Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қазақ мма мекемесіндегі жоғары және жоо-нан кейінгі мамандықтар бойынша білім берудің ОҚУ Әдістемелік секциясы

Г. С. ХҰСАИНОВА

Оқу - әдістемелік құрал

ӘОЖ 616.248-07-085

КБЖ 54.12. я7

Х 96

К.А.Алиханова - ҚММА ДККБ және ҮКЖФ медико- әулеметтік сараптама және қалпына келтіру курсымен жалпы тәжірибелік дәрігер кафедрасының менгерушісі, м.ғ.д., профессор.

Л.К. Қаражанова - Семей Мемлекеттік медицина академиясы педиатрия, стоматология, медико-профилактикалық факультеттерінің және интернатурасы ішкі аурулар курсының меңгерушісі, МҒА корр- мүшесі, м.ғ.д., профессор

Б.К.Жумабекова - ҚММА кәсіби аурулар курсының меңгерушісі, м.ғ.д., профессор.

Х 96 Хұсаинова Г.С, Бронхылық демікпе (диагностикасы және емі).- Оқу - әдіст. құрал .- Қарағанды ,- 2007,- 66 б.

ISBN 9965-781-71-0

Барлық факультеттердің студенттеріне, интерндерге және тәжірибелік дәрігерлерге арналған оқу- әдістемелік құрал.

КБЖ 54.12. я73

Қаз ММА жанындағы ҚР меджоо ОӘС жұмыс комиссиясымен бекітілді

және баспалық жолмен шығаруға рұқсат берілді

№ 10 Хаттама 21. 05. 200 7 ж.

©Г.С.Хұсаинова, 2007 ж.

Шартты белгілер және қысқартулар

БД Бронхылық демікпе

ДШЖЖ Дем шығарудың жоғарғы жылдамдығы

1ЖДШК Бірінші секундта жылдамдатылған дем шығару көлемі

ГКС Глюкокортикостероидтар

ӨЖӨК Өкпенің жылдамдатылған өмірлік көлемі

ӨСОА Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы

ИГКС Ингаляциялық глюкокортикостероидтар

АМФ Аденозинмонофосфат

ӨАТЭ Өкпелік артерияның тромбоэмболиясы

Мазмұны

Шартты белгілер және қысқартулар ............. .................................. ..................3

2. Бронхылық демікпенің анықтамасы.... .............................. ........7

3.Бронхылық демікпенің жіктеуі ...................... ............................... .............8

4. Бронхылық демікпенің патофизиологиясы ................................................10

4.1. Бронхтардың гиперреактивтілігі ...........................................................11

4.2. Тыныс жолдарының тегіс бұлшық еттері .......................................13

4.3. Шырыштың гиперсекрециясы ..................................................... ..... .14

4.4. Өршу ..........................................................................................................17

4.5. Түнгі демікпе ............................................................................................17

5. Клиникалық диагностикаcы........................................................................... 18

5.1. Физикальді тексеру ............................................................................ 18

5.2. Өкпе қызметін бағалау ........................................................................... 21

5.3. Тыныс жолдарының қабыну маркерлерін сырттай

(неинвазивный) өлшеу .................................................. ..................................25

5.4. Бронхылық демікпе кезінде қанның газдық

құрамының өзгеруі ..........................................................................................26

5.5. Аллергиялық күйді (статусты) анықтау................................................. 28

6. Диагностикалауға ерекше қиын жағдайлар .................................................31

6.1. Балалық жастағы бронхылық демікпе .....................................................31

6.2. Егде жастағы адамдардағы бронхылық демікпе ................................ . 32

6.3. Кәсіби бронхылық демікпе .......................................................................33

6.4. Маусымдық бронхылық демікпе .............................................................34

6.5. Бронхылық демікпені жөтелдік түрі.....................................................34

7. Ажырату диагнозы .........................................................................................35

8. Бронхылық демікпені емдеу әдістері .............. ............................................38

8.1. Бақыланбайтын бронхылық демікпемен науқастарға қосарланған

терапия. ........................................................................................................... 46

«Бронхылық демікпе (диагностикасы және емі) тақырыбы бойынша тестілік

сұрақтар .............................................................................................................. 54

Жауап эталондары................................................................................................66

Әдебиет ...................................................................................................... .......67

Кіріспе

Бронхылық демікпе ағымының болжамы, оның дер уақытында анықталуына, науқастың білім деңгейіне және өзін өзі бақылау қабілеттілігіне байланысты. Шешуші орынды арандатқыш факторларды жою және мамандандырылған көмек алу үшін уақытында қаралу алады.

Оқу-әдістемелік құралдың мақсаты пульмонологияның күрделі мәселелерінің бірі бронхылық демікпенің диагностикасы, жіктеуі және емі жайында қазіргі кездегі көзқарастарды көрсету.

Бронхылық демікпенің анықтамасы

Бронхылық демікпе (БД) – дамуына мес жасушалар, эозинофилдер және Т-лимфоциттер қатысатын тыныс жолдарының созылмалы персистентті қабыну ауруы. Қабыну процесі бронхтардың гиперреактивтілігіне әкеліп соғады, яғни әртүрлі тітіркендіргіштерге жауабының күшеюі, бронхтардың тарылуы (немесе олардың обструкциясы) және респираторлық белгілердің (симптомдардың) пайда болуы: тұншығу ұстамалары, ентігу немесе тыныс алуының қиындауы, ұстамалы жөтел, түнде немесе таңертеңгі уақытта дамитын ысқырықты сырылдар.

Бронхылық демікпе кезіндегі обструкция емдеудің әсерінен немесе өздігінен кайтымды болады.

Қазіргі кезде бронхылық демікпе дүние жүзінде өте кең тараған созылмалы ауру болуда және БД зардап шегетін науқастардың саны артуда.

Аурудың дамуына ықпал ететін бірнеше негізгі факторлар бар: Е класының иммуноглобулиндерінің пайда болуына генетикалық бейімділік (атопия), темекі шегу, аллергендердің әсер етуі, әсіресе үй шаңының кенелері, респираторлық инфекция және кәсіби зияндылықтар. БД белгілері бір немесе бірнеше әртүрлі факторлардың әсерінен пайда болады, олардың ішінде аллергендермен (әсіресе ингаляциялық) жанасу, инфекциялар, дәрі-дәрмектер, ауаның ластануы, физикалық және эмоциялық шамадан тыс күш түсу және т.б. Осылардың әсерінен кейін тыныс алу жолдарының гиперреактивтілігі басқа факторларға да күшейеді.

БД ерте диагностикалау және емдеу тыныс жолдарындағы қайтымсыз өзгерістердің алдын-алуға өте қажет.

БД диагнозының алдын-алуға және обструктивті синдроммен барлық науқастарда жағдайының ауырлығын бағалау үшін сыртқы тыныс қызметін тексеру қажет. БД-ге спецификалы диагностикалық критерилерге жатады:

• 
  1 секундта жылдамдатылған дем шығару көлемінің артуы 1ЖДШК β₂ –агонистің ингаляциясынан кейін 15 минут өткенде > 12%;
  
• 
  1ЖДШК артуы преднизолонмен 10-14 күн емдегеннен кейін > 20%;
  
• 
  1ЖДШК әжептеуір өздігінен (спонтанды) ауытқымалығы.
  

БД диагнозын қою үшін метахолинмен бронхты арандатқыш тестті қолдануға болады.

Егер спирометрияны немесе бронхты арандатқыш тестті өткізуге мүмкіндік болмаса бронхобструкциясының ауытқулығын үй жағдайында ДШЖЖ өлшеп бағалау керек ( > 20% ауытқушылық БД болуын көрсетеді).
Бронхылық демікпенің жіктеуі

Бронхылық демікпені этиологиясына, ағымының ауырлығына және бронхылық обструкция көріністерінің еркшеліктеріне қарай жіктейді. Қазіргі кезде прагматизмдік көзқарас тұрғысынан бронхылық демікпені бірінші ке-зекте ауырлық дәрежесі бойынша жіктейді, ол тыныс жолдарындағы қабы-ну процесінің айқындылық дәрежесіне байланысты болады және қабынуға қарсы терапия тактикасын анықтайды. БД өзінің ағым ауырлығының өте ай-қын ауытқушылығымен сипатталады. Сондықтан, БД еміне 80 жыл-дардың соңында сатылы (ступенчатый) терапевтік амал ұсынылған, ол бо-йынша дерт ағымы ауырлығының әр дәрежесіне белгілі емдеу кестесі сәйкес келеді.

БД ауырлық дәрежесі келесі көрсеткіштер бойынша анықталады:

• 
  күніне және аптасына күндізгі симптомдардың саны;
  
• 
  аптасына түнгі симптомдар саны;
  
• 
  қысқа мерзімді әсер ететін β₂ – агонисттердің қолдану жиілігі;
  
• 
  физикалық белсенділік пен ұйқының бұзылуының айқындылығы;
  
• 
  ДШЖЖ деңгейілері және оның қалыпты жағдайдағы немесе нақты науқас үшін жақсы көрсеткішімен пайыздық қатынасы;
  
• 
  ДШЖЖ тәуліктік өзгеруі;
  
• 
  жүргізілетін терапия көлемі.
  

глюкокортикостероидтарды (ГКС) ішке қабылдайтын БД өте ауыр ағымымен өтетін науқастар тобын бөлу қажетілігі жайында шешімге келді.

Сонымен БД ауырлығының 5 дәрежесін бөледі: жеңіл интермитентті; жеңіл персистентті; орташа ауырлықтағы персистентті; ауыр персистентті; ауыр персистентті стероидтарға тәуелді. Олардың әр қайсысына бірқатар спецификалық белгілер тән.

Интермитентті ағымды БД :

- демікпе симптомдары аптасына 1 реттен сирек;

- түнгі симптомдар айына 2 рет немесе одан да сирек;

- өршулері қысқа (бірнеше сағаттан бірнеше күнге дейін) және физикалық белсенділігі мен ұйқысын бұзбайды;

- өршулері арасында симптомдар болмайды, сыртқы тыныс алу қызметі қалыпты көрсеткіштеріне сәйкес келеді;

- ДШЖЖ немесе 1ЖДШК тиістіден 80% артық;

- ДШЖЖ ауытқуы 20% төмен.

Жеңіл персистентті ағымды БД :

-демікпе симптомдары аптасына 1 рет немесе жиірек, бірақ күніне 1 реттен сирек;

- өршулері физикалық белсенділігі мен ұйқысын бұзады;

- қысқа әсерлі β₂ – агонисттерді күніне қабылдау;

- ДШЖЖ немесе 1ЖДШК тиістіден 80%;

- ДШЖЖ ауытқуы 20-30% .

-күнделікті симптомдар;

-түнгі симптомдар аптасына 1 реттен жиі дамиды;

-өршулері физикалық белсенділігі мен ұйқысын бұзады;

- қысқа әсерлі β₂- агонисттерді күніне қабылдау;

- ДШЖЖ немесе 1ЖДШК тиістіден 60-80%;

- ДШЖЖ ауытқуы 30% жоғары.

Ауыр ағымды БД:

- БД тұрақты симптомдары;

- жиі түнгі симптомдары;

- өршулері жиі;

- өршулері физикалық белсенділік пен ұйқыны күрт бұзады;

- қысқа әсерлі β₂ – агонисттерді жиі қолдану;

- ДШЖЖ немесе 1ЖДШК тиістіден 60%-дан төмен;

- ДШЖЖ ауытқуы 30% жоғары.

Стероидтарға тәуелді БД-нің ауыр ағымының диагнозы, аурудың клиника-лық көрінісіне қарамай ұзақ уақыт жүйелі ГКС емделген және глюкокорти-костероидтарға тұрақтылық (резистенттілік) дамыған демікпемен науқастарға қойылады.

Бронхылық демікпе ауырлығының дәрежесін, жоғарыда аталған көрсеткіштерді ескере отырып, тек емдеу алдында ғана анықтауға болады. Егер науқас қажетті терапияны қабылдаса, онда оның көлемі ескерілу керек. Сонымен, егер науқаста клиникалық көрінісі бойынша жеңіл демікпе анықталса, бірақ оның қабылдайтын емі ауыр персистентті демікпеге сәйкес келсе, онда бұл науқасқа ауыр ағымдағы БД диагнозы қойылады.

Тыныс жолдарының обструкциясы. БД-мен науқастардың бронхтарындағы қабыну процесі негізгі қызметтік бұзылысқа, яғни ауа ағымының азаюына әкелетін тыныс жолдарының обструкциясына әкеледі, ол өздігінен немесе те-рапияның нәтижесінде жойылады. Бұл қызметтік бұзылыстар БД симптом-дарын туғызады: жөтел, кеуденің қысылуы сезімі және ысқырықты сырыл-дар – БД тән бронхты қысқыштық түрткілердің әсеріне жауап ретінде дами-тын тыныс жолдарының гиперреактивтілігінің көріністері. Жөтел, тыныс жолдарындағы сезімтал жүйке ұштарының қабыну медиаторларымен тітір-кендірілуінен дамиды және тұрақты қайталанатын жөтелдің ұстамасы БД жеке дара симптомы болуы мүмкін, ол әсіресе балаларда кездеседі.

БД кезіндегі бронх саңылауының тарылуы – көптеген факторлар әсерінің нәтижесі. Негізгі себебі, қабынған жасушалардан шыққан агонистердің әсе-рінен дамитын бронхтардың тегіс бұлшық еттерінің жиырылуы болып табы-лады. Бұл агонистерге гистамин, триптаза, Д₂ простагландин және мес жасу-шалардан бөлінген С4 лейкотриен; ішке беттеген жергілікті нервтерден шық-қан нейропептидтер; постганглиялық сыртқа тепкіш нервтерден бөлінген ацетилхолин жатады. Тыныс жолдары тегіс бұлшық еттері жиырылуының салдары, жедел ісіну, жасушалық инфильтрация және тыныс жолдарының ремоделденуі (тегіс бұлшық еттерінің, тамырлардың және секреторлық жа-сушалардың созылмалы гиперплазиясы және бронх қабырғасында матрикс-тің жиналуы) нәтижесінде бронх қабырғаларының қалыңдауы себебінен кү-шейеді. Обструкцияны бокал тәрізді жасушалар мен шырыш ас бездері бө-летін тығыз, тұтқыр секрет күшейтеді, оның құрамына бронхтық майда та-мырлардан бөлінетін плазма ақуызы және жасушалық детриттер кіреді.Шын-дығында БД кезіндегі қызметтік бұзылыстардың барлығы кеңірдек бронхы-лық тармақтардың барлық бөлімдерін қамтитын, бірақ айқын түрде көлемі 2-ден 5 мм-ге дейінгі ұсақ бронхтарда байқалатын обструкциядан туындайды. Өкпенің барлық бөліктерінде тыныс жолдарының қарсыласуы жоғарлайды, барлық өкпелік көлемдерде максимальды экспираторлық ағым төмендеген. Тарылған шеткі бронхтар өкпенің үлкен бөлігін жабады да, қалдық көлемінің едәуір артуына әкеледі. Сонымен қатар, өкпенің гипервентиляциясына бе-йімделуші компенсаторлық реакция түрінде терең дем алуға қажеттілік мүм-кіндік береді, ол өкпе ішілік тыныстау жолдарының созылуы есебінен тыныс жолдарының обструкциясын төмендетеді.
Бронхтардың гиперреактивтілігі

БД, әдетте, тыныс жолдарының арандатушы факторлардың әсеріне жауап ретінде тым жеңіл және тым карқынды тарылатын жағдайымен байланысты. Тыныс жолдары саңылауының шамадан тыс тарылу мүмкіндігі, клиникалық түрғыдан осы ауру кезіндегі ең тән физиологиялық ауытқу болып есептеледі

(1 сурет).

Антиген

«Аңқау» Т – лимфоцит

ThO IL – 12

Дендрит жасушасы

IL – 12

IL-4, IL-13 IL-9 IL-3, IL-5

IL-4 IL-3 GM-CSF

(IFN-γ, лимфотоксин, IL – 2)

lgE Мес жасушлары БазофилдерЭозинофилдер

Жасушалық иммунитет және

Нейтрофилдік қабыну
Қабыну медиаторлары

(мысалы, гистамин, простагландиндер,

лейкотриендер, ферменттер)

бронхтардың гиперреактивтілігі

БД белгілері

Тыныс жолдарының обструкциясы

1 сурет Бронхылық демікпенің патогенезі

Тыныс жолдарының гиперреактивтілігі көбінесе клиникалық жағынан гистамин немесе метахолин сияқты фармакологиялық күшейткіштің дозаларының үдемелі өсуімен аэрозоль түріндегі ингаляциялық жолмен жиі бағаланады; ол өкпе қызметінің параметрлері алдын-ала белгіленген шамаларға дейін өзгергенше өткізіледі. Ең жиі қолданылатын соңғы нүкте – 1ЖДШК төмендеуі.

БД науқастарда тыныс жолдарының тегіс бұлшық еттерінің изотониялық жиырылуына жүргізілген зерттеулер оның жоғарылағанын көрсетеді. Бұл жиырылу қызметінің өзгерістері контрактильді аппаратта, тегіс бұлшық еттер тіні

серпінділігі, немесе экстрацеллюлярлық матрицадағы бұзылулардың нәтижесі болуы мүмкін. БД кезінде тегіс бұлшық еттің жоғарлаған жиырылғыштығы жиырылу жылдамдығының артуына байланысты болуы мүмкін. Бұл БД кезінде тегіс бұлшық еттердің өсуімен бірге, жиырылу жылдамдығының жоғарлауымен байланысты болады. Бұл тегіс бұлшық еттердің өсуімен немесе тегіс бұлшық еттер жасушыларының фенотипіндегі өзгерістермен жүруі мүмкін және де тыныс жолдарындағы қабынумен байланысқан кезде жасушалар фенотипі (контрактильді, секреторлық және пролиферативті) құбылады.

Сонымен қатар, жиырылатын талшықтар құрылымдарындағы немесе тегіс бұлшық еттер жасушалары серпінділігіндегі (эластикалығындағы) өзгерістер тыныс жолдарындағы созылмалы гиперреактивтілікті демеудің негізінде жатуы мүмкіндігіне дәлелдер бар. Бұған дәлел, тыныс жолдары тегіс бұлшық еттерінің қызметтік қасиеттері in vivo тыныс жолдарының фундаментальді қасиеттерінің бірі болып табылатындығы.

Тыныс жолдары өзгерістерінің рөліне «тепе-теңдік бұзылу» гипотезасында көбірек көңіл бөлінеді, ол бойынша БД кезінде тыныс жолдарының тегіс бұлшық еттері, егер оқтын-оқтын созылып отырмаса, өзінің иілгіштігін жоғалтатындығы жорамалданады, нәтижесінде тыныс жолдарының персистентті тарылуы дамиды.

Осындай «қатырылған» контрактильді жағдай тыныс жолдарының қабынуына қарағанда қайталап дамуы мумкін, ол тыныс жолдарының қабынуына, адвентициялық ісінуге және серпінді кері қысымның және тыныс жолдарының тегіс бұлшық еттерінің арасындағы байланыстың механикалық бұзылуына әкеліп соғады (2 сурет).

Мес жасушалардан босанған триптаза және эозинофильдердің катионды ақуыздар сияқты қабыну медиаторлары, тегіс бұлшық еттердің басқа қабыну медиаторларына, оның ішінде гистаминге контрактильді жауабын күшейту қабілетіне ие болады. Бұл деректер мес клеткалар шығаратын медиатор мен бронхатрдың in vitro гиперреактивтілігі арасында байланыс жүргізуге мүмкіндік береді. Қабынудан қалыптасқан орта, тегіс бұлшық еттердің жиырылу қасиетіне тікелей әсер етуі мүмкін және тыныс жолдарының геометриясы мен механизмдеріндегі өзгерістер арқылы екіншілік әсер етеді.
Шырыштың гиперсекрециясы

Созылмалы бронхиттің анықтаушы белгісі больп табылатын шырыштың созылмалы гиперсекрециясы ешқашан темекі шекпеген, шаңды ортада жұмыс істемеген БД науқастарға да тән. БД-мен адамдардың 30% қақырықтың күнде бөлінуін атайды, ал науқастардың 70%-де маңызды симптом ретінде ұстама кезінде байқалады. Шындығында БД көбінесе «қайталамалы жедел бронхит» ретінде қате диагностикаланады. БД-мен науқастар бронхтарының биоптатында,

БД-ге тән болатын тыныс жолдарының ремоделирленуінің белгілерімен, үнемі бокал тәрізді жасушалардың және шырыш асты бездерінің гиперплазиясы анықталады. БД- салдарынан болған өлімді жағдайлардың барлығында тыныс жолдарының шырышпен тығындалуынан пайда болған таралмалы обструкциясы кездеседі және оның қарқынды бронхты кеңейткіш емге қарамастан сақталауы, тыныс жолдары обструкциясының маңызды себебі болады.

БД-мен науқастардың бронхтарында секреция көлемі көбейіп қана қоймайды, бөлінетін секрет тұтқырлығымен, эластикалығымен және реологиялық қасиетімен ерекшеленеді.

Бұл сапалық және сандық айырмашылықтар тыныс жолдары қабырғаларының қабыну жасушаларымен инфильтрациялануынан және де тыныс жолдары эпителиінің және шырыш асты қабатының қан тамырлары мен секреторлы жасушаларындағы патологиялық өзгерістерінен пайда болады. Бұл секреттің патологиялық жабысқақтығы және «сіреспелігі» тек қана муциннің артық бөлінуінен емес, сонымен қатар ол эпителилік жасушалардың ұсақ тамырлардан бронхтардың ішіне түскен альбуминдердің, эозинофилдерден бөлінген негізгі ақуыздар мен қабыну кезінде жасушалардың ыдырауынан бөлінген ДНҚ-ның жиналуына байланысты болады. БД-мен науқастардың қақырығында бұл өзгерістер шырышты ұюлар (Куршман шиыршығы) түрінде көрінеді.

БД кезінде шырышты қабықтың гиперсекрециясы патофизиологиялық механизмдердің бөлек екі түрін көрсетеді: секреторлық жасушалардың метаплазиясы мен гиперплазиясына және секреторлық жасушалардың дегрануляциясына жауапты.

Бокал тәрізді жасушалардың металазия және гиперплазиясының маңызды медиаторларына, БД-ге тән қабыну каскадында бөлінген заттар жатады, оларға эпидермальді және өсудің басқа факторлары, IL-4, IL-9 және IL-13 жатады.

Бокал тәрізді жасушалардың дегрануляциясы сыртқы түрткілердің әсерінен туындайды (түтін, күкірт диоксиді, хлор және аммиак сияқты),

мүмкін жергілікті бөлінетін нейропептидтер арқылы немесе холинергиялық

Медиатрлардың босап шығуы	Жүйкелер	ұсақ тамырлардың арнасы	тегіс бұлшық еттер

2 сурет БД кезіндегі тыныс алу жолының гетерогендік гиперактивтілігі

рефлекстердің белсенділенуінен. Мүмкін, секреторлық белсенділігі бар нейтрофильді эластаза, мес жасушалардың химиазасы, лейкотриендер, гистаминдер және нейтрофильдердің протеазды емес өнімдері сияқты қабыну медиаторларының әсерінен пайда болған дегрануляция маңыздырақ болуы. БД өршуі кезінде бөлінген қақырықта бос нейтрофильді эластазаның анықталуы, оның ауыр ұстамалар кезіндегі секрецияның маңызды индукторы болуы мүмкін деген жорамалға негіз болады.
Өршу

Эпизодтық өршулер БД-нің маңызды белгісі болып табылады. Өршулердің пайда болуына әкелетін көптеген триггерлер бар, оның ішінде тек қана обструкцияны туғызатын салқын ауа, тұман немесе физикалық күш сияқты факторлар және тыныс жолдарының қабынуына әкелетін кәсіби қызметімен байланысты аллергендер, сенсибилизаторлар әсері, озон немесе респираторлық вирусты инфекциялар сияқты факторлар. Физикалық жүктеме салқын, құрғақ ауамен бірге БД кезінде обструкцияны туғызады, бұл кезде қабынған жасушалардан және бронхтардың резидентті жасушаларынан тегіс бұлшық еттердің жиырылуын күшейтетін гистамин немесе цистеиниллейкотриендер сияқты медиаторлардың бөлінуі жүреді. БД өршуі бірнеше күн бойы дамуы мүмкін. Олардың көбісі респираторлық вирусты инфекциямен, әсіресе суық тию ауруларымен байланысты болады. Вирус өкпе ішілік тыныс жолдарындағы қабыну реакциясын туғызуы мүмкін. БД-мен науқастарда бұл қабыну әртүрлі айқындылықтағы обструкцияның дамуына және бронхтар гиперреактивтілігі дәрежесінің жоғарлауына әкеледі. Қабыну жауабы эозинофильдер мен нейтрофильдердің ағымын және белсенділігінің жоғарлауын туғызады, оған Т-

жасушалар мен бронхтардың эпителиалды жасушаларынан бөлінетің цитокиндер мен хемокиндер қатысуы мүмкін.
Түнгі демікпе

Жағдайдың түнгі уақытта нашарлауы БД-мен науқастардың көбісіне тән клиникалық ерекшеліктері болып табылады. Соңғы зерттеулердің мәлімет-тері өзіне ерекше назар аударады, олар тыныс жолдары саңылауының өте айқын дәрежедегі тарылуының дамуында шеткергі бронхтардағы адвен-тициальді қабынудың белгілі бір роль атқаратынын анықтаған.

Тыныс жолдары мен паренхима арасындағы өзара байланыс түнгі демікпе патогенезінде өте маңызды болуы мүмкін. Бұл болжам соңғы байкаулармен дәлелденді, оларда шалқасында жатып ұйықтай алатын БД-мен науқастарда, шалқасына аударылғанда оянып кететін БД-мен науқастарға қарағанда түнгі демікпенің болмауы көрсетілген.