Состояние эндокринного статуса при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

Для оценки функциональной зрелости желез внутренней секреции, реакции эндокринной системы на операционную травму, а также оценку адекватности проводимой анестезиологической защиты проводился динамический контроль ТТГ, Т_3, Т₄, кортизола и пролактина. Критериями исключения при исследовании эндокринных функций были операции при первичной пластике передней брюшной стенки и лапароскопические операции (данные представлены в соответствующем разделе.).Сравнение показателей гормонального статуса проводили с нормативными возрастными значениями, представленными в литературе (Avery G.B, 1999, Cloherty J.P, Eichennald E.C, Stark A.R., 2008) В предоперационном периоде у новорожденных с пороками развития мочевыделительной системы, исследуемые показатели соответствовали значениям нормы, за исключением уровня пролактина (табл.14).

Таблица 14

Показатели эндокринного статуса у новорожденных I группы

Очевидно, его повышенные концентрации отражали большую чувствительностью данного гормона к стрессу, что на данном этапе могло быть связано с процедурой пункции периферической вены и забором крови. Сразу после оперативного вмешательства у 7 новорожденных детей выявлено статистически значимое снижение уровня кортизола, тироксина и трийодтиронина.

Концентрация кортизола сразу после операции снижалась на 80% от исходного уровня. Через сутки после операции статистически значимых различий в показателях кортизола по сравнению с дооперационным уровнем не было выявлено, по уровням тироксина и трийодтиронина эти различия сохранялись. В содержании ТТГ видимых изменений не зарегистрировано. В условиях общей анестезии изменение концентрации тироксина не зависело от количества циркулирующего тиреотропного гормона. По уровню пролактина отмечено незначительное снижение в раннем послеоперационном периоде при достаточно высоких его концентрациях.

Реакция эндокринной системы на операцию и анестезию у новорожденных II группы имела однонаправленный характер, как и у больных с пороками развития мочевыделительной системы.

У новорожденных III группы в предоперационном периоде выявлены высокие концентрации тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина у всех новорожденных Ш группы (табл.15).

Таблица 15

Показатели эндокринного статуса у новорожденных III группы

Показат-ли	Норма 1-3 сутки	До операции Мe [Q1;Q2]	После операции Мe [Q1;Q2]	Р, (U-test)
ТТГ, мME/л	8 [1,0-17]	20,3 [14,8;27,0]	5,9[2,9; 6,8]	0,0007*
Т3, нмоль/л	>0,5	2,5 [1,9; 3,0]	0,9 [0,8; 1,0]	0,00008*
Т4, нмоль/л	>77	172 [165; 196]	100,5 [93,6; 117]	0,0003*
Кортизол, нмоль/л	55-304	384 [196; 588]	116 [53,5; 193,5]	0,006*
Пролактин, мМЕ/л	112-2454	3180 [3180; 4947]	2862 [1279; 3180]	0,1

* статистически значимые различия
Активация функции гипофизарно-тиреоидной оси, возможно, связана с охлаждением новорожденного ребенка после рождения. Забор анализов в данной группе проводился в основном в первые часы жизни ребенка. Уровень кортизола и пролактина также были выше нормативных значений, что характеризует активацию симпатоадреналовой, гипофизарно-надпочечникой системы в периоде ранней адаптации на фоне тяжелой хирургической патологии. Первые сутки послеоперационного периода характеризовались статистически значимым снижением уровней гормонов щитовидной железы почти на 50%, снижением концентрации кортизола на 65% и пролактина на 10%.

Уровень гормонов в предоперационном периоде у новорожденных IV группы соответствовал возрастной норме. Концентрация пролактина была выше нормативных значений, но ниже чем у новорожденных без торакальной патологии. Относительно низкие показатели пролактина и кортизола в предоперационном периоде, по-видимому, были связаны с седативной терапией и введением опиоидных аналгетиков при проведении ИВЛ, так как 80% исследуемых на эндокринный статус детей данной группы были новорожденные с диафрагмальными грыжами (табл. 16). В раннем послеоперационном периоде выявлено снижение концентрации ТТГ на 35%, пролактина на 32%, статистически значимое уменьшение гормонов щитовидной железы, незначительное возрастание уровня кортизола не выходящее за пределы нормативных значений в первые сутки после операции.

Таблица 16

Показатели эндокринного статуса у новорожденных IV группы

Таким образом, динамика гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина) имела одинаковую тенденцию во всех группах с достоверным снижением в послеоперационном периоде под влиянием анестетиков с возможным переходом периферического дейодирования Т₄ на альтернативный путь результатом которого является уменьшение Т₃ с повышением концентрации метаболически неактивного резервного Т3 (rT3), а также их активным потреблением и метаболизмом в тканях. Отсутствие изменений в уровне тиреотропного гормона гипофиза после оперативных вмешательств подтверждает литературные данные, о том что ни общая, ни регионарная анестезия, а также хирургический стресс не влияют на секрецию ТТГ и его плазменную концентрацию (Oymo T.,1983). Колебания в его уровне, в основном, зависят от суток жизни новорожденного ребенка. Высокие показатели тиреотропного гормона отмечены у новорожденных с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки, которым хирургическую коррекцию проводили в первые трое сутки жизни. Активацию функции гипофизарно-тиреоидной оси связывают с охлаждением ребенка после рождения и пиком концентрации ТТГ в течение 3-4 часов с последующим постепенным снижением его уровня к третьим суткам. Снижение кортизола в раннем послеоперационном периоде, возможно, свидетельствует об адекватности анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания, однако повышенный уровень пролактина говорит о напряженности адаптационных возможностей организма новорожденного ребенка и стресс-лимитирующей системы, что подтверждается результатами оценки вариабельности сердечного ритма.. В целом эндокринные реакции на операционную травму у обследованных детей соответствуют гормональным сдвигам у взрослых пациентов в ответ хирургическую травму, что характеризует зрелость и функциональную активность желез внутренней секреции у новорожденных детей.

Мероприятия по профилактике и уменьшению интраоперационных потерь путем конвекции, кондукции, испарения и радиации способствуют уменьшению послеоперационных осложнений и частоты метаболических сдвигов. Для профилактики интраоперационной гипотермии в работе использовался целый комплекс мероприятий для профилактики и уменьшения потерь тепла: (радиационный обогреватель, согревающий матрас, повышение температуры в операционной, полиэтиленовые пакеты на конечностях, подогрев дыхательной смеси, подогрев инфузионных растворов и растворов для промывания полостей, хирургическое непромокаемое белье, транспортировка в кювезе).

Для выявления разницы температурного статуса в зависимости от вида операции и патологии, нами проведен сравнительный анализ кожной и ректальной температур во время оперативного вмешательства у новорожденных во всех четырех группах (рис. 4,5).

Рис. 4 Интраоперационная температура кожи у новорожденных в четырех группах

Выявлено, что степень выраженности интраоперационных потерь тепла у новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки намного больше, чем в остальных группах детей (статистически значимые различия по сравнению с другими группами на всех этапах исследования). Это было связано со сроками оперативного вмешательства (первые часы и сутки раннего адаптационного периода), наличием в группе недоношенных детей с недостаточно развитой температурной регуляцией, характером патологии (потери жидкости и тепла с поверхности операционного поля и кишечных петель). Исходно низкие значения температуры кожи во всех группах к началу операции были связаны с быстрым охлаждением ребенка в период проведения индукции в анестезию, установления венозного доступа и укладки больного. Обогрев новорожденного в это время проводился радиационным обогревателем, что не препятствовало потерям тепла путем конвекции.

Рис. 5 Интраоперационная ректальная температура у новорожденных в четырех группах

Несмотря на весь комплекс мероприятий, направленных на уменьшение интраоперационных потерь тепла средняя температура кожи к середине оперативного вмешательства не превышала отметки 35,5°С в группе детей с пороками МВС, 35,0°С в группах детей с пороками грудной полости и объемными образованиями и 34,3°С у новорожденных детей с пороками ЖКТ. По ректальной температуре отмечалось ее планомерное снижение в среднем на 0,5°С от исходных значений.

В связи с этим была использована методика полного обвертывания новорожденного полиэтиленовой пленкой, включая голову, за исключением операционного поля. Для установления различий в используемых методах был проведен сравнительный анализ между группами (табл.17,18).

Контрольную группу составили новорожденные дети, у которых для предотвращения потерь тепла во время операции использовались полиэтиленовые пакеты на верхних и нижних конечностях. Основную группу - новорожденные дети, у которых применяли полиэтиленовую пленку, с полным обертыванием новорожденного ребенка.

Сравнительный анализ двух методов проводился у всех обследованных новорожденных детей. Представляем данные изменения температурной регуляции на примере третьей группы. Процентный состав недоношенных новорожденных составил: 20% (12 детей) в контрольной группе и 28% (9 детей) в основной группе.

Исходные значения температуры кожи в обеих группах характеризовались низкими показателями, обусловленными сроками оперативного вмешательства, характером патологии и быстрым охлаждением ребенка на этапах подготовки к операции . В течение всего периода оперативного вмешательства регистрировалось продолжающееся снижение температуры кожи в среднем на 1°С от исходных значений в контрольной группе и на 0,15-0,3°С в основной группе. Использование полиэтиленовой пленки приводило к меньшим потерям тепла и характеризовалось более высокими значениями температуры. Сравнительный анализ между группами выявил статистически значимые различия на 20, 40 и 60 минутах интраоперационного периода.

Таблица 17

Интраоперационная температура кожи у детей Ш группы

Этапы	Контрольная группа Me [UQ: LQ]	Основная группа Me [UQ: LQ]	P (U-test)
10 мин	34,5 [33,9;35,0]	34,8 [33,8;35,6]	0,564
20 мин	34,5 [33,9;35,0]	35,3 [34,1;35,7]	0,086*
30 мин	34,5 [34,0;35,1]	34,8 [33,8;35,5]	0,281
40 мин	34,3 [33,6;34,8]	35,0 [33,8;35,6]	0,069*
50 мин	34,3 [33,2;34,9]	34,7 [33,3;35,0]	0,614
60мин	34,0 [32,6;34,5]	34,8 [33,3;35,4]	0,0069*
70 мин	34,1 [32,6;34,5]	34,7 [33,3;34,7]	0,366
80 мин	33,7 [32,3; 34,2]	34,7 [33,8;35,6]	0,106
90 мин	33,2 [32,1;34,7]	34,3 [33,5;35,8]	0,260

Снижение ректальной температуры также было зарегистрировано в обеих группах. Однако, в основной группе, начиная с 40' до 70 минуты, отмечена ее стабилизация с последующим подъемом к концу оперативного вмешательства.

Таблица 18

Интраоперационная ректальная температура у детей Ш группы

Низкие значения ректальной температуры (35,5°С) являются пороговыми и приводят к запуску вазоконстрикторного эффекта, направленного на предупреждение дальнейшего снижения температуры, что свидетельствует о сохраненной регуляции температуры в условиях общей анестезии. Это подтверждается наличием линейной корреляционной зависимости между ректальной температурой и температурой кожи выявленные практически на всех этапах исследования температурного статуса в обеих группах (табл. 19,20).

Таблица 19

Интраоперационная зависимость ректальной температуры и температуры кожи

в контрольной группе

Тк/Трек	10	20	30	40	50	60	70	80	90
r	0,49	0,55	0,64	0,83	0,73	0,68	0,63	0,73	0,90
p	0,0009*	0,0001	0,00001*	0,000001*	0,00003*	0,001*	0,04*	0,03*	0,03*

* статистически значимые различия

Таблица 20

Интраоперационная зависимость ректальной температуры и температуры кожи в основной группе

Тк/Трек	10	20	30	40	50	60	70	80	90
r	0,56	0,59	0,53	0,35	0,65	0,62	0,84	0,94	0,73
p	0,007*	0,004*	0,02*	0,15	0,04*	0,05*	0,01*	0,01*	0,26

* статистически значимые различия
Учитывая, влияние гипотермии на метаболические процессы нами проводился анализ кислотно-основного состояния и динамики глюкозы в периооперационнонном периоде между группами. Статистически значимых различий выявлено не было, исследуемые показатели не превышали нормативных колебаний. В группах детей с пороками МВС (I группа), объемными образования различной локализации (II группа) и при пороках развития грудной полости (IV группа) регистрировались идентичные изменения по кожной и ректальной температуре при сравнении двух методов профилактики гипотермии.

Проведенные нами исследования по сравнительному анализу двух способов по уменьшению потерь тепла во время операции с использованием пакетов на конечностях и полного обвертывания новорожденного полиэтиленовой пленкой, продемонстрировали преимущества последнего метода. Незначительный градиент в температуре (в среднем 0,5°С), выявил статистически значимые различия между подгруппами. Учитывая, что потери с поверхности тела составляют только 17% по сравнению с конечностями (50%), применение пакетов также существенно уменьшало критическое падение температуры (Sessler D.I., 1991). Но необходимо помнить, что наибольшая теплоотдача осуществляется с поверхности головы (20%), а охлаждение лицевой части приводит к повышению потребностей в кислороде на 23% у доношенных и на 36% у недоношенных новорожденных (Sinclair J.C.,1972; Lyons B, Talor A, 1996). Поэтому максимально полная изоляция новорожденного от окружающей среды термоизоляционными пленками, способствует согреванию поверхности тела, приводит к вазодилатации и увеличивает температуру периферического отсека с достижением температуры приближающейся к центральной. Снижение объема энергии, передаваемой из центра на периферию после индукции анестезии приводит к возрастанию температуры ядра. В исследуемых нами группах с применением пакетов на конечностях чаще происходит перераспределение тепла от центра к периферии при низкой кожной температуре со снижением центральной температуры. Также, по возможности, необходимо поддерживать оптимальную температуру в операционной, так как высокий температурный градиент между кожей и окружающей средой, а также появление мышечной дрожи у новорожденных при ректальной температуре 35°С-35,5°С повышает потребность в кислороде и приводит к гиперпродукции СО₂ в послеоперационном периоде. Это особенно важно у новорожденных с пороками развития легочной ткани, диафрагмальными грыжами и у детей с гемодинамическими нарушениями.

При исследовании влияния ингаляционных анестетиков на температурную регуляцию было выявлено, что в группе детей, у которых проводилась многокомпонентная анестезия с использованием севофлюрана температура статистически значимо была ниже на 0,5-0,6°С по кожной температуре и на 0,3-0,4°С по ректальной температуре практически на всех этапах ее регистрации, по сравнению с детьми, у которых проводилась тотальная внутривенная анестезия (различия статистически значимы р<0,05). Это, по-видимому, было связано с подавлением недрожательного термогенеза в клетках бурого жира под действием ингаляционных анестетиков.

Таким образом, большую роль в интраоперационной потере тепла играет характер патологии и вид хирургического вмешательства. Степень выраженности интраоперационных потерь тепла у новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки с поверхности операционного поля и кишечных петель намного больше, чем в группах детей с другой патологией. Это требует проведения своевременных мер по профилактике и уменьшению потерь, путем увеличения объема инфузионной терапии и согревания всех растворов, в том числе и растворов для санации брюшной полости. Также необходимо помнить о постоянном мониторинге температурного статуса, что особенно актуально при проведении анестезии с использованием ингаляционных анестетиков. Применение полиэтиленовой пленки в комплексе с другими мероприятиями способствует снижению процента непреднамеренной центральной гипотермии у новорожденных при хирургических вмешательствах.