждается недостаточным образованием или недостаточной функциональной активностью внутреннего желудочного фактора, необходимого для абсорбции витамина B12 (фактор Касла). Нарушение синтеза фактора Касла связывают с аутоиммунной реакцией, направлен­ной против париетальных клеток и самого внутреннего фактора. В итоге развивается атрофия слизистой оболочки желудка. При этом у больных пернициозной анемией наблюдаются и другие аутоиммунные болезни, например тиреоидит Хашимото, ревмато­идный артрит. Атрофия слизистой оболочки желудка редко развивается до 40 лет; с возрастом процесс нарастает, и к 60 годам возникает пернициозная анемия. В настоящее время описаны три типа аутоантител, имеющих важное значение в генезе перници­озной анемии. Так, первый тип аутоантител действует против париетальных клеток слизистой оболочки (в 85—90 % случаев); второй против внутреннего фактора, что препятствует связыва­нию витамина В_!2; третий—направлен против комплекса «внут­ренний фактор — B12» и блокирует абсорбцию витамина.

Участие внутреннего фактора в абсорбции витамина B12 является сложным процессом, и в общих чертах его можно представить следующим образом. При нормальном уровне кислот­ности в желудке витамин B12, высвобождаясь из пищи ферментами желудка и кишечника, связывается с белками слюны и желудочно­го сока, реже — прямо с внутренним фактором. Комплекс внутренний фактор — B12 проходит в тонкую кишку, где связыва­ется со специфическим для него рецептором щеточной каемки эпителия, затем этот комплекс расщепляется, и витамин B12 проникает в эпителиальные клетки слизистой оболочки тонкой кишки, где образуется комплекс витамина B12 с белками (транскобаламин-П), доставляющий витамин в печень, костный мозг и другие пролиферирующие клетки. Исходя из изложенного, врожденное отсутствие транскобаламина-П может стать также причиной мегалобластической анемии и нейропатии.

Для пернициозной анемии характерны атрофический глоссит, атрофический гастрит. Слизистая оболочка языка ярко-красная, как бы лакированная. При микроскопии выявляется неспецифиче­ское хроническое воспаление в подслизистом слое, атрофия сосочков и эпителия, покрывающего язык. Неврологическая симптоматика при пернициозной анемии, связана с демиелиниза-цией задних, боковых столбов спинного мозга, периферических нервов, а также с дегенерацией аксонов. Развивающийся гемолиз ведет к гемосидерозу печени, селезенки, костного мозга.

В диагностике Бездефицитной анемии имеют значение: 1) низкий уровень витамина B12 в сыворотке крови; 2) нормальный или повышенный уровень фолиевой кислоты в сыворотке;

нарушение абсорбции пероральной дозы цианокобаламина;

умеренная или выраженная мегалобластическая анемия;

лейкопения с выраженной гиперсегментацией нейтрофилов;

6) интенсивный ретикулоцитарный ответ на парентеральное введение витамина B12; 7) стойкая ахлоргидрия в желудке.

В механизме развития апластической анемии имеют значение: 1) нарушение стромы костного мозга (микроокружающая среда для клеток гемопоэза), в результате чего она теряет способность поддерживать нормальную функцию стволовых клеток; 2) дефицит или неполноценность стволовых клеток гемопоэза; 3) подавление функции стволовых клеток иммунологическими реакциями.

О значении иммунопатологических процессов в генезе апласти^ ческой анемии свидетельствует положительный эффект при лечении больных антитимоцитарным глобулином. Восстановление нормального гемопоэза при пересадке костного мозга подтвержда­ет точку зрения о роли дефицита стволовых клеток или их аномалий в механизме развития апластической анемии.

Патологическая анатомия. На вскрытии обнаруживаются признаки малокровия и дистрофии внутренних органов. В подкож­ной клетчатке, эпикарде, сальнике — обильное отложение жира, в коже, слизистых оболочках, на серозных покровах — множе­ственные геморрагии. Иногда наблюдаются массивные кровоизлияния в головной мозг и миокард. Костный мозг плоских костей бледно-розового или желтого цвета, иногда с темными участками кровоизлияний, выраженной гипоплазией клеток и разрастанием жировой ткани (рис. 1). В фиброзной ткани выявляются небольшие скопления лимфоцитов и плазматических клеток. В менее тяжелых случаях сохраняются островки примитивных клеток кроветворения. Кроме того, наблюдаются жировая дистро­фия печени, кровоизлияния, присоединение вторичной бактериаль­ной инфекции вследствие тромбоцитопении и гранулоцитопении. При множественных кровоизлияниях обнаруживается картина гемосидероза.

Клиническое течение. Апластическая анемия может возникнуть в любом возрасте как у мужчин, так и у женщин. Заболевание развивается постепенно, реже — внезапно и остро. К начальным симптомам апластической анемии относят бледность, слабость, одышку. В результате тромбоцитопении появляются петехии и экхимозы. Агранулоцитоз ведет к развитию частых инфекций или к внезапному подъему температуры с ознобом и прострацией. Спленомегалии не наблюдается, а при ее наличии диагноз апластической анемии должен быть подвергнут сомнению. В ти­пичных случаях эритроциты нормохромны, имеют обычную величину, хотя иногда встречаются макроциты. Ретикулоцитоз отсутствует.

Диагноз апластической анемии ставится на основании исследо­вания биопсий костного мозга и периферической крови. Очень важно дифференцировать апластическую анемию с миелодиспла-стическим синдромом, так как панцитопения характерна для обоих заболеваний. По клинической картине их трудно отличить, однако при апластической анемии в костном мозге обнаружи­вается небольшое число клеток кроветворения за счет дефи­цита стволовых клеток, в то время как при миелодисплазии в костном мозге выявляются аномальные незрелые миелоидные клетки.

Прогноз при аплазии костного мозга непредсказуем. Апласти­ческая анемия, возникающая при применении токсичных для костного мозга препаратов, носит обратимый характер в случае их своевременной отмены. Прогноз неблагоприятен при идиопатиче-ской апластической анемии. Эффективным методом лечения является пересадка костного мозга.

МИЕЛОФТИЗНАЯ АНЕМИЯ

Эта форма анемии развивается при замещении костного мозга опухолью или разрушении его каким-либо другим патологическим процессом. Очень часто наблюдается при метастазировании в костный мозг рака молочной железы, легких, щитовидной железы, простаты. Реже причинами миелофтизной анемии могут быть множественная миелома, лимфома, лейкемия, остеосклероз, прогрессивный фиброз костного мозга. Характерны анемия и тромбоцитопения, в меньшей степени повреждаются гранулоци-ты. В периферической крови определяются уродливые и незрелые эритроциты при незначительном увеличении числа белых кровяных телец (лейкоэритробластоз).
ПОЛИЦИТЕМИЯ

Полицитемия (или эритроцитоз) характеризуется увеличением числа эритроцитов. При этом параллельно нарастает содержание гемоглобина. Увеличение содержания эритроцитов может быть относительным, когда отмечается уменьшение объема плазмы, или абсолютным, когда тотально нарастает число эритроцитов. Относительная полицитемия наблюдается при обезвоживании, например, при упорной рвоте, диарее, при передозировке диурети­ков. Абсолютная полицитемия может быть первичной и вторичной. При первичной полицитемии увеличение содержания эритроцитов связано с аномалией стволовых миелоидных клеток, при вто­ричной — с усиленным эритропоэзом. Первичная полицитемия является одним из признаков клональной неопластической пролиферации миелоидных стволовых клеток.
ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ

(ГЕМОБЛАСТОЗЫ)