Таблица 10. Шкала для оценки скарификационных кожных проб

Таким образом, техника постановки и методика оценки кожных проб с лекарствами такая же, как и с другими неинфекционными аллергенами. Важно помнить о принципе их выполнения: от менее чувствительных капельной, скарификационной проб и prick-тестов к более чувствительной внутрикожной. В процессе их постановки возможно появление у больных системных реакций, особенно при нарушении техники тестирования. Поэтому в процедурном кабинете всегда необходимо иметь противошоковый набор. Следует помнить, что отрицательные результаты кожного тестирования не исключают лекарственную аллергию. Противопоказания для его проведения (А.Д. Адо, 1976): а) острый период любого аллергического заболевания; б) перенесенный в прошлом анафилактический шок, cиндромы Лайелла и Стивенса-Джонсона; в) декомпенсированные заболевания сердца, печени, почек; г) беременность; д) тиреотоксикоз, тяжелый сахарный диабет.

1. prick-тест с неразведенным препаратом

2. 0,1 мл подкожно (не в кровеносный сосуд !)

3. 0,5 мл подкожно

4. 1,0 мл подкожно

5. 2,0 мл подкожно

Каждое последующее введение осуществляют только при отсутствии местных и системных реакций на предыдущую инъекцию. Следует подчеркнуть, что в кабинете, где проводятся провокационные тесты, обязательно должен быть противошоковый набор (см. выше). В последние годы для диагностики лекарственной аллергии разработан тест торможения естественной миграции лейкоцитов in vivo . Его принцип основан на подсчете числа лейкоцитов в физиологическом растворе после полоскания им полости рта (до и после воздействия препарата). Тест считается положительным, если число лейкоцитов после воздействия аллергена снизилось на 30% и более. Он применяется для диагностики аллергии немедленного типа, и его результаты коррелируют с клинической картиной. Концентрации лекарственных препаратов достаточно небольшие (10-8–10-6). Тем не менее они не исключают появления аллергических реакций, поэтому тест может считаться провокационным. Лабораторная диагностика лекарственной аллергии предусматривает определение гиперчувствительности немедленного (IgE-зависимого) и замедленного типа. Первая группа методов включает определение циркулирующих аллерген-специфических IgE с помощью радиоаллергосорбентного и иммуноферментного анализа. В последние годы появились наборы, позволяющие определять реагины более чем к 50 лекарственным препаратам. Для выявления аллерген-специфических IgE, фиксированных на тучных клетках и базофилах, используют тесты дегрануляции тучных клеток, высвобождения гистамина и базофильный тест Шелли. В поcледние годы разработан тест аллергенной стимуляции клеток (Cellular Allergen Stimulation Test- CAST), основанный на оценке секреции лейкоцитами сульфидопептидных лейкотриенов С4, D4, E4 после инкубации с лекарственнымии препаратами. Однако диагностическое значение этого метода нуждается в дальнейшем изучении. Для выявления гиперчувствительности замедленного типа используется реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ).

В клинике госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова разработан комплекс методов диагностики лекарственной непереносимости, включающий сбор аллергологического анамнеза, лабораторную диагностику (метод химических эритрограмм, РТМЛ с лекарственными препаратами), обработку полученных результатов с помощью специально разработанных компьютерных программ. Он позволяет выявлять причинно-значимый препарат или комбинацию медикаментов с достоверностью до 97% и выбрать переносимые средства до начала лечения. Применение методов лабораторной диагностики ограничено препаратами, растворимыми в

Большое практическое значение имеет предупреждение анафилактоидного шока на рентгеноконтрастные средства. Известны следующие факторы риска его развития : 1) наличие в анамнезе у больного побочных реакций при предыдущем введении этих препаратов; при использовании ионных средств вероятность их возникновения составляет 17–60%, при применении неионных препаратов – 4–5,5%; 2) пожилой и старческий возраст больных; 3) наличие у пациента тяжелой ИБС; 4) использование β-блокаторов; 5) наличие у больного бронхиальной астмы и других атопических заболеваний; 6) необходимость введения больших доз рентгеноконтрастного препарата.

Для предупреждения развития анафилактоидного шока на рентгеноконтрастные средства необходимо использовать неионные изо- и низкоосмолярные растворы (визипак, омнипак, ультравист, ксенетикс и др.), которые лучше переносятся. У больных, входящих в группу риска развития побочных эффектов этих средств, рекомендуется использовать премедикацию антигистаминными препаратами и глюкокортикоидными гормонами. Эксперты Европейского общества урогенитальной радиологии рекомендуют назначать преднизолон (30 мг) или метилпреднизолон (32 мг) per os за 12 и 2 ч до введения рентгеноконтрастных средств. Возможно сочетание гормонов с Н1-блокаторами (например, с супрастином внутримышечно 40–50 мг) за 1 ч до проведения рентгеноконтрастного исследования . Некоторые авторы рекомендуют комбинировать противоаллергические препараты с альбутеролом (сальбутамолом, per os 2 мг) или эфедрином (25 мг) за 1 ч до введения рентгеноконтрастного препарата. Адреномиметики противопоказаны при ИБС, нарушениях сердечного ритма и артериальной гипертензии . При гиперчувствительности к яду насекомых больным рекомендуют:

• не посещать рынки, пасеки и места скопления мусора;

• не ходить босиком по траве;

• носить закрытую одежду светлых тонов и головной убор;

• не пользоваться дезодорантами и духами, привлекающими насекомых; при появлении насекомых не делать резких движений, не размахивать руками;

• закрывать окна и двери квартир и дачных домов сеткой для защиты от насекомых;

• иметь аэрозольные баллоны с инсектицидами;

• не пользоваться препаратами прополиса и содержащими его лекарственными средствами (пропоцеумом, апилаком, пропосолом и др.);

• иметь противошоковый набор (жгут, по 2 ампулы с адреналином, преднизолоном, cупрастином, спирт, вату); за рубежом выпускают специальные шприцы-ручки, содержащие адреналин: «Epi-pen» (0,3 мг эпинефрина в одной дозе), «Epi-pen Jr (0, 15 мг/доза), «Ana-Kit» и «Ana-Guard» (2 дозы по 0,3 мг каждая);

• носить с собой информацию о своем заболевании, которая должна находится в специальном «Паспорте больного аллергическим заболеванием» или браслете.
Больным, имеющим в анамнезе анафилактический шок, показана АСИТ ядом перепончатокрылых насекомых. Считают, что продолжительность лечения должна составлять не менее 3–5 лет. Метод эффективен у 97–100% пациентов . К сожалению, в нашей стране аллергены яда насекомых не производятся, а препараты зарубежных производителей пока не зарегистрированы.

Меры профилактики анафилактического шока при пищевой аллергии:

• из питания больного полностью исключают «виновный» пищевой продукт (если он известен);

• больным назначают неспецифическую гипоаллергенную диету, которая предусматривает запрещение употребления «облигатных» аллергенов (цитрусовых, меда, клубники, орехов, шоколада и шоколадных изделий, красных сортов яблок, помидоров, копченостей, икры, яиц), острых блюд и пряностей (горчицы, перца, уксуса, майонеза, хрена, редьки, чеснока), газированных и алкогольных напитков (в том числе пива), ограничение соли и рафинированных углеводов; производят замену жареных пищевых продуктов на отварные, паровые и тушеные; разрешают употреблять нежирные сорта мяса (говяжье и куриное мясо), масло (сливочное, подсолнечное, оливковое), молочнокислые продукты (творог, кефир, простоквашу, ряженку, ацидофилин и др.), каши (гречневую, геркулесовую, рисовую), овощные и крупяные супы, овощи и фрукты (огурцы, зеленые сорта яблок, отварной картофель, арбуз и др.), ягоды (смородина, крыжовник, вишня, слива и др.), компоты, чай, несдобный хлеб; питаться нужно 4–5 раз в день небольшими порциями, нельзя переедать;

При анафилаксии, вызываемой физической нагрузкой, пациент должен быть проинструктирован :

• прекратить движение при появлении первых признаков анафилаксии (зуд кожи, гиперемия, крапивница, отек Квинке и др.);

• выполнять физическую нагрузку не ранее 4–6 ч после еды под наблюдением сопровождающих;

• иметь противошоковый набор для оказания неотложной помощи;

• носить информацию о своем заболевании в «Паспорте больного аллергическим заболеванием» или браслете.

• запрет использования резиновых изделий, содержащих латекс (перчатки, катетеры и др.); больному разрешается носить только перчатки, не содержащие латекс;

• использование для хирургических манипуляций и неотложной терапии инструментов и изделий, не содержащих латекс (перчатки, маски, эндотрахеальные трубки и др.);

• очистка воздуха и использование респираторов на предприятиях, производящих резиновые изделия (машиностроение, медицинская промышленность и др.);

• ношение больным с собой документа о сенсибилизации к латексу и информации для врачей о недопустимости использования латексных изделий при экстренных оперативных вмешательствах («Паспорт больного аллергическим заболеванием» или браслет), а также противошокового набора (см. выше).
В последние годы появились сообщения об успешном использовании АСИТ аллергеном латекса у больных, имеющих профессиональную аллергию к этому веществу . Вместе с тем необходимы дальнейшие исследования, уточняющие показания к этому методу лечения и оценивающие его эффективность у различных категорий пациентов. Меры профилактики анафилактического шока при АСИТ :

• правильный отбор пациентов, учет возможных противопоказаний для этого метода лечения;

• использование для лечения стандартизованных аллергенов;

• инъекции должны осуществляться подкожно (нельзя вводить аллерген в кровеносные сосуды !);

• обязательная регистрация местных и системных реакций, возникающих в процессе лечения; при их возникновении уменьшают дозу вводимого аллергена, увеличивают интервалы между инъекциями;