Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қарағанды мемлекеттік медицина академиясы


Облитерленуші тромбангиитті емдеу



бет7/7
Дата01.07.2016
өлшемі1.46 Mb.
1   2   3   4   5   6   7

Облитерленуші тромбангиитті емдеу
Облитерленуші тромбангииттің консервативтік емі нақты ұсыныс ала алған жоқ. Қазіргі кезде әртүрлі емдеу үлгілері игеріліп іске асып жатыр. Жалғыз қатал ұсынылатын шара темекі шегуді қою.

Емдеу әдістерінің жаңа нәтижелі түрлері іске асырылып жатыр. Простогландиннің аналогы илопрост (Iloprost) атты дәріні вена арқылы енгізу жақсы нәтиже көрсеткен. Науқастардың созылмалы артериалық жетіспеушілік клиникасы жақсарады, ампутацияға дәлел көрсеткіш төмендейді. Дәрінің келеңсіз жері оның қымбаттығы.

Jnser авторлар бірлестігімен вазотрофикалық жарасы және қатерлі ишемиясы бар науқастарды тамырдың эндотелиальдық өсу факторының генін бұлшық етке енгізу арқылы емдеп жақсы нәтиже алғандары туралы хабарлады.

Тромболитикалық терапияны қолдану ұсынылған дегенмен емдеу нәтижелері әлі нақтылы қорытынды жасауға келмейді.

Консервативті емдеу

Облитерленуші тромбангиитпен зардап шегетін науқастарға аурудың асқынуының алдын алу үшін ұсыналатын ем шаралары:



  • Антиагреганттар қабылдау; ТромбАСС , плавикс

  • Жайлы аяқ киім кию

  • Ірінді асқынулардың алдын алу үшін

  • Аяқ-қол жарақаттарын уақытында және кешенді емдеу

  • Суыққа шалдығудан сақтану

  • Тамырлар спазмын тудыратын дәрілерден алшақ болу

Аурудың I-(спастикалық) кезенінде амбулаториялық ем жүргізіледі, оған кіретіндері: анти және дезагреганттар (аспирин, тромбАСС, плавикс);

Спазмолитиктер(но-шпа);

Седативті препараттар;

Физиоемдеу

Бейарнамалы қабынуға қарсы препараттарды ауру қайталанғанда беріледі.

Аурудың II-кезінде (облитерленуші) стационарлық консервативтік емді кешенді зерттеумен үйлестіреді. Аяқ-қол нақ айналысып жақсарту үшін ангиотроптық терапия жүргізіледі. Ангиотроптық емдеу кешені облитерленуші атеросклерозды емдеумен сәйкес келеді, оған кіретіні:



  1. дезагреганттар (курантил)

  2. қанның реологиялық қасиетін жақсартатын препараттар (реополиглюкин, декстран);

  3. микроциркуляцияны жақсартатын препараттар (вазопростан, трентал);

  4. перифериялық қан айналысын жақсартатын препараттар (никотин қышқылы);

  5. гипербариялық оксигендеу (ГБО)

  6. артериалдық тромбоз белгілері болғанда антикоагулянттық терапия.

Әдетті емдеу курсы 10 күн. Вазопростанды өз бетімен тағайындауға болады.

Аурудың III-кезенінде стационарлық ем жүргізіледі, оған кіретіндері:



  1. кешенді ангиотроптық терапия;

  1. жергілікті ем: некрозданған тінді кесу, трофикалық жараларды антисептиктермен баптау, физиотерапия жүргізу (ультрадыбыс)

  2. ауру басатын дәрілер

Аурудың IV-(гангреноздық ) кезеңіне айқын қабыну –интоксикалық синдром, сепсис тән болады. Осыған арай жоғарыда келтірілген емдерге қоса дезинтоксикалық терапия, экстракорпоральдық детоксикация әдісімен бірге жүргізіледі, антибиотиктерапия тағайындалады. Ылғалды гангрена дамығанда ампутация жасалады.
Хирургиялық ем

Хирургиялық емдеу әдістері

Артерияның жайылмалы зақымдалуы, зақымдалған жер аяқ-қол артерия жүйесінің төменгі бөлісінде орналасуынан реконструктивтік операция сирек жасалады, тек ыңғайлы жағдайлар: зақымдалу сегментті сипат алса, тамырдың дистальдық бөлігінде анастомоз салуға зақымдалмаған болғанда.

Облитерленуші тромбангиитті басқа хирургиялық емдеуге

кіретіндері:



  • белдік симпатэктомия (облитерленуші атеросклероздың хирургиялық емін қара);

  • жұлын қоздырғышын (стимулятор) имплантанттау

  • оментопластика.

Белдік симпатэктомияны 1924 жылы Diez ұсынған. Операцияның негізінде 2-3 белдік симпатикалық түйіндерді алып тастау жатыр. Ол ангиоспазмды болдырмайды, коллатеральдық қан айналысын жақсартады. Операция аяқ артерияларының дистальдық сегменттері зақымдалуын емдеуге ұсынылған. Қазіргі кезде бұл операция зақымдалу көлемі үлкен болғандықтан, қан айналысының жақсаруы уақытша ғана болғандықтан жасалмайды. Шалғай кезеңде операция нәтижесі жоғалып кетеді.

Жұлын қоздырғышын имплантанттау және оментопластика хирургиялық емнің негізгісі деп айтуға болмайды.

Егер аяқ-қолда тұрақты қатерлі ишемия дамыса үнемі ауру синдромы болғанда, жұмсақ тіндердің некрозы мен трофикалық жаралар, гангрена болса ампутация жасалады.

Болжау

Науқастардың темекі қойған тобының 94%-ында жүйелі амбулаторлық бақылау және ем жүргізгенде аяқ-қол ампутациясынан алып қалу мүмкіншілігі болады.

Науқастардың темекі тартуды жалғастырған тобында 7-8 жыл ішінде 43 %-ында ампутация жасауға мәжбүр болады. Ампутацияны қайталап жасау, екі аяққа бірдей жасау онша сирек кездеспейді (Eric J Hanly, 2008).
ТЕСТТІК СҰРАҚТАР
1. Облитерленуші атеросклероздың дамуына негізгі қауіпті факторды атаңыз:

A) темекі тарту (шегу)

B) гиперлипидемия

C) артық салмақ

D) қант диабеті

E) артериялық гипертензия


2. Аяқ артерияларының жіңішкеріп (стенозданған) зақымдалуы қай жерде жиі орналасады:

A) тақым


B) сан-тақым

C) мықын


D) аорта-мықын

E) балтыр артерияларында


3. Аяқ тамырларының облитерленуші атеросклерозы болғанда негізгі клиникалық симптомы болатыны:

A) жүрістің өзгеруі (үйрек жүріс)

B) ауыспалы ақсақтық

C) балтырдың төменгі 1/3 бөлігінде жара пайда болуы

D) артрогендік контрактура

E) аяқтың ауқымды ісінуі


4. Ауру II кезеңін III кезеңнен айыратын ишемия симптомын атаңыз:

A) ауыспалы ақсақтық

B) тоңазу, аяқтың сууы

C) науқас аяғын төсектен жерге түсіріп ұйықтайды

D) І саусақтың некрозы

E) балтырдың төменгі 1/3-нде жара болуы


5. Аурудың IV кезеңіне тән болатыны:

A) тоңазу, аяқтың сууы, бунақ саусақтарының көгеруі

B) ауыспалы ақсақтық

C) бунақ саусақтарының некрозы

D) бұлшық еттердің атрофиясы

E) лимфангиит


6. 56 жастағы науқастың соңғы жылы аяқ терісінің бозарғаны, ауыспалы ақсақтық 100м кейін. Қарағанда: аяқ бозарған, сипағанда суық, бунақтың сыртындағы тамыр соқпайды. Қандай диагноз қоясыз:

A) облитерленуші атеросклероз

B) беткейлі сан артериясының тромбоэмболиясы

C) диабеттік макромикроангиопатия

D) сан артериясының жарақаттануы

E) қалыптасып келе жатқан аневризма


7. 45 жастағы әйел 10 жыл бойы қант диабетімен зардап шегеді. Соңғы айларда тоңазу сезімі, парестезия, бунақ саусақтарының жансыздануы. Жергілікті өзгерістер: сипап көргенде аяқ суық, тамыр соғуы білінбейді, бунақтың сыртында I-II саусақта трофикалық жара. Сіз қоятын диагноз:

A) облитерленуші атеросклероз

B) беткейлі сан артериясының тромбоэмболиясы

C) диабеттік макромикроангиопатия

D) сан артериясының жарақаттануы

E) қалыптасып келе жатқан жалған аневризма


8. Атеросклероздың I кезеңіне келесі өзгерістер сай болады:

A) аорта мен артерияларда өзгермеген интимада сирек липидтік дақтар және жолақтар табылады

B) интимада айқын липоидоздан басқа сирек кездесетін ұсақ фиброзды және атероматозды қатпарлар байқалады

C) толқын тәрізді қалыңдаған және үсті өзгерген интимада көптеген ұсақ және үлкен бір-бірімен қосылып жатқан фиброздық және атероматоздық қатпарлар, атерокальциноз болуы

D) қалыңдаған және үсті өзгерген бүдірлеген интимада көптеген фиброздық және атероматоздық қатпарлар кальцинозмен, жиі жара пайда болады

E) қабырғалық орналасқан тромбалық масса


9. Атеросклероздың II кезеңіне келесі өзгерістер сай болады:

A) аорта мен артерияларда өзгермеген интимада сирек липидтік дақтар және жолақтар табылады

B) интимада айқын липоидоздан басқа сирек кездесетін ұсақ фиброзды және атероматозды қатпарлар байқалады

C) толқын тәрізді қалыңдаған және үсті өзгерген интимада көптеген ұсақ және үлкен бір-бірімен қосылып жатқан фиброздық және атероматоздық қатпарлар, атерокальциноз болуы

D) қалыңдаған және үсті өзгерген бүдірлеген интимада көптеген фиброздық және атероматоздық қатпарлар кальцинозмен, жиі жара пайда болады

E) қабырғалық орналасқан тромбалық масса


10. Атеросклероздың IІI кезеңіне келесі өзгерістер сай болады:

A) аорта мен артерияларда өзгермеген интимада сирек липидтік дақтар және жолақтар табылады

B) интимада айқын липоидоздан басқа сирек кездесетін ұсақ фиброзды және атероматозды қатпарлар байқалады

C) толқын тәрізді қалыңдаған және үсті өзгерген интимада көптеген ұсақ және үлкен бір-бірімен қосылып жатқан фиброздық және атероматоздық қатпарлар, атерокальциноз болуы

D) қалыңдаған және үсті өзгерген бүдірлеген интимада көптеген фиброздық және атероматоздық қатпарлар кальцинозмен, жиі жара пайда болады

E) қабырғалық орналасқан тромбалық масса


11. Атеросклероздың IV кезеңіне келесі өзгерістер сай болады:

A) аорта мен артерияларда өзгермеген интимада сирек липидтік дақтар және жолақтар табылады

B) интимада айқын липоидоздан басқа сирек кездесетін ұсақ фиброзды және атероматозды қатпарлар байқалады

C) толқын тәрізді қалыңдаған және үсті өзгерген интимада көптеген ұсақ және үлкен бір-бірімен қосылып жатқан фиброздық және атероматоздық қатпарлар, атерокальциноз болуы

D) қалыңдаған және үсті өзгерген бүдірлеген интимада көптеген фиброздық және атероматоздық қатпарлар кальцинозмен, жиі жара пайда болады

E) қабырғалық орналасқан тромбалық масса


12. Қозғалыссыз күйде ауырсыну пайда болады, аурусыз 25—50 м-ге ғана жүре алады, тері айқын бозарған, жарақаттану шамалы, аяқтың қажалуы жарық және жазылмайтын ауырсынатын жара пайда болуына әкеліп соғады. Бұл айтылғандар сай келеді:

A) созылмалы артерия жетіспеушілігінің І кезеңі

B) созылмалы артерия жетіспеушілігінің IIА кезеңі

C) созылмалы артерия жетіспеушілігінің IIБ кезеңі

D) созылмалы артерия жетіспеушілігінің III кезеңі

E) созылмалы артерия жетіспеушілігінің IV кезеңі


13. Тұрақты ауырсыну, пайда болған жаралар кір тәрізді сұр жамылғымен, грануляциялар жоқ, маңайында қабыну өзгерістері бар. Гангрена ылғалды түрде. Бұл айтылғандар сай келеді:

A) созылмалы артерия жетіспеушілігінің І кезеңіне

B) созылмалы артерия жетіспеушілігінің IIА кезеңіне

C) созылмалы артерия жетіспеушілігінің IIБ кезеңіне

D) созылмалы артерия жетіспеушілігінің III кезеңіне

E) созылмалы артерия жетіспеушілігінің IV кезеңіне


14. Профундопластика – артериялардың облитерленуші ауруларын операциямен емдеу әдісі, оған кіретіні:

A) артерия қуысын ашып атероматоздық интимасымен бірге алып тастау

B) терең сан артериясының өткізгіштігін қалыпқа келтіру

C) әртүрлі артериялық бассейндер арасына анастомоз салу

D) аорта-сандық шунттау

E) мықын артериясының эндоваскулярлы баллонды дилатациясы


15. Эндартерэктомия — облитерленуші ауруларды операция жасап емдеу әдісі:

A) артерия қуысын ашып атероматоздық интимасымен бірге алып тастау

B) терең сан артериясының өткізгіштігін қалыпқа келтіру

C) әртүрлі артериялық бассейндер арасына анастомоз салу

D) аорта-сандық шунттау

E) мықын артериясының эндоваскулярлы баллонды дилатациясы


16. Облитерленуші тромбангиитте басым көбінде зақымдалатыны:

A) аорта доғасы

B) бүйректер артериялары

C) ұйқы артериялары

D) аорта бифуркациясы

E) балтыр және бунақ артериялары


17. Облитерленуші тромбангиит жиі кездесетін науқастар тобы:

A) семіздігі бар науқастар

B) қант диабеті бар науқастар

C) егде және кәрі жастағы науқастар

D) жас және орта жастағы, темекі тартатын науқастар

E) әйелдер


18. Артерияларға реконструктивті операция жасалғаннан кейін антикоагулянттық терапия жүргізгенде қанның ұю уақытын қай деңгейде ұстау қажет:

A) 5 минут

B) 10 минут

C) 20 минут

D) 3 минут

E) 1 сағат


19. Антикаогулянттық терапия жүргізу үшін қандай препараттар қолданылады:

A) гепарин, фраксипарин, клексан

B) пентосифиллин, плавикс

C) вазопростан

D) цефалоспориндер

E) курантил, клопидогрель


20. Созылмалы артериялық жетімсіздік болғанда аяқ қан айналысын жақсартуға арналған негізгі шаралардың бірі:

A) операция жасап емдеу

B) антилипидтік препараттарды қабылдау

C) гипербариялық оксигендеу

D) дезагрегаттарды (плавикс, тромбо-АСС) қабылдау

E) емдеу физкультура


21. Артериялардың тарылуы болғанда ишемияның үдеуіне негізгі фактор болатыны:

A) қан ағысының сызықтық жылдамдығының азаюы

B) қан ағысының көлемдік жылдамдығының азаюы

C) ИТИ-інің 120% жоғарылауы

D) РФМК деңгейінің жоғарылауы

E) фибриноген деңгейінің 1,8 г/л төмендеуі


22. Иық-тобық индексінің (ИТИ) қалыптағы көрсеткіші теңеледі:

A) 0,1-0,2

B) 120 да 70

C) 3,3-5,5

D) 65-85

E) 0,8-0,9


23. Ауыспалы ақсақтық сипатталады:

A) «аяқты аяқтың үстіне» салып отырғанда ауру пайда болуы

B) аяқ ауруының таңертең пайда болып кешке басылуы

C) аяқ ауруының ұзақ уақыт түрегеліп жүргенде және тоқтаған кезде басылуы

D) аяқ ауруының жүргенде пайда болуы және тоқтаған кезде бәсеңдеуі немесе басылуы

E) аяқ ауруының себепсіз пайда болып өзінен-өзі басылуы


24. Сыртқы мықын артериясы толық бекітілгенде сан артериясына аускультация жасағанда естілетіні:

A) стеноздық шу

B) диастолалық шу

C) тұрақты үрлеме шуы

D) ештеңе естілмейді

E) крепитация


25. Сан артериясының төменгі үштен бірінде атеросклероздық стеноз болғанда анықталатыны:

A) тақым артериясы соғуының бәсеңдеуі, жүрген кезде бөксе тұсының ауруы

B) тақым артериясы соғуының бәсеңдеуі, тақым артериясы үстінен стеноздық шудың болуы, жүрген кезде балтырдың ауруы

C) бунақ сырты артериясы соғуының нашарлауы, сыртқы тобық сыртының некрозы, тырнақтағы капиллярлық реакцияның саябырлануы

D) бунақ терісінің цианозы (көгеруі), теріастылық веноздық суреттің күшеюі,балтырдың төменгі үштен бір бөлігінің медиальды бөлігінде трофикалық жара

E) балтыр мен бунақтың толық ісінуі, бунақ терісінің цианозы (көгеруі), бунақ сырты артериясының бәсеңдеуі


26. Аорта бифуркациясы мен жалпы мықын артериясының стенозы болғанда байқалатыны:

A) сан артериясы соғуының бәсеңдеуі, жүргенде бөксе тұсының ауруы, кіндік тұсынан аускультация жасағанда стеноздық шудың естілуі

B) тақым артериясы соғуының бәсеңдеуі, тақым артериясының үстінде стеноздық шу, жүргенде балтырдың ауруы

C) бунақ сырты артериясы соғуының бәсеңдеуі, сыртқы тобық тұсындағы терінің некрозы, тырнақтағы капиллярлық реакцияның саябырлануы

D) бунақ терісінің цианозы, теріастылық веналық суреттің айқындалуы, балтырдың төменгі бөлігінің іш жағындағы трофикалық жара

E) балтыр мен бунақтың толық ісінуі, бунақ терісінің цианозы, бунақ сырты артериясы соғуының бәсеңдеуі


27. Шунттау дегеніміз:

A) артерия қуысына стент қою

B) артерияның эндоваскулярлық баллондық дилатация

C) зақымдалған сегментті айналып қан ағысының арнасын жасау

D) зақымдалған сегментті кесіп оны протезбен алмастыру

E) артерия қабырғасына аутовеноздық ангиопластика жасау


28. Сан-балтырлық шунттау үшін жиі қолданылады:

A) синтетикалық трансплантат

B) аутовеноздық трансплантат

C) үлкен балтыр артериясына баллондық дилататор енгізу

D) үлкен балтыр артериясына сан артериясы арқылы стент қою

E) үлкен балтыр артериясынан сан артериясы арқылы тромбоэмболэкстракциясын жасау


29. Аорта-сандық шунттау үшін жиі қолданылатыны

A) синтетикалық трансплантат

B) аутовеноздық трансплантат

C) үлкен балтыр артериясына баллондық дилататор енгізу

D) үлкен балтыр артериясына сан артериясы арқылы стент қою

E) үлкен балтыр артериясынан сан артериясы арқылы тромбоэмболэкстракциясын жасау


30. Жалпы сан артериясының атеросклероздық стенозы туралы жасалған операциядан кейін (эндартерэктомия жасалған) жараның іріңдегені байқалды және жалпы сан артериясынан арозивті қан кету байқалды. Төменгі емдеу тактикасын қайсысын таңдап алу керек?

A) сан артериясын жарадан тыс байлап, экстраанатомиялық шунттау, іріңді жараны тазалау (санациялау)

B) жараны антисептиктермен баптап сан-сандық шунтты тазарған жарада және қан ағып тұрған жерден төмен сау

C) жараны антисептиктермен баптау, зақымдалған сан артериясының сегментін резекциялап, оны протезбен алмастыру

D) сан артериясын қан ағып тұрған жерден жоғары және төмен байлау

E) жараны тазалап жараның ішінде сан артериясын байлау, экстраанатомиялық шунт салу



Жауаптар эталоны

1 -

А

2 -

D

3 -

B

4 -

C

5 -

C

6 -

А

7 -

C

8 -

А

9 -

B

10 -

C

11 -

D

12 -

D

13 -

E

14 -

B

15 -

А

16 -

E

17 -

D

18 -

B

19 -

А

20 -

E

21-

B

22-

E

23-

D

24-

D

25-

B

26-

А

27-

C

28-

B

29-

А

30-

А


ӘДЕБИЕТТЕР


  1. Бураковский С.С., Бокерия В.С. Сердечно-сосудистая хирургия. - Москва: Медицина, 1989. -752 с.

  2. Гришин Н.Н., Савченко А.Н. Клиническая ангиология и ангиохирургия. – Минск: Высшая Школа, 1981. - Ч.2. –215 с.

  3. Евдокимов А.Г, Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен: справочное руководство для практического врача. – Москва: Советский спорт, 2001. – 256 с.

  4. Князев М.Д., Белорусов О.С., Савченко А.И. Хирургия аорто-подвздошных окклюзии. - Минск, 1980. –255 с.

  5. Лепнер Ч.Р. Повторные реконструктивные операции у больных с окклюзирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей: дисс. канд. мед. наук. – Тарту, 1986. –189 с.

  6. Мамышев Н.Н., Алексеев А.А., Чирков В.Н. и др. Профилактика, диагностика и лечение ранних осложнений после реконструктивных операций на брюшной аорте и подвздошных артериях //Вестник хирургии. –1990. -№ 10. –С.99-102.

  7. Петровский Б.В. Прогресс современной ангиохирургии //Хирургия. –1991. -№ 1. –С.12.

  8. Покровский А.В. Клиническая ангиология. – Москва: Медицина, 1979. -365 с.

  9. Ратнер Г.Л. Хирургия сосудов. – Куйбышев, 1974. -210 с.

  10. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. - Киев, 1979. - 384 с.

  11. Щеглов В.И., Хорев Г.Н. Ранние специфические осложнения в реконструктивной хирургии аорты и магистральных артерий //Вестник хирургии. – 1987. -№ 9. –С.63-65.

  12. Davies A. and Brophy C. Vascular Surgery. -Springer, 2006. -266 p.

  13. Holden A. Angioplasty and stenting iliac arteries in ambulatory patients //Endovascular today. –№ 7-8. 2004

  14. Hanly E., Meireles O., Carpenter M., Cohn J., Peyton B. Buerger Disease (Thromboangiitis Obliterans). http://www.emedicine.com/med/topic253.htm

  15. Eldridge JE, Hossack KF. Cardiology. -1987. -74:236 – 40 p.

  16. Gardner AW, Poehlman ET: Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. – JAMA, 1995. -№ 274(12) –P. 80

  17. Lopez Rowe V. Peripheral Arterial Occlusive Disease. http://www.emedicine.com/med/topic391.htm

  18. McIntyre K. Aortoiliac Occlusive Disease. http://www.emedicine.com/med/topic2759.htm

  19. Stillman R. Infrainguinal Occlusive Disease. - http://www.emedicine.com/med/topic2719.htm

  20. Collaborative hypertext of radiology. - http://chorus.rad.mcw.edu/doc/00394.html

  21. American journal of roentgenology. - http://www.ajronline.org/cgi/content/full/183/1/113/

  22. Medical Gross Anatomy Radiology Images. -The University of Michigan, 2000. - http://anatomy.med.umich.edu/radiology/xray/femoral_artery_occlusion.html

  23. French Council of the Teachers of Radiology (CERF). Cardiovascular Cases. - http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/iconocerf/VA/VA

  24. Weitz J.I., Byrne J., Clagett G.P. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review //Circulation. -1996. -Dec 1, 94(11):3026. –P. 49


Мазмұны


Шартты қысқарту тізімі

3

Алғысөз

4

Аяқ артериялары ауруларының семиотикасы

5

Аяқ артерияларының ауруы бар науқастарды зерттеу әдістері

7

Аяқтың созылмалы артериялық жетімсіздігі

14

Аяқ артерияларының облитерленуші атеросклерозы

26

Аяқ артерияларының облитерленуші атеросклерозын емдеу

38

Аяқ артерияларының облитерленуші атеросклерозын хирургиялық емдеу

47

Облитерленуші тромбангиит

60

Облитерленуші тромбангиитті емдеу

70

Тесттік сұрақтар

73

Жауаптар эталоны

79

Әдебиеттер

80

ҚММА-баспаханасында басып шығарылды

Қарағанды қаласы, Гоголь көшесі - 40

Көлемі 5.2 баспа табақ



100 дана



Каталог: irbis64r 11 -> books -> %D0%AD%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F %D0%B1%D0%B8%D0%B1%D0%BB%D0%B8%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%BA%D0%B0 %D0%9F%D0%91%D0%94 -> %D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE %D0%B2%D1%8B%D0%BF%D1%83%D1%89%D0%B5%D0%BD
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE %D0%B2%D1%8B%D0%BF%D1%83%D1%89%D0%B5%D0%BD -> Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қарағанды мемлекеттік медицина академиясы баймұхамбетов М. А. Медешова А. Т. Фармакогнозия пәні бойынша таңдамалы дәрістер жинағы
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE %D0%B2%D1%8B%D0%BF%D1%83%D1%89%D0%B5%D0%BD -> КӘсіби аурулар бойынша дәрістер курсы (ОҚУ-Әдістемелік қҰралы )
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE %D0%B2%D1%8B%D0%BF%D1%83%D1%89%D0%B5%D0%BD -> Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қаз мма жоғары және жоо-нан кейінгі мамандықтар бойынша білім беру оқу-әдістемелік секциясы
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE %D0%B2%D1%8B%D0%BF%D1%83%D1%89%D0%B5%D0%BD -> Қазақстан республикасы денсаулық сақтау министірлігі қарағанды мемлекеттік медицина академиясы
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE %D0%B2%D1%8B%D0%BF%D1%83%D1%89%D0%B5%D0%BD -> Жаугашева с. К. Пивень л. И. Асмагамбетова м. Т. Дилдабекова н. Т
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE %D0%B2%D1%8B%D0%BF%D1%83%D1%89%D0%B5%D0%BD -> Қазақстан республикасыныњ денсаулық сақтау министрлігі қараѓанды мемлекеттік медицина академиясы абдакаликов м. К., Зинин а. М., Джубаналиев е. З
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE %D0%B2%D1%8B%D0%BF%D1%83%D1%89%D0%B5%D0%BD -> Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрліп қазақ мма жанындағЫ Қр меджоо оқУ-Әдістемелік секциясы қарағанды мемлекеттік медицина академиясы
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE %D0%B2%D1%8B%D0%BF%D1%83%D1%89%D0%B5%D0%BD -> Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қарағанды мемлекеттік медицина академиясы
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE %D0%B2%D1%8B%D0%BF%D1%83%D1%89%D0%B5%D0%BD -> Қарағанды мемлекеттік медициналық академиясы Г.Қ. Алшынбекова балалардағы вирусты гепатиттер
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE %D0%B2%D1%8B%D0%BF%D1%83%D1%89%D0%B5%D0%BD -> Қазақстан республикасы денсаулық сақтау министірлігі қарағанды мемлекеттік медицина академиясы


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7




©dereksiz.org 2020
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет