Әдебиеттер Диагностика и лечение сегментарных и полисегментарных пневмони

1. 
   Диагностика и лечение сегментарных и полисегментарных пневмоний у детей: методические рекомендации / Л. А. Рамазанова [и др.] ; М-во здравоохранения РК; ТОО "Респ. центр инновационных технологий мед. образования и науки"; АО "Нац. мед. холдинг"; Мед. ун-т Астана. - Астана : Б. и. , 2010. - 57 с.
   

Г.И. Мирюсупова

Специализированный дом ребенка, г.Шымкент, ЮКО
В этой работе изучены особенности клинических проявлений и изменений показателей периферической крови у детей при острой пневмонии в зависимости от формы. Более выраженные клинические проявления и изменения в гемограмме наблюдались у больных с внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонией, что связано с более тяжелым течением этой формы.

Summary
Clinikal manifestations and blood changes at different forms of acute pneumonia in children

G.I. Miryusupova

Specialized child care centre. Shymkent. South Kapakhstan region
In this work we studied the characteristics of clinical manifestations and the peripheral blood indices in children with different forms of acute pneumonia. We found that the more pronounced clinical manifestations and changes in the hemogram are observed in children with nosocomial pneumonia.

УДК 616.36-005.8

Ключевые слова: Тромболитическая терапия, возрастные группы, острый инфаркт миокарда, догоспитальный этап.

Первичная диагностика и оценка риска состояния пациента должна быть выполнена в пределах 10 минут от момента прибытия скорой помощи. Любая бригада скорой помощи, поставив диагноз ОКС сп ST (мониторинг ЭКГ для определения жизни, угрожаемых аритмий), должна экстренно доставить пациента в специализированную клинику для выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). При невозможности проведения первичного ЧКВ и отсутствии противопоказании необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе, особенно если транспортировка в стационар займёт более 30 минут. Одним из эффективных мер в снижении смертности при ОКС сп ST является проведение фибринолитической терапии, выполнение которой в первый час от начала болевого синдрома позволяет снизить летальность от ОИМ на 25%. В связи с этим важным аспектом остаётся проведение догоспитального фибринолизиса больным при ОКС сп ST. Антитромботическая терапия при ОКС сп ST должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости инфаркт – связанной артерии, а также на борьбу с реокклюзией коронарной артерии. Для растворения тромба, окклюзирующего артерию, используют тромболитические препараты, для поддержания проходимости коронарной артерии – различные классы антитромботических средств: препараты, ингибирующие функцию тромбоцитов, а также образование и инактивацию ключевого фермента свертывания – тромбина.

Многоцентровые исследования продемонстрировали определяющую роль раннего проведения тромболизиса. Зависимость выживаемости больных при ОИМ срока проведения ТЛТ имела не линейный, а экспоненциальный характер: так тромболизис, проведенный в течение 1 часа ИМ спасала жизнь 65 больным, в течение 2-го часа и в течение 3-го часа 26 из 1000 больных. Показаниям к тромболитической терапии на догоспитальном этапе являлись: при ОКС сп ST с зубцом Q в первые 6 часов (возможно до 12 часов) после возникновения симптомов, элевация сегмента ST выше чем на 2 мВ в двух и более смежных отведениях; для «нижнего» инфаркта миокарда – не менее, чем в двух из отведений II; III; avf; остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса на фоне характерного болевого синдрома, наступившие первые 12 часов после возникновения симптомов при ОКС сп ST.

В настоящее время наиболее часто применяемыми в повседневной клинической практике тромболитическими препаратами является стрептокиназа и актилизе. Стрептокиназа относится к фибринолитическим препаратам первого поколения, которые не обладают селективностью к фибрину, связанному с плазминогеном тромба. Стрептокиназа – чужеродный для человека белок, её ведение способствует выработке стрептококковых антител, поэтому повторно стрептокиназа нельзя вводить в течение последующих 10 лет. В отличие от стрептокиназы актилизе – селективный к фибрину препарат, который не вызывает резкого снижения уровней плазминогена и фибриногена в крови, а также обладает способностью разрушать устойчивые к лизису тромбы. Актилизе не является чужеродным белком, её можно применять повторно. Альтеплаза (актилизе) относится к фибринолитическим препарата второго поколения.

Цель работы - оценка эффективности применения актилизе в стандартной дозе у больных ОКС сп ST на ЭКГ.

Из анализа выездных карт 22 больных (10 женщин, 12 мужчин), обратившихся за экстренной медицинской помощью ССМП. Распределение по возрастным группам: 20-29 лет – 1(4,5%) пациент, 30-39 лет - 1(4,5%), 40-49 лет – 4(18%) пациента, 50-59 лет – 2 (9%), 60-69 лет – 7 (32%), 70-79 лет – 7 (32%). При обращении за СМП у всех пациентов отмечался ангинозный приступ, длительностью более 30 минут, устойчивый подъём сегмента ST на ЭКГ на 1 мл. и более, и впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гисса. Тромболитическая терапия проводилась путем внутривенного введения методом двойного болюса всем больным 100 мг ТАП актилизе (фирма «Boehringer Ingelheim», Австрия). До введения актилизе больные получали болюс гепарина 5000 ЕД. Артериальная гипертония была определена у 14 (64%) пациентов, сахарный диабет у 2 (9%), в анамнезе у 3 (13,6%) больных была язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии на момент обращения. По одному больному имели в качестве сопутствующего заболевания (ХОБЛ), хронический пиелонефрит, хронический гастрит. Помимо тромболитической терапии больным проведена другая необходимая терапия (нитраты, морфин, аспирин, метопролол).

Одним из ведущих факторов, определяющих прогноз больных ОКС сп ST, является интервал между временем появления первых симптомов и временем оказания специализированной помощи, прежде всего проведения тромболизиса. Как отмечалось на симпозиуме по проблеме тромболитической терапии, прошедшем в августе 2004 года в городе Мюнхене, несмотря на значительный прогресс лечения больных инфарктом миокарда, за последние 10 лет не удалось существенно сократить время до начала восстановления коронарного кровотока, которое составляет в среднем 3 часа. В нашем исследовании средний срок начала проведения тромболитической терапии составил 3,3±1,0 ч., что свидетельствует об оперативной работе бригад скорой помощи.

Тканевый активатор плазменогена (ТАП) актилизе вводился 90 минутном (ускоренном) режиме дозирования: 15 мг внутривенно струйно, 50 мг в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут. Эффективность тромболитической терапии оценивалось по следующим критериям. Снижение сегмента ST на ЭКГ на 90-й минуте от начала введения актилизе более чем на 50% от исходного подъёма произошло у 59%. После введения актилизе у 3 (13,6%) развилась желудочковая тахиаритмия. Появление подобных нарушений ритма расценивается как показатель восстановления коронарного тока. Согласно критериям включения больных в исследовании начало заболевания у всех пациентов характеризовалось ангинозным приступом, некупировавшимся спреем Нитроминта, и продолжавшимся не менее 30 минут. При этом у 18 (82%) на догоспитальном этапе приступ боли был полностью купирован врачами СМП, 4 (18%) больных были доставлены в стационар с рецедивирующими болями. Переносимость актилизе во всех ситуациях была хорошей, ни в одном случае не было аллергических и пирогенных реакций на введение препарата. Таким образом, при использовании актилизе у больных ОКС сп ST на ЭКГ в практике показало, что при времени введения актилизе в среднем 3,3 ч. от начала боли в грудной клетке. Актилизе зарекомендовалосебя как высокоэффективный и безопасный тромболитический препарат. В нашем исследовании не наблюдалось ни одного летального исхода, что может свидетельствовать об эффективности и безопасности применённого нами тканевого активатора плазменогена (ТАП), т.е. актилизе. Больные разных возрастных групп с разнообразной сопутствующей патологией хорошо переносили введение актилизе. Всё это говорит о том, что следует рекомендовать более частое применение актилизе в постоянной клинической практике.

1. 
   Люсов, В. А. ЭКГ при инфаркте миокарда: атлас / В. А. Люсов, Н. А. Волов, И. Г. Гордеев. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 76 с. : ил.+линейка электрокардиографии. - ISBN 978-5-9704-1264-0
   
2. 
   Миокард инфарктысының ауруханаға дейінгі этаптағы диагностикасы мен жедел ем шаралары: әдістемелік құрал / ҚР денсаулық сақтау министрлігі; ОҚММА; Госпитальды хирургия каф. ; Құраст. Д. С. Сексенбаев. - Шымкент : Б. ж., 2005. - 36 бет .
   
3. 
   Абсеитова, С. А. Острый коронарный синдром: учебное пособие / С. А. Абсеитова ; М-во здравоох-раненияРК; Областной кардиол. центр ЮКГМА. - Шымкент : Б. и., 2005. - 169 с. - ISBN 9965-616-78-7
   

С.Т.Сақтағанова

Saktaganova S.T.

Public utility company Emergency ward, Kuzulorda city
Work objective is to estimate the effectiveness of pre-admission early thrombolytic therapy in patients of different age groups with acute myocardial infarction.

УДК 616.24.002.3:51

Ключевые слова: внебольничная пневмония, антибиотики, эффективность, терапия, лечение, стационар.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности различных антибиотиков при внебольничных пневмониях.

Обследовано 58 больных в возрасте 18-25 лет, которым был выставлен диагноз пневмонии. Диагноз был выставлен на основании анамнестических, клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Большинство больных (71%) имели неблагоприятный фон. Из сопутствующих заболеваний чаще отмечались аллергические заболевания, анемия. По данным рентгенологических обследований у 71,2% больных была диагностирована очаговая пневмония, у 29,8% сегментарная пневмония. Заболевания характеризовалось среднетяжелым и тяжелым течением. Преимущественно поражение затрагивало нижние доли с правой стороны у больных 18-20 лет, у больных от 20-25 лет отмечался сегментарный процесс. У больных 18-20 лет бронхолегочный процесс протекал с бронхообструктивным синдромом. Пневмококковая этиология внебольничной пневмонии чаще наблюдалась у пациента 18-20 лет, у 20-25 лет – H.influenzae. На догоспитальном этапе 84% детей с первых дней болезни получали антибиотики. Структура антибактериальной терапии представлена на рисунке.

Рисунок 1 - Антибактериальная терапия на догоспитальном этапе (в%)

Рисунок 2 – Антибактериальная терапия в стационаре

На уровне стационара врачи отдавали предпочтение цефалоспоринам (69,7%). Это по -видимому, связано широким спектром их действия, высокой клинической эффективностью, высокой активностью как к граммотрицательным микроорганизмам, так и к граммположительным бактериям. Чаще всего назначались цефалоспорины I-поколения, и в частности цефазолин. Клиническая эффективность была достигнута у 12 больных больных, смена антибиотика потребовалось 7 больным из-за отсутствия положительной динамики, 6 больным был дополнительно назначен второй антибиотик. Низкая эффективность цефалоспоринов I-поколения объясняется их относительно не высокой активностью в отношении некоторых бактерий, и в частности H.influenzae, которая имеет ведущее значение в этиологии бронхолегочных заболеваний в настоящее время, а также их резистентностью к пневмококкам. Цефалоспорины II-поколения использовались у 20 больных. Антибиотики данной группы показали хорошую клиническую активность. Смена препарата понадобилась только 2 больным, второй антибиотик был назначен 5 больным.

Реже назначались цефалоспорины III-поколения. Они использовались в тяжелых случаях вне-больничных пневмоний и при наличии осложнений. Чаще всего назначались цефотаксим и цефтриаксон. Данные препараты создают достаточно высокие концентрации в бронхиальном секрете в мокроте. Цефтриаксим в обследуемых группах больных был назначен 18 больным и 7 больным в сочетании с макролидами. Положительная динамика не была достигнута только у 3 больных, или была назначен дополнительные курс антибактериального лечения. Амоксациллин были назначены при посступлении в стационар 10 больным больным. Монотерапия была проведена у 5 больных, 2 больным потребовалось смена антибиотика ввиду отсутствия положительной клиничес-кой динамики в первые 48-72ч лечения, а 3 больным был необходим второй курс антибиотика. Макролиды в стационаре были назначены в качестве альтернативных лекарственных средств. Препаратами выбора были азитромицин, спирамицин.

При необходимости смены антибиотика в первые 48-72ч предпочтение отдавалось цефалоспоринам II-поколения (цефуроксим), цефалоспоринам III-поколения (цефотаксим). В группах обследуемых больных среднее количество антибактериальной терапии с учетом амбулаторного этапа лечения составила 1,6±0,07, а длительность антибактериальной терапии при не осложненной внеболь-ничной пневмонии 7-10дней. Продолжительность назначения антибиотиков зависела от особенностей течения пневмонии, тяжести, наличия осложнений и возбудителя заболевания. Таким образом, проведенные нами исследования показали: какие антибиотики являются наиболее эффективными при пневмониях среднетяжелого и тяжелего течения на этапах амбулаторного и стационарного лечения. В частности были сделаны следующие выводы: в амбулаторных условиях наиболее эффективными являются антибиотики группы полусинтетических пенициллинов (амоксацил-лин); в условиях стационара более эффективны цефалоспорины II-IIIпоколения.

Литература

1. 
   Фесенко О. В. Современные подходы к оценке степени тяжести внебольничной пневмонии / О. В. Фесенко, А. И. Синопальников // Клиническая медицина. - 2011. - №6. - С. 26-33.
   
2. 
   Функциональные свойства и окислительная модификация белков нейтрофилов и плазмы крови при внебольничной пневмонии / Е. А. Степовая [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. - № 2. - С. 18-21.
   
3. 
   Хамитов Р. Ф. Антимикробная химиотерапия пневмонии в амбулаторных условиях: медицинские и социально - экономические аспекты / Р. Ф. Хамитов, З. Н. Якупова // Пульмонология. - 2010. - № 6. - С. 38-41.
   

Л.К. Алиева

Казыгурт аудандық емхана, «Рабат» ДА, ОҚО
Ауруханадан тыс пневмониямен ауыратын 18-28 жас аралығындағы аурулар зерттелген. Бұл патологиядағы әртүрлі антибиотиктердің нәтижелілігі бағаланған.
SUMMARY
Еffectiveness comparative evaluation of antibiotics under community – acquired pneumonia

L. K. Aliyeva

State Public Utility “Kazygurt district polyclinic”, Health Ambulance Station “Rabat”, South – Kazakhstan Region
Patients’ at the age 18-25 years sigh of an extrahospital pneumonia are surveyed. The estimation of efficiency at various antibiotics is spent at the given pathology.

УДК. 616-036.86:616.899]-053.2

Ключевые слова: отягощенная наследственность, инфекции матери, перенесенные во время беременности.

Увеличение количества умственно отсталых пациентов в последнее время объясняется также большой выживаемостью детей с пороками развития и дефектами ЦНС, благодаря ряда успехов медицины, а также в связи с более точным, чем прежде учетом больных детей с олигофренией. Вместе с тем, в некоторых случаях, развитие задержки умственного развития можно предотвратить или устра-нить с помощью специальных лекарственных препаратов. При этом эффективность лечения тем выше, чем раньше оно начато. Поэтому особую значимость приобретает выявление причин формиро-вания олигофрении. Большое значение имеет также применение обоснованной комплексной реаби-литации, которой уделяется недостаточное внимание в практике здравоохранения, что диктует необходимость целенаправленной её реализации в специальных медико-социальных учреждениях.

Определена значимость опытов реализации видов комплексной реабилитации детей-инвалидов в психоневрологическом медико-социальном учреждении в зависимости от факторов риска формирования умственной отсталости. Детское психоневрологическое медико-социальное учреждение (МСУ) г. Шымкен-та ЮКО, рассчитанное на 245 мест, в данный момент принимает детей- инвалидов возрасте от 3-х до 18-ти лет, с диагнозами F70 – легкая умственная отсталость. F71- умеренная умственная отсталость, F72- тяжелая умственная отсталость, F73- глубокая умственная отсталость. В работе с такими детьми применяются методы алгоритмов (пиктограмм), посредством которых дети могли бы овладевать различными навыками и умениями, и использовать их как средство коммуникации с окружающими их людьми. Для всех детей значимым является овладение навыками самообслуживания, приспособления к жизни, к стилю жизни в обществе и для адаптации в макросоциальной среде.

МСУ предназначено для временного или постоянного проживания детей-инвалидов с психоневро-логическими патологиями, нуждающихся по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и медицинском обслуживании. Социальная модель является альтернативной доминирующему медицинскому восприятию инвалидности, направлена на преодоление тех барьеров, которые изолируют людей с инвалидностью и позволяют им стать полноправными членами общества. При этом ступенями комплексной реабилитации являются: ступень - «социальная адаптация»; ступень - «социально-бытовая ориентация» (коррекционный класс второго уровня); 3 ступень - «социально-бытовая ориентация» (коррекционный класс третьего уровня); 4 ступень - «социально-трудовая адаптация».

Результатами проведенных исследований у 100 детей и подростков-инвалидов с умственной отсталостью, согласно коэффициента интеллекта, установлены нижеследующие виды олигофрении: легкая умственная отсталость у 11 детей, умеренная умственная отсталость у 48 детей, тяжелая умственная отсталость у 26 и глубокая умственная отсталость у 15 детей. Дальнейшим анализом проведенных исследований выявлены следующие факторы риска формирования инвалидизирующих заболеваний с олигофренией. Так, выявлены: инфекции матери, перенесенные во время беременности: (ОРВИ) у 3 женщин, корь, краснуха - у 2. Кроме этого, выявлены также следующие причины умственной отсталости: при асфиксии во время периода родов (у 8 беременных женщин), ятрогении - родовспоможением путем вакуум - экстракции (у 1), выдавливания (у 1), родостимуляции препаратами (у 1 женщины). Установлены также как причины формирования умственной отсталости у детей-инвалидов, перенесенные менингоэнцефалиты менингококковой этиологии (у 1 ребенка), неизвестной этиологии (у 7), вследствие перенесенной травмы в родах (у 9), на фоне кесарева сечения (у 2), а также при закрытой и открытой черепно-мозговой травме (у 4 детей).

Синдром олигофрении наблюдался также у недоношено родившихся детей (недоношенность 1,2,3,4 степени 10 детей). Необходимо отметить также, как факторы риска развития умственной отсталости нижеследующие причины: многоплодная беременность: двойня, тройня (у 4), вследствие хромосомных аномалий - синдроме Дауна (у 14), резус-конфликта при гемолитической болезни новорожденных (у 2), а также факторов отягощенной наследственности (у 8 детей). Особо следует отметить отягощающий фактор развития олигофрении при сочетании патологий с другими врожденными аномалиями развития. Установлен также ряд других причин формирования олигофрении: вследствие близкородственного брака (у 5), ферментопатии (у 3), на фоне психострессов (у 2), приема психотропных препаратов (у 2), результатов поствакцинальных (АКДС) осложнений (у 1) и др.

В зависимости от вышеизложенных причин формирования умственной отсталости у детей-инвалидов, согласно стандарта оказания специальных услуг в области социальной защиты, проводится комплексная реабилитация, которая состоит из 3-х основных блоков, осуществляющих постоянное взаимодействие между собой. 1.Медицинский блок. Цель работы - поддержание компенсации психоневрологического и соматического состояния ребенка. Задачи: регулярные (плановые) медицинс-кие осмотры; осуществление поддерживающей терапии (при необходимости); двигательная абилитация (реабилитация); контроль санитарно-гигиенических норм. Основными методами медицинского вмешатель-ства, используемого при комплексной реабилитации являются: медикаментоз-ный: (противосудорожное лечение, курсовое применение ноотропных и вазомодуляторных препаратов, симптоматическое использова-ние нейролептиков (транквилизаторов); немедикаментозный - физиопроцедуры, лечебный массаж, лечебная физкультура, психотерапия, программа двигательной активности. 2. Социальный блок. Цель работы - обеспечение ребенка и членов его семьи регламентированным законодательством пакетом социальных услуг. 3. Психолого-педагогической блок. Целью работы является формирование навыков, обеспечиваю-щих социальную интеграцию.

В работу медико–социального учреждения внедрен следующий перечень гарантированного объема специальных социальных услуг, которые включают: социально-бытовые; социально-медицинские; социально-психологические; социально-педагогические; социально-трудовые; социально-культурные; социально-экономические; социально-правовые услуги. Так, социально-бытовые услуги направлены на поддержание жизнедеятельности детей в быту. Для этой цели предоставлены в пользование помещения и мебель для проживания и пребывания, а также проведения реабилитационных и лечебных мероприятий, организация паллиативной помощи, культурного и бытового обслуживания, которые соответствуют гигиеническим нормам и требованиям. Оборудованы игровые и классные комнаты для учебной деятельности, кабинеты ЛФК, психологической разгрузки, логопедов, дефектологов, массажный кабинет, тренажерный и спортивный зал, кабинет для музыкальных занятий.

При оказании социально-медицинские услуг в обязанности медиков входит медицинское обследование, наблюдение, проведение медицинских процедур, содействие в госпитализации и сопровождении ребенка в организации здравоохранения, проведение реабилитационных мероприятий. Созданы условия для качественного полноценного обслуживания инвалидов, неспособных к самообслуживанию. Используются новейшие технологии такие как: «Нуга-бест», «Биоптрон», а в целях реализации социально-медицинских услуг лечебные кабинеты оснащены необходимой медицинской аппаратурой: тубус-кварц, ультразвук, дарсанваль. Имеются кабинеты лечебной физкультуры, лечебного массажа. Медицинские услуги предоставляют: врач-педиатр, врач-невропатолог, стоматолог, физиотерапевт, психиатр, провизор, старшая медсестра, 2 медсестры по массажу, диетсестра и 21 постовые медсестры. 1 врач - высшей категории, 7 врачей имеют первую категорию, 14 медсестер имеют высшую категорию. В целом, виды и объемы специальных социальных услуг для детей, проживающих в МСУ, определяются междисциплинарной командой специалистов. Контроль за исполнением индивидуального плана развития ребенка, ежеквартальный мониторинг с целью качественного исполнения и положительного развития детей возлагается на специалиста по социальной работе.

Таким образом, основными задачами медико-социального учреждения являются: создание для детей благоприятных условий жизни, приближенных к домашним; предоставление специальных социальных услуг в соответствии со Стандартом оказания специальных социальных услуг в области социальной защиты населения, утвержденным Постановлением Правительства Республики Казахстан за №1222 от 28 октября 2011 года, учет индивидуальных потребностей детей при оказании комплекса специальных социальных услуг, что может быть рекомендовано для внедрения в психоневрологических медико - социальных учреждениях.