Тотальная внутривенная анестезия при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

При проведении многокомпонентной анестезии в зависимости от патологии доза наркотического аналгетика 0,005% фентанила изменялась: минимальные значения были в первой и второй группе, максимальные у детей с торакальной патологией. Дозы анестетиков и недеполяризующих мышечных релаксантов по группам представлены в таблице 5.

Таблица 5

Анестезиологическое обеспечение и дозы анестетиков у новорожденных детей в исследуемых группах

Для сравнительной характеристики различных видов анестезии проведен анализ анестезиологических обеспечений при оперативных вмешательствах в двух группах больных. В контрольной группе (n=25) в качестве гипнотика во время анестезии использовался 20% ГОМК в дозе 97,3±2,5 мг/кг, интубация трахеи проводилась без применения мышечных релаксантов после введения 0,005% фентанила в дозе 7,86±1,57 мкг/кг. Поддержание анестезии проводилось болюсным введением фентанила в дозе 17,49±7,56 мкг/кг/час.

В основной группе (n=28) индукция осуществлялась введением гипнотика 0,5% мидазолама в дозе 0,19±0,04 мг/кг, 0,005% фентанила 3,83±1,87 мкг/кг, интубация трахеи проводилась после введения недеполяризующего мышечного релаксанта атракуриума бесилата в дозе 0,5±0,05 мг/кг, анестезия поддерживалась введением фентанила в дозе 11,61±2,48 мкг/кг/час, нейромышечный блок введением атракуриума бесилата в дозе 0,54±0,15 мг/кг/час. Сравниваемые группы были сопоставимы по весу, возрасту и видам оперативного вмешательства.

При регистрации параметров ЧСС, АДс, АДд, АДср. статистически значимых различий на всех этапах исследования не выявлено. Анализ кислотно-основного состояния и уровня глюкозы в сыворотке крови до, после и через 12 часов после анестезии в исследуемых группах, также не выявил статистически значимых различий. По динамике уровня кортизола в обеих группах не отмечено существенных изменений (табл. 6).

Таблица 6

Концентрация кортизола в контрольной и основной группе

до и после операции, нмоль/л

Этапы	Контрольная группа Me [LQ; UQ]; n=25	Основная группа Me [LQ; UQ]; n=28	P (U-test)
До операции	361,3 [222,3; 526,3]	252 [196; 530]	0,40
После операции	104 [52,9; 321,3]	87,5 [37,5; 184]	0,44

Клиническое течение анестезии с использованием ГОМК+фентанил было практически однинаковым, как и при применении анестезии «мидазолам+фентанил+мышечный релаксант». Гемодинамический профиль характеризовался стабильностью в обеих группах. Контроль анестезии по концентрации кортизола, глюкозы и кислотно-основному состоянию соответствовал адекватному уровню анестезиологической защиты.

Анализ эффективности используемых недеполяризующих мышечных релаксантов с изучением начала и длительности нейромышечного блока (НМБ) при комбинированной анестезии на основе фентанила и бензодиазепинов позволил сделать следующие заключения (табл. 7).

Таблица 7

Характеристика мышечных релаксантов

Мышечный релаксант	Индукционная доза, мг/кг	Максимальный НМБ, сек	Продолжитель ность НМБ, мин	Средняя доза, мг/кг/ч
Атракуриум бесилат	0,48±0,12	86,7±2,8	40±5,4	0,57±0,21
Пипекурониум бромид	0,07±0,01	107,3±3,5	51,6±4,4	0,07±0,03

В группе детей с использованием атракуриума бесилата (тракриум) полный нейромышечный блок развивался через 86,7±2,8 сек. Продолжительность эффективного нейромышечного блока (Т1-0%,TOF-10%) отмечена в течение 40±5,4 минут. Использование пипекурониума бромида (ардуан) приводило к более длительному по времени развитию максимального НМБ - 107,3±3,5 секунд и к наибольшей продолжительности его действия 51,6±4,4 минут. Осложнений во время проведения интубации и в течение анестезии при использовании выше перечисленных миорелаксантов нами не отмечено.

Для сравнительного исследования расхода наркотического аналгетика при операциях с использованием мышечных релаксантов и без них, нами проведен сравнительный анализ между двумя группами. Распределение видов анестезий отражено в таблице 8.

Таблица 8

Расход наркотического аналгетика при различных видах анестезии

Группа	Вид анестезии	n	Доза фентанила, мкг/кг/ч М±σ; Me [LQ; UQ]	p, (U-test)
1	Фентанил+гипнотик	25	18,3±6,8 17,3 [14,2; 21,6]	0,0003
2	Фентанил+гипнотик+ мышечный релаксант.	28	11,6±2,5 11,1[10,3; 13,8]

Группы были сопоставимы по возрасту, массе тела, виду и продолжительности оперативного вмешательства. Из таблицы видно, что среднее количество расходуемого наркотического аналгетика статистически значимо ниже при комбинированной анестезии с использованием недеполяризующего мышечного релаксанта

Заключение: безопасность применения миорелаксантов зависит от тщательного выбора основной дозы, умелого его сочетания с анестетиками и знания фармакокинетики препарата. Применение недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей создает оптимальные условия для проведения интубации трахеи, обеспечивает продолжительный нейромышечный блок, хорошую мышечную релаксацию для работы хирурга, особенно при операциях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, а также уменьшает расход наркотического аналгетика.

Изменение параметров гемодинамики и системы гемостаза на фоне инфузионной терапии при оперативных вмешательствах у новорожденных

Для оценки влияния анестезии и объема инфузионной терапии на параметры кровообращения, проведена интраоперационная регистрация гемодинамических показателей во всех исследуемых группах. Учитывая плановый характер оперативных вмешательств и сопоставимый возраст пациентов, новорожденные I и II групп объединены в одну группу. Критериями исключения были новорожденные, у которых хирургическая коррекция порока сопровождалась повышением внутрибрюшного давления (лапароскопические операции и первичная пластика брюшной стенки при гастрошизисе и омфалоцеле). В таблице 9 представлен средний объем интраоперационной инфузионной терапии и процентный состав инфузионных сред.

Интраоперационный объем инфузионной терапии

Наибольший объем инфузионной терапии для адекватного восполнения объема циркулирующей крови, уменьшения текущих патологических потерь, нормализации электролитного баланса и кислотно-основного равновесия был проведен у детей с пороками развития ЖКТ. В качестве стартового раствора использовали 5% раствор глюкозы в сочетании с физиологическим раствором в соотношении 1:1. При наличии показаний для быстрого восполнения ОЦК и с гемостатической целью использовали коллоидные растворы.

Сравнительный анализ среднего артериального давления между группами выявил сниженные исходные показатели в группе детей с пороками развития ЖКТ по сравнению с новорожденными I и II группы, связанные с возрастом детей на момент операции (1-3 сутки жизни), текущими патологическими потерями, наличием в группе недоношенных детей. Статистически значимые различия выявлены на всех этапах исследования (рис.2). Показатели ЧСС на всех этап исследования характеризуются отсутствием выраженных колебаний за исключением группы новорожденных детей с торакальной патологией (рис. 3).

Рис.2 Итраоперационная динамика среднего артериального давления между группами

* статистически значимые различия р <0,05 между I, II и Ш группами

# статистически значимые различия р <0,05 между I, II и IV группами

& статистически значимые различия р <0,05 между III и IV группами

Рис. 3Итраоперационная динамика ЧСС между группами

* статистически значимые различия р <0,05 между IV группой и I, II и Ш группами
В данной группе зафиксированы наибольшие значения по сравнению с новорожденными I ,II, III групп с момента начала оперативного вмешательства. Данное повышение, по-видимому, связано со смещением средостения в момент низведения кишечных петель и возможно, компенсаторным поддержанием сердечного выброса.

Показатели центральной гемодинамики у новорожденных I и II групп в предоперационном периоде соответствовали нормативным значениям. Колебания исследуемых показателей в течение операции не выходили за пределы допустимых значений и отражали стабильное течение анестезии на фоне проводимой инфузионной терапии.

Показатели центральной гемодинамики на первом этапе исследования у новорожденных с пороками развития ЖКТ (III группа) характеризовались относительно сниженными показателями сердечного выброса, обусловленными ранним периодом адаптации, патологическими потерями через желудочно-кишечный тракт, ургентностью патологии в отдельных случаях (табл. 10).

Таблица 10

Интраоперационная динамикапоказателей центральной гемодинамики у новорожденных III группы

Этапы	УО, мл	СИ, л/мин/м2	ОПС, дин/с/см-5	МОК, л/мин
I	2,7 [2,4; 3,1]	1,8 [1,7; 1,9]	10817 [9414;13146]	0,4 [0,3; 0,4]
II	2,5 [2,4; 3,7]	1,8 [1,7; 2,4]	9549 [9039;11413]	0,35 [0,3; 0,5]
III	2,9 [2,2; 2,9]	2,2 [1,5; 2,4]	11380 [7685;12612]	0,4 [0,3;0,4]
IV	2,3 [2,1;2;5]	1,8 [1,7; 1,8]	10610 [10033;12343]	0,36 [0,3; 0,4]
V	2,3 [2,2; 2,5]	1,8 [1,5; 1,7]	11870 [9487;13818]	0,3 [0,29;0,35 ]
VI	2,8 [2,6; 3,3]	1,9 [1,7; 2,3]	8119 [7920; 12641]	0,37 [0,3; 0,4]

-статистически значимых различий по сравнению с I этапом на остальных этапах не выявлено

Во время анестезии на этапах исследования отсутствовали статистически значимые различия в регистрируемых параметрах. Проводимый объем инфузионной терапии позволил поддерживать гемодинамические параметры на относительно стабильном уровне, несмотря на продолжающиеся интраоперационные потери жидкости.

Измерение параметров центральной гемодинамики из-за технических трудностей регистрации грудного импеданса в группе детей с пороками развития грудной полости проводилось на 3 этапах: I-до операции, II – после индукции, VI -в конце операции. В предоперационном периоде отмечены сниженные показатели УО, МОК на 30-40%, СИ на 30% и высокий уровень ОПС. На фоне проводимой инотропной поддержки и инфузионной терапии на этапах индукции и к концу оперативного вмешательства статистически значимых различий в показателях от исходного уровня не было выявлено. Низкий показатель сердечного индекса, возможно, был связан с легочной гипертензией, со снижением общего сечения легочных сосудов, сдавлением легочной паренхимы, высоким внутригрудным давлением.

Таким образом, в течение анестезии и оперативного вмешательства изменения в показателях гемодинамики находились в границах допустимых колебаний, связанных с этапами анестезии и особенностями оперативного вмешательства. Предоперационная подготовка, адекватный объем инфузионной терапии, своевременная коррекция интраоперационных потерь, инотропная поддержка, при наличии показаний, способствовали относительно плавному течению анестезии и стабильности гемодинамических параметров.

Для оценки влияния состава инфузионной терапии на гемореологические свойства крови нами проведен анализ изменений в системе гемостаза у новорожденных детей до и после операции в зависимости от характера переливаемых инфузионных растворов. Проведена оценка показателей тромбоэластограммы и прокоагулянтного звена при переливании кристаллоидных растворов и их сочетании с 6% ГЭК. Критериями исключения были новорожденные, которым в периоперационном периоде переливались компоненты крови. Учитывая изменения в системе гемостаза, в зависимости от суток жизни, исследование проведено у новорожденных I и II групп (7-10 сутки жизни на момент операции) и в группе детей с пороками развития ЖКТ (1-3 сутки жизни).

В предоперационном периоде показатели прокоагулянтного звена системы гемостаза у новорожденных с пороками развития мочевыделительной системы и объемными образованиями различной локализации по факторам, характеризующим внутренний и внешний механизм свертывания крови, соответствовали норме. При анализе тромбоэластограммы выявлено уменьшение показателя «r+k» на 34%, характеризующего процесс тромбопластинообразования и увеличение показателя ИТП на 16%, что свидетельствовало об умеренной хронометрической и структурной гиперкоагуляции. Содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РКМФ) зарегистрированы в 20% случаев. По данным Чупровой А.В. в первые часы после рождения у всех здоровых детей существенно повышается в плазме содержание РКМФ, которое в динамике прогрессивно увеличивается к 3-5 суткам жизни и к концу периода новорожденности становится нормальным. Данное явление рассматривается как биологическая закономерность и отражает процессы адаптации свойственные только периоду новорожденности

В послеоперационном период в группе детей, получавших только кристаллоидные растворы, отмечена сохраняющаяся наклонность крови к гиперкоагуляции по данным ТЭГ.

В группе детей, у которых в состав инфузионной терапии входил 6% ГЭК выявлено статистически значимое (р<0,05) снижение уровня фибриногена (по сравнению с группой, где переливались только кристаллоиды), не выходившее за пределы нормативных значений и нормализация индекса тромбодинамического потенциала. Уровень гематокрита статистически значимо снижался в обеих группах. В целом картина полученных результатов свидетельствовала об отсутствии выраженного потребления факторов свертывания крови и тенденцией крови к изокоагуляции .

При исследование прокоагулянтного звена системы гемостаза у новорожденных детей с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки перед оперативным вмешательством, по сравнению с показателями здоровых новорожденных первых суток жизни, было выявлено снижение активности факторов, составляющих внутренний и внешний механизм свертывания крови, на фоне хронометрической гиперкоагуляции. В развитии подобной картины разнонаправленных изменений не исключается роль основной патологии с воспалительными изменениями в стенке кишечника и недостаточным образованием витамина К, а также нарушением функции печени на фоне внутриуробно протекающего инфекционно процесса, которые выявлены по данным гемограммы и иммунограммы: все это предрасполагает к развитию тромбогеморрагических осложнении и ДВС-синдрому.

Всем новорожденным III группы на этапах предоперационной подготовки и во время операции переливался 6% ГЭК В раннем послеоперационном периоде выявлено незначительное уменьшение АЧТВ на 17% и снижение ПИ на 15% (данные статистически незначимы), по данным тромбоэластограммы отмечена нормализация параметров: статистически значимое снижение индекса тромбодинамического потенциала и уменьшение гиперкоагуляции. Отсутствие глубоких геморрагических нарушений после тяжелого стрессорного воздействия, каким является операционная травма, в периоде ранней адаптации, по-видимому, связано с проведением гемостатической терапии в интраоперационом периоде (витамин К₁, дицинон, ингибиторы протеолиза). Инфузия препарата 6% ГЭК способствовала уменьшению структурной и хронометрической гиперкоагуляции с тенденцией к изокоагуляции по данным ТЭГ.

Оценка адекватности анестезии по показателям вариабельности сердечного ритма и эндокринным функциям.

Оценка вариабельности сердечного ритма

Для оценки адекватности анестезии и регулирующего влияния вегетативной нервной системы на сердечный ритм, а также определения соотношения симпатических и парасимпатических воздействий на функцию синусового узла проведен анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) у 18 новорожденных. Из них 7 здоровых новорожденных ребенка с физиологическим течением раннего периода адаптации обследованы на 2 и 5 сутки жизни в динамике (контрольная группа). Основную группу составили 11 новорожденных детей с различной хирургической патологией (объемные образования различной локализации- 4 детей, пороки развития ЖКТ-3, пороки мочевыделительной системы - 4). При анализе полученных данных учитывали, что границы частотных LF- и HF- диапазонов у новорожденных и взрослых существенно различаются. Детальный спектральный анализ ВСР у новорожденных детей по записям, осуществленным на протяжении суток, показал, что в неонатальном периоде LF-диапазону соответствует интервал 0.025 – 0.3 Гц, HF-диапазону 0.3 – 1.0-1.5 Гц, который совпадает с частотой дыхания новорожденных (в пределах от 24 до 60 дыханий в мин.) (Нароган М.В., 2007). Мы приводим данные спектрального анализа, рассчитанные в стандартных частотных диапазонах (Баевский Р.М, 2001) для оценки динамики их изменений на разных этапах исследования. При корректировке диапазонов спектра ВСР с учетом возрастных норм, использование данных спектрального анализа у новорожденных для оценки эффективности анестезии представляется вполне обоснованным.

При анализе вариабельности сердечного ритма у здоровых новорожденнных контрольной группы от 2 суток к 5 суткам жизни выявлено повышение активности парасимпатической системы с увеличением показателей RMSSD, pNN50 и статистически значимым увеличением SDNN (табл. 11). Отмечено увеличение общей мощности спектра ВСР (ТР), отражающее повышение резервных возможностей регуляторных механизмов, без изменений отдельных компонентов спектра, и статистически значимое снижение стресс-индекса. Данные изменения характеризуют повышение активности автономной регуляции и ослабление доли влияния надсегментарных уровней управления с повышением адаптационных возможностей организма к концу периода ранней адаптации.
Таблица 11

Показатели ВСР у новорожденных детей контрольной группы

Анализ вариабельности сердечного ритма у новорожденнных c хирургической патологией до операции выявил снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с низкими значениями показателей RMSSD, pNN50, SDNN по сравнению со здоровыми новорожденными (данные статистически значимы); низкими показателями общей мощности спектра ВСР (ТР), без значимых различий в спектральных компонентах и высоким индексом напряжения (табл.12). Данные изменения говорят о снижении активности автономной регуляции и адаптационных резервов у новорожденных с хирургической патологией, проявляющиеся в уменьшении общей мощности спектра перед оперативным вмешательством по сравнению со здоровыми детьми.

Таким образом, новорожденные дети с хирургической патологией по сравнению со здоровыми детьми уже в предоперационом периоде имеют сравнительно повышенную активность симпатической нервной системы, что обуславливает напряженный режим работы большинства систем организма.
Таблица 12

Сравнительная характеристика ВСР между контрольной и основной группами

Интраоперационная динамика регистрируемых показателей у новорожденных детей основной группы

# статистически значимые различия <0,05 по сравнению c предыдущим этапом

Резкое нарастание стресс-индекса почти в 2 раза и снижение мощности спектра свидетельствует о значительном напряжении регуляторных систем. В течение основного этапа операции отмечено преобладание колебаний в диапазонах HF и ростом VLF к концу оперативного вмешательства при сниженной мощности низкочастотных колебаний (LF) и низких значений RMSSD, SDNN от дооперационного уровня с уменьшением индекса централизации, что говорит о дальнейшей активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и об усилении активности подкорковых вегетативных центров гипоталамо-гипофизарного уровня и коры головного мозга. Подобный характер изменений по данным Берсенева Е.Ю. с соавт (2008г.) является показателем достаточного уровня анестезии, а по динамике низкочастотных составляющих спектра (VLF) можно судить о глубине наркоза: резкое угнетение мощности LF, по сравнению с соседними диапазонами, на 1-1,5 минуты опережает развитие артериальной гипотензии. Однако, уровень индекса напряжения регуляторных систем (SI) на этих этапах в наших исследованиях характеризуется максимальными значениями, несмотря на проводимую анестезию, что, по-видимому, связано с мобилизацией защитных механизмов с повышенной активностью симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем. Через 2 часа после операции к моменту пробуждения и остаточного действия анестетиков, возможно, болевых реакций отмечен значительный рост LF компонента на фоне снижения высокочастотных колебаний (HF) при достаточно высоких значениях индекса напряжения.

Трудность объективной оценки хирургического стресса и адекватности анестезиологической защиты требует привлечения дополнительных средств объективного контроля. При неадекватной анестезиологической защите избыточная активация симпатоадреналовой системы может вызывать патологические нейро-гуморальные нарушения, которые в свою очередь инициируют серьезные сдвиги гомеостаза.

Заключение: исследование ВСР показало, что новорожденные с хирургической патологией имеют более высокое напряжение механизмов вегетативной регуляции кровообращения по сравнению со здоровыми детьми, что необходимо учитывать на этапах предоперационной подготовки, во время оперативных вмешательствах и использовании средств анестезии. Показатели вариабельности сердечного ритма, регистрируемые на всех этапах хирургического вмешательства у новорожденных с хирургической патологией, отражают критическое увеличение активности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, что не выявляется методами традиционного анестезиологического мониторинга (АД, ЧСС). Метод динамического анализа показателей вариабельности сердечного ритма и спектральных компонентов может быть использован в дополнение к обычным методам мониторинга для оценки уровня анестезиологической защиты и своевременной коррекции нарушенного гомеостаза.