Экзаменационный билет №1

Цистоскопия мочевого пузыря у мужчин

жүктеу/скачать 0.58 Mb.

бет	39/48
Дата	28.06.2023
өлшемі	0.58 Mb.
	#475436

1 ... 35 36 37 38 39 40 41 42 ... 48

Онкоурология ответы

Рак мочевого пузыря
Резекция мочевого пузыря.
Паллиативные операции у больных раком мочевого пузыря

Цистоскопия мочевого пузыря у мужчин. Уретра мужчины составляет в длину от 17 до 22 см, поэтому осмотр требует особой осторожности и опыта от эндоскописта, особенно на этапе введения инструмента. Во время процедуры в операционной должен постоянно находиться анестезиолог, который сможет обезболить пациента при возникновении у того сильных болей в процессе исследования.
Детям цистоскопия мочевого пузыря проводится только гибким детским эндоскопом, который значительно тоньше взрослого, и только опытным диагностом педиатрического профиля.

Последствия процедуры

После прекращения действия анестетика пациенты, как правило, испытывают небольшой дискомфорт и жжение в мочевыводящих путях, усиливающиеся при мочеиспускании (особенно после цистоскопии у мужчин), частые позывы в туалет. После применения жесткого эндоскопа возможно выделение светло-розовой слизи. Чтобы снизить болевые ощущения, рекомендуется увеличить количество потребляемой жидкости (что, в свою очередь, снизит концентрацию мочи), применить однократно обезболивающее средство.
Если симптомы не проходят в течение трех дней или к ним присоединяются выделения свежей крови, озноб, лихорадка, необходимо немедленно вернуться в клинику или вызвать врача.
2. Рак мочевого пузыря, стадирование, тактика лечения при метастатическом процессе
Рак мочевого пузыря – злокачественное новообразование слизистой или стенки мочевого пузыря.

Клиническая классификация:

Морфологическая классификация
 Рак in situ;
 Переходно-клеточный рак;
 Плоскоклеточный рак;
 Аденокарцинома;
 Недифференцированный рак.
Классификация TNM
Т – первичная опухоль
 ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
 Т0 – признаки первичной опухоли отсутствуют;
 Та – неинвазивная папиллярная карцинома;
 Tis – преинвазивная карцинома: carcinoma in situ ("плоская опухоль");
 Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;
 Т2 – опухоль распространяется на мышцы;
 Т2а – опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина);
 Т2b – опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина);
 Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку:
 Т3а – микроскопически;
 Т3b – макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань);
 Т4 – опухоль распространяется на одну из следующих структур:
 T4a – опухоль распространяется на простату, матку или влагалище;
 T4b – опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку;
Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань.
N – регионарные лимфоузлы Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов.
 NX – определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным;
 N0 – метастазы в регионарных узлах не определяются;
 N1 – метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном, пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе;
 N2 – метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных, пресакральных) лимфатических узлах в малом тазе;
 N3 – метастазы одном общем подвздошном лимфатическом узле или более.

М – отдаленные метастазы

 МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным;
 М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют;
 М1 – есть отдаленные метастазы;
 G – гистопатологическая градация;
 GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
 G1 – высокая степень дифференцировки;
 G2 – средняя степень дифференцировки;
 G3-4 – низкодифференцированные /недифференцированные опухоли.

Схема лечения больных раком мочевого пузыря с отдаленными метастазами:

1. Стадирование;
2. Операция (индивидуализированно):
 могут выполняться различные виды паллиативных операций с целью отведения мочи;
 эндоскопические операции с целью остановки кровотечения;
 при угрожающем жизни кровотечении может выполняться цистэктомия.

Хирургическое лечение: При инвазивном раке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР при Т2а и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия) операции. ТУР может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях РМП.

Резекция мочевого пузыря.
Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или при отказе больного от нее. Показания к резекции мочевого пузыря: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 3 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. Операция сочетается с обязательной тазовой лимфодиссекцией. Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки, выполняется радикальная цистэктомия. При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеронеоцистоанастомоз.
Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия.
Все огромное количество методик по отведению мочи после цистэктомии можно условно свести в три группы.
1. Отведение мочи без создания искусственных резервуаров: а) на кожу; б) в кишечник.
2. Отведение мочи с созданием резервуара и выведением его на кожу.
3. Различные методы моделирования мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания (искусственный мочевой пузырь).
Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря – на кожу (уретерокутанеостомия, нефростомия и т. п.). Эти методы используются у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства. Наиболее удобным в этом отношении является метод отведения мочи в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Бриккера). Оптимальным вариантом операции является создание искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с восстановлением нормального акта мочеиспускания.
Показаниями к цистэктомии являются:
 возможность выполнения радикальной цистэктомии;
 нормальная функция почек (креатинин < 150 ммоль/л);
 отсутствие метастазов (N0M0);
 отрицательный результат биопсии простатического отдела уретры.

Из методик операции наибольшее распространение получили методики Штудера (U. Studer), Хаутманна (E. Hautmann).

Паллиативные операции у больных раком мочевого пузыря
Показаниями к ним служат:
 угрожающие жизни кровотечения из опухоли мочевого пузыря;
 острая задержка мочи;
 нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей и развитие почечной недостаточности, острый обструктивный пиелонефрит;
 сопутствующие заболевания (заболевания сердечно-сосудистой систем, эндокринные нарушения и др.). С целью остановки кровотечения применяют:
 ТУР опухоли с остановкой кровечения;
 перевязка или эмболизация внутренних подвздошных аретерий;
 остановка кровотечения на открытом мочевом пузыре;
 паллиативная цистэктомия;

При нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей применяется:

 чрескожная пункционная нефростомия;
 открытая нефростомия;
 уретерокутанеостомия;
 надпузырное отведение мочи в изолированный сегмент тонкой кишки (операция Брикера и т.д.),
 эпицистостомия;

Виды операций:

 ТУР опухоли;
 Перевязка или эмболизация внутренних подвздошных аретерий;
 Остановка кровотечения на открытом мочевом пузыре;
 Паллиативная цистэктомия;

При нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей применяется:

Чрескожная пункционная нефростомия;
Открытая нефростомия;
Уретерокутанеостомия;
Надпузырное отведение мочи в изолированный сегмент тонкой кишки (операция Брикера и т.д.),
эпицистостомия;
Радикальная цистпростатэктомия с созданием илеум-кондуита (операция Бриккера);
Радикальная цистпростатэктомия с созданием колон-кондуита;
Радикальная цистпростатэктомия с созданием ортотопического мочевого пузыря (операции Штудера (U. Studer), Хаутманна (E. Hautmann).
Резекция мочевого пузыря;
Резекция мочевого пузыря с уретероцистонеоанастомозом;

При несостоятельности уретерокондуитного анастомоза – кондуитэктомия;

При несостоятельности межкишечного анастомоза – в зависимости от конкретной ситуации:
илеостомия или сигмостомия, резекция кишечника, реанастомоз и т.д..

Показания для экстренных операций:

 Острая задержка мочи;
 Угрожающее жизни кровотечение из опухоли мочевого пузыря;
 Показания для плановых операций:
 Все виды и локализации рака мочевого пузыря;

Противопоказания к оперативному лечению:

 Тяжелые соаутствующие заболевания;
 Терминальная стадия ХПН;
 Глубокая анемия.

Показания к оперативному лечению:

 Морфологически верифицированная злокачественная опухоль мочевого пузыря.
 Опухоль мочевого пузыря требующая морфологической верификации и стадирования

Противопоказания:

 Общие противопоказания к оперативному лечению

жүктеу/скачать 0.58 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 ... 35 36 37 38 39 40 41 42 ... 48