ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О ВЫБОРЕ КОРРЕКЦИОННОГО ПОДХОДА

Прежде чем начинать работу, надо принять достаточно обоснованное решение относительно того, какой коррекционный подход предполагается использовать. В нашей стране наиболее разработанным и признанным междисциплинарным подходом является клинико-дизонтогенетический подход, который на протяжении многих лет разрабатывался в отечественной детской психиатрии, психологии и дефектологии. Существуют и более частные коррекционные направления, имеющие собственную теоретическую и методическую базу. Мы остановимся на трех подходах, которые зарекомендовали себя как достаточно эффективные при работе с детьми, страдающими аутизмом и близкими к аутизму нарушениями (расстройствами аутистического спектра):

1) эмоционально-уровневый подход — разработан В.В. Лебединским, К.С. Лебединской, О.С. Никольской и другими авторами;

2) ТЕАССН-подход¹;

3) поведенческий подход.

Факторы, влияющие на выбор подхода

При выборе основного коррекционного подхода должны учитываться следующие факторы.

Имеет значение объем предполагаемой работы: например, начинать развернутую поведенческую терапию при количестве занятий, меньшем, чем 15—20 часов индивидуальной работы в неделю, представляется неразумным.

Таким образом, при выборе коррекционного подхода необходимо учитывать организационные оставляющие ситуации, сложившейся в том образовательном (медицинском, социальном, научном) учреждении, где Вы работаете.

В связи с тем, что в нашем государстве практически отсутствует система специализированной помощи детям с аутизмом, их будущее в целом представляется пока достаточно неопределенным. Особенно это касается детей с осложненными и тяжелыми формами аутизма. Поэтому на данном этапе представляется целесообразным в большей степени придерживаться концепции адаптации ребенка к среде (таков, например, поведенческий подход), нежели стремиться адаптировать среду к потребностям и возможностям ребенка (ТЕАССН).

В некотором смысле, некорректно говорить о применении поведенческой терапии при том или ином нарушении развития. Это связано, прежде всего, с тем, что поведенческая прикладная психология имеет дело с поведением конкретного ребенка в конкретной ситуации. В рамках этого подхода диагноз и природа нарушений не являются определяющим факто-. ром для построения коррекционной работы. Важно сформировать социально значимые поведенческие навыки, сделать так, чтобы ребенок мог использовать эти навыки в повседневной жизни. В то же время, современная поведенческая терапия не отрицает значимости медицинского диагноза. С каждым годом появляется все больше литературы о коррекции поведения при определенных нарушениях развития — в частности, при аутизме. Существуют специальные школы для детей с аутизмом, обучение в которых строится на основе принципов поведенческой терапии. Мы попытаемся частично осветить собственный опыт коррекционной работы с детьми, у которых помимо аутизма отмечаются другие психические нарушения.

Рассмотрим аргументы за и против выбора поведенческой терапии в качестве основного коррекционного подхода для детей с аутизмом. Оговоримся, что в данной главе представлено мнение автора, которое может не совпадать с мнением других специалистов.

Выбор поведенческого подхода представляется обоснованным, если:

• поведение ребенка не поддается контролю со стороны близких: он не реагирует на просьбы и запреты, не отзывается на имя, не вступает в контакт;

• ребенок не может выразить свои желания и потребности, или выражает их преимущественно деструктивными способами — криком, агрессией;

• родители пробовали вступить в контакт со своим ребенком в ситуациях, комфортных и приятных для него, но либо наладить взаимодействие не удалось, либо оно ограничилось только описанными ситуациями;

• у ребенка отмечаются препятствующие развитию социально неадекватные формы поведения (например, он часто кричит, бьет себя по голове и т.п.);

• ребенок не испытывает явного страха перед другими взрослыми людьми;

• родители информированы об основных принципах поведенческой терапии, о возможных сложностях первого этапа работы;

• родители доверяют выбранному специалисту (или команде специалистов).

Основное преимущество поведенческой терапии заключается в том, что она позволяет сформировать внешний контроль над поведением ребенка, хотя недостаточно искусственными средствами. Задачи установления границ поведения, обучения ребенка следовать требованиям взрослого во многих случаях необходимо решить на начальном этапе коррекционной работы. Естественным образом подобные проблемы часто не решаются в связи с тяжелыми нарушениями контакта ребенка с окружающим миром, с трудностями концентрации внимания, с нарушениями целенаправленного поведения. В то же время, по нашему мнению, не всем детям и не всегда поведенческая терапия показана,

Выбор поведенческой терапии в качестве основного подхода представляется сомнительным, если:

• поведение ребенка, в основном, поддается контролю, он может выполнить просьбы, реагирует на запреты;

• контакт с ребенком возможен, он может выразить свои желания;

• ребенок ценит внимание и одобрение со стороны взрослых. Он может взаимодействовать с взрослыми или другими детьми в игре или в других видах деятельности;

• у ребенка нет выраженных проявлений социально неадекватного поведения;

• ребенок испытывает сверхсильную привязанность к матери (или другому взрослому), испытывает страх перед другими людьми;

• нет специалистов, имеющих опыт работы поведенческой терапии;

• родители испытывают серьезные сомнения по отношению к методам, используемым в рамках поведенческого подхода.

Следует отметить, что приведенные соображения необходимо рассматривать в комплексе с другими причинами, побуждающими родителей думать о применении поведенческой терапии в качестве основного коррекционного подхода. Важно, чтобы решение было обдуманным и взвешенным, чтобы семья и специалисты были настроены на кропотливую, длительную совместную работу на основе открытости и доверия.

4. НАЧАЛО РАБОТЫ С РЕБЕНКОМ В РАМКАХ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Как отмечалось раньше, процесс поведенческой терапии построен продуманно и систематично, что, во многом, служит залогом его эффективности. Непосредственной работе с ребенком предшествует подготовительный этап. В этом разделе мы остановимся на том, как подготовить и начать занятия с ребенком.

Первый шаг к практической коррекционной работе — это выбор тех навыков, которые планируется формировать, или тех видов поведения, которые необходимо корректировать. Выбор навыков осуществляется на основании данных, полученных в ходе диагностики. Кроме того, ориентируются на следующие факторы:

а) возрастную норму — есть ли этот навык у сверстников ребенка;

б) запросы родителей — чему хотят научить ребенка родители, какие виды поведения представляются им нежелательными;

в) социальную значимость навыков — насколько те или иные навыки важны для социальной адаптации ребенка, для его будущей жизни в обществе;

г) интересы и предпочтения ребенка.

Специалисты, учитывая мнение и пожелания родителей, должны принимать во внимание все вышеперечисленные моменты. Важно разрешить все вопросы и разногласия, которые порой возникают.

Если запрос родителей трехлетнего малыша — научить его читать, а при этом у него нет навыков диалога и не сформированы навыки опрятности, то следует объяснить родителям, что на текущий момент развития для ребенка более актуальны другие навыки. Кроме того, навык чтения в три года не соответствует возрастной норме. В то же время, если ребенок проявляет активный интерес к буквам и книгам, в какой-то форме этот интерес должен быть реализован. Поэтому, несмотря на то, что основной акцент в обучении будет сделан на наиболее социально

значимые навыки, возможно введение небольших заданий с буквами в учебную программу.

После того, как составлен список навыков, над которыми планируется работать, необходимо для каждого навыка создать индивидуальную учебную программу.

Индивидуальная программа по обучению конкретному навыку состоит из нескольких частей: название программы; определение формируемого навыка; способ фиксации количественных данных; описание процедуры обучения и переноса навыка.

Название программы должно содержать краткое и четкое обозначение того навыка, который предполагается формировать.

Определение формируемого навыка содержит подробное описание той поведенческой реакции, которую мы стремимся сформировать у данного ребенка. Важно указать существенные моменты: каким должен быть запускающий стимул, какая пауза считается допустимой между запускающим стимулом и реакцией и т.п.

Способ фиксации количественных данных. В этой части программы описывается, какие реакции фиксируются, какой способ фиксации данных применяется, как обобщаются данные. В учебных программах указывается критерий перехода к обучению новой серии задания (или к обучению другим навыкам). Кроме того, может быть указано, как собирать данные — предоставлять ли подкрепление во время сбора количественных данных, исправлять ли ошибки и т.п.

Описание процедуры обучения производится с указанием видов стимулов, помогающих вызвать реакцию (помощь). Необходимо описать, как осуществляется отход от помощи. Если в качестве обучающей процедуры производятся изменения запускающего стимула, это так же должно быть указано.

Перенос навыка. В этой части содержится описание того, в какие новые условия должен переноситься данный навык.

Приведем несколько примеров индивидуальных обучающих программ.

Программа по обучению Егора. Называние предметов

Определение формируемого навыка. Егор правильно называет предмет, если при предъявлении реального предмета или его изображения на вопрос «Что это?» не позднее, чем через 5 секунд, он отвечает самостоятельно и правильно (на доступном ему уровне звукопроизношения).

Измерение. Для каждой серии изучаемых предметов отмечаются правильные (+) и неправильные (-) ответы. Неправильными считаются ответы с помощью или отсутствие ответов. В сводной таблице данных фиксируется процент правильных ответов для каждой серии.

Предварительная проба: правильные ответы поощряются, неправильные — не исправляются.

Критерий: 80% для каждой из двух последовательных проб.

Обучение. Основным способом является представление словесной подсказки, которая при обучении должна опережать ошибку. Объем вербальной подсказки постепенно уменьшается; правильные и самостоятельные ответы поощряются. Вспомогательным способом обучения является чередование ранее изученных инструкций: «Дай», «Возьми» с обучением данному навыку. В качестве материала для выполнения инструкций служат предметы, названия которых Егор изучает.

Перенос навыка осуществляется на ситуации вне учебного занятия (игра, бытовые действия).

Программа по обучению Кати.

Функциональное значение предметов

Определение формируемого навыка. Катя понимает конкретное функциональное значение предмета, если она: 1) находит этот предмет, выбирая из нескольких, по описанию его функционального значения (например, «Дай то, чем ты рисуешь»); 2) отвечает на вопрос о том, для чего нужен тот или иной предмет («Для чего нужна чашка?», «Зачем нужна книга?»).

Измерение. Для каждой серии заданий отмечается, какие ответы были даны правильно и самостоятельно (+), а какие неверно или с помощью (-). На сводном листе данных фиксируется процент правильных ответов для каждой серии.

Обучение. 1. Обучение выбирать предмет по описанию его назначения. Используется физическая помощь. В начале Кате наглядно демонстрируют, что можно делать с этими объектами. Затем после предъявления инструкции «Дай то, чем ты...» педагог своей рукой помогает выбрать нужный предмет из нескольких (двух, трех, четырех). Правильные самостоятельные реакции поощряются.

2. Обучение отвечать на вопросы: «Для чего нужно?» («Зачем нужно?»). Используется вербальное моделирование. После того, как задан вопрос, девочке подсказывают полный вариант ответа. С каждой следующей попыткой подсказку сокращают от конца предложения к началу. Правильные самостоятельные ответы поощряются.

Перенос навыка. Навык переносится на занятия с мамой, а также в ситуации вне учебного занятия за столом.

Количество индивидуальных программ, а также их содержание регулярно меняются в зависимости от хода обучения. Если навык по какой-то причине не формируется — что демонстрируется количественными данными, — то обучение по программе может быть приостановлено, или же изменен способ обучения. Все изменения документируются.

Индивидуальные программы и прилагающиеся к ним количественные данные (таблицы, графики) являются основными инструментами для планирования и анализа коррекционного процесса.

Какими будут пособия, обучающий материал, обстановка комнаты, в которой будут проходить занятия — все это необходимо продумывать перед началом работы. При этом нужно учитывать имеющиеся интересы и предпочтения ребенка, характер навыков, овладению которыми обучают ребенка, и способы их формирования.

Желательно, чтобы комната для занятий была средних размеров — площадью около 10—15 квадратных метров. В большой комнате бывает трудно сосредоточиться детям, которые любят побегать, подвигаться. Обычно в начале занятий работа ведется с одним ребенком в отдельной комнате. Для того, чтобы обстановка способствовала успешному обучению ребенка, в комнате не должно быть ничего лишнего — только то, что может понадобиться в работе. Удобно разделить помещение на несколько «зон» по функциональному критерию — например, место, где проходит занятие; место, где ребенок играет и отдыхает; место, где хранятся все самостоятельные задания и т.д. Это помогает ребенку с самого начала занятий усвоить, куда и зачем он направляется, способствует формированию основ целенаправленного поведения.

Необходимо подобрать удобные стол и стулья, открытые стеллажи для заданий, коврик для того, чтобы играть на полу.

Прежде чем начинать обучение по той или иной программе (а, следовательно, и подбирать пособия), надо заранее продумать, в каком направлении будет продолжаться обучение. В некоторых случаях достаточно лишь разбить предполагаемый для изучения материал на отдельные группы и осваивать его постепенно.

Например, при отработке навыка двигательного подражания можно составить список движений, подражанию которым желательно научить ребенка. Затем обучение проводят по сериям из 3—5 движений. Движения, входящие в первую серию: встать со стула, похлопать, поднять руки вверх. Вторая серия: потрясти кистями рук, попрыгать, потопать ногами и тд.

Перед тем, как начинать обучение некоторым навыкам, необходимо составить список заданий так, чтобы каждое следующее задание было чуть сложнее, чем предыдущее. Таким образом, задания будут составлять иерархию по степени сложности выполнения.

Предположим, планируется обучать ребенка застегивать пуговицы. Первое задание: тренажер с большими пуговицами и свободными петлями. Второе и третье задания: тренажеры с пуговицами, меньшими в диаметре. Четвертое задание: ребенок должен на себе застегнуть жилет с крупными (как в первом задании) пуговицами. Пятое задание: застегнуть кофту. Шестое задание: застегнуть рубашку с маленькими пуговками.

При подборе материала для обучающих программ можно использовать различные пособия и дидактические материалы (логопедические, нейропсихологические, педагогические). Однако, специалистам, работающим с детьми, у которых отмечаются нарушения развития, часто приходится самим создавать и подбирать материалы и пособия. Если есть возможность пользоваться компьютером, принтером и ксероксом, процесс самостоятельного создания учебного материала значительно облегчается. В учреждениях, где ведется подобная работа, целесообразно сохранять пособия, даже сделанные индивидуально для ребенка, потому что они могут пригодиться для других детей.

В дальнейшем мы будем говорить о подборе материала для конкретных программ. Сформулируем несколько общих моментов, которые важны при подборе учебных пособий.

Важно найти такие предметы, картинки и задания, которые привлекут внимание ребенка, заинтересуют его. В самих пособиях как бы должно содержаться поощрение, чтобы интерес ребенка к заданиям подкреплялся привлекательными для него материалами.

Учебный материал должен быть близким к повседневной жизни ребенка. Предметы, картинки, используемые в качестве учебных материалов, должны быть взяты из реальной жизни, часто встречаться в быту. Если ребенок умеет читать, то материалы для чтения тоже — хотя бы частично — связаны с жизнью ребенка. При аутизме затруднено понимание происходящего в повседневной жизни, осознание реальности часто ограниченно. Правильно подобранные учебные материалы облегчают перенос учебных навыков в бытовые ситуации. Суммируя вышесказанное, становится понятным, что подбор учебных пособий и материалов осуществляется индивидуально.

Материал, используемый для занятий, должен быть разнообразным. Нередко навык формируется в течение длительного времени. Использование большого количества пособий, частое обновление материала позволяет предотвратить пресыщение, поддержать интерес ребенка.

Как отмечалось выше, на начальных этапах коррекции занятия всегда являются индивидуальными. Какой должна быть их продолжительность и частота? По мнению поведенческих терапевтов, чем больше объем коррекционной работы, тем она эффективнее. Рекомендуется интенсивно заниматься с ребенком 30—40 часов в неделю. На наш взгляд, 15— 20 часов коррекционной работы в неделю позволяют сформировать многие навыки и сделать поведение ребенка более адаптивным.

На начальном этапе занятия могут быть краткими, затем их продолжительность постепенно увеличивается. Желательно фиксировать первые занятия на видео; наличие супервизора в лице другого терапевта совершенно необходимо. С самого начала работы важно тесно сотрудничать с родителями: они должны присутствовать на занятиях, просматривать видеозаписи, знакомиться с программами. Подключение родителей к непосредственной работе с ребенком, как правило, увеличивает эффективность обучения.

Важно, чтобы с ребенком работал не один человек, а команда специалистов и родителей. Необходимо распределить задания и функции между людьми, которые будут работать с ребенком. Очень важно, чтобы между ними существовала и строго выполнялась договоренность в отношении способов общения, характера и уровня предъявляемых к ребенку требований.

На наш взгляд, работа с детьми с осложненными и тяжелыми формами аутизма (особенно при наличии выраженной умственной отсталости) в большей степени требует однородного подхода. Таким детям бывает трудно переключаться из одной ситуации в другую, особенно если различие этих ситуаций не очевидно для ребенка.

В поведенческой терапии, как правило, над одними и теми же навыками работают разные люди — родители и специалисты. Все используют одни и те же программы, материалы, фиксируют данные. В то же время, за организацию работы с ребенком отвечает один человек, который на основании совместных дискуссий составляет программы, подбирает учебные пособия и поощрения, а также ведет всю документацию по работе с ребенком. Команда постоянно координирует свои действия, совместно принимаются решения по изменению обучающих процедур, корректировке и адаптации программ, подбору новых поощрений и т.п. Наличие команды позволяет работать над процессом переноса навыков сразу по ходу обучения — у ребенка не формируется привыкание к одному человеку, работающему с ним. Совместные обсуждения помогают сделать решения более продуманными и взвешенными.