Хирургическая реабилитация женщин с деформациями молочных желез (клинико-анатомическое исследование) 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 02 анатомия человека

На правах рукописи

ШАПОВАЛОВ

Сергей Георгиевич

ДЕФОРМАЦИЯМИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

(клинико-анатомическое исследование)

14.00.27 - хирургия

14.00.02 - анатомия человека

Автореферат

диссертации на соискание ученой

степени кандидата медицинских наук

2002
Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Лауреат премии Правительства РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кочиш Александр Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Шалаев Сергей Алексеевич

Заслуженный работник Высшей школы,

доктор медицинских наук, профессор Большаков Олег Петрович

Защита состоится «09» декабря 2002 года в 14 часов

в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Дулаев Александр Кайсимович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Для реконструкции груди после мастэктомии используются преимущественно сложные виды пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения. Наибольшую популярность среди них имеют комплексы тканей, формируемые на основе прямой мышцы живота (ПМЖ) или широчайшей мышцы спины (ШМС) [Rowland J., Dioso J., 1995; Yamomoto Y., Nohira K., 1996]. Результаты изучения сосудистого снабжения лоскутов на основе ПМЖ представлены лишь единичными зарубежными сообщениями [Arnold M., 1972; McCraw J., 1977; Kaufman T. et al., 1985]. Результаты топографо-анатомических исследований донорской зоны ШМС опубликованы во многих работах [Pennington D., Nettle J., 1993; Lam P., 1998]. Вне поля зрения исследователей остались практически важные вопросы о внутримышечной сосудистой анатомии ШМC, распределении ее мышечно-кожных ветвей и о связях питающих эту мышцу сосудов с артериями и венами соседних областей.

Поэтому ряд вопросов, важных для клинического использования рассматриваемых лоскутов, остаются неизученными. Целенаправленные исследования микрохирургической анатомии этой мышцы применительно к операциям маммопластики в доступной литературе отсутствуют.

В этой связи возникла необходимость в осмыслении достигнутого, выявлении положительных и отрицательных сторон различных хирургических методик восстановления формы и объема МЖ, разработке методов профилактики и лечения возникающих осложнений, а также совершенствовании техники оперативных вмешательств на основе уточненных сведений по микрохирургической анатомии лоскутов, выделяемых на основе ПМЖ и ШМС.

Цель исследования. Изучить эффективность различных реконструктивных операций при устранении деформаций молочных желез, обосновать с анатомических позиций наиболее сложные оперативные вмешательства, предполагающие пересадку кожно-мышечных лоскутов на основе прямой мышцы живота и широчайшей мышцы спины.

Задачи исследования:

1. Создать рабочую классификацию деформаций МЖ, подлежащих хирургической коррекции.

2. Обосновать с топографо-анатомических позиций возможности формирования на основе прямой мышцы живота и широчайшей мышцы спины различных осевых кожных лоскутов, а также варианты их клинического использования для пластики молочных желез.

3. Определить оптимальные оперативные вмешательства и их сочетания, дающие наилучшие результаты в различных группах пациенток с деформациями МЖ.

4. Разработать показания и противопоказания к выполнению различных реконструктивных операций на МЖ.

Научная новизна. Впервые в одном комплексном исследовании, включающем топографо-анатомическую и клиническую части, рассмотрен обширный комплекс проблем, связанных с реконструктивными операциями на молочных железах.

На основе топографо-анатомических разработок предложены новые варианты формирования и клинического использования лоскутов на основе прямой мышцы живота и широчайшей мышцы спины. В частности, даны анатомические обоснования подпупочного TRAM-лоскута, формируемого на мышечно-сосудистой ножке с предварительной хирургической тренировкой его кожной порции и дополнительной реваскуляризацией дистального сосудистого пучка, а также кожно-фасциального TRAM-лоскута, выделяемого на мышечно-кожных ветвях нижних надчревных сосудов без прямой мышцы живота и пригодного для микрохирургической аутотрансплантации.

На основе широчайшей мышцы спины также предложено формировать новые модификации тканевых комплексов, предназначенных для пластики молочных желез: продольно расщепленный кожно-мышечный лоскут и расширенный лоскут с дополнительным включением лопаточного апоневроза с покрывающей его подкожной жировой клетчаткой.

Разработана рабочая классификация оперативных вмешательств при различных видах деформаций молочных желез. Выделены три основные группы операций: подготовительные, предусматривающие создание оптимальных условий для последующего восстановительного этапа; основные, включающие собственно пластику МЖ и завершающие, целью которых является коррекция деформаций для достижения максимальной симметрии молочных желез.

Обоснованные с топографо-анатомических позиций новые варианты маммопластики, предполагающие использование осевых кожных лоскутов на основе прямой мышцы живота и широчайшей мышцы спины, будут способствовать расширению возможностей хирургической реконструкции молочных желез, снижению травматичности операций и улучшению их конечных результатов.

Внедренные в клиническую практику методики хирургической тренировки кожно-фасциальной порции подпупочного TRAM-лоскута и периферической его реваскуляризации после транспозиции в переднее-верхнюю область груди позволяют повысить надежность операций несвободной маммопластики, особенно в случаях устранения обширных деформаций молочных желез.

Сочетание маммопластики кожно-мышечными лоскутами на основе ПМЖ и ШМC с экспандерной дермотензией и эндопротезированием обеспечивают в большинстве случаев достижение хороших косметических результатов хирургического лечения и наиболее полной психосоциальной реабилитации женщин с деформациями молочных желез.

1. Хирургические методики устранения деформаций молочных желез с использованием осевых кожных лоскутов, формируемых на основе прямой мышцы живота и широчайшей мышцы спины, позволяют замещать обширные и глубокие дефекты тканей в передне-верхней области груди, воссоздавать контуры передней грудной стенки, форму и объем молочных желез.

2. Предложенные новые варианты выделения и пересадки лоскутов на базе прямой мышцы живота и широчайшей мышцы спины расширяют возможности маммопластики, уменьшают травматизацию донорских зон и снижают риск развития послеоперационных осложнении.

3. Предложенное разделение реконструктивных операций, производящихся при деформациях молочных желез, на подготовительные, основные и завершающие позволяет оптимально планировать хирургическое лечение, получать максимально благоприятные эстетические результаты и достигать наиболее полной психосоциальной реабилитации пациенток.

4. При характеристике деформаций МЖ, применительно к планируемой реконструктивной операции, целесообразно выделять дефекты с преимущественным поражением кожного покрова, деформации с преобладающим поражением железистой ткани МЖ, деформации с поражением грудных мышц, а также комбинированные дефекты перечисленных анатомических составляющих.

5. Устранение деформаций МЖ хирургическим пособием является самым эффективным методом в ряду реабилитации женщин данного контингента.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Получены удостоверения о рационализаторских предложениях № 7904 и № 8103 внедренных в клинике термических поражений ВМедА.

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе (обзоре литературы) на основе изучения отечественных и зарубежных работ раскрывается инвалидизирующее влияние деформаций МЖ и роль оперативного восстановления их формы и объема как важнейшего направления в реабилитации женщин с такой патологией. Освещены история пластики МЖ, современные возможности использования таких операций при восстановлении контуров груди у женщин после мастэктомии, принципы и методики изучения донорских областей для формирования осевых кожных лоскутов, а также сведения о возможностях выделения таких тканевых комплексов на основе прямой мышцы живота и широчайшей мышцы спины и перспективах их использования для маммопластики. Анализ изученной литературы позволил сделать выводы о необходимости выполнения комплексного топографо-анатомического и клинического исследования, а также конкретизировать цель и задачи диссертационной работы.

Во второй главе диссертации охарактеризован материал выполненных топографо-анатомических и клинических исследований, описаны методики, использованные при их проведении. Анатомическая часть исследования основана на результатах изучения 34 областей формирования лоскутов на основе ПМЖ и 16 областей формирования тканевых комплексов на базе ШМС, которое было проведено на 17 нефиксированных трупах людей (5 мужчин и 12 женщин), умерших в возрасте от 29 до 69 лет. В ходе прикладных топографо-анатомических исследований измеряли общие размеры тела. Основу анатомической части работы составили инъекционные исследования артериальной системы ПМЖ и ШМС. При этом прицельно изучали расположение, характер ветвления и диаметр осевых питающих артерий в зонах формирования лоскутов на основе ПМЖ и ШМС. Исследовали также взаимоотношения указанных сосудов с важными анатомическими ориентирами: для лоскута на основе ПМЖ - с пупком, прямой мышцей живота, их сухожильными перемычками и фасциальными листками, а также костными выступами, для торакодорзального лоскута - с широчайшей мышцей спины, фасциальными листками и костными ориентирами.

Топографо-анатомическая часть работы включала две серии исследований (табл. 1). В первой серии выполняли инъекцию артерий исследуемых областей затвердевающей массой – черным латексом. Далее производили макро- и микропрепарирование, измерения и фотографирование препаратов. При этом применяли бинокулярную лупу с волоконным осветителем (ЛБВО), обеспечивающую отличное освещение и увеличение в 3,3 раза, а также набор обычных хирургических и специальных глазных инструментов. Это позволяло выделять кожные сосуды и анастомозы между ними диаметром до 0,1 мм. При помощи лупы, а также специальной линейки с ценой деления 0,1 мм, которая подводилась под изучаемые сосуды и нервы, производили измерения их наружного диаметра.

Таблица 1

Сведения о методиках топографо-анатомических исследований.

Использованные методики	Серии исследований и изученные зоны (количество препаратов)					Итого
	I – инъекция артерий черным латексом		II – инъекция артерий рентгеноконтрастной затвердевающей массой
	ПМЖ	ШМС		ПМЖ	ШМС
Препарирование	26	10		8	6	50
Измерения размеров тела и анатомических образований	26	10		8	6	50
Фотографирование препаратов	18	7		6	5	36
Зарисовка схем	26	10		8	6	50
Рентгенография	–	–		8	6	14
Протоколирование полученных данных	26	10		8	6	50
Моделирование на трупах различных вариантов формирования лоскутов на основе ПМЖ и ШМС	–	5		–	3	8

ПМЖ – прямая мышца живота;

ШМC – широчайшая мышца спины.

Основными задачами второй серии исследований было углубленное изучение характера ветвления внутримышечных и кожных сосудов в изучаемых донорских зонах, определение локализации и направленности анастомозов между основными и дополнительными питающими артериями ПМЖ и ШМС, а также экспериментальная проверка на анатомическом материале сосудистого снабжения различных сложных кожных лоскутов, формируемых на основе ПМЖ и ШМС. Для этих целей была использована особая рентгеноконтрастная затвердевающая инъекционная масса, позволявшая сочетать препарирование с рентгеновскими исследованиями донорских зон и различных тканевых комплексов, выделяемых в их пределах.

Все сведения, полученные в ходе двух серий топографо-анатомических исследований, заносили в протокол унифицированной формы. Расположение наиболее значимых артериальных сосудов изучаемых донорских зон зарисовывали на специальных схемах, включенных в протокол. Результаты исследований документировали также путем фотографирования препаратов на различных этапах их изготовления.

Собранные в протоколах количественные данные были подвергнуты вариационно-статистической обработке с определением средних значений, средних квадратичных отклонений и критерия Стьюдента (t). Результаты статистической обработки были использованы для анатомических обоснований возможностей маммопластики различными тканевыми комплексами, сформированными на основе ПМЖ или ШМС.

В основу клинической части исследования положены опыт и результаты лечения 50 женщин с дефектами тканей передней грудной стенки и деформациями МЖ. Для анализа клинического материала предложена рабочая классификация деформаций МЖ, включавшая следующие признаки:

1. 
   Виды деформаций МЖ по этиологии:
   

1. 
   Врожденные пороки развития;
   
2. 
   Приобретенные деформации.
   

2. 
   Виды деформаций МЖ по составу преимущественного поражения тканей:
   

1. 
   С преимущественным поражением кожного покрова;
   
2. 
   С преимущественным поражением железистой паренхимы;
   
3. 
   С преимущественным поражением грудных мышц;
   
4. 
   Комбинированные дефекты.
   

1) На восстановление грудной стенки после резекции различных ее отделов у больных с местно-распрастраненными опухолями МЖ или последствиями радикальных мастэктомий.

2) На устранение деформаций МЖ.

Сведения о патологических процессах, которые служили показаниями для выполнения реконструктивных операций на МЖ, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от характера заболевания.

Клинические наблюдения анализировали также с целью выявления опасностей и возможных ошибок, приводящих к осложнениям и неудачам при устранении деформации МЖ, формировании и пересадке осевых лоскутов. Результаты такого анализа использовали для разработки мер по предупреждению возможных осложнений и борьбе с ними.

Третья глава диссертации посвящена топографо-анатомическим особенностям донорской области на основе ПМЖ. Они были изучены применительно к возможностям формирования осевых сложных кожных лоскутов, а также вариантам их свободной и несвободной пересадки. Границами изучаемой области являлись: сверху - горизонтальная линия, проведенная через мечевидный отросток грудины, снизу - горизонтальная линия, проведенная через лонное сочленение, латеральными - вертикальные линии, проведенные через верхние передние подвздошные ости.

Проведенные топографо-анатомические исследования показали, что ПМЖ имеет множество источников артериального снабжения. Среди них были выделены основные – верхняя и нижняя надчревные артерии (ВНА и ННА), обеспечивающие осевой характер кровоснабжения ПМЖ, и дополнительные источники - ветви VIII - XI межреберных артерий, а также подреберной артерии, снабжающие ПМЖ по сегментарному типу. Именно основные артериальные источники с сопутствующими венами позволяют формировать осевые сложные кожные лоскуты на основе указанной мышцы. Проведенные исследования подтвердили, что самым крупным источником артериального снабжения ПМЖ является ННА. На 4 – 6 см выше пупка или на уровне 2 сухожильной перемычки (СП) располагалась зона множественных и, как правило, мелких (диаметром менее 1 мм) анастомозов между конечными ветвями ВНА и ННА. Протяженность этой зоны колебалась от 5,5 до 10,5 см и в среднем составила 8,3+2,1 мм. Чаще она локализовалась внутри ПМЖ преимущественно между первой и второй СП. Лишь на 6 из 20 изученных посредством рентгенографии препаратов ПМЖ диаметр внутримышечных соустий между ННА и ВНА превышал 1 мм. Чаще указанные анастомозы были значительно мельче. Именно рассмотренная зона внутримышечных анастомозов является наиболее уязвимой при формировании и несвободной пересадке TRAM-лоскута на проксимальной питающей ножке. В ходе выделения ПМЖ выше пупка, особенно на протяжении между первой и второй СП, следует быть осторожным, чтобы не повредить артериальные анастомозы. Этот участок ПМЖ необходимо оберегать от перекрута и сдавления при транспозиции TRAM-лоскута.

Дополнительные источники артериального снабжения ПМЖ - ветви VIII, IX, Х и XI межреберных, а также подреберной артерии в количестве от 5 до 8 проникали снаружи в футляр ПМЖ, проходили по задней поверхности мышцы и анастомозировали с ННА или ВНА. Рядом с ветвями межреберных артерий находились парные сопутствующие вены. Их количество и сегментарный характер расположения позволяют предположить, что остающаяся после формирования и пересадки TRAM-лоскута нижняя часть ПМЖ не будет лишена адекватного сосудистого снабжения. По этим же причинам, а также ввиду наличия множественных анастомозов между основными питающими артериями ПМЖ и дополнительными сегментарными артериальными сосудами не следует опасаться нарушений кровоснабжения ПМЖ при перевязке ННА и (или) ВНА.

Установлено, что из ПМЖ в подкожную жировую клетчатку проникает от 8 до 13 артерий диаметром от 0,4 до 1,3 мм при среднем значении 0,83±0,17 мм. Указанные артерии обычно располагаются двумя почти параллельными рядами, ориентированными вдоль брюшка ПМЖ. Медиальный ряд мышечно-кожных артерий локализуется на 1 – 1,5 см кнаружи от белой линии живота, а латеральный ряд проходит на 2,0 – 2,5 см кнутри от наружного края ПМЖ. Медиальный ряд артерий состоит из меньшего количества, но зато более крупных артериальных ветвей, чем латеральный ряд. В составе медиального ряда всегда присутствовало не менее трех крупных мышечно-кожных артерий с наружным диаметром более 1 мм.

Выявлены закономерные связи между расположением наиболее крупных мышечно-кожных артерий и СП. Артериальная ветвь диаметром более 1 мм всегда выходит к коже через третью СП, располагающуюся на уровне пупка. Во второй и первой СП крупные мышечно-кожные артерии встретились соответственно на 84% и 92% изученных препаратов ПМЖ. В 4 наблюдениях, когда ниже пупка была обнаружена четвертая СП, через нее также постоянно проходили достаточно крупные артерии. При отсутствии таковой, на месте ее обычной локализации (вдоль linea bispinarum) всегда располагалась крупная мышечно-кожная артериальная ветвь.

В зоне выделения кожной порции TRAM-лоскута отмечена наибольшая плотность расположения мышечно-кожных артериальных сосудов. Над участком брюшка ПМЖ - на 2 см выше пупка и на 8 см книзу от него, встречались от 4 до 6 таких артериальных ветвей. Общее их количество составило 47,3% от обнаруженных мышечно-кожных артерий. В рассматриваемой зоне всегда присутствовало не менее 2 крупных мышечно-кожных артериальных ветвей диаметром от 1,0 до 1,3 мм. Локализация первой из них отмечена вблизи линии, соединяющей обе верхние передние подвздошные ости, а второй - на 2 – 3 см ниже указанной линии.

Проведенные исследования показали, что после отхождения от ННА или ВНА мышечно-кожные артерии направляются вперед почти перпендикулярно к фронтальной плоскости, проходят через брюшко ПМЖ, отдавая к нему одну или несколько мелких мышечных веточек, перфорируют переднюю стенку футляра ПМЖ, а затем радиально разветвляются в подкожной клетчатке. На изученных препаратах наиболее крупные кожные артериальные веточки были ориентированы преимущественно горизонтально и проходили почти перпендикулярно к брюшку ПМЖ.

Исходя из анализа собранных анатомических сведений, кожно-фасциальная порция лоскута может иметь различные размеры, форму и ориентацию по отношению к ПМЖ. Ее целесообразно ориентировать продольно по ходу брюшка мышцы. Такой вариант формирования рассматриваемого тканевого комплекса получил название вертикального кожно-мышечного лоскута на основе ПМЖ (VRAM-лоскута в английской аббревиатуре). Наличие множества артериальных перфорантов обеспечивает адекватное сосудистое снабжение кожно-фасциального комплекса вдоль всей ПМЖ и не выходящего за ее края более чем на 2 – 3 см. Размеры кожной порции VRAM-лоскута могут достигать 30 – 35 см в длину и 12 – 16 см в ширину.

Применение для маммопластики лоскута с поперечной ориентацией кожной порции по отношению к брюшку ПМЖ (TRAM-лоскут в английской аббревиатуре) более удобен для воссоздания формы и объема МЖ. В этом случае донорский рубец легко скрывается под нижним бельем. Формирование кожно-фасциальной части TRAM-лоскута следует осуществлять в зоне от 2 см выше до 7 – 8 см ниже пупка. Сам пупок в лоскут включать не следует. Кожная порция должна захватывать сбоку от пупка места локализации третьей СП. Зона на 7 – 8 см ниже пупка также содержит, как минимум две крупные перфорантные артерии, что и определяет целесообразность ее включения в состав TRAM-лоскута.

Все артериальные перфоранты, выходящие из ПМЖ, ветвятся преимущественно горизонтально и связаны множественными поперечными анастомозами. Эти анатомические особенности являются важной предпосылкой, позволяющей обосновать целесообразность формирования большой (размерами до 30 х 12 см) поперечно ориентированной кожно-фасциальной части TRAM-лоскута, выходящей на 10 – 15 см латеральнее обоих краев ПМЖ.

Выполненные топографо-анатомические исследования позволили обосновать дополнительные вмешательства, повышающие надежность кровоснабжения кожной порции TRAM-лоскута. При необходимости пересадки большой кожной части этого лоскута, выходящей более чем на 8 – 10 см за края ПМЖ, оправданным является предварительное (за 2 недели до основной операции) выделение периферических частей кожной порции рассматриваемого лоскута с последующим подшиванием их па прежнее место. Такая процедура должна привести к перестройке кожного артериального русла, усилив его поперечную направленность и улучшив сосудистое снабжение периферических отделов кожно-фасциальной части TRAM-лоскута.

Другой важной дополнительной операцией, направленной на улучшение кровоснабжения TRAM-лоскута после несвободной пересадки, может являться периферическая его реваскуляризация. Для этих целей могут быть выполнены микрососудистые анастомозы дистальной сосудистой ножки лоскута - нижних надчревных сосудов с артерией и веной реципиентной области. Изученные параметры ННА (длина до вхождения в футляр ПМЖ - от 6 до 10 см и диаметр в месте отхождения – 2,9 – 4,3 мм) позволяют осуществлять такое вмешательство. В этом случае кровь будет поступать в перфорантные артерии, питающие кожную порцию лоскута, непосредственно из ННА.

Выявленный характер расположения нижних надчревных сосудов внутри футляра ПМЖ (между ПМЖ и задней стенкой футляра), а также относительно короткий (1,5 – 4 см) внутримышечный отдел перфорантных артерий определяют техническую возможность выделения на питающих сосудах ПМЖ кожно-фасциального лоскута без включения участков брюшка ПМЖ. Его расположение на передней брюшной стенке должно соответствовать кожной порции TRAM-лоскута, но размеры кожно-фасциального трансплантата должны быть меньше (до 7-8 см вертикально и не более 12 – 15 см в горизонтальном направлении). Кожно-фасциальный лоскут тоньше кожно-мышечного и будет иметь более длинную (на 1,5 – 4 см) сосудистую ножку за счет выделения и включения в ее состав внутримышечных отделов перфорантных сосудистых пучков. Оставленная часть брюшка ПМЖ должна получать адекватное сосудистое снабжение за счет сегментарных ветвей межреберных артерий и вен, а также сохранять двигательную иннервацию.

Четвертая глава диссертации посвящена топографо-анатомическим особенностям донорской области для формирования осевых кожных лоскутов на основе ШМС и обоснованию вариантов несвободной пересадки таких лоскутов для целей маммопластики. Границы изучаемой области имели форму неравнобедренного треугольника, вершины которого располагались в точке прикрепления сухожилия ШМС к гребню малого бугорка плечевой кости и в местах фиксации верхнего и нижнего краев этой мышцы к остистым отросткам VI грудного и V поясничного позвонков. Выполненные измерения показали, что во всех случаях значения длины ШМС по верхнему и нижнему ее краям являлись достаточными для несвободной пересадки лоскутов в пределы передне-верхней области груди. Это позволяет закрывать таким способом мягкотканные дефекты в указанной зоне и обеспечивает возможность использования лоскутов на основе ШМС для маммопластики.

Анализ результатов прецизионного препарирования и рентгеновских исследований показал, что артериальное снабжение ШМС осуществляется из одного основного (наиболее крупного) источника - грудоспинной артерии (ГСА) и нескольких более мелких ветвей межреберных артерий. При этом ветви ГСА обеспечивают осевой характер кровоснабжения латеральной или реберной части ШМС. Ветви же межреберных артерий, входящие в расположенные более медиально подвздошную и позвоночную части мышцы, являются дополнительными источниками ее питания. Они определяют осевое кровоснабжение медиальных отделов ШМС за счет внутримышечных анастомозов с ветвями ГСА.

На большинстве исследованных анатомических препаратов ГСА отходила от подлопаточной артерии. Второй постоянной конечной ветвью подлопаточной артерии являлась артерия, огибающая лопатку. В 2 из 24 наблюдений ГСА начиналась от подмышечной артерии. После отхождения от подлопаточной или от подмышечной артерии ГСА направлялась вниз к ШМС и заканчивалась постоянными конечными ветвями к этой мышце. Установлено, что до вхождения в ШМС грудоспинная артерия находится под листком собственной фасции груди и является внемышечным сосудом. Длина и диаметр ГСА варьировали в широких пределах и различались в 1,7 – 2 раза. Однако даже при наименьших значениях этих показателей (72 и 2,1 мм соответственно), длина и диаметр рассматриваемой артерии достаточны как для несвободной пластики, так и для микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей, сформированных на грудоспинном сосудистом пучке.

Установлено, что ГСА чаще всего заканчивается тремя крупными конечными ветвями, входящими спереди в ШМС и разветвляющимися в ней на конечные ветви в пределах определенной зоны. Ее протяженность колебалась от 23 до 45 мм при среднем значении 31,6±5,4 мм. Протяженность ГСА и зоны ее деления на конечные веточки варьировала на различных препаратах от 98 до 155 мм, а в среднем составила 127,3+23,6 мм. Именно такой может быть потенциальная длина сосудистой ножки лоскутов, пересаживаемых на ГСА и сопутствующих венах.

После проникновения в ШМС конечные ветви ГСА в количестве от 2 до 4 направлялись вниз и медиально по ходу волокон ШМС. Они образовывали мышечные и мышечно-кожные веточки и через 8 - 14 см распадались на конечные разветвления, формируя множественные внутримышечные анастомозы с ветвями межреберных артерий. Самой крупной по диаметру и наиболее длинной конечной ветвью ГСА после вхождения в ШМС являлась наиболее латеральная из них. Эта внутримышечная артерия рассматривалась в качестве первой конечной ветви ГСА. Проведенные исследования показали, что она всегда проходит вдоль нижнего края ШМС в полосе от 2,5 до 5 см от него. Поэтому указанную артериальную ветвь можно включать в состав лоскута, если его питающую мышечную ножку шириной не менее 5 см выделять по нижнему краю ШМС.

Прецизионное препарирование и выполненные рентгеновские исследования позволили выяснить, что дополнительные источники кровоснабжения ШМС - ветви межреберных артерий входят в рассматриваемую мышцу вдоль двух практически параллельных линий, ориентированных почти перпендикулярно к направлению волокон ШМС. Было выделено два ряда дополнительных артерий, питающих ШМС. В первый из них (верхне-латеральный) входило от 3 до 6 ветвей межреберных артерий, а во второй (нижнемедиальный) ряд - от 4 до 6 артериальных веточек. Анастомозы конечных ветвей ГСА с ветвями межреберных артерий и однонаправленные венозные соустья создают предпосылки для осевого характера кровоснабжения подвздошной и позвоночной частей ШМС, расположенных более медиально.

Изученные особенности внутримышечного артериального русла ШМС позволили обосновать возможность продольного расщепления указанной мышцы в ходе формирования на ее основе различных осевых сложных кожных лоскутов. Такая возможность определяется множеством параллельных внутримышечных сосудистых анастомозов, расположенных по всей ширине брюшка ШМС. При выделении в составе лоскута части ШМС и ее пересадке на грудоспинном сосудистом пучке, оставшаяся порция ШМС не будет лишена адекватного кровоснабжения.

Из ШМС в подкожную жировую клетчатку на изученных препаратах выходило от 9 до 16 артерий диаметром от 0,3 до 0,8 мм при среднем значении этого показателя 0,51±0,12 мм. Они начинались от крупных внутримышечных артериальных ветвей. В латеральной (реберной) части ШМС их источниками являлись конечные ветви ГСА. В медиальных (подвздошной и позвоночной) порциях этой мышцы мышечно-кожные перфоранты начинались от крупных ветвей межреберных артерий.

Поскольку расположение конечных ветвей ГСА и их анастомозов с внутримышечными ветвями межреберных артерий совпадает с ходом мышечных волокон ШМС, то и мышечно-кожные перфорантные артерии обычно располагались продольными рядами. Наиболее крупные и многочисленные мышечно-кожные артерии локализовались в проекции первой внутримышечной конечной ветви ГСА. В составе наиболее латерального продольного ряда перфорантных артерий всегда присутствовали по меньшей мере три крупные мышечно-кожные артериальные веточки с наружным диаметром не менее 0,5 мм. При этом первая конечная внутримышечная ветвь ГСА с соответствующим рядом мышечно-кожных артерий располагалась на 2,5 – 5 см кнутри от латерального края ШМС.

На рентгенограммах изученных тотальных препаратов, включавших не только ШМС и покрывающую эту мышцу кожу, но и окружающие мягкие ткани, в лопаточной области всегда определялись выраженные артериальные анастомозы между ветвями грудоспинной и огибающей лопатку артерий. Их количество, диаметр и расположение позволяют предположить, что в тканевые комплексы на основе ШМС можно включать дополнительный фрагмент - лопаточный апоневроз с кожей и подкожной клетчаткой на участке от верхнего края ШМС до лопаточной ости. Размеры такого фрагмента могут достигать 10 х 10 см и существенно увеличивать объем лоскута.

Решающую роль в кровоснабжении кожи над ШМС играют короткие и относительно мелкие мышечно-кожные артерии. Характер их ветвления в подкожной клетчатке радиальный, а связи между перфорантными артериями образуют густую анастомотическую сеть без выраженной осевой ориентации артериального русла. Эта особенность может служить обоснованием для расположения кожной части тканевого комплекса преимущественно над ШМС.

На основании результатов топографо-анатомических исследований были обоснованы возможности формирования различных комплексов тканей для несвободной пересадки, сформулированы принципы предоперационного планирования их границ, описана техника выделения лоскутов во время операции. При планировании границ кожной части лоскута целесообразно ориентироваться на крупные мышечно-кожные артерии, отходящие от первой конечной ветви ГСА. В процессе формирования и пересадки таких лоскутов не следует отделять их кожную порцию от подлежащей мышцы во избежание разрушения питающих кожу артерий. Минимальные размеры кожной порции кожно-мышечного лоскута (КМЛ) не должны быть меньше 5 х 5 см. Иначе вероятно, что в кожный островок не попадет ни одна из мышечно-кожных артерий и сопутствующих ей вен. Максимальные размеры кожной порции лоскута могут практически совпадать с размерами ШМС и выходить за края этой мышцы на 2 – 3 см.

Форму и размеры кожной части лоскута целесообразно планировать так, чтобы донорскую рану можно было ушить в линию, а послеоперационный рубец располагался бы горизонтально и мог быть легко скрыт под бельем. Такой косметически благоприятный вариант возможен при ориентации длинной оси кожного островка вдоль ребер и при условии, что его ширина не будет превышать 9 – 10 см. Однако размеры и размещение кожной порции обсуждаемого лоскута должны определяться величиной и конфигурацией раневого дефекта или зоны рубцов в передне-верхней области груди.

Наиболее подходящей для включения в продольно расщепленный лоскут частью ШМС является ее нижне-латеральная порция.

Анализ рентгенограмм и результатов прецизионного препарирования внутримышечных артерий позволил обосновать принципиальную возможность формирования на основе ШМС продольно расщепленных мышечных или кожно-мышечных лоскутов. Анатомической предпосылкой такой возможности является наличие внутри мышцы нескольких (чаще всего трех) продольных анастомотических сетей. Наиболее подходящей для включения в продольно расщепленный лоскут частью ШМС является ее нижне-латеральная порция. В ней, на расстоянии от 2,5 до 5 см кверху от нижнего края ШМС, располагается первая конечная ветвь ГСА. Результаты топографо-анатомических исследований позволили произвести обоснования выделения и несвободной пересадки еще одного варианта лоскута - кожно-фасциального комплекса тканей, формирующегося на основных питающих сосудах ШМС, но без включения фрагментов самой этой мышцы. Возможность выделения такого лоскута основывается на наличии внутри ШМС крупных конечных ветвей ГСА и сопутствующих вен, а также на отхождении от них многочисленных коротких мышечно-кожных перфорантов, питающих кожу и подкожную клетчатку.

В пятой главе диссертации дана общая характеристика выполненных операций у 50 больных, проведен анализ ошибок, осложнений и результатов хирургических вмешательств, целью которых являлось восстановление формы и объема МЖ, а также контуров передней грудной стенки.

Всего выполнено 91 оперативных вмешательств, из них подготовительных – 12, собственно реконструктивных – 50 и корригирующих – 29.

Операции, направленные на устранение деформации груди условно были разделены на три группы в зависимости от этапа и целей:

Подготовительные операции были направлены на формирование оптимальных условий для последующего воссоздания формы и объема реконструируемой груди. Они выполнялись в трех основных вариантах:

- создание достаточного по площади полноценного кожного покрова для последующего эндопротезирования и воссоздания требуемого объема восстанавливаемой груди;

- создание соединительнотканной капсулы для последующей аугментационной маммопластики;

- улучшение перфузии в перемещаемом комплексе тканей с помощью хирургической тренировки.

Сведения о подготовительных операциях приведены в таблице 3.

Таблица 3

Виды подготовительных операций

1. Операции, при которых использовалось перемещение сложных кожно-мышечных лоскутов.

2. Оперативные вмешательства, при которых применялась аугментационная маммопластика.

3. Операции, при которых использовались только ткани молочных желез.

Завершающие (корригирующие) операции, которые производились для повышения эстетического результата оперативного лечения.

Различный характер и степень дефектов обусловили необходимость использования различных по размерам и форме комплексов тканей.

В ходе хирургического лечения у больных с местнораспрастраненными опухолями МЖ осуществлялась резекция различных анатомических структур грудной стенки, вовлеченных в опухолевый инфильтрат с образованием обширных и глубоких дефектов размерами от 76 до 420 см². В качестве пластического материала для закрытия дефектов груди использовали несвободные кожно-мышечные лоскуты на основе ШМС у 17 больных. Площадь кожной порции лоскута составила в среднем 174+8 см². В одном случае для закрытия дефекта использовали несвободную пластику большим сальником для герметизации плевральной полости с VRAM-лоскутом - для восстановления полноценного кожного покрова (размеры кожного островка составили 30х10 см).

При воссоздании контуров груди у 3 женщин после мастэктомии использовали несвободный торакодорзальный лоскут с эндопротезированием. В таких случаях кожная порция лоскута позволяла ушивать донорскую рану в линию и располагать ее в проекции бретельки бюстгальтера. В связи с заимствованием значительной мышечной порции лоскута, а иногда и всей мышцы, всегда имелось нарушение контуров спины из-за сглаженности задней стенки подмышечной впадины. Восстановленная грудь имела более высокую проекцию, чем сохранная МЖ. В случаях закрытия глубоких и обширных дефектов груди выполняли частичное ушивание донорских ран, которое дополняли дерматомной пластикой. Функциональные нарушения отсутствовали.

Отсроченная (сроки от 0,5 до 1 года) реконструкция груди TRAM-лоскутом выполнена у 6 женщин с последствиями мастэктомии в следующих вариантах:

- перемещение TRAM-лоскута на мышечно-сосудистой ножке в двух наблюдениях;

- перемещение TRAM-лоскута на мышечно-сосудистой ножке с дополнительной реваскуляризацией у одной пациентки;

- перемещение TRAM-лоскута на мышечно-сосудистой ножке с предварительной хирургической тренировкой в одном случае;

- перемещение TRAM-лоскута на мышечно-сосудистой ножке с предварительной хирургической тренировкой и дополнительной васкуляризацией у двух женщин.

Три последних варианта направлены на улучшение кровоснабжения в IV зоне TRAM-лоскута. Минимальные размеры кожно-жировой порции лоскутов составляли 15 х 17 см, максимальные достигали 38х12 см. При использовании дополнительной периферической реваскуляризации длина сосудистой ножки лоскута была не менее 8 см. В одном случае при выделении реципиентных сосудов их длины оказалось недостаточной для выполнения микрососудистых анастомозов всего сосудистого пучка. Нижняя надчревная вена лоскута анастомозирована с венозной ветвью передней зубчатой мышцы через сосудистую вставку из нижней надчревной артерии лоскута. Таким образом, реваскуляризация нижней надчревной артерии лоскута не была выполнена. В ближайшие сутки развились признаки артериальной недостаточности с последующим некрозом в проекции его IV зоны. Данный факт подтверждает необходимость дополнительной реваскуляризации дистального сосудистого пучка - нижней надчревной артерии в таких случаях.

В двух случаях для достижения контурной симметрии груди объема перемещенных TRAM-лоскутов оказалось недостаточным. В обоих случаях выполнены экспандерная дермотензия лоскута с последующим введением имплантата.

Ушивание донорской раны выполняли в горизонтальную линию на уровне верхних передних подвздошных остей. Функциональные нарушения отсутствовали.

Устранение деформаций груди при помощи эндопротезов выполнено у 10 женщин. Как видно из таблицы 4, эндопротезирование для устранения деформации МЖ преимущественно использовалось в случаях дефектов только железистой ткани этого органа. В двух случаях данный способ применяли в изолированном виде как основной метод восстановления формы и объема груди. В восьми наблюдениях эндопротезированию предшествовали реконструктивные этапы. Увеличивающая маммопластика являлась отдельным завершающим этапом восстановления груди или использовалась одномоментно в комбинации с другим методом.

Корригирующие операции как заключительный этап восстановления контуров передней грудной стенки выполняли женщинам в зависимости от их психоэмоционального состояния и эстетических запросов. Неотъемлемым звеном в цепи операций для достижения контурной симметрии грудной стенки после мастэктомии является коррекция формы противоположной МЖ, проекции и размеров сосково-ареолярного комплекса (САК) и его реконструкция на восстановленной груди. С этой целью чаще выполнялась мастопексия, при которой дополнительно уменьшается диаметр ареолы до необходимых размеров. Как правило, заключительные операции реконструкции груди были связаны с необходимостью создания САК.

Таблица 4

Причины деформации МЖ и количество используемых маммаэндопротезов

Из 25 женщин, которым требовалось воссоздать форму и объем МЖ, в 22 наблюдениях довольны результатами восстановления груди. Они расценивали их как хороший косметический результат. В двух случаях – приемлемый (удовлетворительный) исход. Одна пациентка после радикальной мастэктомии по Холстеду расценила результат выполненной восстановительной операции груди неудовлетворительным в связи с недостатком объема перемещенного торакодорзального лоскута для восполнения объема мягких тканей в соседних зонах пластики (подключичной области и передней стенки подмышечной впадины).

Отдаленные результаты реконструкции груди удалось проследить у 10 больных, перенесших ранее радикальную мастэктомию. В одном наблюдении через год диагностировано распространение опухолевого процесса соответствующее IV стадии. Однако, восстановление формы и объема груди, в этом случае, позволило существенно повысить качество жизни. В остальных 9 наблюдениях рецидивов опухолевого роста не наблюдалось, и женщины были удовлетворены качеством жизни.

Использование комплексов тканей на основе ПМЖ или ШМС в клинике подтвердило достоверность и практическую значимость сведений, полученных в ходе топографо-анатомических исследований. Была доказана целесообразность хирургической тренировки и дополнительной периферической реваскуляризации TRAM-лоскута.

ВЫВОДЫ

2. Реабилитационный эффект может быть достигнут во всех случаях восстановления формы и объема молочных желез. Повторные оперативные коррекции значительно повышают эстетический результат, что способствует существенному регрессу психологических и социальных нарушений после мастэктомии.

3. Кожно-мышечный подпупочный лоскут на основе прямой мышцы живота на постоянной мышечно-сосудистой питающей ножке является наиболее надежным вариантом для реконструкции молочной железы. На питающих сосудах указанной мышцы также могут быть сформированы и пересажены кожно-мышечный или кожно-фасциальный лоскуты в свободном варианте.

4. Кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины может быть использован для восстановления формы и объема молочных желез в виде продольно расщепленного тканевого комплекса с шириной питающей мышечной ножки не менее 5 см, в виде расширенного лоскута, дополнительно включающего лопаточный апоневроз с подкожной жировой клетчаткой на участке от верхнего края рассматриваемой мышцы до лопаточной ости, а также кожно-фасциального комплекса, формируемого на основных питающих сосудах широчайшей мышцы спины без включения мышечной ткани.

5. Комплексное хирургическое лечение онкологических больных с местнораспрастраненными опухолями молочных желез с одномоментным устранением дефектов передней грудной стенки, предполагающих использование несвободных осевых сложных лоскутов на основе широчайшей мышцы спины и прямой мышцы живота позволяет расширить границы резекции и способствует оптимальному течению послеоперационных процессов в области послеоперационных ран, может быть рекомендовано для пластики обширных дефектов грудной стенки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предварительная хирургическая тренировка II и IV зон TRAM-лоскута и дополнительная реваскуляризация его дистальной сосудистой ножкой – нижних надчревных сосудов с артерией и веной реципиентной области способны повысить надежность кровоснабжения перемещаемого комплекса тканей и свести к минимуму риск послеоперационных осложнений.

2. Для увеличения объема мягких тканей, пересаживаемых в составе лоскутов на основе широчайшей мышцы спины, может быть рекомендовано дополнительное включение в состав таких тканевых комплексов участка лопаточного апоневроза с покрывающей его подкожной жировой клетчаткой. При подкожном выделении указанного тканевого блока над верхним краем широчайшей мышцы спины можно существенно увеличить размеры формируемого лоскута без значительного дополнительного ущерба для донорской области.

3. Форму и размеры кожной части лоскута, формируемого на основе широчайшей мышцы спины, следует планировать так, чтобы после его пересадки донорскую рану можно было ушить в линию, а послеоперационный рубец располагался горизонтально и мог быть легко скрыт под бельем. Такой косметически благоприятный вариант возможен при ориентации длинной оси кожного островка, формируемого над рассматриваемой мышцей, вдоль ребер и при условии, что его ширина не будет превышать 9 – 10 см.

4. Наилучшие косметические результаты маммопластики дает многоэтапное хирургическое лечение, включающее подготовительные, основные и завершающие оперативные вмешательства. Первые создают более выгодные условия для основных. Завершающие корригирующие операции значительно улучшают эстетический, а следовательно, и общий реабилитационный результат. Поэтому маммопластику должны выполнять хирурги, владеющие широким арсеналом методов пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Оперативное восстановление груди у женщин после мастэктомии с помощью поперечного лоскута передней брюшной стенки // Сб. материалов науч.-практ. конф., посвященной 285-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя/ 1-й Военно-клинический госпиталь. Военно-медицинская академия. - СПб., 2000. - С. 128. (Соавт. Скворцов Ю.Р.).

2. Первый опыт восстановления груди после мастэктомии с помощью TRAM-лоскута. // Второй международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической медицине и международная науч. конф. по эстетической дерматологии. - Москва, 2001. -С. 215. (Соавт. Скворцов Ю.Р.)

3. Топографо-анатомические обоснования пересадки комплексов тканей на основе прямой мышцы живота дня пластики молочной железы. // Материалы Всероссийской науч. конф. Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии. - СПб, 2001. - С. 149. (Соавт. Кочиш А.Ю.).

4. Оперативное восстановление груди после мастэктомии // Третий международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической медицине. - Москва. 2002. - С. 135. (Соавт. Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х.).

5. Использование некоторых видов тканевых лоскутов с осевым кровоснабжением в лечении местных лучевых поражений после комбинированного лечения рака молочной железы. // Международная конф. «Актуальные проблемы термической травмы», посвященная 70-летию НИИСП им. И.И. Джанелидзе и 55-летию Ожогового центра Института. - СПб, 2002. - С. 426. (Соавт. Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р.).

6. Оперативное лечение деформаций молочных желез, вызванных их ожогом и ожогом прилежащих областей. // Международная конф. «Актуальные проблемы термической травмы», посвященная 70-летию НИИСП им. И.И. Джанелидзе и 55-летию Ожогового центра Института. - СПб, 2002. - С. 411. (Соавт. Бирюков О.М., Скворцов Ю.Р., Кабанов В.А.).

7. Топографо-анатомические обоснования формирования комплексов тканей на основе прямой мышцы живота (ПМЖ) для восстановления груди. // Сб. материалов науч.-практ. конф. «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)». - Москва, 2002. - С. 230-231. (Соавт. Кочиш А.Ю.)

1. Методика восстановления соска трехлепестковым лоскутом из местных тканей. – Рац. предложение № 7904 от 27.05.2002 (Соавт. Скворцов Ю.Р.).