Муминов Нодирхон Одинаевич
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ВАРИКОЦЕЛЕ
14.00.40 – «Урология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Минобрнауки
НаучныЙ РУКОВОДИТЕЛЬ
|
Доктор медицинских наук, профессор
Зиёратшо Абдуллоевич Кадыров
|
Официальные оппоненты
|
Доктор медицинских наук профессор
Зайцев Андрей Владимирович
|
|
Доктор медицинских наук, ведущий
Евдокимов Валерий Васильевич
|
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»
Защита состоится «______» ______________ 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: Почтовый адрес: 127475 г. Москва, ул. Делегатская 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан «______» ______________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова
ВВЕДЕНИЕ
Варикоцеле относится к одним из распространенных заболеваний мужчин трудоспособного возраста. Как только в начале XX века выявили связь варикоцеле с бесплодием, интерес к этой проблеме значительно возрос. Нарушение сперматогенеза и способы его лечения у больных варикоцеле являются предметом пристального внимания многих исследователей [Люлько А.В., 1985; Мазо Е.Б., 1990; Ledda A., 1986 Okuyama A., 1980].
История хирургического лечения варикоцеле насчитывает много столетий, и к настоящему времени известно более 120 видов оперативных вмешательств [Люлько А.В., 1985; Кадыров З.А., 2006], проведение которых связано с трудностями излечения этого заболевания. В последние десятилетия открытую операцию у больных варикоцеле из-за травматичности и большого процента рецидивов стали применять реже. Эндоваскулярные и микрохирургические методы менее инвазивны, однако требуют внедрение современных технологий и высококвалифицированных специалистов [Даренков И.А., 1996; Кадыров З.А., 2006].
Появление новых технологий в эндоурологии открыло уникальные возможности для использования новых малоинвазивных методов. Анализ данных литературы последних лет свидетельствует об увеличении числа сторонников лапароскопической варикоцелэктомии, что обусловлено активным внедрением лапароскопического метода в урологическую практику в целом. Итальянские педиатры Esposito C., Mattioli G. и др. [2004] проанализировали работу 8 педиатрических центров за 4 года и выявили прогрессивный рост лапароскопических вмешательств по сравнению с традиционными открытыми операциями, при этом они указали на значительное снижение числа осложнений по мере накопления опыта и совершенства техники их выполнения. Анализ работ отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют об увеличении числа сторонников лапароскопической варикоцелэктомии, что связано с активным внедрением видеоэндоскопических методов лечения в урологическую практику в целом. При этом некоторые авторы зафиксировали прогрессивный рост лапароскопических вмешательств по сравнению с традиционными открытыми операциями и значительное снижение числа осложнений по мере накопления опыта и совершенства техники их выполнения [Кадыров З.А., 2006; Подкаменев В.В. и соавт. 2002; Coptcoat M. J., 1995]. Исследования проведенные американскими врачами-урологами [Franco I., 2004], за 5 летний период подтвердили безопасность проведения лапароскопических операций у пациентов, ранее перенесших операции в паховой области. В настоящее время общепризнанно преимущество лапароскопического метода лечения варикоцеле перед открытой операцией, как менее инвазивного. Кроме того, при сравнении способов лечения варикоцеле практически все исследователи отмечают меньше рецидивов заболевания и развития гидроцеле [Светлов В.В., 2002; Bebars G.A. et all., 2000; Gill I.S. et all., 1993].
Вместе с тем из-за локализации семенных вен в забрюшинном пространстве безопасным и логичным представляется их лигирование внебрюшинным доступом, поэтому ретроперитонеоскопический метод вызывает особый интерес у урологов. Являясь менее травматичным способом лечения, он имеет более широкие показания к применению, но, по мнению некоторых авторов, уменьшение рабочего пространства требует от врача больших навыков, поэтому его стали применять редко [Abdel-Meguid T.A., 1997; Demirci D., et all. 2003]. Использование специального троакара с визуальным контролем введения позволяет быстро осуществить прямой подход к операционному полю, что упрощает технику выполнения манипуляций, сокращая время проведения и добиваясь максимального эффекта [Demirci D., et all. 2003]. Описание ретроперитонеоскопического или экстраперитонеоскопического лигирования семенной вены в литературе встречается редко. Сравнительный анализ экстраперитонеоскопических и лапароскопических методик при лечении двустороннего варикоцеле у 39 больных (21/18) подтвердил отсутствие не только разницы между временем операции, мобилизацией и обработкой сосудов, но и осложнений. В обеих группах зафиксировано одинаковое улучшение показателей спермограммы (количество и подвижность). По мнению авторов, из-за трудностей выявления семенной вены и высокой стоимости баллон-диссектора большинство отдают предпочтение лапароскопическому методу.
Экстраперитонеоскопический способ как наиболее физиологический и безопасный метод изучен мало. Кроме того, в литературе крайне редки сообщения о сравнительном анализе экстраперитонеоскопических и лапароскопических операций, что явилось предметом исследования настоящей работы.
Целью работы является улучшение результатов лечения больных варикоцеле.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
-
определить показания и противопоказания к проведению видеоэндоскопических операций при варикоцеле;
-
разработать оптимальную методику экстраперитонеоскопического лигирования и рассечения внутренней семенной вены у больных варикоцеле;
-
оценить возможности и результаты экстраперитонеоскопического и лапароскопического лигирования и рассечения внутренней семенной вены при варикоцеле;
-
провести сравнительный анализ результатов традиционного, лапароскопического и экстраперитонеоскопического лигирования и рассечения внутренней семенной вены при варикоцеле;
-
определить роль ультразвуковых методов исследования в диагностике варикоцеле.
Научная новизна
Разработаны и внедрены в клиническую практику наиболее четкие показания к выполнению экстраперитонеоскопического метода лечения больных варикоцеле.
Разработан оптимальный метод оперативного лечения варикоцеле внебрюшинным доступом, снижая риск повреждения органов брюшной полости.
Впервые оценена эффективность методов хирургического лечения больных варикоцеле – открытого, лапароскопического и экстраперитонеоскопического. Впервые при анализе видеоэндоскопических методов лечения больных варикоцеле основное внимание было уделено не только их эффективности, но и качеству жизни больных в послеоперационном периоде.
Установлено, что экстраперитонеоскопический метод минимально инвазивен и эффективен в лечении больных варикоцеле.
Впервые в лечении варикоцеле использовано экстраперитонеоскопическое лигирование семенных вен, которое минимально инвазивно и высокоэффективно. Установлено, что экстраперитонеоскопическое лигирование внутренней семенной вены менее инвазивно, чем традиционные и лапароскопические методы.
Подтверждена высокая информативность ультразвуковой цветовой допплерографии в диагностике варикоцеле, особенно при невыраженных стадиях.
Практическая значимость
Наряду с анализом эффективности экстраперитонеоскопического метода (качество жизни больных, количество послеоперационных осложнений, улучшение спермограммы) в лечении больных варикоцеле, проведен сравнительный анализ лигирования семенных вен лапароскопическим и открытым способами.
Результаты оперативного лечения больных варикоцеле свидетельствуют о том, что экстраперитонеоскопический метод минимально инвазивно, высокоэффективно и может быть широко использован наряду с лапароскопическим и микрохирургическим методами.
Экстраперитонеоскопические операции наиболее эффективны и экономически выгодны при лечении варикоцеле. В связи с высокой инвазивностью открытые операции выполняют редко.
Практическая ценность работы состоит в оценке возможностей использования современных методов (ультразвуковой цветовой допплерографии) в диагностике варикоцеле, и экстраперитонеоскопического метода лечения больных варикоцеле.
Научные положения, выносимые на защиту
Хирургическое лечение больных варикоцеле выполняют при бесплодном браке, нарушении сперматогенеза и болевом симптоме. Наиболее оптимальными методами хирургического лечения больных варикоцеле являются экстраперитонеоскопический, лапароскопический и микрохирургический.
При наличии лапаротомии в анамнезе и спаечного процесса в брюшной полости экстраперитонеоскопические операции более безопасны, чем лапароскопические.
Экстраперитонеоскопические операции при варикоцеле наиболее эффективны и экономичны.
Использование экстраперитонеоскопического метода лигирования семенных вен при лечении варикоцеле подтвердило минимальную инвазивность и более лучшие показатели качества жизни по сравнению с другими методами.
Ультразвуковые методы исследования позволяют повысить процент выявляемости больных варикоцеле субклинической формы, установить степень дилатации вен семенного канатика и гроздевидного сплетения, обратный сброс по яичковой вене, левостороннюю венную почечную гипертензию, снижение скорости кровотока в почечных венах при варикоцеле.
Личное участие автора
Автор лично участвовал в обследовании всех 120 больных, принимал участие в проведении 85 операций, 15 из них выполнил самостоятельно.
Внедрение результатов в практику
Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику урологических отделений ГБ №3, ГКБ №7 г. Москвы.
Материалы диссертации используют в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей, на кафедре хирургии и онкологии РУДН и кафедре эндоскопической урологии РМАПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ (из них 8– в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 1-м конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России (22-26 апреля 2001 г., Кисловодск-Домбай), 4-м конгрессе международного общества андрологов (Корея, 2005), 5-м Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2007), на Международном конгрессе андрологов (Сочи, 2007); 31 мая 2008 г. на совместной научно-практической межкафедральной конференции сотрудников кафедры хирургии и онкологии ФПК МР РУДН, эндоскопической урологии РМАПО и ультразвуковой диагностики РГМУ Росздрава, врачей урологических и хирургических отделений ГКБ №7, ЦКБ МПС №1 и городской поликлиники №20 г. Москвы МЗ РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 305 источников: 65 отечественных и 240 - зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 10 таблицами и 37 рисунками.
Содержание работы
Характеристика обследованных пациентов
Работа основана на результатах обследования и лечения 120 больных варикоцеле с 2004 по 2007 г. Основную группу составили 90 больных, которым выполнены видеоэндоскопические операции. Среди них 40 больным выполнены экстраперитонеоскопические операции и 50 - лапароскопические. В контрольную группу вошли 30 больных, у которых с целью сравнительного анализа результатов операции выполняли традиционным способом (операция Иваниссевича).
Возраст больных варьировал от 19 до 34 лет (средний возраст 26 лет). Основную группу (76%) составили больные варикоцеле степени.
Распределение больных по степени варикоцеле в зависимости от стороны поражения представлено в табл. 1. Как видно слева в основном встречается клинически выраженное варикоцеле II–III степени (95,8%).
Таким образом, анализ табл. 1 свидетельствует о том, что варикоцеле степени слева составило 75,8% (91), степени слева - 20,2% (24), субклинической формы и степени – 4,0% (5). Субклиническая форма варикоцеле у больных диагностирована с помощью ультразвуковой допплерографии.
С целью определения эффективности операций и оценки показателей спермограммы всем больным выполнены стандартные методы обследования. Дальнейшее динамическое наблюдение оценивали по одинаковым критериям.
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от степени варикоцеле после углубленного обследования (n = 120)
Сторона поражения
|
Степень варикоцеле
|
СФ
|
I
|
II
|
III
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
Слева
|
2
|
1,6
|
3
|
2,4
|
24
|
20,2
|
91
|
75,8
|
Справа
|
1
|
0,8
|
1
|
0,8
|
0
|
-
|
0
|
-
|
Среди обследованных пациентов учитывали результаты оперативного лечения больных варикоцеле субклинической формы (СФ), , и степени. У 2 больных зафиксировано рецидивное варикоцеле слева.
Показаниями к операции были у 47 больных бесплодный брак, у 58 - нарушение сперматогенеза и болевая симптоматика и у 15 – болевые ощущения в покое и при физической нагрузке.
Кроме вышеуказанных групп больных мы провели сравнительный ретроспективный анализ 30 больных левосторонним варикоцеле, которым выполнена открытая операция. Эти больные вошли в контрольную группу с целью сравнения результатов операций с другими методами.
Таким образом, в послеоперационном периоде, кроме оценки результатов экстраперитонеоскопических и лапароскопических операций, проведен сравнительный анализ результатов открытых операций.
Диагностика варикоцеле, как и многих других заболеваний, основывается на жалобах больного, данных анамнеза и объективного статуса, результатах специальных методов исследования (табл. 2). Больных варикоцеле, особенно с бесплодием, относят к сложным категориям из-за трудности диагностики, неясности в диагностике и определении степени нарушения сперматогенеза, а также выбора методов лечения. В связи с этим данные больные нуждаются во всестороннем обследовании.
При обследовании выявлено, что у 6 больных в анамнезе была аппендэктомия, у 2 лапаротомия по поводу язвенной болезни. Учитывая перенесенную операцию в брюшной полости и высокий риск спаечного процесса, всем 8 больным были проведены ЭО. Хотя все операции были выполнены без послеоперационных осложнений, риск возникновения спаек в брюшной полости высок, поэтому этим больным мы выбрали экстраперитонеоскопический способ. Некоторые авторы считают ожирение противопоказанием к лапароскопической операции и у этих больных при создании экстра- и пневмоперитонеума - иглу следует вводить с особой осторожностью. Для исключения трудно диагностируемой патологии (аневризма аорты, киста мочевого протока и солидных структур) до операции необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости.
Экстраперитонеоскопические и лапароскопические операции осуществляли на видеокомплексах фирмы «Карл Щторц» и «Wolf» (Германия) с набором инструментов. Все лапароскопические и экстраперитонеоскопические операции выполняли под эндотрахеальным наркозом.
Таблица 2. Специальные исследования, проведенные больным варикоцеле
Исследование |
Число больных
|
абс.
|
%
|
Изучение жалоб и сбор анамнеза
|
120
|
100,0
|
Осмотр и пальпация наружных половых органов в
покое и с нагрузкой
|
120
|
100,0
|
Лабораторные методы (общие и биохимические анализы)
|
120
|
100,0
|
Обзорный снимок или рентгенотелескопия мочевой системы
|
24
|
20,0
|
Экскреторная урография
|
32
|
26,6
|
Ультразвуковое сканирование, допплерография и ЦДК
|
120
|
100,0
|
Флеботестикулография
|
12
|
10,0
|
Гормональный статус
|
104
|
86,6
|
Спермограмма
|
120
|
100,0
|
Экстраперитонеоскопические операции у больных варикоцеле мы применяли впервые, поэтому остановимся на них более подробно. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом в положении больных на спине. На 3 см ниже пупочного кольца по средней линии на протяжении 1 см рассечены кожа и апоневроз. Затем с помощью мягкого инструмента (чаще всего корцангом) создается ход до предпузырного пространства (рис. 1 а). При введении корцанга нужно через прямую мышцу живота попасть между задней стенкой и влагалищной пластинкой мышц, после чего при движении инструмента вперед ощущается чувство провала в свободное предпузырное пространство. Через созданный ход вводят лапароскоп с троакаром с таким расчетом, чтобы они свободно могли попасть в предбрюшинную клетчатку под сухожильным волокном белой линии живота. После введения троакара с лапароскопом чувствуется ощущение провала в свободное предпузырное пространство. При смещении лапароскопа отмечается свободное его движение, что указывает на правильное расположение троакара с лапароскопом в предпузырном пространстве. К троакару присоединяют трубку для подачи углекислого газа. Поток углекислого газа вначале должен быть медленным - со скоростью 0,3-0,5 л/мин. Внебрюшинное давление контролирует автоматически инсуффлятор, и в начале введения газа оно должно быть меньше 2-3 мм рт.ст. В процессе операции оптимальное давление углекислого газа должно поддерживаться в пределах 10-12 мм рт. ст. Уровень давления углекислого газа чаще всего поддерживали в пределах 12 мм рт. ст. Инсуффляцией СО2 и оптикой создают рабочее пространство ближе к левой подвздошной области. После инсуфляции СО2 появляется полость, где четко видна паравезикальная клетчатка. При этом полость расширяется движением кончика лапароскопа, перемещая ткани в сторону, расширяя рабочее простраство в основном к левой подвздошной области. Затем вводили 2 дополнительных 5 мм троакара в правую подвздошную область и по средней линии живота. Осторожной манипуляцией инструментами расширяли рабочее пространство с перемещением брюшины в проекции внутренней семенной вены. Первыми ориентирами являются паравезикальная клетчака, лонная кость, латеральный край прямой мышцы живота и эпигастральные сосуды. С целью лучшей визуализации семенной вены иногда использовали тракцию яичка. После создания рабочего пространства и изучения топографической анатомии левой подвздошной области в предбрюшинном пространстве (рис. 1 б), начинали поиск, затем мобилизацию семенной вены. Манипуляцию проводят двумя руками, правой рукой в основном используют инструменты для активного движения (эндоножницы, диссекторы); левой - манипулируют инструменты для пассивного действия (фиксация, захват, перемещение тканей). Полученный оперативный доступ позволяет обеспечить оператору широкий обзор семенных сосудов и окружающих тканей. Один из ориентиров - эпигастральные сосуды, которые визуализируются по передней брюшной стенке, параллельно семенным сосудам. При этом обязательным этапом операции является мобилизация семявыносящего протока из-за близости расположения к семенным сосудам при этом доступе. После мобилизации семявыносящего протока, артерии и лимфатических сосудов расширенные тестикулярные вены раздельно двукратно клипировали или лигировали викрилом 2/0 и рассекали (рис. 1 в, г). В конце мобилизации сосудов мы проверяем лигирование всех стволов семенной вены тщательной ревизией и легкой тракцией яичка. При этом доступе из-за хорошего обзора внутреннего пахового кольца можно мобилизовать и лигировать вены семявыносящего протока, если они расширены.
![](209776_html_371bbaa6.jpg)
Рис. 1 б. Топографическая анатомия левого экстраперитонеума слева.
1 – диссектор;
2 – семенные сосуды;
3 – область внутреннего пахового кольца.
Рис. 1 а. Создание рабочего пространства в предбрюшинной области корцангом через разрез кожи и апоневроза на 3 см ниже пупка.
![](209776_html_m45ba1e6.jpg)
Рис. 1 в. Этап мобилизации и клипирование левой внутренней семенной вены.
1 – клипированная семенная вена; 2 – семенная артерия;
3 – семявыносящий проток.
Рис. 1 г. Окончательный вид операции слева.
1 – культя семенной вены;
2 – семенная артерия;
3 – лимфатические сосуды;
4 - семявыносящий проток.
Рис. 8. Создание рабочего пространства в предбрюшинно корцангом через разрез кожи и апоневроза на 3 см ниже пупка.
В 12 случаях нами обнаружены нелигированные стволы семенной вены, идущие в таз. Общее число перевязанных вен варьировало от 3 до 9. При экстраперитонеоскопическом доступе прекрасный обзор области внутреннего пахового кольца позволяет мобилизовать и лигировать все венозные стволы, включая дополнительные стволы, идущие в таз. Всем больным удалось выполнить операции этим методом.
Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением средней ошибки (m) относительных величин (P) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (t) по Стьюденту. Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ (Stat Graf, Exсel) на персональном компьютере IBM Pentium.
Результаты собственных исследований
Среди 120 больных варикоцеле бессимптомное течение заболевания выявлено у 36 (30%), у 67 (55,8%) - отмечалась боль разной интенсивности в покое и при физической нагрузке. Продолжительность и интенсивность болевой симптоматики у больных зависела от степени, длительности существования варикоцеле и возраста больных. Она была интенсивнее и продолжительнее у лиц с выраженным варикоцеле и у больных старшего возраста, т.е. чем дольше существовало варикоцеле, тем больше прогрессировали и чаще проявлялись болевые ощущения. Среди больных до 25 лет пациенты с симптоматическими формами варикоцеле составили 21%, до 25 лет - 59%, старше 26 лет - 76%.
При обычном скротальном сканировании расширенные вены семенного канатика и гроздевидного сплетения представлены в виде множественных эхонегативных структур овальной или округлой формы разного диаметра, различной степени выраженности и неодинаковой протяженности в зависимости от степени варикоцеле. Особенно хорошо видны расширенные вены семенного канатика при субклинической форме варикоцеле, которые не определяются пальпаторно. Они занимают разное положение по отношению к семенному канатику и яичку.
Диаметр мошоночной части семенной вены у больных варикоцеле субклинической формы составил от 2 до 4 мм (2,5 мм), при степени - 3-4 мм, при степени – 3,1-5 мм и при III степени – 5,1-7,0 мм (иногда до 9 мм).
У основной части больных варикоцеле субклинической формы скорость обратного сброса составляла 0, 100 -0,120 м/с, при варикоцеле степени при натуживании - до 0,150 м/с, степени – до 0,300 м/с и степени – свыше 0,300 м/с. У всех больных варикоцеле степени слева выявлена гипотрофия яичек. Диаметр вен составлял 6,70,04 мм (4,8-8,4 мм), скорость обратного сброса доходила до 0,800 м/с.
Результаты оперативного лечения варикоцеле, как правило, оценивают по разным критериям, мы оценивали на основании осмотра, пальпации и УЗИ с допплерографией. Главными критериями оценки эффективности операции были исчезновение или уменьшение варикоцеле, качество жизни больных в 1-е сутки после операции, улучшение показателей спермограммы, наступление беременности и др. Осмотр и пальпацию обязательно выполняли в 1-е сутки и через 2-4 мес после операции. Повторный осмотр назначали через 2 мес, однако не все больные смогли явиться в указанный срок. Спермограмму исследовали через 6-12 мес. В качестве критериев эффективности мы выбрали следующие: длительность операции; использование анальгетиков в послеоперационном периоде; эффективность выполненной операции - прерывание патологического венозного рефлюкса (наличие или отсутствие рецидивов); наличие или отсутствие осложнений; успешность выполненной операции (при лапароскопическом и экстраперитонеоскопическом методах возможен переход на открытую операцию); характер болевого симптома в 1-е сутки после операции (наличие или отсутствие); качество жизни больных в 1-е сутки после операции (локальная болезненность живота, физическая активность в пределах палаты и отделения) и позитивное изменение параметров спермограммы.
У всех больных как после лапароскопических операций, так и после экстраперитонеоскопических и открытых операции течение послеоперационного периода протекало гладко.
Из 50 пациентов после лапароскопического метода 32 (64%) больным вводили ненаркотические анальгетики (баралгин и трамал). Обезболивание назначали 24 больным по 1 разу, 6 - по 2 раза и 2 больным – 3 раза. Из 40 пациентов после экстраперитонеоскопического метода лечения лишь 6 (15%) больным потребовалось введение ненаркотических анальгетиков (баралгин и трамал); 4 - обезболивание назначали по 1 разу, а остальным - по 2 раза. После операции Иваниссевича всем пациентам назначали как наркотические, так и ненаркотические анальгетики от 3 до 6 раз.
В 1-е сутки после ЭО и ЛО варикоцеле исчезло у 83 больных и у 7- значительно уменьшилось. В контрольной группе в 1-е сутки варикоцеле исчезло у 26 пациентов после ОО и у 4 значительно уменьшилось.
Больные после ЭО и ЛО активизировались через 4-6 часов, без каких-либо особых проблем, связанных с болевым симптомом в области послеоперационной раны (рис. 2). Больные после ЭО не отмечали особых болевых ощущений и начинали активно двигаться, в то время как пациенты после открытой операции страдали от боли, связанной с переменой положения тела, в течение первых 3-5 сут после операции.
Р ис. 2. Соотношение болевых ощущений в зависимости от их интенсивности после различных операций.
ЛО – лапароскопические операции; ЭО– экстраперитонеоскопические операции; ОО – открытые операции.
Как видно из рис. 3, после операции Иваниссевича 28 (93,3%) больных в 1-е сутки указали на умеренную или интенсивную боль в области послеоперационной раны. После лапароскопических операций у 17 (34%) боль была умеренной, у 2% - интенсивной в 1-е сутки, причем эта боль была связана с введением 10- миллиметровых троакаров и в последующем после применения 5-миллиметровых троакаров боль минимизировалась. Меньше всего болевых ощущений зафиксировано после экстраперитонеоскопического метода. Причем после ЭМ ни у одного пациента интенсивной боли не было.
Кроме того, интенсивность боли в животе оценивали по 4-балльной шкале вербальных оценок (ШВО): 0 баллов - боль отсутствует, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла - сильная боль, 4 балла - нестерпимая боль.
Интенсивность боли в группе больных после лапароскопических операций в 1-е сутки составила 2,4±0,16 балла, в группе после ЭО - 1,2±0,12 и после открытой операции - 2,8±0,22 балла (рис. 3). Различие между группами больных после ЛО и ЭО было статистически достоверно, так же как между группами после ЭО и открытой операции (p< 0,05). Следует отметить, что после ЭО многие больные после операции боли не ощущали.
Качество жизни больных оценивали по шкале физической активности (1 - нормальная физическая активность, 2 - незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача, 3 - умеренно снижена, постельный
Р ис. 3. Оценка интенсивности боли после операции по 4- балльной шкале вербальных оценок.
Условные обозначения те же, что и на рис. 2.
режим менее 50% дневного времени, 4 - значительно снижена, постельный режим более 50% дневного времени, 5 - минимальная, полный постельный режим) и по продолжительности ночного сна.
Физическая активность после операции (в баллах) у больных после лапароскопических операций в 1-е сутки - 2,6±0,16, после ЭМ - 1,2±0,10 и после открытой операции - 3,6±0,14 (рис. 4). Различие между группами больных после ЛО и/или ОО и ЭО было статистически достоверно (p< 0,05).
Рис. 4. Качества жизни больных после операции оценивали по шкале физической активности.
Условные обозначения те же, что и на рис. 2.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что качество жизни больных варикоцеле после экстраперитонеоскопических операций было лучше, чем после лапароскопических и открытых операций.
Среднее число койко-дней пребывания больных в стационаре после лапароскопических операций составило 1,6, после ЭО – 1,4 и после открытой операции - 6 койко-дней. Большинство больных (66) были прооперированы на следующий день после госпитализации, 2 – через день и 2 – в день госпитализации.
Возвращение к обычной жизни - также важный послеоперационный показатель у больных варикоцеле. Известно, что период реабилитации и возвращения к обычной жизни после видеоэндоскопических методов значительно меньше, чем после открытой операции: он составил от 3 до 7 дней (в среднем 5 дней). После видеоэндоскопических методов больные возвращались к обычной жизни через 4-6 дней (5 дней), после открытой операции - через 10-15 (12) дней, причем после открытой операции активную жизнь начинали через 2 мес после операции, а после видеоэндоскопических - через 3 нед. Анализ некоторых показателей у больных, перенесших операции Иваниссевича и видеоэндоскопические, подтверждает, что при открытой операции существенно увеличивается количество койко-дней, что соответственно требует более продолжительного ухода, большего расхода медикаментов и перевязочного материала.
Среди послеоперационных осложнений следует отметить формирование рецидива после открытой операции у 1 (3,3%) больного, развитие гидроцеле после лапароскопического метода - у 1 (2,0%), и после открытой операции - у 1 (3,3%) пациента. Боль в области придатка яичка после ЛО зафиксирована у 2 (4,0%) больных, после ЭО - у 1 (2,5%), после открытой операции - у 2 (6,6%) больных. Болевые ощущения в области придатка возникают из-за напряжения венозного застоя. Пациенты указывают на незначительные болевые ощущения. Пальпаторно придаток яичка несколько увеличен. По данным УЗИ, признаков воспалительного процесса не выявлено, за исключением увеличения головки придатка. При обследовании у 1 больного диагностирован хронический простатит в стадии ремиссии. Признаки нагноения раны ни в одной группе не отмечены.
Среди 67 больных варикоцеле с болевым симптомом и 17 с дискомфортом в мошонке в послеоперационном периоде у 59 (88,0%) пациентов боль полностью исчезла, у 8 - значительно уменьшилась. У всех больных чувство дискомфорта после операции исчезло. Исчезновение или уменьшение болевых ощущений при всех видах операции было одинаковым.
Таким образом, полученные результаты экстраперитонеоскопического метода лечения больных варикоцеле подтвердили высокую эффективность и минимальную травматичность метода. Показатели результатов операции сравнимы с другими методами и по некоторым данным даже превосходят их. При данном методе минимальная операционная травма и косметичность позволяют широко использовать ее для устранения варикоцеле, а также для лечения пациентов, которые по роду своей деятельности должны в кратчайшие сроки вернуться к физическим нагрузкам, чтобы не потерять форму (спортсмены, танцоры, артисты балета). После операции по Иваниссевичу больные вынуждены исключить тренировки и репетиции в течение 3 мес.
После операции объем яичек после ЭО увеличился до 17,8±0,22 мл (p<0,05), после ЛО - до 17,6±0,14 мл (p<0,05). У больных после ОО объем яичка так же увеличился с 12,8±0,12 до 15,8±0,14 мл (p<0,05). Вместе с тем, у 2 больных после ЭО, у 3 – после ЛО и у 2 - после ОО объем яичек после операции не изменился. Эти больные были старше 30 лет с длительно существующим и клинически выраженным варикоцеле. Таким образом, после операции достоверно увеличился объем яичек у больных всех групп.
Полученные послеоперационные показатели спермограммы представлены в таблице 3. Анализ табл. 3 свидетельствует о том, что в послеоперационном периоде через 6-12 мес. объем эякулята и концентрация сперматозоидов увеличились во всех группах (у многих больных спермограмму брали несколько раз). Кроме того выявлено достоверное увеличение подвижных форм сперматозоидов (а+б) и уменьшение патологических форм во всех группах по сравнению с этими же показателями до операции (p<0,05 и p<0,01).
Как показано в табл. 3, в послеоперационном периоде отмечается увеличение процента подвижных форм (а) сперматозоидов и, следовательно, увеличиваются шансы наступления беременности. По критерию Фридмана (аналог дисперсионного анализа повторных измерений) различия между показателями в зависимости от вида операции достоверны. После операции выявлено существенное увеличение количества сперматозоидов с прямолинейным быстрым поступательным движением у больных во всех группах (более чем в 2 раза) по сравнению с исходным (р<0,05).
Показатель плодовитости Фарриса для всех групп после операции составил 276 (до операции 103), после ЛО – 274, после ЭО – 278 и после ОО – 272. Динамика положительных изменений показателей спермограммы и увеличение объема яичек наиболее четко наблюдали у всех пациентов моложе 25 лет.
Таким образом, полученные данные указывают, что лигирование семенных вен у больных варикоцеле значительно улучшает показатели спермограммы и достоверно повышает показатель плодовитости Фарриса во всех группах.
Таблица 3. Показатели спермограммы через 6-12 мес после операции
Показатели |
ЛО
|
ЭО
|
ОО
|
М ± т
|
М ± т
|
М ± т
|
Объем яичка
|
17,8±0,22
|
17,6±0,14
|
16,6±0,18
|
Объем эякулята, мл
|
3,6± 0,06
|
3,7± 0,1
|
3,8± 0,2
|
Вязкость, см
|
10,0 ± 0,08
|
9,4 ± 0,2
|
9,8 ± 0,2
|
Кислотность (pH)
|
7,6 ± 0,1
|
7,8 ± 0,1
|
7,8 ± 0,1
|
Количество сперматозоидов в 1 мл (х10б)
|
38,6± 5,8
|
36,8 ± 4,6
|
40,8 ± 4,0
|
Общее количество сперматозоидов в эякуляте (х10б)
|
138,9± 22,4
|
136,2±16,2
|
155,2±18,2
|
Подвижность сперматозоидов,%:
а) быстрое прямолинейное поступательное
движение;
б) медленное поступательное движение;
|
32,0±3,2
28,4±2,6
|
34,4±3,4
26,2±3,2
|
30,8±3,0
28,2±3,4
|
c) отсутствие поступательного движения (колеб-
лющиеся);
Неподвижные сперматозоиды;
Подвижные сперматозоиды (а+б)
|
12,6±2,6
27,0±2,8
60,4±2,8
|
14,4±2,8
23,0±4,5 35,8±2,7
|
19,0±2,8
22,0±4,6 35,8±2,7
|
Живые сперматозоиды, %
|
77, 6± 3,2
|
70,2 ± 2,5
|
74,2 ± 2,6
|
Мертвые сперматозоиды, %
|
22,4 ± 2,2
|
29,8 ± 3,2
|
25,8 ± 3,4
|
Нормальные сперматозоиды, %
|
74,2± 3,2
|
65,4 ± 2,8
|
68,2 ± 2,6
|
Патологические сперматозоиды, %:
а) патология головки;
б) патология тела;
в) патология хвоста.
|
25,8±2,4 12,5±1,6
6,4±1,2
6,9± 0,6
|
34,6±3,2 17,4 ± 2,1
8,8±1,3
8,4±1,1
|
34,6±3,2 14,2 ± 2,4
7,8±1,2
7,4±1,2
|
Количество лейкоцитов (х10б )
|
0,44± 0,04
|
0,52 ± 0,06
|
0,48 ± 0,06
|
1 - М - среднее выборочное значение, т - стандартная ошибка выборочного среднего значения.
Следует отметить, что при совокупном анализе по всем группам у 13 больных не зафиксировано достоверных изменений показателей спермограммы в послеоперационном периоде. У них не изменился также объем яичек после операции. У этих больных при УЗИ с допплерографией признаков рецидива (обратного сброса крови по венам гроздевидного сплетения) и нарушения кровотока органов мошонки не выявлено. Отрицательная динамика или отсутствие улучшения параметров спермограммы наблюдали у лиц старшего возраста с длительно существующим варикоцеле, с гипотрофией или атрофией и неоднородной эхоструктурой ткани яичка при УЗИ, а также снижением паренхиматозного кровотока. Кроме того, полученные в последующем данные морфологического исследования биоптата ткани яичек подтвердили тяжелые дистрофические изменения в виде тубулярного фиброза, гиалиноза и задержки созревания сперматозоидов.
Таким образом, наш опыт видеоэндоскопического лечения варикоцеле свидетельствует об отсутствии существенной разницы по продолжительности операции между двумя методами. Внебрюшинное лигирование семенных вен прямым введением эндоскопа в предбрюшинное пространство с инсуффляцией углекислого газа без предварительного создания рабочего пространства подтвердило техническую простоту метода, малую инвазивность и физиологичность с отсутствием риска повреждения внутренних органов и может применяться как альтернатива лапароскопическому методу. При применении экстраперитонеоскопического метода имеется возможность выявить и лигировать венозные стволы, идущие в малый таз. Больные после операции более активны, отмечают минимальные болевые ощущения. Единственным недостатком является ограничение обзора операционного поля, которое при правильном создании рабочего пространства не препятствует успешному выполнению операции.
В Ы В О Д Ы
-
Показания к видеоэндоскопическим методам лечения у больных варикоцеле стандартные и не отличаются от таковых при открытых операциях. Показаниями являются бесплодие, нарушение сперматогенеза и болевая симптоматика. Лапароскопические операции противопоказаны при неоднократных лапаротомиях в анамнезе и спаечном процессе в брюшной полости.
-
После неоднократных лапаротомий в анамнезе и спаечного процесса в брюшной полости целесообразно выполнение экстраперитонеоскопических операций.
-
Экстраперитонеоскопический метод в отличие от лапароскопических и открытых операций позволяет получить широкий доступ к внутреннему паховому кольцу и лучшую визуализацию венозных стволов, в том числе идущих в малый таз.
-
Экстраперитонеоскопический метод с прямым введением оптики в предбрюшинное пространство, подтвердив техническую простоту метода, малую инвазивность и физиологичность с отсутствием риска повреждения внутренних органов, может применяться как альтернатива лапароскопическому методу.
-
Качество жизни больных варикоцеле после экстраперитонеоскопических операций по оценкам интенсивности боли и шкале физической активности достоверно лучше (1,2 и 1,4 балла соответственно), чем после лапароскопических и открытых операций (2,4 и 2,6; 2,8 и 3,2 балла соответственно).
-
Ультразвуковое цветовое допплеровское картирование является высокоинформативным методом диагностики варикоцеле, особенно при выявлении субклинической формы и I степени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Видеоэндоскопические операции показаны больным варикоцеле, страдающим бесплодием, нарушением сперматогенеза и болевым симптомом.
2. У больных с неоднократными лапаротомиями и спаечным процессом в брюшной полости целесообразно использовать экстаперитонеоскопический метод.
3. Экстраперитонеоскопические операции по поводу варикоцеле в связи с малой инвазивностью, отсутствием осложнений со стороны органов брюшной полости, коротким сроком пребывания в стационаре, быстрым восстановлением трудоспособности и значительным улучшением качества жизни больных в послеоперационном периоде следует широко применять в клинической практике.
4. Ввиду инвазивности открытой операции при варикоцеле видеоэндоскопические операции как минимально инвазивные, эффективные и экономичные являются методом выбора.
5. Ультразвуковая цветовая допплерография является обязательным методом в диагностике варикоцеле, а также при оценке эффективности выполненных операций.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
-
Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.C., Набиев С.Н. Сравнительный анализ лапароскопического и экстраперитонеоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле. // Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2007. – С.49.
-
Кадыров З.А., Ишонаков Х.C., Набиев С.Н., Зокиров О.О., Муминов Н.О. Показатели спермограммы до и после видеоэндоскопического лечения двустороннего варикоцеле // Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2007.- С.50.
-
Кадыров З.А., Ишонаков Х.C., Набиев С.Н., Зокиров О.О., Муминов Н.О. Результаты лапароскопического лечения двустороннего варикоцеле // Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2007.- С.51.
-
Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.C. Возможности экстраперитонеоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2007. – С.51.
-
Зокиров О.О., Ишонаков Х.C., Кадыров З.А., Муминов Н.О. Медикаментозное лечение нарушений показателей спермограммы после видеоэндоскопического лечения больных двусторонним варикоцеле // Материалы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. Сочи., 2007. – С.19.
-
Кадыров З.А., Муминов Н.О., Зокиров О.О., Ишонаков Х.С. Технические особенности экстраперитонеального видеоэндоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Материалы Х съезда Российского общества эндохирургов. Москва., 2007.- С.124.
-
Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.С. Некоторые технические особенности экстраперитонеоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. – Материалы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. Сочи, 2007. – С.17.
-
Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.С. Оценка качества жизни после различных методов оперативного лечения больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. - Материалы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. Сочи, 2007. – С.17-18.
-
Ишонаков Х.С., Кадыров З.А., Зокиров О.О., Муминов Н.О., Набиев С.Н. Современное состояние проблемы двустороннего варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. – 2007, - №2. – С. 10-17.
-
Кадыров З.А., Теодорович О.В., Зокиров О.О., Ишонаков Х.С., Муминов Н.О. Двустороннее варикоцеле. Эпидемиология, клиника и диагностика // Урология– 2007 - №3. – С. 64-68.
-
Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Савицкий Н.А., Зокиров О.О., Муминов Н.О. Видеоэндоскопическое лигирование внутренних семенных вен при двустороннем варикоцеле. // Урология – 2007- №4. – С. 54-59.
-
Кадыров З.А., Муминов Н.О. Савицкий Н.А., Ишонаков Х.С., Набиев С.Н., Дудиев С.М. Видеоэндоскопическое операции у больных варикоцеле (обзор литературы) // Андрология и генитальная хирургия. – 2007, - №4. – С. 29-35.
-
Кадыров З.А., Зокиров О.О., Ишонаков Х.С., Муминов Н.О. Результаты лапароскопических операций у больных двусторонним варикоцеле Проблемы Репродукции. 17-я конференция РАРЧ. - Казань., 2007. С.- 18.
-
Кадыров З.А., Зокиров О.О., Ишонаков Х.С., Муминов Н.О. Проблемы Репродукции. 17-я конференция РАРЧ. - Казань. – 2007.С. – 20.
-
Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.И. Качество жизни после лапароскопического и экстраперитонеоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2008 – С.51.
-
Кадыров З.А., Ишонаков Х.И., Муминов Н.О., Матар А.А. Возможности видеэндоскопических операций в андрологии. Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2008.- Москва. – С.51.
-
Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Муминов Н.О. Консервативная терапия нарушений сперматогенеза после оперативного лечения варикоцеле Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2008. – С.51.
-
Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.И., Матар А.А. Экстраперитонеоскопическое лигирование внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. – 2008. - №1. – С. 37-40.
-
Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.И., Матар А.А., Алшами М.К. Сравнительная оценка экстраперитонеоскопических и лапароскопических методов лечения варикоцеле// Урология – 2008- №4. – С. 44-48.
Достарыңызбен бөлісу: |