230
Приложение В
(справочное)
А Н К Е Т А
приехавшего с севера Тюменской области
1
. ФИО......................................................................................
2. Год и место рождения.........................................................
3. Сколько лет и где жили на севере .....................................
4. Когда приехали с севера в г. Тюмень......................
5. Когда заболели и лечились от описторхоза ...........................................
6. Увлекаетесь рыбной ловлей (да, нет)- подчеркните
7. Когда начали рыбачить:а) до пребывания на севере (да, нет).
б) при жизни на севере (да, нет), в) после переезда в г. Тюмень (да, нет)
8. Имеете рыболовные снасти: сети, бредень, фитили (да, нет)
9. Имеете лодку, автомобиль, мотоцикл, велосипед (подчеркните)
10.Как часто рыбачите................
11. Рыбачите летом, зимой?
12. Когда начали солить и вялить рыбу в домашних условиях а) до пребывания
на севере (да, нет), б) при жизни на севере (да, нет), в) после переезда в г.
Тюмень (да, нет)
13. Когда начали употреблять «строганину а) до пребывания на севере (да, нет),
б) при жизни на севере (да, нет),
в) после переезда в г. Тюмень (да, нет).
14. Когда Вы узнали об описторхозе: а) до пребывания на севере (да, нет), б) при
жизни на севере (да, нет)
в) после переезда в г.Тюмень (да, нет)
15. Когда узнали о своем заболевании описторхозом: до лечения, во
время
лечения - подчеркните
16. От кого узнали об описторхозе: от знакомых, медицинских работников, из
газеты, лекции, брошюры, санбюллетеня, кинофильма, по радио – подчеркните.
17.Увлекаетесь охотой (да, нет). Когда начали охотиться (до пребывания на
севере, при жизни на севере, после переезда в г. Тюмень) – подчеркните
18. Какое имеете жилье в г. Тюмени: (благоустроенное, неблагоустроенное).
19. Как часто летом отдыхаете на водоемах (каждый
выходной день, 1-2 раза в
сезон, не отдыхаю).
Дата.................Подпись..............................