 Оглавление.
Цирроз печени - конечная и необратимая стадия хронического гепатита, возникающая в результате диффузного воспалительного процесса с высокой фибропластической активностью, что приводит к нарушению архитектоники печеночной дольки, портальной гипертензии, формированию большой печеночной недостаточности и метаболических расстройств на уровне всего организма.
Распространенность.
Оценку распространенности цирроза печени из-за поздней диагностики и не всегда обязательной регистрации производят чаще не по показателям заболеваемости, а по показателям смертности: ежегодно из-за этого заболевания во всем мире умирает около 300 000 человек. В некоторых развитых странах цирроз печени ежегодно занимает 3-5-е место в структуре смертности мужчин.
Этиология.
Соответствует таковой хронического гепатита. Наиболее важную роль играют гепатотропные вирусы: по данным динамического клинического наблюдения, у 10% носителей HBsAg развивается цирроз печени, а по данным морфологических исследований значительно чаще: у 20-60% лиц. Хронический гепатит С приводит к развитию цирроза печени не менее чем у 25% больных. Вторая по значимости причина - алкогольное поражение печени. Вместе эти две причины вызывают не менее 80% всех циррозов печени. К циррозу приводит также аутоиммунный гепатит и "метаболические" гепатиты (около 15% циррозов печени).
Особо выделяется первичный билиарный цирроз печени, связанный с иммунными нарушениями и внутрипеченочным холестазом. Среди редких причин цирроза печени - воздействие лекарств (тубазид, метотрексат, допегит и др.) и ксенобиотиков, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит ?1-ингибитора протеаз. До сих пор выделяется криптогенный цирроз печени, или цирроз не установленной этиологии.
Чаще и быстрее цирроз печени формируется у лиц с вирусными микст-гепатитами (HBV/HDV или HBV/HCV) и при сочетании алкогольного поражения печени с вирусной инфекцией или аутоиммунного гепатита с вирусной инфекцией.
Патогенез.
Патогенез цирроза печени соответствует патогенезу хронических гепатитов разной этиологии и связан с прогрессированием воспалительных, некротических и фиброзных изменений печени. Замена нормальной ткани печени неполноценными по функции узлами в итоге приводит к развитию печеночной недостаточности. Функциональная неполноценность гепатоцитов, а также развитие анастомозов, соединяющих бассейн воротной вены и нижней полой вены, при которых происходит сброс крови из кишечника в системный кровоток мимо печени, приводит к повышению в крови различных токсических веществ, в частности, эндогенных нейротоксинов (прежде всего - иона аммония). Эти токсические вещества приводят к клиническим симптомам печеночной энцефалопатии (нарушению функции головного мозга).
У некоторых больных, злоупотребляющих алкоголем, возможно развитие цирроза печени без предшествующего ему алкогольного гепатита.
Наиболее ярким проявлением внутрипеченочного портального блока и портальной гипертензии является асцит. В норме отток лимфы от печени составляет 8-9 литров в сутки, при циррозе печени из-за внутрипеченочного портального блока отток возрастает до 15-20 литров в сутки. Когда функционирующая с перегрузкой система лимфотока не справляется со своей задачей, формируется асцит из-за просачивания богатой белком лимфы через глиссонову капсулу печени.
Морфология.
Наиболее характерным признаком цирроза печени являются паренхиматозные узлы, не имеющие нормальной дольковой структуры и окруженные фиброзной тканью, и наличие соединительнотканных порто-портальных перегородок. При микронодулярных циррозах печени диаметр узлов-регенератов не превышает 10 мм (обычно 1-3 мм), при макронодулярных - может достичь 5 см. Возможно сочетание обоих вариантов узлов с формированием микро-макронодулярного цирроза печени. Эти изменения сочетаются с разной степени выраженности признаками хронического гепатита.
Классификация.
Используется рекомендованная гастроэнтерологическим конгрессом в 1994 г. этиологическая классификация, учитывающая такие этиологические факторы, как вирусы (В, С, Д и неидентифицированные гепатотропные вирусы), лекарства. Выделяются также особые формы цирроза печени: первичный билиарный цирроз, цирроз печени у больных гепатолентикулярной дистрофией (болезнь Вильсона-Коновалова) и наследственной формой дефицита ?1-ингибитора протеаз. Как совершенно самостоятельное заболевание выделяется гемохроматоз. Эта классификация дополняется выделением алкогольного цирроза печени.
Клиническая картина.
Выделяются три стадии развития цирроза печени, независимо от его этиологии.
Начальная стадия клинически проявляется различным сочетанием синдромов, характерных для хронического гепатита: астеновегетативного, болевого, диспепсического, интоксикационного, холестатического и синдрома "малой печеночной недостаточности". Степень выраженности этих синдромов различна и варьирует от весьма значительной, с быстрым переходом во вторую стадию, - до минимальной или даже латентной. На этой стадии уловить начало формирования цирроза печени у больных хроническим гепатитом можно только инструментальными методами.
Вторая стадия - стадия сформировавшегося цирроза печени. На этой стадии имеются явные признаки портальной гипертензии. К ранним симптомам портальной гипертензии относится упорный и стойкий метеоризм, возникает спленомегалия и постепенно развивается гиперспленизм - интенсификация и извращение нормальной функции селезенки по элиминации стареющих форменных элементов крови, что приводит к цитопении.
С портальной гипертензией связано также появление варикозно расширенных вен (пищевод, кардиальный отдел желудка, геморроидальные вены, вены носа и матки), развитие кишечной диспепсии и похудания. Клинически асцит определяется, когда в брюшной полости скапливается не менее 1,5 литров жидкости. Образование клинически явного асцита может произойти быстро: за 1-2 дня или медленно и постепенно - в течение нескольких месяцев. Асцит на этой стадии развития цирроза печени более или менее хорошо контролируется при правильно проводящейся терапии.
Характерен внешний вид больных: сухая кожа с землистым оттенком, редкие волосы, сосудистые "звездочки", "печеночные" ладони, изменение ногтей ("часовые стеклышки", "барабанные палочки"), "лакированные" губы; контрактура Дюпюитрена, расширенные вены передней стенки живота; у мужчин - оволосение по женскому типу, гинекомастия и атрофия яичек; при наличии асцита - типичная "фигура паука" (большой живот при худых руках и ногах).
Все эти проявления особенно яркие в третьей (декомпенсированной) стадии цирроза печени, в которой нарастает интоксикация, желтуха, геморрагический синдром (синяки, кровоизлияния, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, кишечника), увеличиваются проявления гиперспленизма, асцит становится стойким и прогрессируют симптомы печеночной энцефалопатии. На I стадии - нарушение сна, мелкий тремор, изменение почерка, снижение внимания, акцентуация личности, на II стадии - неадекватность поведения, нарушение речи, возможна амнезия, дезориентация во времени, периодически - летаргия, III стадия - делирий, патологические рефлексы, сопор, IV стадия - ступор и кома.
Лабораторная и инструментальная диагностика.
В различной степени выражены лабораторные признаки цитолитического, холестатического, мезенхимально-воспалительного синдромов. Важное значение в диагностике имеет повышение у-глобулинов сыворотки крови, снижение сулемового титра, а также стойкое снижение индикаторов гепатодепрессии (на 40% и больше) - альбумина, протромбина, прокоагулянтов, холинэстеразы. В сыворотке крови постепенно повышается содержание иона аммония. Периферическая кровь: увеличение СОЭ, прогрессирует цитопения, прежде всего лейкопения, возможна тромбоцитопения. Выраженная анемия чаще бывает после кровотечения. Необходимо определение маркеров гепатотропных вирусов.
Для ранней диагностики синдрома портальной гипертензии используют ультразвуковое исследование (УЗИ): характерно расширение просвета воротной вены (более 13 мм), расширение просвета селезеночной и верхней брыжеечной вены, реканализация пупочной вены, увеличение селезенки. Более точным является метод измерения кровотока в портальной вене при допплерэхографии. УЗИ также выявляет раннее накопление жидкости в брюшной полости (100 мл и более). Структура печени, по данным УЗИ, неоднородная с мозаичной картиной, контуры печени неровные, определяется увеличенная селезенка повышенной эхогенности, со структурой, напоминающей структуру печени. Весьма информативны радионуклидные исследования с различными гепатотропными радиофармпрепаратами.
Варикозные вены пищевода и желудка определяют эндоскопически: информативность метода выше 70%. Для ранней диагностики длительное время латентно протекающей печеночной энцефалопатии используют различные психометрические тесты и электроэнцефалографию. Важную роль в диагностике цирроза печени и активности текущего хронического гепатита играет биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата. Все шире распространяется прицельная биопсия под контролем УЗИ или компьютерной томографии (КТ). При необходимости производят лапароскопию.
Дифференциальный диагноз.
Цирротическая трансформация печени у больных хроническим гепатитом определяется по присоединению стойкого синдрома портальной гипертензии, типичных изменений сцинтиграммы печени. Наиболее точные данные представляет гистологическое исследование, лапароскопия. Для исключения опухоли печени используется УЗИ, сцинти-графия, КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ), прицельная биопсия печени.
Течение и осложнения.
Выделяют латентный и вялотекущий цирроз печени с минимальными клиническими проявлениями, умеренно выраженными морфологическими признаками активности. Биохимические признаки активности выражены также умеренно и лишь в периоды обострения. Портальная гипертензия развивается очень медленно, как и функциональная недостаточность печени. Такое течение наблюдается у 40-50% больных.
Медленно прогрессирующий активный цирроз печени встречается у 30-32% больных. При этом варианте течения, мало выраженные клинические проявления сочетаются с постоянными морфологическими и биохимическими признаками активности. Портальная гипертензия и печеночно-клеточная недостаточность формируются медленно: 10 и более лет.
У остальных больных развивается быстропрогрессирующий активный цирроз печени с быстрым развитием портальной гипертензии и энцефалопатии, и большинство больных умирает в течение первых 5 лет от начала заболевания. Возможно также подострое течение болезни, когда первые признаки цирроза печени возникают на фоне тяжело протекающего острого гепатита, и больные могут погибнуть в первый год болезни.
Тяжелым осложнением портальной гипертензии является кровотечение из расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка. Чаще всего кровотечение возникает внезапно, иногда возможен короткий продромальный период, в течение которого больные ощущают жжение, тяжесть, распирание за грудиной. Рвота обычно неизмененной алой кровью. Кровотечение - неблагоприятный прогностический признак.
Асцит у больных циррозом печени может осложниться спонтанным перитонитом ("асцит-перитонит"), что связано со склонностью больных циррозом печени к инфекционным осложнениям из-за типичного для них развития вторичного иммунодефицитного синдрома. Риск развития спонтанного асцита-перитонита возрастает после желудочно-кишечного кровотечения.
Редким, но тяжелым осложнением цирроза печени является тромбоз воротной вены (пилетромбоз) с локализацией в различных ее разветвлениях, чаще - селезеночной вене. При остром пилетромбозе возникают внезапно боли в животе, тошнота, кровавая рвота, падение артериального давления, быстро нарастает асцит, увеличивается селезенка. Асцит может стать геморрагическим. Исход чаще всего смертельный. Менее бурно протекает хронический пилетромбоз, который проявляется прогрессированием портальной гипертензии. Для распознавания тромбоза портальной вены и ее разветвлений используют УЗИ, спленопортографию, целиакографию, радионуклидные методы исследования.
Активно текущий цирроз печени может осложняться гепаторенальным синдромом - острой почечной недостаточностью, возникновение которой провоцируется пищеводным кровотечением, резким уменьшением объема жидкости, вызванным "некомпенсированным" парацентезом или неумеренным употреблением диуретиков, а также при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.
Прогрессирование цирроза печени приводит к развитию большой печеночной недостаточности с нарастанием симптомов печеночной энцефалопатии. Большая печеночная недостаточность, развивающаяся на основе печеночно-клеточной недостаточности и приводящая к эндогенной печеночной коме, протекает с нарастанием желтухи, геморрагического синдрома и прогрессивно снижающихся индикаторов гепатодепрессии (снижение содержания в крови прокоагулянтов, альбумина, холинэстеразы).
Печеночная недостаточность у больных циррозом печени характеризуется хроническим течением и медленным нарастанием клинических признаков, либо волнообразным течением. Лечение позволяет поддерживать состояние больных длительное время и добиться уменьшения клинических проявлений энцефалопатии. Иногда происходит острая вспышка хронической печеночной недостаточности с быстрым прогрессированием энцефалопатии. Такое драматическое развитие событий обычно провоцируют ранее упомянутые разрешающие факторы развития печеночной энцефалопатии.
Прогноз и исходы.
Больные активным циррозом печени при его прогрессирующем течении в итоге могут погибнуть от печеночной комы (около 50% больных), тяжелых пищеводно-желудочных кровотечений (13% больных), а также от инфекционно-септических осложнений. У 22% больных циррозом печени развивается гепатоцеллюлярная карцинома. Раннее начало лечения может замедлить прогрессирование цирроза печени
Лечение.
Необходимо обеспечить вторичную профилактику прогрессирования болезни: запрет использовать гепатотоксические лекарственные средства, принимать алкоголь, необходимо рациональное питание с ограничением острых, жирных, жареных блюд и обогащением пищи витаминами группы В, С, а при холестатическом синдроме - также жирорастворимыми витаминами и препаратами кальция. Важным является предупреждение заражения вирусами гепатита больных циррозом печени другой этиологии, а также предотвращение интеркуррентных инфекций. Антивирусная терапия интерфероном больных вирусным циррозом, по мнению большинства гепатологов, противопоказана из-за возможности быстрого нарастания печеночно-клеточной недостаточности в условиях увеличения некроза гепатоцитов. Необходимо продолжать лечить активно текущий гепатит: при аутоиммунном гепатите используются глюкокортикоиды (цитостатики противопоказаны).
Нежелательно использование глюкокортикоидов при вирусных и алкогольных циррозах печени: их следует применять лишь при выраженных системных иммунных проявлениях болезни. Положительную роль играют современные гепатопротекторы.
Для больных алкогольным циррозом печени жизненно важным является прекращение приема алкоголя: пятилетняя выживаемость при этой форме цирроза печени для лиц, прекративших пить - 70%, а для лиц, продолжающих пить - 30%.
Лечение асцита должно начинаться с бессолевой диеты и ограничения жидкости, а также назначения верошпирона. При отсутствии достаточного эффекта от бессолевой диеты в сочетании с верошпироном к терапии добавляют "мощные" петлевые диуретики.
Большая печеночная недостаточность при развитии острой печеночной энцефалопатии или острой вспышке хронической печеночной энцефалопатии требует ограничения белка до 20-30г/сутки с последующим увеличением на 10 г каждые три дня до физиологической нормы 1 г/кг массы тела после выхода из острой фазы. Длительное и значительное ограничение белка сейчас не используется, так как при этом возникает катаболизм эндогенных белков. Лучше переносятся растительные белки, так как они содержат меньше ароматических аминокислот и метионина - основных источников иона аммония. В бессознательном состоянии производят парентеральное питание. Применяются препараты, уменьшающие гипераммониемию: лактулоза в сочетании с антибиотиками - для воздействия на бактериальную флору кишечника, что тормозит образование аммиака; орнитин-аспарат или орнитин-?-кетоглутарт для усиления обезвреживания иона аммония печенью. Можно также использовать сифонные клизмы, энтеросорбенты. Для связывания иона аммония в крови иногда применяют бензонат натрия.
Лечение проводится только под контролем специалиста.
Достарыңызбен бөлісу: |
