Бут-Гусаим Валерий Иванович. Зависимость степени стеноза коронарных артерий от уровня общего холестерина и толерантности к физической нагрузке у больных ибс

Работу выполнил студент 4 курса Крайцер Александр Павлович

Научный руководитель: доцент кафедры клинической медицины, кандидат медицинских наук Бут-Гусаим Валерий Иванович.

Зависимость степени стеноза коронарных артерий от уровня общего холестерина и толерантности к физической нагрузке у больных ИБС.

Балтийский федеральный университет имени И. Канта, медицинский факультет.

Ишемическая болезнь сердца является распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, вынуждающим пациентов обращаться за медицинской помощью и существенно снижающим качество жизни. По данным Государственного комитета России по статистике от сердечно-сосудистых заболеваний в России умирают в год 1 млн. 200 тыс. человек. Показатели сердечно-сосудистой смертности в России в 2-4 раза выше, чем в западноевропейских странах, США, Канаде, Австралии, и в настоящее время наблюдается тенденция к их росту. В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России 52,1% приходится на долю ишемической болезни сердца (ИБС) и острого инфаркта миокарда. В целом удельный вес ИБС в смертности от болезней кровообращения за период с 1998 г. по 2002 г. повысился с 46,6 до 47,3%, а показатель заболеваемости ИБС повысился на 18,2%.

Велоэргометрия (ВЭМ) заключается в проведении электрокардиографического исследования во время физической нагрузки на велоэргометре, применяется для выявления начальных стадий и скрытых форм ишемической болезни сердца, а также для определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке.

Коронарография - рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Этот метод является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет решить вопрос о выборе тактики ведения и объеме проводимого лечения.

В литературе нами не было встречено работ, изучающих зависимость уровня стеноза просвета коронарных артерий по данным коронарографии от толерантности к физической нагрузке у больных ИБС по данным велоэргометрии и от уровня общего холестерина в плазме крови, что заставило нас провести данное исследование.

Целью нашего исследования являются оценка состояния коронарных сосудов по данным коронарографии и выявление зависимости уровня сужения просвета коронарных артерий от величины физической нагрузки по данным велоэргометрии и уровня общего холестерина в плазме крови.

1) Провести ретроспективный анализ течения ишемической болезни сердца.

2) Дать коронароангиографическую характеристику пациентам с ИБС.

3) Выяснить толерантность к физической нагрузке у пациентов с ИБС.

4) Определить уровень общего холестерина в плазме крови у пациентов с ИБС.

5) Провести корреляцию между данными велоэргометрии, данными коронарографии и уровнем общего холестерина в плазме крови у пациентов с ИБС.

На первом этапе методом сплошной выборки было исследовано 3583 истории болезни больных, находящихся на лечении и обследовании в первом кардиологическом отделении Калининградской областной клинической больницы с марта 2007г. по март 2011г.

Среди пациентов выявлено 2389 больных с ИБС (66,7% от общего числа больных), среди которых, в свою очередь, ИБС являлась основным диагнозом у 1385 больных (38,7 % от общего числа больных).

Структура пациентов и сопутствующие заболевания при ИБС представлены в таблицах 1 и 2 соответственно.

Диагноз	Наблюдений	%
Всего	3583	100%
ИБС	2389	66,7%
Основной диагноз ИБС	1385	38,7% (100%)
ИБС. Стенокардия напряжения	957	26,7% (69,1%)
ИБС. Мерцательная аритмия	260	7,2% (18,8%)
ИБС. Экстрасистолия	35	0,9% (2,5%)
ИБС. Нестабильная стенокардия	32	0,9% (2,3%)
ИБС. Кардиосклероз	30	0,8% (2,2%)
ИБС. Блокады сердца.	22	0,6% (1,6%)
Ишемическая кардиомиопатия	21	0,6% (1,5%)
Состояние после АКШ	11	0,3% (0,8%)
СССУ	11	0,3% (0,8%)
ИБС. ИМ	6	0,2% (0,4%)

Диагноз	Наблюдений	%
ИБС + Гипертоническая болезнь	825	23%
ИБС + хронический холецистит	255	7,1%
ИБС + сахарный диабет	169	4,7%
ИБС + язвенная болезнь	121	3,4%
ИБС + хронический панкреатит	98	2,7%
ИБС + аденома предстательной железы	41	1,1%

Критерием включения на второй этап исследования являлись наличие ИБС и проведенные ВЭМ с КГ.

Открытым когортным сравнительным нерандомизированным одномоментным исследованием было отобрано 84 пациентов с ИБС, которым были проведены и ВЭМ, и КГ. Средний возраст больных составил 53,8+/-6,9 (64 мужчин, 20 женщин).

Результаты исследования и их обсуждение.

У 79 больных (94%) наблюдалась стенокардия напряжения, у 2 больных – аритмический вариант ИБС, 1 больной был после АКШ и у 1 больного была диагностирована стенокардия Принцметала. 8 пациентов (9,5%) имели 1 ФК стенокардии напряжения, 29 пациентов (34,5%) - 2 ФК, 40 пациентов (47,6%) – 3 ФК. 10 пациентов (11,9%) имели нарушения ритма (желудочковые экстрасистолии). Среди сопутствующих заболеваний у 48 пациентов (58,2%) диагностировалась гипертоническая болезнь 3 стадии.

У 16 пациентов (19%) при проведении коронарографии сосуды сердца были без патологии, у 10 пациентов (11,9%) степень сужения коронарных сосудов была до 50%, у 25 пациентов (29,7%) был обнаружен субтотальный стеноз коронарных артерий, у 23 пациентов (28,5%) при проведении коронарографии была обнаружена окклюзия сосудов сердца с развитием ретроградного кровотока. В 58,2% случаев (48 пациентов) обнаруживался клинически значимый стеноз более трех ветвей коронарных артерий.

По данным велоэргометрии у 15 пациентов (17,9%) был 4 ФК ИБС (толерантность к физической нагрузке менее 50 Вт), у 19 пациентов (22,6%) – 3 ФК ИБС (толерантность к физической нагрузке 50-75 Вт), у 19 пациентов (22,6%) – 2 ФК ИБС (толерантность к физической нагрузке 75-100 Вт), у 31 пациента (36,9%) – 1 ФК ИБС (толерантность к физической нагрузке более 100 Вт).

ВЭМ была прекращена по следующим причинам: депрессия сегмента ST – у 20 пациентов (23,8%), достигнута расчетная ЧСС – у 19 больных (22,6%), появление ангинозных болей – у 16 больных (19%), нарушения ритма – у 9 больных (10,7%), одышка – у 9 больных (10,7%), подъем АД – у 6 больных (7,1%), а также единичные случаи усталости и головокружения.

В первые 5 минут после проведения ВЭМ у пациентов регистрировались следующие изменения: депрессия сегмента ST на ЭКГ (18 пациентов (21,4%)), нарушения ритма (16 больных (19%)), боль в области сердца (11 больных (13%)), единичные случаи подъема артериального давления, одышки.

Средний уровень общего холестерина в плазме крови составил 5,75 ммоль/л, минимальный – 3,3 ммоль/л, максимальный – 9,4 ммоль/л. У 58 пациентов (69%) уровень общего холестерина в плазме крови был более 5,0 ммоль/л. 18 пациентам (21,4%) был рекомендован прием симвастатина, 36 пациентам (42,8%) - прием аторвастатина, четырем пациентам был рекомендован прием розувастатина.

Отношение уровня сужения просвета коронарных артерий (по данным КГ) к толерантности к физической нагрузке (по данным ВЭМ) распределилось следующим образом: при 1 ФК ИБС (по ВЭМ) средний уровень сужения просвета коронарных артерий составил 83%, при 2 ФК – 70%, при 3 ФК – 88,5%, при 4 ФК – 89,2%. При этом средний уровень общего ХС в плазме крови составлял соответственно 5,7 ммоль/л, 6,1 ммоль/л, 5,9 ммоль/л, 5,9 ммоль/л. Таким образом, имеется тенденция увеличения степени стеноза коронарных артерий в зависимости от функционального класса ИБС по данным ВЭМ.

При стенозе коронарных артерий до 50% средняя толерантность к физической нагрузке составила 90 Вт, при стенозе от 50 до 90% - 80 Вт, при стенозе свыше 90% - 75 Вт. Таким образом, имеется четко прослеживаемая тенденция к снижению толерантности к физической нагрузке при повышении степени стеноза коронарных артерий.

Отношение уровня общего ХС в плазме крови к уровню сужения просвета коронарных сосудов (по данным КГ) и толерантности к физической нагрузке (по данным ВЭМ) следующее: при уровне общего ХС до 5 ммоль/л средний уровень сужения коронарных артерий составил 81,5%, при уровне общего ХС от 5 до 7 ммоль/л – 84,2%, при уровне общего ХС более 7 ммоль/л – 85%. При этом средняя толерантность к физической нагрузке составила соответственно 76,7 Вт, 84 Вт, 82 Вт. Таким образом имеется прямая зависимость уровня стеноза коронарных артерий от уровня общего холестерина в плазме крови.

1. 
   Количество больных ИБС в Калининградской области превышает количество больных с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Количество мужчин, больных ИБС, в 3 раза превышает количество женщин, больных ИБС.
   

2. 
   У 69% пациентов уровень общего холестерина в плазме крови составлял более 5,0 ммоль/л, что подтверждает атерогенную роль высокого уровня общего холестерина в плазме крови.
   

3. 
   В 42.8% случаев проведение ВЭМ было прекращено в связи с депрессией сегмента ST на ЭКГ и появлением ангинозных болей, что может являться признаком поражения коронарных артерий. В случае с очень низкой толерантностью к физической нагрузке и интактных сосудах по данным коронарографии имеет место быть стенокардия Принцметала.
   

4. 
   У 58,2% пациентов при проведении коронарографии был обнаружен тотальный и субтотальный стеноз коронарных артерий с поражением нескольких ветвей сосудов сердца, что указывает на тяжесть течения ИБС.
   

5. 
   Имеется прямая зависимость стеноза коронарных артерий от уровня общего холестерина и низкой толерантности к физической нагрузке, выявленной при проведении ВЭМ.
   

Так как уровень ЛПНП коррелирует с высоким риском развития атеросклероза, а ЛПВП обладают антиатерогенными свойствами (высокая концентрация ЛПВП существенно снижает риск атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний), то их определение является прогностически значимым моментом в исследовании заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно в условиях кардиологического отделения.

1. 
   Хохлунов С.М., Козупица Г.С., Пензякова М.В., Тухбатова А.А., Новокшенова И.В. Прогностическая значимость концентрации общего холестерина, липопротеидов низкой плотности крови при неблагоприятном течении ишемической болезни сердца. Самар. мед. журн. – Т. 42, № 2. – 2008. – С. 11–13
   
2. 
   Тавровская, Т.В. Велоэргометрия.– СПб., 2007
   
3. 
   Николаева Н.Н. Прогностическое значение велоэргометрии у больных ИБС со стабильной стенокардией. Автореф.дис. .канд.мед.наук. -Томск, 2003
   
4. 
   Thomas B. Graboys, MD and Charles M. Blatt, MD.
   Angina Pectoris: Management Strategies and Guide to Interventions: Second Edition // Harvard School of Public Health. — 1997