Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік

Денсаулық сақтау және әлеуметтік

даму министрінің

___________

№______ бұйрығына

1-қосымша

Ауданның коды __________________

Қазақстан Республикасы
Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің

_________________ бойынша департаменті

мекенжайында тұратын

азамат (ша) __________________________________________________________

(тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) толық)

Менің жеке зейнетақы шотым _________________________________________

Менің ЖСН _________________________________________________________

Жеке басын куәландыратын құжаттың деректері:

№ _____________________________

Кім берді _________________ Берілген күні _________________________
Инфляция деңгейін ескере отырып, маған

____________________________________________________________________

міндетті зейнетақы жарналарының, міндетті кәсіптік зейнетақы

жарналарының (жарналар түрін көрсету қажет)

Ұсынылған құжаттардың түпнұсқалылығы үшін жауапты боламын.

Бірыңғай жинақтаушы зейнетақы қорындағы жеке зейнетақы шотының болуы және ________________________________________ міндетті зейнетақы жарналарының, міндетті кәсіптік зейнетақы жарналарының (жарналар түрін көрсету қажет) есебінен зейнетақы жинақтарының сомалары туралы мәліметтерді сұратуды өтінемін.

Инфляция деңгейін ескере отырып, ____________________________________________________________________

(міндетті зейнетақы жарналарының, міндетті кәсіптік зейнетақы жарналарының (жарналар түрін көрсету қажет) сомасы мен зейнетақы жинақтарының сомасы арасындағы айырма төлемін тағайындауға қажетті менің дербес деректерімді жинауға және өңдеуге келісім беремін.

Инфляция деңгейін ескере отырып, ____________________________________________________________________

(міндетті зейнетақы жарналарының, міндетті кәсіптік зейнетақы жарналарының (жарналар түрін көрсету қажет) сомасы мен зейнетақы жинақтарының сомасы арасындағы айырма төлемін тағайындау туралы (тағайындаудан бас тарту туралы) шешім қабылдау жөнінде ұялы телефонға sms-хабар жіберу арқылы хабарлауға келісім беремін.
Өтініш берушінің байланыс деректері:

үй телефоны _________ ұялы телефоны ____________ E-mail ____________

Өтініш берген күні___________________

Өтініш берушінің қолы _______________

Азамат (ша) ________________________________________________ өтініші

20___ ж. «___» № ____________ қабылданды,

құжаттарды қабылдаған адамның тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), лауазымы және қолы: ________
Өтінішке қоса берілген құжаттардың тізбесі:

Р/с №	Құжаттың атауы	Құжаттағы парақтардың саны	Ескертпе

---------------------------------------------------------------------

(қию сызығы)

Азамат (ша) __________________ өтініші № ___________ болып тіркелді.

Құжаттарды қабылдаған күн _____________________